医疗核心制度及技术操作评分标准

64/165X城县人民医院医疗（核心）制度及规范目录第一章医疗制度首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度危重患者抢救制度值班与交接班制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度查对制度术前讨论制度手术分级治理制度与程序病历质量治理制度分级护理制度医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程危险值报告制度及流程新技术准入制度口头医嘱治理制度医嘱治理制度模糊医嘱的澄清制度与流程留观、入院、出院、转科、转院治理制度手术安全核查制度及流程手术部位标识制度及流程手术风险评估制度及流程重大手术报告审批制度住院时刻超过30天患者治理与评价制度非打算再次手术治理制度高风险诊疗技术操作授权及审批治理制度患者知情同意制度医患沟通制度患者病情评估治理制度出院指导及随访工作治理制度临床用血申请分级治理制度介入诊疗业务七项核心治理制度第二章病历书写医疗机构病历治理规定（2013年版）X城县人民医院病历质量考评细则住院病历环节质量与时限差不多要求住院病人病案排序出院病案排序（归档病历）门急诊病案排序产科病案排序新生儿病案排序第三章体格检查及心肺复苏腹部移动性浊音检查评价参照标准叩诊心浊音界评价参照标准换药术（腹部）评价参照标准胸腔穿刺术评价参照标准腰椎穿刺术评价参照标准经口气管插管术评价参照标准穿脱隔离衣法评价参照标准腹腔穿刺术评价参照标准心肺复苏术操作评分标准（2015年10月）

首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特不是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观看病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的预备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可依照情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨专门检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗打算；决定重大手术及专门检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

会诊制度一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊能够电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时刻(具体到分钟)。三、科内会诊原则上应每周进行一次，全科人员参加。要紧对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些专门患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提早将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回忆性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年进行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量操纵与治理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊治理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。

危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时刻由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时刻或专门情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。三、主管医师应依照患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面告知病危并签字。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要紧密配合，口头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时刻应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以讲明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员治理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

大夫交接班制度一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，同意交班医师交办的医疗工作。三、关于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时刻。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观看及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的专门问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士讲明去向及联系方法。二线、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好预备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言预备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；专门病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救通过、死亡缘故初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗通过、死亡缘故、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性不、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时刻、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度——六、查对制度)确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科不、床号、姓名、年龄、住院号、性不、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科不、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科不、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科不、姓名、性不、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科不、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性不、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科不、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科不、病房、姓名、部位、条件、时刻、角度、剂量。3、发报告时，查对科不、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科不、病房、姓名、部位、种类、剂量、时刻、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)1、检查时，查对科不、床号、姓名、性不、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；3、发报告时查对科不、病房。其他科室亦应依照上述要求，制定本科室工作的查对制度。

术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项预备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、关于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提早2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前预备。

手术分级治理制度执行《河南省三级医院手术分级治理规范(试行)》(豫卫医[2005)118号)，二级医院参照执行。一、手术分类依照手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的一般常见小手术。2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依照其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。(2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师三、各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一类手术。2、主治医师：熟练掌握一、二类手术，并在上级医师指导下，逐步开展三类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握一、二、三类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展四类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成一、二、三类手术，在主任医师指导下，开展四类手术。亦可依照实际情况单独完成部分四类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特不是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探究性科研项目手术。四、手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、专门手术：凡属下列之一的可视作专门手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。(1)、手术可能导致毁容或致残的；(2)、同一患者因并发症需再次手术的；(3)、高风险手术；(4)、本单位新开展的手术；(5)、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；(6)、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，专门人士等；(7)、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

病历治理制度一、建立健全医院病历质量治理组织，完善医院“四级”病历质量操纵体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化治理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量治理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及要紧业务治理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特不是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部《病历书写差不多规范(试行)》(卫医发[2002)190号)、《医疗机构病历治理规定》(卫医发[2002)193号)及我省《医疗文书规范与治理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的治理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、专门有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时刻应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。四、出院病历一般应在3天内归档，专门病历（如死亡病历、典型教学病历)归档时刻不超过1周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、依据《河南省病历质量治理评价奖惩暂行方法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

分级护理制度分级护理是依照患者病情的轻重缓急，护理级不由大夫以医嘱的形式下达。分为特不护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特不护理1、适用对象：病情危重，需随时观看，以便进行抢救的患者，如严峻创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。2、护理要求：(1)设立专人24小时护理，严密观看病情和生命体征变化；(2)制订护理打算，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特不护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解阻碍患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育二、一级护理1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。2、护理要求：(1)每15—30分钟巡视患者一次，紧密观看病情变化及生命体征。(2)制定护理打算，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需预备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。2、护理要求：(1)每1—2小时巡视患者一次，注意观看病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。四、三级护理1、适用对象：病情较轻，生活差不多能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前预备时期。2、护理要求：(1)每日巡视患者两次，观看病情。(2)按护理常规护理。(3)督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育。

医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发觉医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗纠纷（事故）、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学进展的重要措施。为落实卫生部提出建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，达到病人安全的目标，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发觉医疗不良事件和安全隐患。对医疗行为过程中产生的医疗安全信息进行分析、反馈，从医院治理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于医院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需同时向监管部门及医院主管部门上报。三、医疗安全（不良）事件定义和等级划分（一）、定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能阻碍病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及阻碍医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）、等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严峻程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——尽管发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发觉错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告原则（一）、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）执行。（二）、Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责（一）、医务人员和相关科室1、识不与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、各科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）、医务科1、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。并每月上报质控办。2、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量治理委员会或医院办公会讨论。3、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（三）、护理部1、对科室上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。并每月上报质控办。2、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。定期对不良事件进行分析、总结，并依照实际制定工作制度改进流程。（四）、医疗设备科1、负责收集有关医疗设备、一次性使用物品的《安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分析、总结，每月上报质控办备案。2、对有关医疗设备的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在7个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗设备安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，并按要求上报监管部门。4、负责对全院医务人员进行医疗设备安全（不良）事件报告知识培训。（五）、药剂科负责药物不良反应报告总结、分析、跟踪评价上报工作，每月汇总报质控办备案。（六）、办公室1、对质控部反馈的有关保障安全的不良事件进行分析、总结。2、负责医院保障方面的医疗安全（不良）事件的收集、分析、处理、汇总，每月报质控办。（七）、质控办负责不良事件根因分析质控办每月组织相关部门对医疗安全（不良）事件进行评价及奖励，组织医疗安全（不良）事件根因分析小组（RCA）每半年召开一次不良事件分析讨论会，对重大隐患事件不定时召开并分析讨论，找出直接缘故、确认全然缘故，制定并执行改进打算，撰写分析报告，呈报医疗安全委员会组织实施。不良事件根因分析小组（RCA）组长由主管质控工作的副院长担任，成员由各部门主管院长、医务科、护理部、院感办、药剂科、医疗设备科、特种设备科、后勤科、信息科、办公室、质控办、评审办主任及临时抽调部分医疗、医技科室主任及护士长参与，会议召开议程由质控办负责落实。（八）、监管医疗（安全）不良事件治理实行医院质量与安全治理委员会组织负责，医务科、护理部、质控办等相关职能部门、临床科室及病区参与的治理体系。各临床科室、医技科室应积极主动上报医疗安全（不良）事件，关于上报的医疗安全（不良）安全事件，相关科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。职能部门应对科室上报的安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并在每月质控检查中，及时发觉科室医疗安全（不良）隐患事件，保障医疗安全。医疗质量与安全治理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，将分析、讨论结果及时反馈至各科室，以保证医疗质量持续改进。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）、Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发觉Ⅰ、Ⅱ级事件时，上报程序见附件3：（1）、当发生不良事件后，当事人填写电子《医疗安全(不良)事件报告表》，记录事件发生的具体时刻、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求48h内通过内网报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医务科（办公室、护理部、院感办、医疗设备科等），由其核实结果后再上报分管院领导。（2）、医务科等部门接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的缘故、阻碍因素及治理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的阻碍，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。（3）、以上处理结果（《医疗安全(不良)事件报告表》）由各部门系统分析处理后，报质控办备案。2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，通过内网或纸质材料上交相关职能部门。（二）、Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，通过内网或纸质材料上报相关职能部门。七、奖惩本奖惩仅适用于Ⅲ、Ⅳ级不良事件治理，Ⅰ、Ⅱ级不良事件处理按《X城县人民医院医院投诉治理、医疗纠纷（事故）争议处理方法》执行。1、鼓舞自愿报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件，对主动报告者且符合医疗安全（不良）事件定义及范围者，给予经济奖励10元。对积极上报积极整改者，且阻止重大安全事故发生的，经医疗安全委员会讨论认定，给予报告者200-500元现金奖励。2、职能部门每季度对收集到的不良事件报告进行分析、公示处理结果，质控部依照科室整改的落实情况给予量化加分。3、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步进展的；职能部门从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时刻或增加了不必要的经济负担的，扣科室量化分2-10分。4、科室有切实可行的鼓舞医务人员自愿报告医疗安全（不良）事件的奖惩措施。

危险值报告制度一、“危险值”的定义“危险值”（CriticalValues）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床大夫需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严峻后果，失去最佳抢救机会。二、“危险值”报告制度的目的1、“危险值”信息，可供临床大夫对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，幸免病人意外发生，出现严峻后果。2、“危险值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。3、医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床大夫的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、“危险值”项目及报告范围（一）心电检查“危险值”报告范围：1、心脏停搏；2、急性心肌梗死；3、致命性心律失常：①心室扑动、抖动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房抖动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；⑧心室率小于40次/分的心动过缓；⑨大于3秒的停搏⑩低钾u波增高。（二）医学影像检查“危险值”报告范围：1、中枢神经系统：①严峻的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。⑥耳源性脑脓肿2、严峻骨关节创伤：①脊柱、脊髓疾病：检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。②多发肋骨骨折伴肺挫裂伤或液气胸；③骨盆环骨折。3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死；④急性肺水肿。4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。5、消化系统：①急性出血坏死性胰腺炎；②肝脾胰肾等腹腔脏器出血；③消化道穿孔；④急性肠梗阻（包括肠套叠）；⑤外伤性膈疝。6、颌面五官急症：①颅底骨折。7、超声发觉：①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；⑤晚期妊娠出现羊水过少≤5cm，合并胎儿呼吸、心率过快（＞160bpm）或过慢（＜120bpm）；⑥心脏普大并合并急性心衰；⑦大面积心肌坏死；⑧大量心包积液合并心包填塞。（三）检验“危险值”报告项目及报告范围项目＜生命警戒线低值＞生命警戒线高值凝血试验INR（凝血酶原时刻国际标准化比值）未抗凝治疗者/4.0抗凝治疗者/5.0APTT（活化部分凝血活酶时刻）所有患者/80秒Fib（纤维蛋白原）所有患者1g/L/D-二聚体定性法/阳性定量法/0.3mg/L电解质K（血清钾）新生儿（出生72小时内）3.2mmol/L7.7mmol/L儿科3.1mmol/L6.5mmol/L其他患者2.8mmol/L6.5mmol/LNa（血清钠）新生儿125mmol/L150mmol/L其他患者120mmol/L160mmol/LCl（血清氯）新生儿90mmol/L115mmol/L其他患者80mmol/L115mmol/LiCa（离子钙）新生儿0.7mmol/L/其他患者0.76mmol/L1.68mmol/LMg（血清镁）所有患者0.5mmol/L3mmol/LCO2（静脉血二氧化碳结合力）所有患者16mmol/L40mmol/L心肌酶CK-Mb（肌酸激酶同工酶）NICU/200U/L儿科/100U/L其他患者/40U/LCTnI（肌钙蛋白）定量法/20.15ng/ml定性法/阳性肝肾功能ALT（谷丙转氨酶）新生儿/400U/L其他患者/500U/LAST（谷草转氨酶）新生儿/600U/L其他患者（ICU除外）/500U/LTBil（总胆红素）新生儿/427μmol/LAlb（白蛋白）ICU20/CHE（胆碱酯酶）中毒患者500U/L/其他患者1000U/L/BUN（尿素氮）新生儿/20mmol/L肾病内分泌科/50mmol/L其他患者/36mmol/L血糖GLU（血糖）新生儿2.2mmol/L15.0mmol/L其他患者2.5mmol/L30.0mmol/L其他血淀粉酶（AMY）/200U/L脑钠肽（BNP）/300pg/ml检验科“危险值”项目及报告范围项目＜生命警戒线低值＞生命警戒线高值全血细胞分析WBC（白细胞）新生儿2.5×109/L35×109/L血液病或放化疗患者1.0×109/L100×109/L其他患者2.5×109/L30×109/LHb（血红蛋白）新生儿95g/L220g血液病或放化疗患者6.0g/L其他患者50g/L200gHct（红细胞压积）新生儿0.330.70其他患者0.150.60Plat（血小板）新生儿80×109/L1000×109/L肝硬化30×109/L血液病或放化疗患者10×109/L其他患者50×109/L1000×109/L细菌培养血液培养及其它无菌体液中有细菌检出时，培养出鲍曼不动杆菌、志贺氏、沙门氏、霍乱弧菌、隐球菌及产酶菌株时，检测出抗酸杆菌时，检测出多重耐药菌时。传染病抗HAV-IgM阳性，HIV抗体初筛可疑，梅毒阳性。胃镜室“危险值”项目及报告范围1、食管静脉曲张出血：镜下见食管蓝色静脉曲张呈结节样或串珠样，表面所见红色征，并有活动性出血。2、胃溃疡或胃癌出血：胃深凹溃疡或胃癌粘膜表面可见活动性出血。3、十二指肠溃疡出血：镜下见十二指肠深凹溃疡，表面可见活动性出血。4、直肠或结肠出血：直肠或结肠肠腔内所见活动性出血。四、“危险值”报告程序和登记制度（一）患者“危险值”报告程序1、医技人员发觉“危险值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才能够将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危险值”结果。2、相关医护人员接到“危险值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班大夫。负责或值班大夫接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。3、管床大夫需6小时内在病程中记录接收到的“危险值”报告结果和诊治措施。五、登记制度“危险值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分不建立检查（验）“危险值”报告登记本，对“危险值”处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危险值”报告制度，人人掌握“危险值”报告项目与“危险值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危险值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。文件下发之日起，“危险值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危险值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危险值”报告进行检查，提出“危险值”报告制度持续改进的具体措施。

新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任批阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行时期性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发觉的一些较大的技术问题。日常治理工作由相应操纵医师和监测医师完成。六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，紧密关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

紧急情况下口头医嘱制度1、一般情况下护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行。2、紧急情况下大夫可下达口头医嘱，口头医嘱要求准确清晰，护士执行前必须复述一遍，双方确认无误后方可执行。执行后记录于《X城县人民医院抢救用药记录本》上，大夫、护士签名。3、保留所用药品空安瓿，以备查对。4、抢救结束后6小时内，大夫依照抢救用药记录补开医嘱，护士在医嘱单上签名。据实补记护理记录单，并加以讲明。5、对违反以上规定者，酌情给予处理。

医嘱制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。二、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清晰。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清晰。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时刻。三、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。五、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分不转抄于医嘱记录单和各项执行单上。六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。七、无医师医嘱时，护士不得给病员进行对症处理。

X城县人民医院模糊医嘱的澄清制度与流程1.模糊医嘱的定义模糊医嘱是指医嘱书写不清晰、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差不、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。2.模糊医嘱的处置规范⑴护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向开立医嘱医师提出，必须查清明确后方可执行，必要时请示报告值班医师（总住院）、上级医师、科主任，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。⑵医嘱执行后，应认真观看疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与大夫反馈。发觉模糊医嘱（护士）3.模糊医嘱的澄清流程发觉模糊医嘱（护士）开医嘱大夫开医嘱大夫科室主任（必要时）值班医师上级医师科室主任（必要时）值班医师上级医师核实后重新下达医嘱核实后重新下达医嘱护士执行护士执行V转科、转院制度一、院内转科制度1.凡患者在住院诊疗过程中，发生合并症或非本科病种，经会诊认为需要转科治疗，征得转入科室会诊大夫同意后，方可办理转科手续。如属边缘性疾病，可由两科大夫会诊共同制定治疗方案。2.确定转科后，由经治大夫开具转科医嘱，值班护士通知住院部及转入科的值班人员，然后按约定的时刻，由转出科派人陪送病人到转入科移交病历。转科前经治大夫应事先向患者告知理由，取得患者理解同意。3.转科时，转出科应负责书写转科记录，连同病历送交转入科，危重病员必须做好口头交班。转入科同意病人后，应及时详细检查病人，书写转入记录，拟定诊疗措施，及时治疗。4.转出科原有医嘱，在转出时一律停止。转入科室经治大夫依照患者病情确定治疗方案，另下医嘱。二、转院制度1.遇有疑难或危重病人，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转上级医院诊疗者，由科内讨论提出（非正常工作期间，必须由首诊大夫请示科主任查看病人），报请科主任或医务科批准，征得同意后方可转院。并向患者讲明情况，做好解释取得同意。2.急诊危重症患者需转院时，经治大夫应在第一时刻内通知科主任，科主任同意后通知医务科或院总值班，由院总值班出面沟通相关科室进入绿色通道程序。绿色通道程序如下：（1）由经治大夫或科主任提早与转入医院联系。（2）120抢救车由院总值班统一调动，护送患者的医护人员由转诊科室科主任指派，必要时由医务科指派，抢救车和医务人员的费用按医院规定，从患者住院押金开收票据。（3）病人转院时，应告知途中可能存在风险，书写好沟通记录，并签字。同时应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院大夫诊治参考。（4）因各种缘故主动要求转院的患者，应加强与患者本人或家属的沟通，同时在沟通记录中写明“要求自动转院”字样并签名及按手印。此种情况非属绿色通道程序，原则上由家属自行联系转院，专门情况，上报院部批准。

手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分不在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识不信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性不、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品预备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性不、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分不在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提早填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依照情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科应加强对相关科室手术安全核查制度实施情况的监督与治理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术部位标记制度及流程（修订版）为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现差错。特制定本制度。

一、适用范围：适用于全院临床手术科室及其它开展手术、有创检查、有创操作的科室。二、标准：（一）职责：1、

主刀医师或一助医师在病人手术部位皮肤做标记。特不是左右侧区不的手术部位。2、手术开始前由主刀医师、麻醉医师和手术室巡回护士共同确认手术部位。（二）标记时刻：1、择期手术和限期手术：原则上由手术主刀医师或一助医师和患者共同在术前一日对患者进行手术部位皮肤标记；无自主能力者（包括儿童、昏迷以及患精神疾病等患者）要有患者家属参与确认，如患者无家属须由主刀医师和一助医师共同确认标记。2、急诊手术：原则上按上一条标准执行。如病情危重患者或家属无法参与，可在消毒前由主刀医师和一助医师共同进行标记。（三）标记原则：1、手术标记要使用黑色手术标记笔，消毒后要清晰可见。2、手术标记的方式：（1）在手术部位标识以手术切开线或“○”字，并注明为“左”、“右”侧。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“○”字，并标明“左”;右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“右”。（2）手术部位已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记于包扎物上方4—5cm处，以“○”标记并注明为“左”“右”侧。3、以下情况必须进行手术标记（1）左右脑手术（2）左右耳、鼻手术（3）左右眼手术

（4）左右颈部手术

（5）左右乳房手术

（6）左右胸腔手术

（7）左右上、下肢手术

（8）左右肾脏手术

（9）左右腹股沟手术（10）左右阴囊手术（11）脊柱手术

（12）周围血管手术

（13）腹部正中切口、腹腔镜下的双侧器官进行单侧手术时，对哪一侧的器官进行手术要有部位标记；（14）对所有手术操作及穿刺操作都要在手术部位及穿刺点进行标记。(15)其它操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时易发生部位错误时也需要标记，如局部热疗、胸穿等情况。4、专门情况下的手术标记：一岁以内的婴幼儿以及患者拒绝在皮肤上进行标记时，不得进行手术标记，但必须在病历上用示意图标记手术部位。5、手术部位缝合或操作结束后，由手术医师将手术标记符号擦拭洁净后方可包扎。（四）手术部位标记流程：1、手术医师确认病人手术部位后，以标记笔标记。2、手术室护士在接病人时与责任护士进行术前交接并核查手术部位标记，标记有疑问时，联络手术医师进行核对确认。3、病人入手术室后，麻醉及手术前手术医师、麻醉医师、巡回护士共同确认手术部位；4、手术标记流程图（见附件）。X城县人民医院二〇一五年四月二十八日

附件：手术标记流程图病人住院后预备手术病人住院后预备手术通知科室医师补齐标记确认未完成项目标记不完整确认无误麻醉及切皮前由手术医师、麻醉师、巡回护士再次共同确认手术标记将病人接入手术室标记已完整手术室人员确认手术部位标记是否完整病区责任护士核对标记手术医师做手术标记通知科室医师补齐标记确认未完成项目标记不完整确认无误麻醉及切皮前由手术医师、麻醉师、巡回护士再次共同确认手术标记将病人接入手术室标记已完整手术室人员确认手术部位标记是否完整病区责任护士核对标记手术医师做手术标记

手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治大夫应依照患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。1、手术患者都应进行手术风险评估。2、大夫、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格依照病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，依照评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术打算和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其托付人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或托付人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。4、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能确信的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。5、手术风险评估填写内容及流程术前24h手术大夫、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分不在签名栏内签名。由手术大夫依照评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：①手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）；Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）；Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）；Ⅳ类手术切口（污染手术）；②麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6：脑死亡的患者。③手术持续时刻手术风险分级标准依照手术的持续时刻将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”属急诊手术在“□”打“√”。④手术类不由麻醉医师在相应“□”打“√”。⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管大夫填写。

重大手术上报审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。

重大手术报告审批制度

一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它专门手术。

副主任医师及以上职称手术医师（或经医院授权的高年资主治医师）方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类不手术）的审批权限。

1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类不手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级不的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。

2、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级不的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

3、新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅托付指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。

4、其他专门手术：可能导致毁容或致残的，差不多或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。

三、重大手术治理要求

1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不阻碍病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。

4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

X城县人民医院住院时刻超过30天的患者治理与评价制度为进一步加强我院住院患者的治理，优化医疗服务流程，促进医院质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，特对我院《住院时刻超过30天的患者治理与评价制度》进行修订。1、对住院超过30天的患者，科室应进行严格的监控和治理，建立专门的住院时刻超过30天患者的专项治理登记本，记录的内容要紧包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时刻、入院诊断、病情分析、长时刻住院缘故分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。2、科室应对患者长时刻住院的缘故进行讨论和分析，科室每季度对此类病人进行分析汇总、改进，医务科每年年底对该年度出现的住院时刻超过30天患者情况进行分析、汇总。3、凡住院时刻超过30天的患者，需由主管医师向科主任汇报，由科主任组织科内大查房，必要时组织院内会诊，并由主管大夫进行记录。4、凡住院时刻超过30天的患者，主管大夫需对患者病情及诊疗情况时期小结。记录内容包括入院日期、患者姓名、性不、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、诊疗打算、医师签字等。X城县人民医院2015年8月11日

X城县人民医院非打算再次手术治理规定一、非打算再次手术是指在同一次住院期间，因各种缘故导致患者需进行打算外再次手术，包括医源性因素，即手术或专门诊治操作造成严峻并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情进展或出现严峻术后并发症而需要再次进行手术。二、非打算再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。三、实施非打算再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况(手术名称、手术时刻、麻醉方式、手术医师等)、，再次手术的缘故和目的、再次手术预备情况(包括术前预备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等)、，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。四、实施非打算再次手术的科室应在严格执行《围手术期治理制度》和《手术分级治理制度》基础上，保证非打算再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，幸免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、医务科对非打算再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题公布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非打算再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。八、对非打算再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用(如欠费、补偿费等)、由科室及当事医师承担。九、“非打算再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非打算再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务部，最后由医院医疗质量治理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。X城县人民医院2014年3月17日

非打算再次手术监测流程一、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术12小时内上报，。二、由医务科调查确定再次手术是否为非打算再次手术。病情危险，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。由手术科室住院医师填写《非打算再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。三、由医务科填写《非打算再次手术登记表》。四、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，依照会诊结果选择再次手术方式。五、科室至少每季度开展一次“非打算再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。六、医务科保存《非打算再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次“非打算再次手术”的讨论分析，查找缘故，总结经验、吸取教训，提出整改措施。X城县人民医院2014年3月17日

附件：非打算再次手术上报表上报科室：上报时刻：患者姓名：性不：年龄：床号：住院号：入院时刻：入院诊断：首次手术时刻：手术名称：主刀大夫：麻醉方式：麻醉医师：手术情况：术后情况：再次手术时刻：再次手术名称：再次手术目的：手术大夫：麻醉方式：麻醉大夫：再次手术情况：再次手术后情况：再次手术缘故分析及整改措施：医务科意见：签名日期科主任：管床大夫签名：护士长签名：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科

高风险诊疗技术操作授权及审批治理制度一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术治理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组长：夏合中副组长：张秋囤晁献召成员：韩海明周刚鑫张清范程国印李志刚刘慧君王慧歌徐会彬闫占标陈瑞琴耿红超许爱菊李洪波郑战营魏乃强薛云峰侯艾云李凌云郑斌高永峰韩秋云井志强朱文凯魏小伍李桂霞冯长有刘红伟张英高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与治理，办公室设在医务科，晁献召任办公室主任。四、由院学术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。1、进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。2、由院学术委员会部分成员与专业人员组成考评组织。3、提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。4、应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。五、审批程序1、各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《X城县人民医院高风险诊疗技术资质申请表》。2、各科室对申请人进行考核，依照事实上际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。3、医务科依照其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报考评组；4、考评组依照相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。六、高风险诊疗技术实行追踪治理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态治理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。2、在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；3、在操作过程中明显或多次违反操作规程。八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成，但有正当理由的紧急情况除外。患者知情同意制度一、知情同意告知制度1、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。病人在门诊、住院期间，同意手术、有创检查(血管造影、取材活检、骨髓穿刺、血管穿刺、支气管镜检、胃肠内窥镜检查等)、专门治疗(药物化疗、放射治疗等)等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释讲明各种处理的必要性、可能出现的后果等情况，征得病人或家属签字同意后方可进行。住院病人应在病程记录中做相应记录。3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其托付的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者托付代理人时，应由患者本人和被托付代理人共同签署《授权托付书》，被托付人应向医师出示个人身份证等证明资料。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或亲属签名同意治疗、手术时（如病人神志不清时），必须在病案中写明治疗、手术的必要性，由本院的两位医师签名，并报请医务科、门诊部或院总值班批准。4、各种专项诊疗知情同意书由医务科统一制定格式，专业科室决定其内容，报医务科备案。5、所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患者履行尸检知情同意手续，患方拒绝尸检时需在尸检意见书上签字，拒绝尸检又不情愿签字的，经办医师应将谈话内容、时刻、地点及参加人员如实记录在病历中，并上报医务科或总值班（因司法工作需要进行尸检者除外）。6、如病人拒绝同意医嘱或处理（包括要求提早出院等），经治医师应在病程记录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不同意处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分讲明后病人仍拒绝同意处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程记录中记明。7、因各种缘故需拍摄病人的照片时，均需事先征得病人的签名同意。8、新闻媒体部门需了解病人情况时，必须通过医院负责公共关系的部门，并征得病人或亲属同意后予以安排。任何人不得擅自将病人的情况通报给新闻部门。9、除“病案书写和治理制度”内规定能够查阅病案的人员外，其它人员如需查阅或使用病案内的资料，首先必须征得病人或其家属的书面签名同意。

10、使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者及其家属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意后并履行签字手续后方可使用血液及血液制品。11、在开展临床试验性治疗及新技术时，治疗及新技术负责人需如实向患者或亲属告知可进行的治疗属于临床实验性治疗及我院新技术开展的情况，在患者及家属完全知情的情况下，履行双方知情同意签字手续后方可实施。12、病人对自己的病情享有知情权和隐私权。二、关于知情同意告知的补充规定为了爱护患者的知情权及手术操作的安全性特补充以下规定：1、履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。2、在为病人实施腔镜手术如：腹腔镜、宫腔镜等操作中因手术意外，需改变手术方式或者在手术过程中因专门情况，需增加手术方式而术前又未交待可能改变手术方式的，术中必须由术者向病人家属交待病情。3、术中患者出现危险情况时，假如术者不能下台交待病情，应由一助或参加手术的高年资的医师用通俗易明白的语言全面准确地向病人直系亲属告知病情及改变手术方式的缘故，在征得病人家属理解同意签字后方可改变手术方式。术后术者应及时在知情同意书中补签字。4、病人家属不在场又需抢救病人时，必须立即向医务科或主管院长请示汇报，经同意后进行下一步治疗。5、术中病人家属未在场而改变手术方式的，术后由术者向病人家属详细讲明情况，并在术后病程记录中详细描述。三、签署知情同意书的程序：1、术者向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书2、术中需改变手术方式：一助向病人家属交待病情，家属同意并签署知情同意书3、家属不在场又需紧急抢救患者，向医务科请示汇报。

医患沟通制度为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，各医院要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。一、医患沟通的涵义医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。沟通是无限的，能够不限时刻、不拘形式。要依照患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探究也永无止境，要持续改进，不断完善。二、医患沟通的时刻1、门诊接诊沟通门诊医师在接诊患者时，应依照患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。2、入院时沟通病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院《就医须知》内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。接诊（主管）大夫在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，关于病情危重的患者，应履行告知签字手续。3、住院期间沟通医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释讲明；患者病情