2022年医学专题-会阴裂伤修补

会阴(huìyīn)裂伤修补

烟台市烟台山医院(yīyuàn)赵明瑜

第一页，共四十七页。

产妇阴道分娩过程中常出现不同程度会阴裂伤，不仅导致产时大出血，还会发生产伤性肛门括约肌损伤（OASIS）OASIS发生率增长迅速2000年（1.8%）2012年（5.9%）阴道分娩后6个月，3.6%Ⅲ度裂伤、30.8%Ⅳ度裂伤会出现粪失禁，30年后出现粪失禁的比例(bǐlì)仍然有6.9%第二页，共四十七页。会阴裂伤分类(fēnlèi)标准

2015年英国皇家妇产科医师学会(RCOG)及国际尿失禁咨询委员会（ICI)发布《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南》

Ⅰ度会阴部皮肤和/或阴道粘膜损伤Ⅱ度有会阴部肌肉损伤，但无肛门括约肌损伤

Ⅲ度

有肛门括约肌复合损伤

Ⅲa肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度(hòudù)≤50%

Ⅲb肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度≥50%ⅢcEAS和内括约肌（IAS)均受损Ⅳ度内、外括约肌及直肠粘膜均发生损伤

OASIS阴道分娩后引起的Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤第三页，共四十七页。直肠(zhícháng)扣眼裂伤：Rectalbuttonholetear

直肠粘膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，按定义并不能称为Ⅳ度裂伤，称为直肠扣眼裂伤

如果(rúguǒ)未能识别和修复则可能导致直肠阴道瘘第四页，共四十七页。危险(wēixiǎn)因素

亚洲人初产妇出生(chūshēng)体重＞4000g肩难产

持续性枕后位第二产程延长，时间持续越久，危险越高阴道助产

第五页，共四十七页。预防(yùfáng)1.告知产妇会阴切开术的保护(bǎohù)作用存争议2.有会阴切开指征时，推荐行会阴侧切术，应确保会阴扩张时沿中线60度角切开3.胎头着冠时保护会阴

4.第二产程轻微按压会阴

5.既往分娩过程中发生过OASIS的患者，再次妊娠时应注意分娩方式的选择第六页，共四十七页。

一项回顾性队列研究(2004-2012年639402名产妇第二胎的妊娠结局)

在第一次分娩时发生会阴裂伤，第二次分娩时严重会阴撕裂(sīliè)的风险增加了5倍第七页，共四十七页。会阴(huìyīn)切开术初产妇行会阴切开术的误区

1.预防会阴严重裂伤

2.预防产后(chǎnhòu)盆底肌肉松弛

3.防止新生儿颅内出血

4.会阴切开刀口整齐易缝合目前没有已经发表的研究证明这些假设的正确性第八页，共四十七页。会阴(huìyīn)切开术研究发现(fāxiàn)会阴切开术

1.增加Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂的风险

2.会阴水肿

3.产后排尿困难

4.增加产后感染风险

5.再次妊娠后的会阴撕裂6.不能防止盆底损害以及将来的尿失禁及粪失禁第九页，共四十七页。澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关(xiāngguān)处理的指南2011

医院确诊的曾经Ⅲ、Ⅳ度会阴撕裂修补患者，经肛门(gāngmén)超声及肛门(gāngmén)内测压无症状者，避免损伤性分娩，有经验者操作，预防性会阴侧切。如产程中可能发生损伤性分娩，可疑巨大儿，枕后位，产程进展迟滞，建议剖宫产第十页，共四十七页。

澳洲(àozhōu)妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011

症状中等，保守处理，饮食指导，处理便秘因素，可预防性应用乳果糖，行物理治疗和生物反馈治疗，建议(jiànyì)剖宫产症状严重或大的缺损或低压力，再次括约肌修补，建议剖宫产第十一页，共四十七页。第十二页，共四十七页。澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理(chǔlǐ)的指南2011

手术策略(cèlüè)是本指南的重点

1.适当的手术设施和麻醉方式

2.麻醉下检查：必要时窥镜评估和肛门指诊以评估是否还有其他分娩损伤并明确会阴裂伤的分度

3.修补的顺序是从内到外：先修补宫颈和阴道上部的裂伤，再修补会阴部

第十三页，共四十七页。澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关(xiāngguān)处理的指南2011

手术策略是本指南的重点

4.针对会阴Ⅳ度裂伤：修补直肠粘膜时使用3-0延迟(yánchí)可吸收线

5.如果肛门内括约肌裂伤的断端可以识别，以3-0延迟可吸收线端端间断褥式缝合

6.查找肛门外括约肌的断端并以Allis钳夹

第十四页，共四十七页。澳洲(àozhōu)妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南2011手术策略是本指南的重点7.肛门外括约肌损伤的对合方法包括端-端缝合以及全层重叠缝合。选择2-0的缝线褥式缝合。端-端缝合即是将裂伤的两断端点对点缝合没有重叠；在肛门外括约肌完全撕裂的病例中，由外科医生来选择进行全层重叠缝合还是端-端吻合缝合（证据等级(děngjí)：Ⅰb级，推荐等级：A级）第十五页，共四十七页。第十六页，共四十七页。

第十七页，共四十七页。诊断(zhěnduàn)症状体征辅助检查：四维或三维会阴(huìyīn)部位彩超、直肠内压测定第十八页，共四十七页。诊断(zhěnduàn)在初次进行了产科原因导致的肛门括约肌损伤并修补的妇女，经会阴彩超检查(jiǎnchá)仍然发现有40%的患者有括约肌的缺陷，这种缺陷与患者有粪失禁的症状有关第十九页，共四十七页。美国克里夫兰诊所(zhěnsuǒ)四级分类1.无明显大便失禁2.可控制大便，但不可控制排气3.可控制固体大便、对稀便失禁和不可控制排气4.不可控制大便粪失禁的严重指标包括(bāokuò)：对排气、直肠粘液、稀便、成形便的失禁：每月1-3次，每周1次，每周2次，每天1次，每天超过1次第二十页，共四十七页。阴蒂(yīndì)体尿道口坐骨(zuògǔ)海绵体肌球海绵体肌会阴(huìyīn)膜会阴浅横肌肛门外扩约肌提肛肌阴蒂头阴蒂脚前庭球处女膜前庭大腺会阴中心腱肛门臀大肌尾骨会阴部解剖第二十一页，共四十七页。肛门(gāngmén)内外括约肌Delancey.ObstetGynecol1997;90:924.第二十二页，共四十七页。肛门(gāngmén)内括约肌(IAS)3cm与结肠相接的平滑肌纤维(xiānwéi)静息期张力(70-80%)第二十三页，共四十七页。肛门(gāngmén)外括约肌(EAS)2cm横纹肌纤维(xiānwéi)近端与耻骨直肠肌相邻挤压力第二十四页，共四十七页。肛门(gāngmén)内外括约肌Delancey.ObstetGynecol1997;90:924.第二十五页，共四十七页。肛门(gāngmén)内外括约肌EASIAS第二十六页，共四十七页。第二十七页，共四十七页。第二十八页，共四十七页。第二十九页，共四十七页。第三十页，共四十七页。直肠(zhícháng)粘膜

确定伤口的顶端自伤口顶端开始缝合以3/0人工合成可吸收线连续或间断缝合避免缝合到直肠(zhícháng)粘膜

第三十一页，共四十七页。阴道(yīndào)直肠膈

自后部缝合直肠阴道筋膜以2/0人工合成可吸收(xīshōu)线连续缝合

目的是减少死腔，加强阴道直肠膈避免缝进直肠腔

第三十二页，共四十七页。括约肌

确定括约肌的末端以艾利斯钳钳夹以2/0PDS-Ⅱ缝合至少(zhìshǎo)4点不要牵拉过紧第三十三页，共四十七页。End-to-endrepair第三十四页，共四十七页。Overlaprepair第三十五页，共四十七页。重叠(chóngdié)vs端端肛门失禁:从42%下降(xiàjiàng)到8%（排气）外括约肌缺陷：从85%降低到15%SultanAHetal1999第三十六页，共四十七页。阴道(yīndào)自阴道顶端(dǐngduān)上开始使用人工合成可吸收线缝合

关闭处女膜环

第三十七页，共四十七页。会阴(huìyīn)体

新法缝合或阴道连续(liánxù)缝合对缺损进行评估关闭1或2层进行“冠状缝合”或完全缝合

第三十八页，共四十七页。会阴(huìyīn)

连续(liánxù)缝合关闭皮下由于增加疼痛，不建议行作皮内缝合完全缝合至阴道内打结

第三十九页，共四十七页。各类组织(zǔzhī)损伤修复的缝合方法肛门直肠(zhícháng)粘膜，连续或间断缝合，尽量不穿透直肠(zhícháng)粘膜肛门内括约肌，可分别采用间断缝合或连续缝合肛门外括约肌：完全断裂可选择重叠或端-端缝合，部分撕裂（所有Ⅲa和部分Ⅲb裂伤）者，使用端-端缝合OASIS损伤修复应避免8字缝合第四十页，共四十七页。术后管理(guǎnlǐ)在OASIS修复术后使用广谱抗生素，以降低产后感染和伤口裂开的风险建议修复术后使用通便药，以降低伤口裂开风险发生腹泻(fùxiè)的患者，不必常规应用容积性泻药第四十一页，共四十七页。术后管理(guǎnlǐ)OASIA术后进行物理治疗有利于患者的恢复对接受括约肌修复术的产妇产后6-12周应进行随访如果产妇随访时主诉有失禁或疼痛，应考虑(kǎolǜ)接受妇科或结直肠外科会诊第四十二页，共四十七页。并发症感染裂开血肿直肠阴道瘘直肠皮下瘘会阴脓肿肛门失禁性交(xìngjiāo)困难第四十三页，共四十七页。并发症的病因(bìngyīn)感染性交用力过大血肿吸烟组织对合不佳肠道炎性疾病肥胖结缔组织(jiédì-zǔzhī)病会阴部不卫生既往盆腔放疗史营养不良血液病贫血子宫内膜异位症便秘第四十四页，共四十七页。总结(zǒngjié)尽可能避免切开分娩时保护会阴进行止血及完成(wánchéng)组织良好对合对修复和直肠检查警惕术后感染并谨慎处理第四十五