医学课件：糖尿病诊治进展

糖尿病诊治进展糖尿病诊治进展1流行病学全球性“流行病”，慢性病全世界患病人数超过二亿未来十年因DM死亡人数将上升1倍流行病学全球性“流行病”，慢性病22007－2025年糖尿病患病状况28.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%24.544.581%46.580.373%67.099.448%2007=246million2025=380million全世界增加

55%2007－2025年糖尿病患病状况28.316.253.23医学课件：糖尿病诊治进展4中国DM和代谢综合征研究（2010）20岁以上男性DM患病率10.6%20岁以上女性DM患病率8.8%总体患病率9.7%总体DM患病人数0.924亿IGT+IFG患病率15.5%IGT+IFG总患病人数1.48亿中国DM和代谢综合征研究（2010）20岁以上男性DM患病率5杨文英教授等在《新英格兰医学杂志》发表文章，详述中国人糖尿病流行情况，其中糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，中国糖尿病防治形势极为严峻。杨文英教授等在《新英格兰医学杂志》发表文章，详述中国人糖尿病6医学课件：糖尿病诊治进展7延后延后8我国糖尿病医疗费用巨大糖尿病所致的直接医疗费用占国家医疗总费用的13%，每年达1734亿元糖尿病患者的医疗费用是同年龄、同性别非糖尿病人群的9倍病程>10年患者，医疗费用较病程1-2年的患者高4.6倍我国糖尿病医疗费用巨大糖尿病所致的直接医疗费用占国家医疗总费9医学课件：糖尿病诊治进展10医学课件：糖尿病诊治进展11医学课件：糖尿病诊治进展12世界糖尿病日，“蓝光行动?中国2010”在全国展开。卫生部疾病预防控制局领导、IDF主席姆巴亚（Mbanya）率领的40余位全球各地的IDF委员及IDF董事会全体成员、中华医学会糖尿病学分会全体委员、企业代表、媒体记者及社会各界人士举行了千人登长城活动，向公众宣传糖尿病给个人、家庭、社会及国家造成的危害，提醒公众防治糖尿病的重要性。当晚，隆重的蓝光点亮仪式在北京人民大会堂举行，北京国家大剧院、上海东方明珠塔等全国27个城市的主要标志性建筑物均点亮蓝光，提醒公众关注糖尿病。

世界糖尿病日，“蓝光行动?中国2010”在全国展开。卫生部13医学课件：糖尿病诊治进展14医学课件：糖尿病诊治进展15医学课件：糖尿病诊治进展16医学课件：糖尿病诊治进展17我国糖尿病的流行特点5表型特点我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2中国人腰围男性>85cm，女性>80cm者常伴有多种心血管危险因素我国糖尿病的流行特点5表型特点18糖尿病患病率的急剧增加的原因遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少社会老龄化也是重要原因预期寿命：男性71岁，女性74岁糖尿病患病率的急剧增加的原因遗传因素19医学课件：糖尿病诊治进展20

2010年ADA《糖尿病临床治疗推荐》中将HbA1C≥6.5%作为糖尿病诊断标准急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查2010年ADA《糖尿病临床治疗推荐》中将HbA1C≥6.21上海交通大学附属第六人民医院贾伟平、包玉倩教授等在《英国医学杂志》发表横断面流行病学调查显示，糖化血红蛋白（HbA1c）6.3%可作为中国人糖尿病的诊断标准。

回顾今年年初，美国糖尿病学会（ADA）颁布《2010糖尿病诊疗标准》，首次将HbA1c作为诊断标准，其诊断界值为≥6.5%。上海交通大学附属第六人民医院贾伟平、包玉倩教授等在《英国医学22糖尿病分型1．1型糖尿病(1)免疫介导(2)特发性2．2型糖尿病3．其他特殊类型糖尿病(1)B细胞功能遗传性缺陷(2)胰岛素作用遗传性缺陷(3)胰腺外分泌疾病(4)内分泌疾病(5)药物和化学品所致糖尿病(6)感染所致(7)不常见的免疫介导糖尿病(8)其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病糖尿病分型1．1型糖尿病23口服葡萄糖耐量试验(OGTT)受试过夜空腹(8-14小时)，检测于晨7-9时开始无水葡萄糖75克(1分子水葡萄糖82.5克)，溶于300ml水，5分钟内服完儿童剂量：每公斤体重1.75克，总量不超过75克服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时采前臂静脉血测血糖口服葡萄糖耐量试验(OGTT)受试过夜空腹(8-14小时)，24试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床血标本应尽早送检试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前应停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无25医学课件：糖尿病诊治进展26不能依据血糖水平或酮症区分1型或2型糖尿病年轻糖尿病患者对1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)的鉴别尤为困难血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断诊断不确定时，可先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估不能依据血糖水平或酮症区分1型或2型糖尿病27儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年中的发病率迅速增加国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年中的发病率28医学课件：糖尿病诊治进展29血糖监测糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每3个月检测一次治疗达标可每6个月检查一次血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测适用于无法测血糖时任何时间尿糖均为阴性血糖监测糖化血红蛋白(HbA1c)30血糖监测的频率血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1～2天使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达标后每日监测血糖2-4次使用口服药和生活方式干预者每周监测2-4次血糖监测的频率血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次31血糖监测时间餐前血糖检测当血糖水平很高有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者睡前血糖监测注射胰岛素的患者，特别是中长效胰岛素者血糖监测时间餐前血糖检测32血糖监测时间夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前后宜监测血糖血糖监测时间夜间血糖监测33医学课件：糖尿病诊治进展34医学课件：糖尿病诊治进展35医学课件：糖尿病诊治进展36饮食治疗原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重超重的患者：在3～6个月期间减轻5％-10％消瘦的患者：恢复理想体重，并长期维持饮食治疗原则37

1.能量平衡、超重与肥胖

在超重和肥胖的胰岛素抵抗患者，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此，建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危险因素的患者减轻体重。（A）

对于减轻体重，低碳水化合物饮食、低卡路里脂肪限制饮食或地中海饮食在短期内（至少2年）或许有效。（A）

对于低碳水化合物饮食的患者，监测其血脂、肾功能和蛋白质摄取（有肾病患者）情况，并及时调整降糖治疗方案。（E）

体力活动和行为矫正是控制体重的重要组成部分，同时最有助于保持减轻的体重（B）

1.能量平衡、超重与肥胖

在超重和肥胖的胰岛素抵抗患38减肥手术

BMI≥35kg/m2和2型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关合并症通过生活方式和药物治疗仍难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。（B）

接受了减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测。（E）

尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前没有充足的循证医学证据建议，除研究之外对BMI＜35kg/m2的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E）

2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险，应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。（E）减肥手术

BMI≥35kg/m2和2型糖尿病患者，特别39脂肪脂肪提供的热量不能超过总热量的30％饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10％避免或限制下列高热量食物肥肉，全脂奶制品，棕榈油，椰子油及油炸食品食物中胆固醇摄入量<300mg/天脂肪脂肪提供的热量不能超过总热量的30％40碳水化合物碳水化合物占总热量的55％-60％主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物蔬菜，豆类，全麦谷物，薯类和水果蔗糖提供的热量不超过总热量的10％可以摄入很少量的食糖每日进三餐，碳水化合物均匀分配碳水化合物碳水化合物占总热量的55％-60％41蛋白质蛋白质应提供饮食总热量的15％～20％，或0.8～1.2g/kg体重/天有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下富含蛋白质的食品鱼、海产品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、坚果和豆类蛋白质蛋白质应提供饮食总热量的15％～20％，或0.8～1.42碳水化合物、蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整，以满足糖尿病患者的代谢目标和个人喜好。（E）

监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用计算法、食品交换份法或经验估算。（A）

对糖尿病患者，当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制。（B）

饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%。（A）

减少反式脂肪摄入量能降低LDL胆固醇，增加HDL胆固醇（A）；所以应减少反式脂肪的摄入量。（B）

碳水化合物、蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整，以满足糖尿病43盐食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物加工食品，调味酱尽量选择含盐量低的食品盐食盐摄入量限制在每天6g以内44饮酒不超过1-2份标准量/日一份标准量含酒精10g啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒l00ml或白酒30ml酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖饮酒不超过1-2份标准量/日45成年糖尿病患者如果想饮酒，每日摄入量应限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）

成年糖尿病患者如果想饮酒，每日摄入量应限少量（成年女性每天46不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和长期安全性的证据。（A）

不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有47体力活动运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制运动治疗应在医生指导下进行运动频率和时间为每周至少150分钟每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应体力活动运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制48运动体力活动养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融人到日常生活中中等强度的体力活动快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖运动体力活动养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融人到日常生49戒烟是生活方式干预的重要内容之一戒烟是生活方式干预的重要内容之一50成人血糖控制目标

已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B）

因为对多个随机试验进行进一步分析提示，A1C值接近正常在微血管结局方面确实可以获得小的益处，因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用，建议更严格的A1C目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明显心血管并发症的患者。（B）

相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的有效剂量的多种降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标控制不需太严。（C）

成人血糖控制目标

已有证据显示降低A1C到7%左右或以下51妊娠期糖尿病的筛查和诊断

在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B）

在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小时血糖≥10.0mmol/L或2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。（B）

妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周筛查永久性糖尿病。（E）

有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E）

妊娠期糖尿病的筛查和诊断

在有危险因素的个体中，产前首次52糖尿病慢性并发症视网膜病变和失明肾脏病变糖尿病肾脏病变大血管病变糖尿病慢性并发症视网膜病变和失明53视网膜病变和失明糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因发病率：国外20％～40％，国内35.7％危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压及血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病视网膜病变和失明糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因54糖尿病视网膜病变分期非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕糖尿病视网膜病变分期非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)55视网膜病变检查免散瞳眼底照相仪视网膜病变检查免散瞳眼底照相仪56视网膜病变治疗积极控制高血糖、高血压和血脂异常需要专科医师处理增殖型或增殖前期视网膜病变黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变无法清楚地看到视网膜(如白内障)无法解释的视力减退视网膜病变治疗积极控制高血糖、高血压和血脂异常57肾脏病变肾功能衰竭的最常见原因之一亚太地区的患病率较高国内患病率为34.7％临床特征尿液中自蛋白排泄轻度增加(微量白蛋白尿)，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭肾脏病变肾功能衰竭的最常见原因之一58肾病筛查和治疗

治疗

除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿。（A）

尽管目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较研究，但已有临床试验支持下列观点：

对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。（A）

对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A）

对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。（A）

肾病筛查和治疗

治疗

除了妊娠期间外，应该使用ACE59如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E）

对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推荐。（B）

应用ACEI、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平防止发生急性肾病和高钾血症。（E）

建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。（E）

当估算GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73m2时，评估和处理慢性肾脏疾病的潜在并发症。（E）

如果肾病发病原因不明确（大量蛋白尿、活动性尿沉渣、无视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给肾病专家。（B）

如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E）

对于糖60筛查每年一次测定尿中白蛋白与肌酐的比值微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐男：2.5-25.0mg/mmol(22～220mg/g)女：3.5-25.0mg/mmol(31～220mg／g)大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐>25.0mg/mmol(220mg/g)(男、女)筛查每年一次61治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻断剂(ARB)治疗高血压血压目标值应维持在130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在125/75mmHg以下通常需要多种降压药联合应用积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素血脂异常治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻62医学课件：糖尿病诊治进展63糖尿病神经病变60％-90％的病人，有不同程度的神经病变30％-40％的患者无症状国内调查发现，61.8％的2型糖尿病患者并发神经病变糖尿病神经病变60％-90％的病人，有不同程度的神经病变64神经病变局部神经病变弥漫性多神经病变近端和远端多神经病变自主神经病变心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔神经病变局部神经病变65检查检查66治疗纠正高血糖、高血压、血脂紊乱维生素B1、硫辛酸或甲基B12等神经营养素改善神经微循环止痛以及针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、感觉缺如或减退、勃起功能障碍的治疗治疗纠正高血糖、高血压、血脂紊乱67大血管病变高血压34.2％脑血管病12.6％心血管病17.1％下肢血管病5.2％大血管病变高血压34.2％68检查检查69医学课件：糖尿病诊治进展70医学课件：糖尿病诊治进展71治疗控制高血糖控制高血压改善血脂异常阿司匹林治疗血管紧张素转换酶抑制剂戒烟和限制酒精摄入应严格控制所有可治疗的危险因素治疗控制高血糖72成人血糖控制目标

已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B）

因为对多个随机试验进行进一步分析提示，A1C值接近正常在微血管结局方面确实可以获得小的益处，因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用，建议更严格的A1C目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明显心血管并发症的患者。（B）

相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的有效剂量的多种降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标控制不需太严。（C）

成人血糖控制目标

已有证据显示降低A1C到7%左右或以下73口服降糖药分类促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和α糖苷酶抑制剂在饮食与运动的基础上及时采用药物治疗常需要不同作用机制口服药联合治疗口服降糖药分类74双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：抑制肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c下降1％-2％双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍75双胍类药物其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展降低体重不良反应胃肠道反应乳酸酸中毒(罕见)双胍类药物其他作用：76双胍类药物注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时使用双胍类药物注意事项77磺脲类药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制刺激胰岛B细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c降低1％-2％磺脲类药物主要药物78磺脲类药物不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物磺脲类药物不良反应79噻唑烷二酮类药物主要药物吡格列酮作用机制促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%噻唑烷二酮类药物主要药物80噻唑烷二酮类药物不良反应体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险噻唑烷二酮类药物不良反应81α糖苷酶抑制剂主要药物阿卡波糖和伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%-0.8%α糖苷酶抑制剂主要药物82α糖苷酶抑制剂其他作用不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险不良反应胃肠道反应α糖苷酶抑制剂其他作用83格列奈类药物主要药物瑞格列奈和那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短不良反应可引发低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻格列奈类药物主要药物84胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段85医学课件：糖尿病诊治进展86持续皮下胰岛素输注CSII胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群有：1型糖尿病；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者持续皮下胰岛素输注CSII胰岛素强化治疗的一种形式，更接近87胰岛素注射装置胰岛素注射笔(胰岛素笔或特充装置)胰岛素注射器胰岛素泵胰岛素注射装置胰岛素注射笔(胰岛素笔或特充装置)88手术治疗糖尿病ADA2010糖尿病指南将糖尿病手术列为糖尿病治疗措施之一第14届中华医学会糖尿病分会年会公布的最新的糖尿病防治指南认为手术治疗对肥胖2型糖尿病患者具有良好疗效，甚至超过各种药物手术治疗糖尿病ADA2010糖尿病指南将糖尿病手术列为糖尿病89医学课件：糖尿病诊治进展90DM手术病例报道女患，53岁，工人，2型糖尿病、高血压12年查体：血压120/80mmHg，体重91.5Kg，BMI35.7Kg/m2，腰围120cm，臀围118cm辅助检查：，HbA1c10.5%，空腹C肽2.09ng/ml，餐后两小时C肽4.20ng/ml，TG1.83mmol/L、TC6.23mmol/L、LDL-c3.76mmol/L，HDL-c1.11mmol/L，尿微量蛋白135mg/L，胰岛细胞抗体、胰岛素抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体阴性术前使用胰岛素73IU/日，空腹血糖12.0mmol/L，餐后2小时血糖20.92mmol/LDM手术病例报道女患，53岁，工人，2型糖尿病、高血压12年9110月14日全麻下行胃转流术。术后继续给予胰岛素泵控制血糖、补液、抗感染、对症等治疗术后14天拆线，空腹血糖5.3mmol/L，空腹C肽1.55ng/ml，体重减至86Kg，使用胰岛素34IU/日10月14日全麻下行胃转流术。术后继续给予胰岛素泵控制血糖、92常见手术方式胃转流术（Roux-en-ygastricbypass）(RYGB)迷你胃肠短路术(minigastricbypass)胆胰分离术和十二指肠转位术(BPD&BPD-DS)袖状胃切除术(SLEEVE)可调节胃绑带术(LAGB)常见手术方式胃转流术（Roux-en-ygastricb93手术治疗后DM缓解率RYGB：85%-93%BPD&BPD-DS:95%-100%SLEEVE:65%LAGB:60%-65%手术治疗后DM缓解率RYGB：85%-93%94手术治疗的适应症国内专家初步共识T2DM腰围：男性>90cmBMI≥24

女性>80cm病程<10年A1C>8%胰岛素使用<10年年龄<65岁病人已失明，明显肾功能不全，曾有心梗、中风病史则不建议手术手术治疗的适应症国内专家初步共识T2DM腰围：男性>90cm95手术治疗DM的可能机制热量摄取降低及体重下降术后胃肠激素的变化

GIP下降，GLP-1上升，ghrelin下降，PYY上升手术治疗DM的可能机制热量摄取降低及体重下降96GIP(葡萄糖依赖性胰岛素样肽)十二指肠和上段空肠的K细胞分泌当体内血糖≥6mmol/L，GIP→INS的合成和分泌T2DM：GIP↑→INS↑↑→IRRYGB术后GIP水平明显下降→胰岛素敏感性↑GIP(葡萄糖依赖性胰岛素样肽)十二指肠和上段空肠的K细胞分97GLP-1(胰高血糖素样多肽-1)末段回肠L细胞分泌抑制胰高血糖素分泌抑制胃排空促进糖原合及脂肪分解增加胰岛素分泌减少β细胞衰亡，促进β细胞增生术后GLP-1↑GLP-1(胰高血糖素样多肽-1)末段回肠L细胞分泌98Ghrelin(胃促生长素)餐前由胃产生的促进食欲的激素通过增加下丘脑神经肽Y(NPY)的表达，产生定时的饥饿感和进食欲望拮抗胰岛素介导的细胞内糖代谢减少外周组织糖的利用术后Ghrelin水平↓↓，降低食欲，糖代谢改善Ghrelin(胃促生长素)餐前由胃产生的促进食欲的激素99PYY(多肽YY)回肠末端L细胞(与GLP-1同源)释放作用于下丘脑弓状核，抑制NPY的释放，生饱胀感，抑制胃的排空及胃肠蠕动术后PYY水平↑PYY(多肽YY)回肠末端L细胞(与GLP-1同源)释放100如血糖控制不达标(HbA1c>7%)则进入下一步治疗主要治疗路径次要治疗路径基础胰岛素或预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二甲双胍或胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂或GLP-1受体激动剂基础胰岛素联合餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素2型糖尿病治疗路径图一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂四线药物治疗生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c>7%)主要治疗路径次要治疗路径101医学课件：糖尿病诊治进展102糖尿病初诊方案体格检查身高、体重、体重指数、腰围、血压和足背动脉搏动化验检查空腹血糖、餐后血糖、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功能和肾功能糖尿病初诊方案体格检查103糖尿病初诊方案特殊检查眼底检查神经病变相关检查HbA1c血清胰岛素及C肽糖尿病初诊方案特殊检查104临床监测方案检验项目初访随访每季度随访年随访眼：视力及眼底√√脚：足背动脉搏动，神经病变√√√体重√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇√√甘油三酯√√尿常规√√√√心电图√√尿白蛋白√√肝功能√√临床监测方案检验项目初访随访每季度随访年随访眼：视力及眼底√1052型糖尿病的三级预防一级预防：预防2型糖尿病的发生在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识在重点人群中开展2型糖尿病筛查二级预防：预防糖尿病并发症尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正高血压、血脂异常、肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素三级预防：减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量2型糖尿病的三级预防一级预防：预防2型糖尿病的发生106糖尿病防治新理念单纯降糖→控制多种心血管并发症单药→联合口服药物→早期使用胰岛素阶梯治疗→理性化治疗胰岛素促分泌剂→胰岛素增敏剂普通胰岛素促分泌剂→餐时胰岛素促分泌剂常规胰岛素治疗→胰岛素强化治疗竭泽而渔→保护胰岛β细胞单药治疗→综合治疗重治轻防→防治并重糖尿病防治新理念单纯降糖→控制多种心血管并发症107谢谢谢谢108糖尿病诊治进展糖尿病诊治进展109流行病学全球性“流行病”，慢性病全世界患病人数超过二亿未来十年因DM死亡人数将上升1倍流行病学全球性“流行病”，慢性病1102007－2025年糖尿病患病状况28.340.543%16.232.7102%53.264.121%

10.418.780%24.544.581%46.580.373%67.099.448%2007=246million2025=380million全世界增加

55%2007－2025年糖尿病患病状况28.316.253.2111医学课件：糖尿病诊治进展112中国DM和代谢综合征研究（2010）20岁以上男性DM患病率10.6%20岁以上女性DM患病率8.8%总体患病率9.7%总体DM患病人数0.924亿IGT+IFG患病率15.5%IGT+IFG总患病人数1.48亿中国DM和代谢综合征研究（2010）20岁以上男性DM患病率113杨文英教授等在《新英格兰医学杂志》发表文章，详述中国人糖尿病流行情况，其中糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，中国糖尿病防治形势极为严峻。杨文英教授等在《新英格兰医学杂志》发表文章，详述中国人糖尿病114医学课件：糖尿病诊治进展115延后延后116我国糖尿病医疗费用巨大糖尿病所致的直接医疗费用占国家医疗总费用的13%，每年达1734亿元糖尿病患者的医疗费用是同年龄、同性别非糖尿病人群的9倍病程>10年患者，医疗费用较病程1-2年的患者高4.6倍我国糖尿病医疗费用巨大糖尿病所致的直接医疗费用占国家医疗总费117医学课件：糖尿病诊治进展118医学课件：糖尿病诊治进展119医学课件：糖尿病诊治进展120世界糖尿病日，“蓝光行动?中国2010”在全国展开。卫生部疾病预防控制局领导、IDF主席姆巴亚（Mbanya）率领的40余位全球各地的IDF委员及IDF董事会全体成员、中华医学会糖尿病学分会全体委员、企业代表、媒体记者及社会各界人士举行了千人登长城活动，向公众宣传糖尿病给个人、家庭、社会及国家造成的危害，提醒公众防治糖尿病的重要性。当晚，隆重的蓝光点亮仪式在北京人民大会堂举行，北京国家大剧院、上海东方明珠塔等全国27个城市的主要标志性建筑物均点亮蓝光，提醒公众关注糖尿病。

世界糖尿病日，“蓝光行动?中国2010”在全国展开。卫生部121医学课件：糖尿病诊治进展122医学课件：糖尿病诊治进展123医学课件：糖尿病诊治进展124医学课件：糖尿病诊治进展125我国糖尿病的流行特点5表型特点我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2中国人腰围男性>85cm，女性>80cm者常伴有多种心血管危险因素我国糖尿病的流行特点5表型特点126糖尿病患病率的急剧增加的原因遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少社会老龄化也是重要原因预期寿命：男性71岁，女性74岁糖尿病患病率的急剧增加的原因遗传因素127医学课件：糖尿病诊治进展128

2010年ADA《糖尿病临床治疗推荐》中将HbA1C≥6.5%作为糖尿病诊断标准急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查2010年ADA《糖尿病临床治疗推荐》中将HbA1C≥6.129上海交通大学附属第六人民医院贾伟平、包玉倩教授等在《英国医学杂志》发表横断面流行病学调查显示，糖化血红蛋白（HbA1c）6.3%可作为中国人糖尿病的诊断标准。

回顾今年年初，美国糖尿病学会（ADA）颁布《2010糖尿病诊疗标准》，首次将HbA1c作为诊断标准，其诊断界值为≥6.5%。上海交通大学附属第六人民医院贾伟平、包玉倩教授等在《英国医学130糖尿病分型1．1型糖尿病(1)免疫介导(2)特发性2．2型糖尿病3．其他特殊类型糖尿病(1)B细胞功能遗传性缺陷(2)胰岛素作用遗传性缺陷(3)胰腺外分泌疾病(4)内分泌疾病(5)药物和化学品所致糖尿病(6)感染所致(7)不常见的免疫介导糖尿病(8)其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病糖尿病分型1．1型糖尿病131口服葡萄糖耐量试验(OGTT)受试过夜空腹(8-14小时)，检测于晨7-9时开始无水葡萄糖75克(1分子水葡萄糖82.5克)，溶于300ml水，5分钟内服完儿童剂量：每公斤体重1.75克，总量不超过75克服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时采前臂静脉血测血糖口服葡萄糖耐量试验(OGTT)受试过夜空腹(8-14小时)，132试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床血标本应尽早送检试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前应停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无133医学课件：糖尿病诊治进展134不能依据血糖水平或酮症区分1型或2型糖尿病年轻糖尿病患者对1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)的鉴别尤为困难血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断诊断不确定时，可先做一个临时性分类以指导治疗，依据对治疗的初始反应再重新评估不能依据血糖水平或酮症区分1型或2型糖尿病135儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年中的发病率迅速增加国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年中的发病率136医学课件：糖尿病诊治进展137血糖监测糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标治疗之初至少每3个月检测一次治疗达标可每6个月检查一次血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测适用于无法测血糖时任何时间尿糖均为阴性血糖监测糖化血红蛋白(HbA1c)138血糖监测的频率血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1～2天使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达标后每日监测血糖2-4次使用口服药和生活方式干预者每周监测2-4次血糖监测的频率血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次139血糖监测时间餐前血糖检测当血糖水平很高有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者睡前血糖监测注射胰岛素的患者，特别是中长效胰岛素者血糖监测时间餐前血糖检测140血糖监测时间夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前后宜监测血糖血糖监测时间夜间血糖监测141医学课件：糖尿病诊治进展142医学课件：糖尿病诊治进展143医学课件：糖尿病诊治进展144饮食治疗原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重超重的患者：在3～6个月期间减轻5％-10％消瘦的患者：恢复理想体重，并长期维持饮食治疗原则145

1.能量平衡、超重与肥胖

在超重和肥胖的胰岛素抵抗患者，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此，建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危险因素的患者减轻体重。（A）

对于减轻体重，低碳水化合物饮食、低卡路里脂肪限制饮食或地中海饮食在短期内（至少2年）或许有效。（A）

对于低碳水化合物饮食的患者，监测其血脂、肾功能和蛋白质摄取（有肾病患者）情况，并及时调整降糖治疗方案。（E）

体力活动和行为矫正是控制体重的重要组成部分，同时最有助于保持减轻的体重（B）

1.能量平衡、超重与肥胖

在超重和肥胖的胰岛素抵抗患146减肥手术

BMI≥35kg/m2和2型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关合并症通过生活方式和药物治疗仍难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。（B）

接受了减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测。（E）

尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前没有充足的循证医学证据建议，除研究之外对BMI＜35kg/m2的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E）

2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险，应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。（E）减肥手术

BMI≥35kg/m2和2型糖尿病患者，特别147脂肪脂肪提供的热量不能超过总热量的30％饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10％避免或限制下列高热量食物肥肉，全脂奶制品，棕榈油，椰子油及油炸食品食物中胆固醇摄入量<300mg/天脂肪脂肪提供的热量不能超过总热量的30％148碳水化合物碳水化合物占总热量的55％-60％主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物蔬菜，豆类，全麦谷物，薯类和水果蔗糖提供的热量不超过总热量的10％可以摄入很少量的食糖每日进三餐，碳水化合物均匀分配碳水化合物碳水化合物占总热量的55％-60％149蛋白质蛋白质应提供饮食总热量的15％～20％，或0.8～1.2g/kg体重/天有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下富含蛋白质的食品鱼、海产品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、坚果和豆类蛋白质蛋白质应提供饮食总热量的15％～20％，或0.8～1.150碳水化合物、蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整，以满足糖尿病患者的代谢目标和个人喜好。（E）

监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略，无论采用计算法、食品交换份法或经验估算。（A）

对糖尿病患者，当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制。（B）

饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%。（A）

减少反式脂肪摄入量能降低LDL胆固醇，增加HDL胆固醇（A）；所以应减少反式脂肪的摄入量。（B）

碳水化合物、蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整，以满足糖尿病151盐食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物加工食品，调味酱尽量选择含盐量低的食品盐食盐摄入量限制在每天6g以内152饮酒不超过1-2份标准量/日一份标准量含酒精10g啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒l00ml或白酒30ml酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖饮酒不超过1-2份标准量/日153成年糖尿病患者如果想饮酒，每日摄入量应限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）

成年糖尿病患者如果想饮酒，每日摄入量应限少量（成年女性每天154不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和长期安全性的证据。（A）

不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有155体力活动运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制运动治疗应在医生指导下进行运动频率和时间为每周至少150分钟每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应体力活动运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制156运动体力活动养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融人到日常生活中中等强度的体力活动快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖运动体力活动养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融人到日常生157戒烟是生活方式干预的重要内容之一戒烟是生活方式干预的重要内容之一158成人血糖控制目标

已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B）

因为对多个随机试验进行进一步分析提示，A1C值接近正常在微血管结局方面确实可以获得小的益处，因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用，建议更严格的A1C目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明显心血管并发症的患者。（B）

相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的有效剂量的多种降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标控制不需太严。（C）

成人血糖控制目标

已有证据显示降低A1C到7%左右或以下159妊娠期糖尿病的筛查和诊断

在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B）

在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠24~28周用75g2hOGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点为：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小时血糖≥10.0mmol/L或2小时血糖≥8.5mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。（B）

妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周筛查永久性糖尿病。（E）

有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E）

妊娠期糖尿病的筛查和诊断

在有危险因素的个体中，产前首次160糖尿病慢性并发症视网膜病变和失明肾脏病变糖尿病肾脏病变大血管病变糖尿病慢性并发症视网膜病变和失明161视网膜病变和失明糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因发病率：国外20％～40％，国内35.7％危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压及血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病视网膜病变和失明糖尿病视网膜病变是导致成年人群失明的主要原因162糖尿病视网膜病变分期非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)新生的异常血管、玻璃体出血及纤维状瘢痕糖尿病视网膜病变分期非增殖型糖尿病视网膜病变(NPDR)163视网膜病变检查免散瞳眼底照相仪视网膜病变检查免散瞳眼底照相仪164视网膜病变治疗积极控制高血糖、高血压和血脂异常需要专科医师处理增殖型或增殖前期视网膜病变黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变无法清楚地看到视网膜(如白内障)无法解释的视力减退视网膜病变治疗积极控制高血糖、高血压和血脂异常165肾脏病变肾功能衰竭的最常见原因之一亚太地区的患病率较高国内患病率为34.7％临床特征尿液中自蛋白排泄轻度增加(微量白蛋白尿)，逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升，最终发生肾功能衰竭肾脏病变肾功能衰竭的最常见原因之一166肾病筛查和治疗

治疗

除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿。（A）

尽管目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较研究，但已有临床试验支持下列观点：

对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。（A）

对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A）

对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。（A）

肾病筛查和治疗

治疗

除了妊娠期间外，应该使用ACE167如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E）

对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0g/kg/d和0.8g/kg/d均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推荐。（B）

应用ACEI、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平防止发生急性肾病和高钾血症。（E）

建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。（E）

当估算GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73m2时，评估和处理慢性肾脏疾病的潜在并发症。（E）

如果肾病发病原因不明确（大量蛋白尿、活动性尿沉渣、无视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给肾病专家。（B）

如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E）

对于糖168筛查每年一次测定尿中白蛋白与肌酐的比值微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐男：2.5-25.0mg/mmol(22～220mg/g)女：3.5-25.0mg/mmol(31～220mg／g)大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐>25.0mg/mmol(220mg/g)(男、女)筛查每年一次169治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻断剂(ARB)治疗高血压血压目标值应维持在130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在125/75mmHg以下通常需要多种降压药联合应用积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素血脂异常治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻170医学课件：糖尿病诊治进展171糖尿病神经病变60％-90％的病人，有不同程度的神经病变30％-40％的患者无症状国内调查发现，61.8％的2型糖尿病患者并发神经病变糖尿病神经病变60％-90％的病人，有不同程度的神经病变172神经病变局部神经病变弥漫性多神经病变近端和远端多神经病变自主神经病变心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔神经病变局部神经病变173检查检查174治疗纠正高血糖、高血压、血脂紊乱维生素B1、硫辛酸或甲基B12等神经营养素改善神经微循环止痛以及针对体位性低血压、尿潴留、肌无力、感觉缺如或减退、勃起功能障碍的治疗治疗纠正高血糖、高血压、血脂紊乱175大血管病变高血压34.2％脑血管病12.6％心血管病17.1％下肢血管病5.2％大血管病变高血压34.2％176检查检查177医学课件：糖尿病诊治进展178医学课件：糖尿病诊治进展179治疗控制高血糖控制高血压改善血脂异常阿司匹林治疗血管紧张素转换酶抑制剂戒烟和限制酒精摄入应严格控制所有可治疗的危险因素治疗控制高血糖180成人血糖控制目标

已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B）

因为对多个随机试验进行进一步分析提示，A1C值接近正常在微血管结局方面确实可以获得小的益处，因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用，建议更严格的A1C目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明显心血管并发症的患者。（B）

相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的有效剂量的多种降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标控制不需太严。（C）

成人血糖控制目标

已有证据显示降低A1C到7%左右或以下181口服降糖药分类促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类和α糖苷酶抑制剂在饮食与运动的基础上及时采用药物治疗常需要不同作用机制口服药联合治疗口服降糖药分类182双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：抑制肝脏葡萄糖的输出降糖效力：HbA1c下降1％-2％双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍183双胍类药物其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展降低体重不良反应胃肠道反应乳酸酸中毒(罕见)双胍类药物其他作用：184双胍类药物注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时使用双胍类药物注意事项185磺脲类药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制刺激胰岛B细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c降低1％-2％磺脲类药物主要药物186磺脲类药物不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物磺脲类药物不良反应187噻唑烷二酮类药物主要药物吡格列酮作用机制促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力：HbA1c下降1%-1.5%噻唑烷二酮类药物主要药物188噻唑烷二酮类药物不良反应体重增加、水肿增加心衰风险单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险噻唑烷二酮类药物不良反应189α糖苷酶抑制剂主要药物阿卡波糖和伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c下降0.5%-0.8%α糖苷酶抑制剂主要药物190α糖苷酶抑制剂其他作用不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险不良反应胃肠道反应α糖苷酶抑制剂其他作用191格列奈类药物主要药物瑞格列奈和那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短不良反应可引发低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻格列奈类药物主要药物192胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段193医学课件：糖尿病诊治进展194持续皮下胰岛素输注CSII胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群有：1型糖尿病；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者持续皮下胰岛素输注CSII胰岛素强化治疗的一种形式，更接近195胰岛素注射装置胰岛素注射笔(胰岛素笔或特充装置)胰岛素注射器胰岛素泵胰岛素注射装置胰岛素注射笔(胰岛素笔或特充装置)196手术治疗糖尿病ADA2010糖尿病指南将糖尿病手术列为糖尿病治疗措施之一第14届中华医学会糖尿病分会年会公布的最新的糖尿病防治指南认为手术治疗对肥胖2型糖尿病患者具有良好疗效，甚至超过各种药物手术治疗糖尿病ADA2010糖尿病指南将糖尿病手术列为糖尿病197医学课件：糖尿病诊治进展198DM手术病例报道女患，53岁，工人，2型糖尿病、高血压12年查体：血压120/80mmHg，体重91.5Kg，BMI35.7Kg/m2，腰围120cm，臀围118cm辅助检查：，