齐鲁医学弥漫性血管内凝血-DIC-(ISTH指南)

弥漫性血管内凝血诊断和治疗指南

血栓和止血国际协会(ISTH)

青岛三医.郭勇

弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第1页!DIC概念：

DIC是一种在某些严重疾病基础上，致病因素引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致微血管内弥散性微血栓形成，多种凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以继发性纤溶亢进的获得性全身性血栓---出血综合征。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第2页!病理生理特征：体内凝血与抗凝血过程病理性的失衡，以凝血酶和纤溶酶的过度生成为特征。凝血和抗凝平衡破坏!!弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第3页!DIC相伴的潜在疾患弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第4页!临床特点：

①

出血

②器官功能障碍③休克

④微血管病性溶血性贫血弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第5页!DIC诊断：没有单一的检验可确立或除外DIC的诊断,需对临床征象和检验结果作全面评估。临床疑似应得到可靠的实验检验的支持。DIC是极度的动态状况,应作动态检验跟踪。潜在的疾患对实验结果可能会有影响。已知存在与DIC相关潜在临床病变的患者大多数患者对诊断需采取重复检验。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第6页!1.血小板计数：

血小板数减少或明显的下降趋向是反映DIC的敏感征象，高至98%的DIC病例具血小板减少的征象,将近50%的病例血小板数<50×109/L。低血小板数与凝血酶生成的标记呈强相关,因为凝血酶诱导血小板聚集是造成血小板。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第7页!3PT和aPTTPT或aPTT在病程中大约50%～60%的DIC病例是延长的。这主要归之于凝血因子的消耗和合成受损。近半数的DIC患者PT和aPTT正常甚或缩短。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第8页!ISTHDIC积分系统：弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第9页!遗传性先天性TTP（2%~3%）:遗传性vWF-CP基因缺乏TTP特发性TTP（大多数）：无病因可寻。获得性继发性TTP：如感染、药物、肿瘤、造血干细胞移植与妊娠等。

继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF-CP的抗体，抑制了vWF-CP活性。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第10页!五联征(20%~40%)三联征(血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血及神经精神症状)(60%~80%)TTP弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第11页!TTP诊断标准:

张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中根据中国外有关文献拟订的诊断标准如下主要诊断依据：(1)微血管病性溶血性贫血：①贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。②微血管病性溶血。A.黄疸，深色尿，尿胆红素阴性，偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。B.血片中破碎红细胞＞2%，偶见有核红细胞。C.网织红细胞计数升高。D.骨髓红系高度增生,粒/红比下降。E.高胆红血素血症，以间接胆红素为主。F.血浆结合珠蛋白(haptoglobin)、血红素结合蛋白(hemopexin)减少，乳酸脱氢酶升高。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第12页!TTP诊断标准

(3)神经精神异常：可出现头痛性格改变，精神错乱，神志异常，语言、感觉与运动障碍、抽搐，木僵，阳性病理反射等，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。以上3项同时存在称为三联征。(4)肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现红细胞、白细胞与管型、血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见肾病综合征或肾功能衰竭。(5)发热：多为低、中度。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第13页!DIC治疗：DIC治疗关键是对潜在疾患进行特殊和强有力的治疗！！！弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第14页!治疗方面—凝血因子浓缩物；纤维蛋白原浓缩物如果因限制液体人量而无法给出血的患者输注新鲜冷冻血浆时，可考虑用凝血因子浓缩物比如凝血酶原复合物浓缩剂。DIC是全部凝血因子的缺乏，而凝血酶原复合物浓缩剂仅包含部分凝血因子，因此该制剂仅能部分纠正凝血因子缺失。(IV级，C级)新鲜冷冻血浆替代治疗若无法纠正严重的低纤维蛋白症血症(<1g／l)，可考虑使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀。(IV级，C级)弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第15页!治疗方面：重组人活化蛋白C

有严重败血症的DIC患者，可用重组人活化蛋白C进行治疗(连续输注，24ug／kg，共4天)(Ib级，A级)有出血高风险的患者，不能使用重组人活化蛋白C。目前该药品说明书中指出，这种制剂禁止用于血小板计数低于30×109／L的情况。在进行有创性诊疗操作前，重组人活化蛋白C应暂停给药(清除半衰期大约为20钟)，在操作结束后数小时可再次使用，具体时间根据临床情况进行调整。(IV级，C级)弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第16页!17输血适应证：DIC患者血小板和凝血因子的补充。①新鲜全血：可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。②新鲜血浆：新鲜血浆所含血小板和凝血因子与新鲜全血相似，并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是DIC患者较理想的凝血因子和血小板的补充制剂。③血小板悬液：每400ml新鲜全血所分离出的血小板为一个单位血小板需要在22±2℃振荡条件下保存，4±2℃保存对血小板有害，血小板在全血内保存12小时丧失大部分活性，保存24小时丧失全部活性弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第17页!

凝血酶原激活物形成

凝血酶形成

纤维蛋白形成

ⅩⅩa凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2++PL)纤维蛋白原纤维蛋白ⅫⅫa

固相激活酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+内凝系统外凝系统凝血的过程：三阶段凝血是一系列凝血因子相继酶解激活的过程弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第18页!弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第19页!DIC临床表现频率临床表现各异，根据6组报道平均发生率(WilliamsHematology-6thEdition，Table126-2)1.出血表现： 77.3%2.肾损害： 46.4%3.呼吸道表现：42.2%4.肝损害： 39.5%5.休克： 34.5%6.CNS表现： 22.8%7.血栓栓塞： 22.2%8.肢端苍白： 6.8%9.其它弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第20页!DIC诊断：综合分析5个DIC患者组的报道,总数>900例实验室异常率的程序为：

血小板减少、纤维蛋白裂解产物FDP增高、PT延长、aPTT延长和纤维蛋白原减低。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第21页!2纤维蛋白裂解产物和D2二聚体

除了DIC之外许多潜在病变如创伤、近期手术或静脉血栓栓塞等与包括D2二聚体在内的纤维蛋白裂解产物（FDP）增高有关。亦因FDP由肝脏代谢,由肾脏分泌,肝肾损害可影响其水平。因此,FDP包括D2二聚体不应该视为DIC独一无二的确诊试验。而当D2二聚体水平增高合并血小板数减少和凝血时间改变时则是DIC诊断有用的指标。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第22页!4纤维蛋白原纤维蛋白原测定于DIC诊断已广泛应用,但事实上对大多数病例并不是很有助。多达57%的DIC患者其纤维蛋白原水平可能正常。为提供诊断线索连续测定纤维蛋白原更为有用。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第23页!难以区分的疾病--TTP血栓性血小板减少性紫癜：血栓性血小板减少性紫癜(TTP)1925年首先报道此病，是一种微血管血栓-出血综合征，90％病人发病年龄为30～40岁(男女比为3：1)，儿童占10％，如不及时有效治疗，病死率达90％以上，TTP缓解后复发率为30％～60%。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第24页!血小板减少性出血微血管性溶血性贫血（MAHA）复杂多变的神经系统症状肾脏损害发热经典五联征:TTP弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第25页!神经系统症状表现多样，包括头痛、举止异常、一过性脑缺血发作（TIAs）、癫痫和昏迷。昏迷的出现提示预后不良。其他症状还有胃肠缺血（表现为腹痛），浆液性视网膜剥离也认为与TTP有关。然而约有35%TTP患者不出现神经症状或体征。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第26页!TTP诊断标准

(2)血小板减少与出血倾向：①血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。②皮肤和(或)其他部位出血。③骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。④血小板寿命缩短。弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第27页!疾病共同表现不同表现HUS血小板减少，具有畸形红细胞的溶贫胃肠道感染（大肠埃希氏菌、志贺氏菌），出血性肠炎，肾损害肌酐升高儿童多见HELLP综合征溶贫、血小板减少肝酶升高先兆子痫和子痫血小板减少、蛋白尿高血压、水肿、D-Dimer升高DIC血小板减少D-Dimer明显升高，PT延长APS（抗磷脂综合征）血小板减少，LA阳性ACA、APA阳性Evens综合征溶贫、血小板减少Coombs试验阳性，无器官缺血表现HIT（肝素诱导的血小板减少）血小板减少大动脉和静脉血栓形成、抗血小板抗体鉴别诊断弥漫性血管内凝血-DIC--(ISTH指南)共32页，您现在浏览的是第28页!治疗方面—输血：对于DIC患者，血小板或血浆成分的输注不应该主要依据实验室结果，一般而言应该给有活动性出血的患者储备。(Ⅳ级，C级)对于DIC患者，有活动性出血，或者存在出血的高风险(比如：术后患者或接受有创性诊疗的患者)，和血小板计数低于50×109／L，应该考虑血小板输注。(Ⅳ级，C级)对于无出血的DIC患者，不主张进行预防性的血小板输注，除非患者存在出血的高风险。(Ⅳ级，C级)对于有出血的DIC患者，凝血酶原时间(PT)和部分活化凝血酶原酶时间(APTT)延长，可给予新鲜冷冻血浆。输注指征不应单纯依据实验室检查结果，应考虑到患者是否存在活动性出血和需要接受有创性诊疗。并没有证据证实输注血浆会导致