肺结核课件-p医学院附属医院呼吸与重症医学科

肺结核Pulmonary

tuberculosis滨州医学院附属医院呼吸与重症医学科张明明目的和要求一、掌握肺结核临床类型、X线特点、

及鉴别 要点，抗结核原则和抗结核药物的正确使用，大

的处理。二、熟悉肺结核的发生、发展过程和转归，与反应和免疫力的关系，痰结核菌的检查方法，预防肺结核原则和方法，结核菌素试验和卡介苗接种。三、了解肺结核的严重性，以及该疾病防治的重要性。概

述定

义肺结核病是结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis

MTB）引起的慢性肺部

性疾病。肺结核是--本世纪仍然是严重危害人类健康的主要传染病--全球关注的公共卫生和社会问题--也是我国重点控制的主要疾病之一--WHO宣布结核病处于“全球紧急状态”--DOTS(全程督导短程化学治疗）流行病学一、全球--全球三分之一的人曾

结核杆菌--结核病的流行状况与经济水平大致相关--WHO把

、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22国家列为结核高负担、高国。结核分枝杆菌结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类结核杆菌的生物学特性如下：（一）多形性典型的是细长稍弯曲两端圆形的杆菌(二）抗酸性鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一（三）生长缓慢（四）抵抗力强对干燥、冷、酸碱抵抗力强70%

，紫外线，加热可杀死（五）菌体结果复杂类脂类：组织坏死、干酪液化、空洞发生、皮肤反应有关蛋白质：是结核菌素的主要成分，诱发反应多糖类：与

反应等免疫应答有关结核病在人群中的二、结核病发生、发展人

结核杆菌后是否会发病？取

结核菌的数量、毒力决于

机体免疫力和

反应高低二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展2.

结核病免疫和迟发性

反应反应机体对结核菌或其代谢产物(结

白)发生Ⅳ型（迟发型）

反应。结核菌再次侵入具有

反应的人可引起：强烈灶反应――渗出、干酪坏死全身反应

――Tb

症状其他表现

――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎反应Koch现象（机体对结核杆菌再

和初不同反应的现象）Tb菌初

鼠10~14D局部红肿、溃烂全身播散

（无免疫力）Tb菌再

鼠2~3D局部红肿、浅表溃烂愈合(无播散)

(具有免疫力)与再Koch现象：机体对结核菌初不同反应的现象+10至14天后局部红肿,溃烂，播至全身、+（3~6）再次2至3天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂（无免疫力）(具有免疫力)初次

Tb菌Tb菌二、结核病发生、发展3.继发肺结核三、病理改变四、临床表现

：症状四、临床表现：体征五、（一）

方法（二）

程序（三）临床分型及

要点（四）肺结核记录方法（一）

方法结素试验的临床意义五、（一）

方法（二）

程序（三）临床分型及

要点（四）肺结核记录方法（二）

程序可疑症状者筛选：可疑症状包括：咳嗽持续2周以上、

、午后低热、乏力、盗汗、

不调或，有肺结核接触史或肺外结核。需痰菌及x线检查。确定是否为肺结核

：x线异常阴影，系统检查如一时难以确定，可经2

复查。确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状是否排菌：查痰，确定是否为传染源。是否耐药：药敏明确初治、复治：方案不同五、（一）

方法（二）

程序（三）临床分型及

要点（四）肺结核记录方法（三）临床分型及

要点2004年我国实施新的结核病分型：1：

型肺结核2：血行播散型肺结核3：继发型肺结核4：结核性胸膜炎5：其他肺外结核6：菌阴肺结核1.型肺结核（Primary

tuberculosis）2.

血行播散型肺结核多由

性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引起。急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis)3.继发型肺结核（Postprimary

tuberculosis

）右上肺浸润性肺结核病变分布在肺尖和锁骨下X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出 变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收慢。空洞性肺结核（右上肺）--发热、咳嗽、咳痰、--痰菌多阳性--薄壁空洞结核球（右中肺）由干酪样病变吸收和周边纤维膜或干酪空洞阻塞性愈合而形成。其内有钙化灶或液化坏死形成空洞，80%以上有 灶。直径在2-4cm之间，多小于3cm。干酪样

（右上肺）多发生机体免疫力低和体质衰弱，又结核菌量大致病力强。大叶性：X线表现呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，可出现虫蚀样空洞及播散病灶小叶性：多在双肺中下部，症状较轻。纤维空洞性肺结核慢

程厚壁空洞菌阳且常耐药垂柳征4.结核性胸膜炎（Tuberculous

Pleurisy

）包括干性、渗出性、结核性脓胸；5.

肺外结核以命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）肠结核6、菌阴肺结核（3次痰涂片及1次培养

）典型肺结核临床症状+胸部x线表现抗结核治疗有效临床排除其它非结核性肺部疾病PPD（5iu）强阳性、Tb-抗体（＋）痰结核菌PCR和探针检测（＋）肺外组织病理证实TB病变标准菌阴肺结核支气管肺泡

（BAL）检出抗酸杆菌。支气管或肺组织病理证实结核病变。具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊标准五、（一）

方法（二）

程序（三）临床分型及

要点（四）肺结核记录方法1.病变范围和空洞部位：以第二和第四前肋下缘内端水平将肺分为上、中、下肺野。（四）肺结核

记录方法（四）肺结核痰菌结果涂（+）（－），培（+）（－），未查，无痰记录方法化疗史初治：①尚未开始治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月者。复治：①初治失败者；②规则用药满疗程者痰菌又复阳性者；③不规则化疗超过１个月者；④慢性排菌者。（四）肺结核

记录方法按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后书写。记录举例：性肺结核右中 涂（-），初治继发型肺结核 双上 涂（＋） 复治继发型肺结核（浸润性）右上

涂（＋） 复治六、鉴别与继发性肺结核鉴别，起病急，有发热、咳嗽、咳痰明显，胸片表现片状或斑片状阴影，抗菌治疗有效。慢性阻塞性肺疾病

慢性咳嗽、咳痰，加重期发热，肺功能为阻塞性通

能 。影像学可鉴别。支气管扩张

反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复

。典型者可见卷发样改变，高分辨CT能发现支气管腔扩大肺癌长期吸烟史，刺激性咳嗽、痰中带血，痰脱落细胞和结核菌检查和病理可鉴别。肺脓肿高热、大量脓臭痰、胸片见有液平空洞伴炎性阴影纵隔和肺门疾病

与

性肺结核鉴别，

甲状腺、淋巴系统肿瘤等其他疾病伤寒、败血症、白血病等发热性疾病七、治疗化学治疗对症治疗手术治疗化疗治疗标准化学治疗方案化疗方法与方案对症治疗—的治疗*抢救大的通畅，时，应特别注意保持呼吸道窒息征象应立即采取头低脚高的，轻拍背部以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血块，必要是作气管插管或切开，以解除呼吸道阻塞，对症治疗对症治疗手术治疗注意事项存在相关疾病时，治疗注意事项HIV/AIDS

化疗时间可适当延长。肝炎

治疗时应严密观测肝功能，可考虑用2SHE/10HE方案。治疗时必须