2山东省居民健康档案管理服务规范

山东省淄博市民健康案管理服务规范一、服对象辖区内常住居民。二、服内容社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，主要包括以下内容：1、居民康档案容居民健康档案内容包括个人基本信息康体检点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－3岁儿童保健孕产妇保健老年人保健慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录院记录、转诊记录、会诊记录等。2、居民康档案建立方式社区卫生服务中心（站卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。通过入户服务（调查查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放随着全省社区卫生信息协同应用系统的建立步实现健康档案信息化管理。3、居民康档案使用已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。1）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。4、健康案管理提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训并成绩合格应制定本单位居民健康档案管理制度并严格执行。健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙。基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。居民健康档案统一编码，采用1编码制，包16家庭档案码和2位个人档案编码。其中，以国家统一的行政区划编码（前位和街道、8位居）委会（9、11位居）委会为方便管理自行划分的片区12）和家庭编号、16位编号、18）编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案它机构或个人需要使用健康档案时须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。居民健康档案为社会公共信息资源长期保存医疗保健机构撤销、合并等必须将所保存的健康档案交辖区县生行政部门县)卫生行政部门指定的医疗保健机构拒不执行并造成档案流失损毁的依法追究责任。5、逐步现居民康档案管理息化建设覆盖全省的健康档案管理信息网络照国家有关标准发居民健康档案信息管理软件全省统一使用提高居民健康档案信息管理水平为医学研究、科学决策等提供服务。2011年，建成覆盖全省的计算机网络平台，全省居民健康档案管理基本实现信息化。三、服流程2服对象分

确建档对到构就者

否您是在本社区常住吗？是个童孕产妇

复诊首诊

您的健康档案信息卡？已经建档您建立过个人健康档案吗？

由护士调取就诊者健康档交至接诊医生尚档您愿意建立个人健康档案吗？（解释健康档案作用）

还同意建立辖重管人

老年人慢性病患者

入户服务

携带相关材料做好建档准备

否疾病筛查

入户前责任人员重性精神

查询受访者是否建立了健康档案疾病患者

新生儿访视

是3、慢性病患、慢性病患者个人健康案建立

核查填写内容的完整性准性

个人健建立个人健康档案

填写个人基本情况表填写康体检表填写各相关服务记录表填写问题目录填写档案封面

居民健康档案室（处）

一般人群复诊者个儿孕产妇老年人慢性病患者

0整理装袋

患者重性精神疾病

填写居民个人放健康档案信息卡居民到机构复或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象

居民出院、撤床后随访或双向转诊（转回）

患者一般人群复诊者老年人慢患者重性精神疾病患者健康档案。4四、考核指标考核主要内容项目实施计划制定组织管理人员培训经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。考核指标：健康档案建档率=建人数辖区内常住居民数健康档案合格率=填合格档案份数抽查档案总份数健康档案使用率=抽档案中有动态记录的档案份数抽查档案总份数有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录。五、附件（表）居民健康档案表单目录居民个人健康档案封面家庭基本信息表个人基本信息表健康体检表暂时性健康问题接诊记录住院信息摘要会诊记录表转诊记录表双向转诊（转出）单双向转诊（回转）单居民健康档案信息卡5附件1居健档表目居民个人健康档案封面个人基本信息表健康体检表重点人群管理记录表（见各专项服务规范相关表单）4.10个月儿童健康服务记录表4.2孕产妇健康管理服务记录表4.3老年人健康管理服务记录表4.4预防接种服务记录卡4.5传染病报告和处理服务记录表4.6高血压患者管理服务记录表4.7糖尿病患者管理服务记录表8重性精神疾病患者管理服务记录表其他医疗卫生服务记录表5.1暂时性健康问题接诊记录5.2会诊记录表5.3转诊记录表5.4双向转诊单5.4.1双向转诊（转出）单5.4.2双向转诊（回转）单6附2：居个健档封家庭档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□山东省博市社区居健康档街道（乡镇）户主姓名家庭住址

居（村）委会联系电话路（乡镇）

小区（村）家庭成员

人

楼号建立健康档案

单元

室人份建档单位

建档日期

建档医生年月

日722附表3：家庭基本息表家庭成员一览表：编号

与户主关系

姓名

性别

出生日期

居住状况备注：⑴与户主关系：户主配偶子女外子女父母父母兄弟姐妹其他⑵居住状况：本地户籍常住本地户籍不常住外地户籍常住不详住房类型：平房楼房

居住面积(m)厕所类型：坐式抽水式马桶蹲式冲水式厕所公共厕所其它家庭人均月收入：是否低保户：是否家庭通常每个月吃斤油家系图#

元#

克盐8备注：#表示选填项目附表4：1人口学资料居民姓名

个人健康本信息表（18）身份证号：___________________工作单位E-MAIL#

联系电话建档医生建档日期年月日居住地址：省市区（县）街道（乡）居委会详细地址：_____________所属片区：_____________居住状况：本地户籍常住本地户籍不常住外地户籍常住不详1.1性别：男女

□1.2出生日期年月日1.3民族：1)族2)族3)他□1.4文化程度：1)盲半文盲2)学3)中4)中或中专□5)专6）本科7）硕士及以上不详1.5职业：1)林牧渔水利业生产人员2)产运输设备操作人员及有关人员3)业技术人员4)办事人员和有关人员5)业、服务业人员6)家机关、党群组织、企事业单位负责人7）在校学生8)务9)业10）离退休人员婴幼、学龄前儿童军人13)劳动者eq\o\ac(□,其)eq\o\ac(□,他)1.6婚姻状况：未婚已婚丧偶离异已婚分居6其他□91.7医疗费支付类型：1)费2)公医疗3)城职工基本医疗保险4)镇居民基本医疗保险5）新型农村合作医疗6)会医疗保险7)商业医疗保险8)他（可多选）□□1.8医疗保险号：____________1.9新农合号：_____________2、生行为习惯2.1吸烟你现在是否还在吸?

□1)，平均每天吸烟支转至2.2)2)否过去一周中，您平均每天有多长时间处其他人吸烟的烟雾中（被动吸烟）？□1)有2)分钟3)分4)钟5)分钟-2时6)时以上2.2饮酒请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。酒类不喝平均饮酒次数（选择其一填写）次数平均每次饮酒量高度白酒（＞40度）□〇每天〇每周〇每月〇每年中度白（20－40度）□〇每天〇每周〇每月〇每年葡萄酒、黄酒、米酒□〇每天〇每周〇每月〇每年啤＝250毫升）□〇每天〇每周〇每月〇每年

两两两杯2.3体力活2.3.1过去1年里从事的工作劳动强度主要属于下列哪一种□1)（卧床或很少活动）（办公室工作修电器钟表酒服务员讲课等）3)度（学生日常活动、汽车驾驶、电工安装、金属切削等4)度（非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸）5)重2.3.2过去一年，你是否进行体育锻炼或运动?□1)2)转至2.4.1)2.3.3您体育锻炼的主要类型是什么？□□1)跑2）气功）太极拳4）跳舞5）散步6）游泳）登山速跑9）球类运动10）其它2.3.4过去一年，您平均锻炼的次数？

□1)天锻炼2)周3次及以上3)周次4）每月次5）基本不锻炼平均每次锻炼的时间是多少分钟？□1)分钟2)分钟～3)分钟～4)分钟～5)时以上2.4其他2.4.1你平时的膳食习惯如何？

□1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖7）其他您平时心理状况如?

□1)常2)张3)忧4)失5)详您平时每天睡眠小时，睡眠情况如何□1)常2）入睡困难3)醒4）梦游3、健状况3.1□疾病名称诊断日期诊断单位处理情况转归情况□□□□□□□□□□□□□□10诊断单位：）省级医院2）市级医院3）县（市、区）级医院4）社区卫生服务中心（站）5）街道（乡镇）卫生院6）单位医院7）村卫生室8）个体诊所9）未就诊10）不详3.2家族史：无家族史（跳转至）2）有家族史（跳转至）□3.21（外）祖父□3.22（外）祖母□3.23父亲□3.24母亲□3.25兄弟姐妹□1）高血压2）高血脂3）冠心病4）脑卒中）乳腺癌6）肺癌7）肝癌8）胃癌9）食道癌10）卵巢癌）结肠癌）直肠癌13）尿病）血友病15）精神病16）肥胖17）癫痫18）高度近视19）哮喘）其它99）拒绝回答3.3血型：1)A2)AB3)B4)5阴9)详□□3.4过敏史：1)2)青霉素3)胺4)其9)详□3.5暴露史：1)2）化学品3)物4）射线□3.6遗传病史：1）无2）有：疾病名称□3.7有无残疾无残疾2)力残3)语残4)体残5)智残疾残疾7)神残多选eq\o\ac(□,6))eq\o\ac(□,视)eq\o\ac(□,力)4体格检查4.1身高米)□eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.6收缩压张压(mmHg)□eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)□4.2体重克)□eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.7心电图1）正常2）不正常□4.3体重指□eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.8空腹血糖(□eq\o\ac(□,.)4.4腰围米)□eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.9餐后2小时血糖(mmol/L)#□eq\o\ac(□,.)4.5视力

左眼eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.10甘油三酯（□eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)右眼eq\o\ac(□,.)eq\o\ac(□,)4.11总胆固醇（mmlol/L)#□eq\o\ac(□,.)11附表5：健康体表体检机构

责任医生联系电话

体检日期

年

月

日内检查项目容□无不适症状□头□头□心□胸□胸□慢性咳□咳□呼症吸困难□多饮□多□体重下□乏□关节肿□视物模□手脚麻状木□消□尿□便□腹□恶心呕□眼□耳□其他体温

℃

脉搏

次分一收缩压

mmHg般

呼吸

次分

血压舒张压

mmHg状身高cm

体重

kg况体重指数腰围cmKg/m（BMI）

2左眼

右眼脏

视力（矫正视力：左眼

右眼）器听力

○听见○听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）功能查

可利完成运动功能○无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）皮肤、巩膜正○黄染○苍白12淋巴结○未触及○锁骨上○腋窝○其他桶状胸：○否○是体

肺心脏腹部

呼吸音：○正常○异常啰音：○○心率次分心律：○齐○不齐○绝对不齐杂音：○无○有压痛：○无○有包块：○无○有肝大：○无○有脾大：○无○有移动性浊音：○无○有下肢水肿○无○单侧○双侧不对称○双侧对称○正常○触痛○包块○其他肛门指诊前列腺：○正常○异常其

他血常规

Hbg/LWBC/LPLT/L

其他辅

尿常规

尿蛋白

尿糖

尿酮体

尿潜血

其他大便潜血

eq\o\ac(○,阴)eq\o\ac(○,)性

eq\o\ac(○,阳)eq\o\ac(○,)性助

肝功能

ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,TBILumol/L,DBILumol/L13肾功能

Scrumol/LBUNmmol/L检

血脂（mmol/L）

CHO,TG,LDL-C,HDL-C查

空腹血糖

mmol/LHBsAg

eq\o\ac(○,阴)eq\o\ac(○,)性

eq\o\ac(○,阳)eq\o\ac(○,)性眼底心电图B胸片其他

○正常○异常○正常○异常○正常○异常○正常○异常结论及建议本表系居民接受健康检查的记录（或转录在其他医疗机构接受健康检查的信息）14附表6：暂时性健康题接诊记录诊疗时间：

年

月

日

接诊医师签名：症状检查结果诊断（结论）处理措施（可作为接诊社区卫生服务机构的门诊病历记录）15附件7：住信摘入/出院时

年

月

日/

年

月

日

医疗机名称主治医出院诊是否手○是○否

医师联电话ICD-10编码病案号16主要治疗措施疾病转○痊愈○好转○恶化○后遗症附表8：会记表姓：

编填内：要诊因病的要况、会诊生其在院会意见17会诊医生：责任医生：会诊日期：

年

月

日18附表9：姓：

转记表编转存粘处转存粘处19附表10：------------------------------------------------------------------------------------------------现有患者

双转（出单医院：因病情需要，需转入贵院，请予以接诊。请接诊医生填第一联

写回执单，交我（机构名称）双向转诊管理办公室。上级

患者性别

年龄

家庭住址

联系电话医院存留

初步诊断主要现病史：主要既往史：主要检查结果：已施处置：

转诊目的经治医生（签字联系电话：（机构名称章）年

月

日----------------------------------------------------------------------------------------------------回

执

单（机构名称患者

性别

年龄，于

年

月

日因病情需要，由贵第二联基层医疗卫生机构存留

机构转入我院此致

科

床，病案号20接诊医生（签字联系电话：医院（转诊章）年

月

日----------------------------------------------------------------------------------------------------附表11：------------------------------------------------------------------------------------------------现有患者

双转（转单（机构名称因病情需要，现转回贵机构，请予以接诊。请接诊医生第一

填写回执单，交我院双向转诊管理办公室。联基

诊断结果

门诊（住院）病案号层医疗卫生机构存留

疾病编码置编码/主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字联系电话：医院（转诊章）年

月

日----------------------------------------------------------------------------------------------------回

执

单第二联上级医院

21医院：患者

性别

年龄，已于

年

月

日因病情需要转回我（机构名称健康档案号此致接诊医生（签字联系电话：（机构名称章）年

月

日------------------------------------------------------------------------