类风湿关节炎诊治

类风湿关节炎诊治一、概述类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是以慢性、进行性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病。多见于30〜50岁的女性，男女比例约为1：2o我国的患病率为0.32%〜0.36%。本病的病因及发病机制目前还不清楚，可能遗传因素，环境因素、机体的自身免疫异常以及性激素有关。RA主要病理变化为关节滑膜组织异常增殖形成的血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破骨关节的侵袭破坏，最终导致关节强直、畸形、功能丧失而有不同程度的残废。二、诊断思路(一)病史要点患者的病史采集需询问主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。并详细询问关节相关病史，包括发病前的健康状况、发病的诱因、发病年龄、起病方式、首发部位、演变过程、病变范围、伴随现象、加重或缓解因素、检杳和治疗经过、对治疗的反应以及家族发病情况等。类风湿关节炎是一种主要累及小关节，特别是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，病情的发展和转归个体差异很大。如不给予适当的治疗，则病情逐渐加重，而加重的速度和程度个体差异也很大。.起病方式 55%~70%的类风湿关节炎患者起病隐匿，儿周至儿个月后缓慢发作，最初的症状可以是全身症状或关节症状。8~15%的患者为急性发病，常常不对称发病，诊断较为困难，特别当患者有发热症状时更需排除败血症或血管炎。15—20%患者为中间型，在几天及几周内发生，该组患者全身症状较隐匿发病者明显。RA患者中有20%~30%的患者为间歇型发病。4%患者为进展型，给予适当治疗，病情仍在较短时间快速进展，称“恶性类风湿关节炎”.全身表现患者起病之初表现为疲劳不适、手肿胀、全身肌肉骨骼疼痛、关节周围肌肉萎缩，体质虚弱，出现开门、上楼或重复动作等困难、低热、情绪低落或焦虑等症状。.关节表现RA患者最主要的症状，早期为滑膜炎的症状，经治疗后有一定可逆性，晚期为关节结构破坏的表现，一经出现很难逆转。晨僵(morningstiffness)：可发生在关节疼痛出现之前。病变关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬，于充分活动后(至少1小时)缓解。晨僵时间的长短与关节炎症的程度呈正相关，常被作为观察本病活动指标之一。晨僵在其他关节炎也可出现，但时间较短。疼痛：关节疼痛的询问应注意疼痛性质、部位、程度及时间。类风湿关节炎关节疼痛常是最早的关节症状。小关节较大关节发作时间早，大关节炎症持续时间长。大多为手指和(或)足趾关节对称性肿痛，检查可有压痛。以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足跖趾关节最多见，其次为肘、肩、踝、膝、颈、颤颌及隈关节等，远端指间关节、脊柱及舐骼关节极少受累。疼痛性质为慢性疼痛，较少出现剧痛，关节局部皮温增高，但表面不红。疼痛程度的描述常用VAS目测模拟标尺(visualanalogscaleVAS)加以记录。关节肿胀：多因关节腔积液或关节周围炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症的肥厚引起肿胀。受累关节均可出现肿，较常出现在腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节等。关节畸形：进展期或晚期可出现。因滑膜炎破坏了软骨及软骨下的骨质结构，造成关节纤维性及骨性强直，又有关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持正常位置。关节畸形如梭形肿胀、尺侧偏斜、关节脱位及过伸所致的“鹅颈样”、“钮扣花样”畸形、膝关节外翻等，可伴有肌肉萎缩(见图1—1)。图1-1RA指关节畸形示关节功能障碍：由于关节肿痛和畸形患者通常有关节活动障碍。美国风湿病学院的RA关节功能分级：I级：日常活动不受限；II级：有中等程度的关节活动受限，但能满足日常活动需要；in级：关节有明显的活动受限，不能从事大多数职业或不能很好地照料自己；IV级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。4.关节外表现关节外表现常是RA病情严重或病变活动的征象。(1)类风湿结节(rheumatoidnodule)：是本病较特异表现，出现在20%、30%的患者。表现为单个或多个，大小可数毫米至数厘米，质如橡皮样，无触压痛或轻触痛，多位于关节隆突部及受压部位，如鹰嘴突附近、枕部、膝关节上下、跟腱等。偶尔出现在心、肺、脑处的类风湿结节可引起系统性症状。类风湿结节的出现是RA病变活动的征象。(2)类风湿血管炎：多见于男性、类风湿因子高滴度阳性，有关节类风湿结节、关节骨质破坏的患者。表现为甲床皱裳及指垫部碎片状棕色梗塞出血，掌指红斑，网状青斑，下肢或舐部溃疡，指端坏疽。眼底血管炎引起视力障碍或失明等。少见雷■诺氏征。(3)肺部表现：约20%患者可有肺间质性变。多无临床症状，仅在肺功能和肺X片或高分辨率CT发现异常，少数可发展为慢性纤维性肺泡炎、单个或多个结节样改变，液化后可形成空洞。约10%患者有胸膜炎，表现为单侧或双侧少量胸水。矿工患RA时，可发生肺内结节性肉芽肿，称类风湿尘肺(Caplan综合征)。也可出现肺动脉高压，支气管炎及小气道疾病。(4)心包炎：常无临床症状，超声心动图约30%的患者有小量心包积液。(5)神经系统：由于关节病变压迫及血管炎病变，患者可出现神经系统症状，如脊髓受压可出现双手感觉异常和力量的减弱；正中神经在腕关节处受压出现腕管综合征(carpaltunnelsyndrome),表现为梯侧三个半手指痛觉减退，可伴有鱼际肌萎缩，拇指外展或与食指对合困难；硬脑膜类风湿结节可引起脑膜刺激征等。(6)肾脏：RA很少发生肾脏累及，若出现尿异常则应考虑为继发于抗风湿病药物如非铅类抗炎药、青霉胺、金制剂等治疗后的继发性肾脏损害或并发肾脏淀粉样变。(7)胃肠道：RA本身影响胃肠道较少见，患者出现上腹不适、食欲减退，甚至黑便时要注意考虑抗风湿药物尤其是非俗体抗炎药所致。（8）血液系统：最常出现轻至中度低色素贫血，可由于木病或服用非笛体类抗炎药造成胃肠道长期少量失血所致。Felty综合症是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，或伴有贫血和血小板减少。（9）干燥综合征：约30%〜40%的RA患者有继发性干燥性角结膜炎及口干燥症。（10）感染：类风湿关节炎患者易患感染与使用糖皮质激素、免疫抑制剂及生物制剂，包括依那西普（etanercept），英夫利昔（infliximab）等有关。感染好发部位为骨骼、关节、皮肤及肺部感染。感染与患者年龄、性别有关，75%为女性患者,年龄＞58岁，原有慢性肺部疾病、酗酒、糖尿病等疾病者感染几率增加。（11）肿瘤：RA患者肿瘤发生率增加。淋巴瘤的发生率明显增加。RA患霍奇金病、非霍奇金病及白血病的相对危险性是正常人群的2〜3倍。低度恶性到中度恶性,大多数为B细胞淋巴瘤。与免疫抑制剂治疗无关。间质纤维化使肺癌危险性增加。消化道肿瘤的发生无明显增加，可能与长期使用NSAIDs有关。有证据证明该类药物可以减少家族性肠息肉的发生，因而推测NSAIDs可减少消化道肿瘤的发生。（二）查体要点.关节检杳关节的检查在RA诊断中占重要作用，检查关节外形、结构及功能。类风湿关节炎应注意关节肿胀及压痛的部位、数量、程度；关节活动度；及肌力大小。类风湿关节炎尤其注意好发关节的检杳，国内对类风湿关节炎的病情评估常注意14个关节区即（左右）掌指关节（MCP）+近端指间关节（PIP）+腕关节+肩关节+肘关节+膝关节+跖趾关节（MTP）检查观察。关节压痛的检查评估分为：0一无压痛；1一患者称痛；2—患者疼痛并有皱眉；3—患者疼痛并有退缩。关节肿胀的检杳评估分为：0一无肿胀；1一有肿胀但无明显关节积液；2一有肿胀并有明显关节积液。国际常用Ritchie指数作为关节疼痛、肿胀定量或半定量指标。检查关节涉及颗颌关节、颈椎、胸锁关节、肩峰锁骨关节、肩关节（左右）、肘关节（左右）、腕关节（左右）、掌指关节（左右）、近端指间关节（左右）、膝关节（左右）、踝关节（左右）、距跟关节（左右）、中跑骨关节（左右）、跖趾关节（左右）。按（0）无压痛、（1）压痛、（2）压痛伴畏缩、（3）压痛畏缩躲避计算累计积分。.全身体格检查（1）皮肤粘膜注意检查皮下结节、有无血管炎皮疹，皮肤粘膜颜色等。RA患者常在关节周围触及类风湿结节，下肢皮肤出现坏死性血管炎皮疹，皮肤粘膜苍白，呈轻度贫血貌，口腔粘膜干燥等。（2）眼征类风湿关节炎可发现巩膜炎及干燥性角结膜炎。（3）心肺检查注意有无心包积液或胸腔积液的相关体征，类风湿关节炎也可出现心脏杂音及传导障碍。（4）肝脾检查脾脏及肝脏肿大是类风湿关节炎的常见体征。更常见于幼年类风湿关节炎，成人Still病及Felty综合征。（5）神经系统RA患者常有外周神经炎的临床表现及体征，注意四肢远端有无感觉及运动异常及腕管综合症的体征。.功能评估（1）国内常用的功能评估为较为简单的健康评估问卷（HAQ）o询问患者在过去一周内进行下列活动时的情况并记分0一无影响，1一有些困难，2—很困难，3一不能进行1）穿衣2）梳头3）从椅子上无支撑站起4）上床、起床5）举杯饮水6）切菜7）开瓶塞8）在户外平地行走9）上5级楼梯10）洗澡、擦干11）上、下盥洗室12）弯腰拾起地上东西13）伸手摘下地上东西14）开关水龙头15）上下车16）逛商店17）作家务，如打扫18）步行二华里19）参加所喜爱的活动20）晚上睡眠（2）关节炎影响指数（AIMS）是用于患者功能状态评估较为可靠和敏感的方法。AIMS的具体内容如下：表1-2表1-2 关节影响指数1移动能力由于健康的原因，你被迫终日卧床或作在椅子上吗？你能使用公共交通工具吗？你出门活动需要别人帮忙吗？由于健康的原因，你被迫终日待在家里吗？2物理活动你可以在没有他人和物品的帮助下走路吗？走一个街区或上一层楼对你来说很困难吗？走儿个街区或上几层楼对你来说很困难吗？弯腰、起立时，你觉得困难吗？你的疾病是否影响了你参加激烈体育活动的能力，如跑步、举重等?3灵活及你能轻松地完成用笔写字吗？你能轻松地完成用钥匙开门的动作吗？你能轻松地完成扣扣子的动作吗？你能轻松地打开易拉罐吗？4社会功能你能使用电话吗？你能自己做饭吗？你能自己管理好自己的收支吗？你能洗自己的衣服吗？你能利用交通工具去商店买食物和衣服吗？你能用吸尘器、拖把一类的工具做家务吗？5衽会活动上一个月中，每隔多久你给你的亲戚和好友打一次电话？上一个月中，你的性生活的质量和频率有变化吗？上一个月中，你和你的亲戚或好友见面一共儿次？上一个月中，你去你的亲戚或好友家做客一共几次？6自理能力你上厕所时需要人帮忙吗？你觉得H己走路的能力如何？你穿衣时需要别人帮忙吗？你洗澡时需要别人帮忙吗？7疼痛在匕个月中，你关节炎导致的剧烈疼痛一共有几次？在上个月中，你怎样形容你通常感受的疼痛？在上个月中，晨假一般持续多久？在上个月中，你感到两个以上关节疼痛一共有几次？8抑郁在上个月中，有多少次你感到如果没有你，其他人会生活得更好？在上个月中，有多少次你感到十分沮丧，即使在早晨也高兴不起来?9焦虑'箱1个月，有多少时间你觉得紧张？在上个月，有多少次你因为自己得紧张而感到烦恼？在上个月，有多少次你感到自已难以平静下来？在上个月，有多少时间你感到自己生活得平静、安详？在上个月，有多少时间你感到轻松、不紧张？（三）辅助检杳1.常规项目（1）血液检杳1）血常规：RA患者可有轻至中度贫血，表现为正色素、正细胞或小细胞性贫血。贫血原因大多为慢性病性贫血。可伴有铁蛋白浓度增加而血清游离铁正常或降低。RA患者对促红素治疗反应不佳。活动期患者嗜酸细胞及血小板数量升高。2）急性时相反应物指标：类风湿关节炎活动期有多种急性时相蛋白升高，目前临床常用的是C反应蛋白（CRP）和血沉。CRP和血沉与类风湿关节炎的活动性有关,病情加重则指标升高，病情缓解则指标下降，但上述指标受到多种因素的影响，故作为病情活动性的参考指标。3）类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）是一种自身抗体,可分为IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。常规检查所测的为IgM型RF,约见于70%的RA患者。其量的多少与病情活动性及严重性呈正比例。但RF阳性并不等同RA,特别是缺乏RA临床症状时应注意鉴别诊断。RF可出现在RA以外的其他疾病（见表1-3）,如其他自身免疫性疾病及慢性感染性疾病，也可出现在高球蛋白血症及肿瘤患者等。甚至3~5%的正常人也可出现类风湿因子阳性。相反RF阴性并不能排除RA的诊断。30%的早期RA患者RF阴性，可检查IgG,IgA,IgE型RF,抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）或HLA-DR4/DR1。表1-3与类风湿因子相关的疾病类别相关疾病风湿性疾病病毒感染寄生虫感染慢性细菌感染恶性肿瘤其他高球蛋白血症RA、SLE、SSc、MCTD、SSAIDS、肝炎、流感、疫苗接种后等黑热病、疟疾、血吸虫病等结核、麻风、梅毒、布氏杆菌病、SBE肿瘤及肿瘤化疗、放疗后高球蛋白紫瘢、冷球蛋白血症、慢性肝脏疾病、肉瘤、慢性肺病4）早期诊断指标检查：如抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体），抗角蛋白抗体（AKA）,抗RA33/RA36抗体，抗Sa抗体，抗核周因子抗体等。以上抗体中两项同时阳性者91.3%可确诊RAo其中抗CCP抗体对早期RA诊断的敏感性及特异性高,分别为48%和96%,是目前最常用的早期诊断指标。5）免疫球蛋白和补体：70%患者出现各种类型的免疫球蛋白，出现在活动期和RF阳性的患者。血蛋白电泳a2、a1球蛋白水平增高。急性期和活动期患者血清补体水平正常或增高，少数有血管炎患者出现低补体血症。6）尿常规、肝肾功能、血尿酸正常7）抗核抗体谱常呈阴性。（2）影像学检查：是本病诊断的重要手段。X线平片检查：对病变的分期及观察病变的演变均很重要。以手指及腕关节的X线最有价值。类风湿关节炎的X线分期：I期（早期）一关节周围软组织肿胀,关节面无破坏性改变，可见关节端骨质疏松；II期（中期）一关节间隙正常，有轻微关节面骨质侵蚀和破坏，有或无软骨下骨质破坏，无关节畸形；HI期（严重期）一骨质疏松加明显关节关节软骨及软骨下骨质破坏，出现虫样改变，有关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直；IV期（终末期）一除II和HI期表现外，并有纤维性或骨性强直。CT对畿关节和寰枢关节观察较X线更好，手腕关节X线检查阴性者CT可发现早期骨质破坏。MRIMRI技术广泛应用于临床各种骨关节疾病的诊断，现已常用于早期类风湿关节炎的诊断。MRI能直接清晰地显示关节软骨、滑膜、骨髓、韧带和肌腱等结构，并能早期发现关节腔积液、滑膜炎症增生、血管翳形成、关节软骨破坏及骨髓水肿等RA关节病理学改变，显示出较常规X线无法比拟的优越性。2.其他检杳HLA-DR4/DR1的检测：即测定HLA-DRB1*0401,HLA-DRB1*0404等相关基因的表达，对类风湿关节炎的诊断及预后均有意义。HLA-DRB1*0401,HLA-DRB1*0404与类风湿关节炎病变程度，如骨质破坏、类风湿结节及血管炎等表现呈正相关。（2）滑液检查类风湿关节炎患者的滑液量较正常滑液（3.5ml）明显增加，呈炎性关节液，黄色清亮，粘稠度下降，粘蛋白凝块易碎，白细胞总数5000〜25000个/mm3,中性粒细胞为主，50%〜70%,IgG、IgM、C3接近血清水平，C2、C4下降，糖含量正常或低于血糖，偶尔低于25mg/ml。血培养、晶体检查阴性。(3)病理检查RA患者滑膜明显变厚，甲型及乙型滑膜细胞大量增加并表现活化标记，滑膜表层下大量增加，可在血管周围聚集成滤泡样，多数为CD4+细胞，巨噬细胞在滤泡内，浆细胞、CD8细胞在最外方，不同型别的细胞较正常人或骨关节炎病人有较高的比率及较强HLA-类抗原的表达。活化的细胞产生细胞因子及细胞因子受体表达增加。RA的另一病理改变为血管翳(pannus)。血管翳是在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织。血管翳的表层与细胞丰富的滑膜表层相连接，被认为是由滑膜所产生。血管翳与其下的软骨连接，通过金属蛋白酶等有侵袭、裂解软骨的作用，使软骨基质及水分丧失，软骨细胞减少。类风湿血管炎的病理似结节性多动脉炎，侵及小和中等动脉，可涉及肢体、周围神经及内脏器官。类风湿结节可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应，中心为纤维素样坏死区，周围为成纤维细胞增生，再外层为巨噬细胞栅栏样围绕。(4)关节超声检查超声检查对早期RA的诊断价值正日益受到人们的关注。①早期RA怀疑有关节病变而X线片正常时，关节超声检查可很好的显示滑膜炎症病变。彩色多谱勒超声或能量多谱勒超声定量分析滑膜改变的程度和血管翳形成、范围及血流模式。可反映疾病活动性，可记录疾病的进展，并观察药物治疗效果。超声与MRI相比，对滑膜炎的探测两者均有诊断意义，但超声在显示关节渗出和血管翳形成上更有意义。②对关节内、外的积液的判断：X线不能直接显示滑膜、关节积液等软组织影，超声检杳能细致的评价关节内及关节周围软组织病变。如RA患者胭窝囊肿的诊断。③探测早期及进展期的骨与软骨改变方面，超声较X线平片更为敏感，可发现71%的RA膝关节关节面及软骨边缘骨质虫蚀状，甚至火山口样改变。超声和MRI在发现早期、细小的软骨糜烂较X线平片更为敏感。前者价格低廉，便于动态观察。目前国内超声关节检查开展尚不够普及，尚需进一步对其诊断价值进行客观评价。(四)诊断标准类风湿关节炎的诊断标准目前仍使用1987年美国风湿病学会类风湿关节炎分类标准。该标准不能用于某些早期病人的诊断。值得注意的是滑膜炎症状至少持续6周才能诊断，过早诊断可能将自限性滑膜炎误诊为RAo1987年美国风湿病学会类风湿关节炎分类标准为.晨僵至少1小时，26周。.3组或3组以上关节肿痛，26周。.腕、掌指、近端指间关节肿痛，26周。.对称性关节肿痛，26周。.皮下结节。.手X线像改变（至少有骨质疏松及关节间隙狭窄）。.类风湿因子阳性（滴度＞1：32）以上条件中具备4项或4项以上者可诊断为类风湿关节炎RA病情活动性的判断通常使用以下标准（1）休息时有中等程度的疼痛。（2）晨僵21小时（3）有三个以上的关节肿胀（4）关节触痛28个关节（5）血沉＞28mm/小时符合上列4项者可诊断为RA活动（五）诊断流程 RA诊断流程图根据美国风湿病协会1987年修订的RA分类标准图1一2

图1-2RA诊断流程图(六)鉴别诊断.类风湿关节炎与其他疾病的鉴别见表1一4表1-4与类风湿性关节炎鉴别的疾病常需鉴别疾病不常见疾病罕见疾病脊柱关节病口服避孕药相关的关节炎RS3PE弥慢性结缔组织病甲状腺疾病的关节炎淀粉样变骨关节炎亚急性细菌性心内膜炎恶性肿瘤痛风和假性痛风(CPPD)关节周围钙化多中心网状感染性关节炎家族性地中海热色素性绒毛细胞滑膜炎HIV感染血色沉着病Sweet's综合征风湿性多肌痛、颜动脉炎血友病性关节炎Thiemann's病慢性疲劳综合征高脂蛋白血症Whipple*s病纤维肌痛复发性多软骨炎回纹性风湿症风湿热糖皮质激素撤药综合征帕金森氏病

.慢性持续性多关节炎伴发热的鉴别见表1—5表1-5 发热加关节炎的鉴别诊断症状和体征可能的诊断体温＞40Still's病，细菌性关节炎，系统性红斑狼疮发热早于关节炎病毒性关节炎、Lyme病、反应性关节炎Still's病,细菌性心内膜炎游走性关节炎风湿热、淋球菌性关节炎、脑膜炎双球菌性关节炎、病毒性关节炎、SLE、急性白血病、Whipple's病肿胀〉疼痛结核性关节炎、细菌性心内膜炎、炎性肠病、巨细胞动脉炎、Lyme病疼痛〉肿胀风湿热、家族性地中海热、急性白血病AIDSRF阳性类风湿关节炎、病毒性关节炎、结核性关节炎、细菌性关节炎、SLE、系统性血管炎晨僵类风湿关节炎、风湿性多肌痛、某些病毒性和反应性关节炎、Still's病对称性小关节滑膜炎类风湿关节炎、SLE、病毒性关节炎白细胞＞15000/mm3细菌性关节炎、SBE、Still's病、系统性血管炎、急性白血病白细胞减少SLE、病毒性关节炎反复发作Lyme病、晶体性关节炎、炎性肠病、Whipple's病、地中海热、Stiirs病、SLEa）强直性脊柱炎：多见于男性，年龄多在15〜30岁，主要侵犯舐潞关节及脊柱,易导致关节骨性强直、椎间韧带钙化，脊柱X线呈竹节样改变。手足关节极少受累，多见非对称性下肢大关节炎。RF阴性，HLA-B27阳性。b）反应性关节炎（赖特综合征）：为急性发病的结膜炎，尿道炎和关节炎三联症。青年男性多见，起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史，以外周大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主，可见非对称性舐骼关节炎，关节外表现为结膜炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等。患者中80%为HLA-B27阳性，类风湿因子阴性。c）银屑病关节炎：银屑病关节炎表现多样，可分为五种类型，其中多关节对称性分布型与类风湿关节炎很相似。但木病关节受累比类风湿关节炎少，关节损伤程度一般比类风湿关节炎轻，以及有特征性银屑病皮疹或指甲病变有助于和类风湿关节炎相鉴别。d)风湿性关节炎：青少年好发，发病前有链球菌感染史，大多起病较急，游走性大关节疼痛，无晨僵，无关节破坏，心脏常受累，血清抗链球菌溶血素0阳性，而类风湿因子阴性，阿司匹林疗效较好。e)骨关节炎为退行性骨关节病多见于中年以上病人，以负重关节如膝、胸、脊柱受累多见，受累关节疼痛在活动后加重，无晨僵或晨僵轻，无发热等全身症状。血沉正常。类风湿因子阴性。X线可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘及囊性变。f)弥漫性结缔组织病SLE出现手部关节炎很少出现关节畸形。软组织及关节周围肌肉受累可出现PIP半脱位及MCP向尺侧偏斜。SLE易患于年轻女性，有面部红斑及多脏器损害，血清ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性。硬皮病、皮肌炎/多肌炎可出现指关节活动受限，很少发生侵蚀性关节炎。70-80%混合结缔组织病(MCTD)患者有关节炎，并有关节侵蚀和畸形。g)痛风慢性痛风性关节炎应与RA相鉴别。慢性痛风性关节炎好发于中老年男性，常反复发作，好发于单侧跖趾关节及跑关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及指关节，急性发作时血尿酸增高。可见关节及耳廓等部位出现痛风石。三、治疗措施类风湿性关节炎目前尚无特效治疗。类风湿关节炎的治疗目的为减轻关节炎症反应，缓解疼痛等症状，维持或改善肌力、耐力和活动度，抑制病变发展，防止和减少不可逆骨质破坏和畸形，尽可能保护关节和肌肉的功能，保持日常生活活动能力的独立性，达到最大可能的正常生活。()一般治疗1、教育和心理治疗RA病人长期病痛困扰，急性期还有明显的全身功能障碍,患者害怕残废或已经面对残废，以及经济损失、家庭、朋友等关系改变可有焦虑表现可给予心理治疗，甚至药物治疗。需要获得病人长期合作，坚持治疗的信心。在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。2、营养和环境病程较长的患者应适当补充营养，增加高蛋白和高维生素饮食,补充维生素和钙剂。居室注意阳光充足、保暖、防潮。（二）药物治疗治疗类风湿关节炎的药物分为：非俗体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素、植物药四大类。生物制剂正开始应用于类风湿关节炎临床治疗。.非凿体抗炎药是最常用的抗风湿药，作用快，疗效好，能缓解症状但不能阻止RA病情的进展。本类药物的作用机制是抑制细胞分泌环氧化醐（COX）从而减少其代谢产物前列腺素的合成达到抗炎作用。NSAIDs服用后关节液及关节组织浓度高，适用于治疗各种关节炎和躯体轻、中度疼痛。根据其化学结构的不同，NSAIDs可分为很多种类，常用的药物及剂量：咧味类消炎痛25mg每日三次，舒林酸（奇诺力）0.2每日「2次，阿西美辛（优妥）90mg每日1次；丙酸衍生物布洛芬0.3~0.6每日3〜4次，芬必得0.3每日2次奈普生250〜500mg每日2次洛索洛芬（乐松）60mg每日3次。丙酰酸衍生物双氯酚酸（扶他林）25〜50mg每日2次毗喃竣酸类依托度酸400〜lOOOmg每日1次昔康类毗罗昔康（炎痛喜康）20mg每日1次美洛昔康（莫比可）7.5mg~15mg每日1~2次非酸类奈丁美酮（瑞力芬）50mg、100mg每日1~2次昔布类塞来西布（西乐葆）lOOmg'200mg每日广2次NSAIDs的副作用主要是胃肠道反应和肾毒性。近10几年来对COX理论不断有新的认识：1990年后到20世纪末认为机体具有C0X-1和C0X-2两种同工酶,C0X1与胃粘膜、肾脏、内皮、血小板等部位生理性前列腺素的合成有关，被成为“管家醐”，被抑后出现胃肠道等不良反应，C0X2能促进炎症部位前列腺素的合成，被抑后可控制炎症反应。选择性或特异性C0X-2抑制剂能显著减低严重胃肠道副作用的发生率。20世纪末研究人员发现C0X1既是管家能参与维持生理过程，也是诱导醐参与炎症反应；反之C0X-2作为诱导酶参与炎症反应，也作为管家酸参与重要生理活性，因此抑制C0X2也可产生相应的不良反应。如C0X2在肾脏足细胞的表达，被抑制后出现暂时性水钠储留。国际C0X-2研究组根据NSAIDs对C0X1/C0X2抑制活性分有四类：C0X-1特异性抑制剂：小剂量阿司匹林COX非特异性抑制剂：传统非雷体抗炎药（消炎痛、布洛芬、双氯芬酸等）C0X-2优先抑制剂：如尼美舒利、美洛昔康、依托度酸C0X-2特异性抑制剂：如塞来西布。使用NSAIDs应根据病人及病情个体化地选择药物。根据治疗目的选择用量，小剂量只有止痛作用，大剂量才有抗炎作用。在用药后3M周才能评估其疗效。该类药物能改善患者关节症状，不能改变病程及关节破坏，可与DMARDs联合使用。不应联合使用两种以上NSAID。给RA患者处方NSAIDs应充分考虑患者长期用药风险/效益比，评估患者使用NSAIDs出现毒副作用的高危因素有①高龄患者②有胃溃疡病史③长期使用糖皮质激素及抗凝药物④血小板减少或血小板功能不全⑤妊娠⑥中-重度充血性心力衰竭，动脉硬化和肾功能不全⑦对阿司匹林过敏。高危人群谨慎用药并给予适当的预防措施。.慢作用抗风湿药是一组作用机制迥异的药物，是通过抑制免疫反应的不同阶段中不同环节发挥抗风湿作用。一般起效慢，能缓解病情，但控制病情进展尚不理想，缓解疼痛作用差。包括改变病情药（DMARDs）和细胞毒药物。1）甲氨蝶吟（MTX）：为二氢叶酸还原酶的抑制剂，抑制细胞增殖和复制。MTX具有抑制白细胞的趋化作用，因而有直接抗炎作用。治疗RA疗效确切，是目前治疗RA的首选药物之一。口服或静脉注射5~15mg,每周一次，用药3~12周起效，连续用药一至两年。小剂量使用不良反应少，常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、肺炎、肝的升高、肝及肺纤维化及血液学异常。2）柳氮磺胺毗唾：抑制血栓素合成防、脂氧化酶和蛋白水解醐的活性，抑制白细胞的运动，抑制ILT、IL-6、TNF-a等促炎性细胞因子的产生等。每日0.5g开始。每周加量0.5g,增加至2〜4g,分4次服用。一般1~2个月起效，若6个月无效应换药，无不良反应可长期服用。不良反应有胃肠道和中枢神经系统症状，少见有特异性的超敏反应，如皮疹、中毒性肝炎、再生障碍性贫血及粒细胞减少。有磺胺过敏者禁用。3）来氟米特：为一种新的抗代谢免疫抑制剂，可抑制二氢乳氢酸脱氢能，影响核甘酸合成，干扰DNA合成，发挥免疫抑制作用。用量为10mg〜25mg,每日一次,口服。不良反应主要有胃肠道反应、皮疹、疲乏无力、脱发及白细胞减少。4）金制剂：抑制单核细胞分泌ILT,抑制胶原合成，可抑制或缓解RA的滑膜病变。多用于早期、轻型病人。常用的口服制剂是金诺芬（瑞得）3mg每日2次，或6mg,每日1次。一般4〜6个月起效，病情控制仍需长期维持治疗。不良反应少，有在用药头1~3个月出现皮疹和大便量多而稀，个别病人可见白细胞减少和蛋白尿。5）抗疟药：抑制淋巴细胞转化，中性粒细胞趋化、吞噬细胞和浆细胞活性,稳定溶酶体酶，抑制脂氧化酶，减少前列腺素的合成。常用的有氯喳250mg每日一次，2〜4个月后改为250mg每周二次。羟氯喳lOOmg每日二次，6个月后改为200mg,每周二次。一般3〜6个月起效。羟氯喳治疗效果较氯喳好，副作用较氯喳少。不良反应有恶心、呕吐，皮疹及白细胞减少也可出现头痛、神经肌肉及视网膜病变，后者可致视力减退，甚至失明，因此用药前及用药后每3个月作一次眼科检查。若出现视网膜毒性反应即应停药，并使用大剂量维生素C、氯化镂、硫酸软骨素等促进氯唾排泄。6）青霉胺：通过航基改变T、NK、单核细胞的受体，改变细胞反应性，阻止胶原合成。每次125mg〜250mg,每日一次。以后每月增加125mg,直至每日500mg、750mg,病情缓解后减量至每日125mg〜375mg。一般2个月起效。大剂量时不良作用明显，主要有胃肠道反应、味觉异常、蛋白尿、血尿，白细胞或血小板减少等。有人主张开始剂量125mg,每日一次，7天后加量至250mg,每日一次，并长期维持。3〜6个月起效，仅个别病人出现上述不良反应。7）硫理喋吩：干扰喋吟核甘酸的相互转化，减少噂吟的生物合成。可改善RA的病情，减少糖皮质激素用量。硫嘎喋吟RA的应用较前已明显减少，可用于难治性RA及血管炎病人的维持用药。常用口服剂量为2〜2.5mg/kg.d。3~6个月起效,起效后渐减量至50mg,每日1次。不良反应有胃肠道不适、肝功能损害、少数病人可出现骨髓抑制，治疗期间应定期检查血象。8）环抱素：与其他免疫抑制剂相比无明显骨髓抑制。因其价格昂贵，不作为RA常规治疗药物，多用于重症患者及其他多种药物治疗无效时。常规剂量2.5'4mg/kg,o主要不良反应有高血压、肝肾损害、神经系统损害、胃肠道症状、增加感染、肿瘤几率、多毛及齿龈增生。9）环磷酰胺：对体液免疫的作用较细胞免疫的影响大，毒副作用大，较少用于RA的常规治疗。多用于难治性、持续活动性、系统损害明显的患者。静脉冲击疗法为每平方米体表面积0.75~L0g，每月一次。或用200mg，静脉滴注，每周二次。不良反应有骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、脱发等。.糖皮质激素：糖皮质激素具有明显的抗炎和免疫抑制作用。糖皮质激素常用于以下情况：①关节外症状的重症患者大剂量给药，每日30~40mg,症状控制以后减量，以每日10mg以下的剂量维持治疗。②非俗体抗炎药及慢作用药尚未起效,而关节炎症状严重者，起“桥治疗”作用。每日剂量不宜超过泼尼松10mg,并逐渐以非第体抗炎药代替。小剂量激素联合DMARDs治疗RA对延缓骨关节破坏的进展方面明显优安慰剂对照组。③用于关节腔局部注射。关节腔激素治疗可改善关节肿痛症状，但1年内不超过3次，以免并发感染或类固醇晶体性关节炎。糖皮质激素长期使用不可避免某些严重副作用如免疫功能低下、内分泌和代谢异常、高血压、高血脂、糖尿病的发生率增加、骨质疏松、青光眼等。故主张与NSAIDs同时使用，能用小剂量不用大剂量，能短期使用不长期使用。治疗期间注意补充钙剂及维生素D,防止骨质疏松.植物药雷公藤多4：有抑制淋巴细胞、单核细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成及抗炎作用。每日60mg,分3次服用。雷公藤起效快，平均7天起效，近期疗效肯定,可明显改善关节功能，尤其对活动期患者效果更佳。不良反应主要是对性腺的抑制。出现月经减少、停经、精子减少、活力下降，儿童、未婚及希望生育者尽量不用。此外可见皮肤色素沉着、肝功能损害、胃肠道反应等。白芍总贰：常用剂量为600mg,每日2〜3次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。青藤碱：青藤碱20mg,饭前口服，每次1、4片，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。值得提醒的是国内许多尚未得到肯定结论的传统医药治疗RA,主要是起到类似非笛体抗炎药的作用，亦或是类似国际上DMARDs的作用，也应提出观察依据，否则病人长期单独使用该类用药，病情依然进展，延误治疗时机，将造成病人的损失。.生物制剂目前国外生物制剂已用于难治性类风湿关节炎的治疗。目前通过美国FDA认证的用于RA治疗的有3种TNFa拮抗剂：Infliximab(Remicade)>Etanercept(Enbrel)以及Adalimumab(Humira),及重组的人IL~1受体拮抗剂Anakinra(Kineret)o国内已经用于临床的有：Etanercept(益赛普)是重组可溶性p75TNF受体，可竞争性地结合TNFa,从而起到抗炎作用。目前被批准用于2种以上DMARDs治疗无效的中重度RA患者，也被批准用于儿童类风湿关节炎的治疗。部分开放性临床试验证明该药治疗RA疗效好，甚至可以停用激素及MTX,副作用与对照组相似，并对早期患者有延缓关节破坏之功效。Etanercept应用剂量为25mg,每周2次皮下注射，半衰期为70h。副作用有：注射部位反应；感染机会增加，应注意已有感染、结核、病毒性肝炎者禁用；神经系统可出现脱髓鞘改变；全血细胞减少，特别是与其他抑制骨髓药物同时使用时；出现自身抗体或类狼疮样综合征；恶性肿瘤及淋巴增殖性疾病的发生率增加。Infliximab(类克)：是一种嵌合的单克隆抗体，其鼠抗人TNF抗体可变区部分与TNFa具有很高的亲和力，可以阻断TNFa与其受体的结合，使TNFa无法发挥其生物活性。Infliximab为静脉给药，初始剂量为3mg/kg,推荐在第1、2、6周给药，以后每8周给药1次。对于疗效不好的患者可以增加剂量至10mg/kg或每4周给药1次。Adalimumab：为完全人源化的重组抗TNFa单克隆抗体，与Infliximab相比具有较低的免疫原性，因此疗效更强且作用更持久，剂量为0.5〜10mg/kg皮下或静脉给药。目前没有充分的证据表明任何一种TNFa拮抗剂优于另一种。迄今为止,全世界已有50多万RA患者接受了TNFa拮抗剂治疗，已发表的临床观察数据表明以上三种药物的疗效及副作用相似。Anakinra(Kineret)：为重组的人IL-1受体拮抗剂，2001年11月通过美国FDA批准用于RA的治疗。经临床试验已证明有效并且安全。ILT受体拮抗剂(IL-IRa)是IL-1与其受体结合的抑制剂，对ILTa和ILTB均有抑制作用。Anakinra最大的优点是它不仅可以控制关节症状，同时还可以减低骨结构的破坏，因此亦被推荐为治疗RA的另一种新的DMARDs。在关节炎的多种不同动物模型中，已经观察到体内ILTRa较IL-1的相对量越低则关节炎症状越重。因此，从理论上讲，通过外源性补充重组IL-IRa蛋白或者刺激机体产生更多的内源性IL-IRa等途径，可以恢复ILTRa与IL-1的平衡状态，从而减轻关节炎症状。Anakinra可以单独使用或者与DMARDs联合使用。Anakinra推荐使用剂量为100mg/d,皮下注射。.其他药物治疗1)针对RA起病时可能与支原体及某些细菌的研究，试用抗生素治疗：如米诺环素、多西环素、利福平等。2)抑制金属蛋白酶、抑制胶原降解：如维甲酸、四环素及米诺环素，可用于早期RA的治疗。.联合治疗类风湿关节炎治疗药物的选择和应用应个体化。90年代以来，人们认识到RA患者的骨破坏多发生在RA发病后的广2年,故早期使用DMARDs及联合用药被许多学者认可。主张用NSAlDs或糖皮质激素控制症状的同时早期加用一至二种慢作用药物，病情控制后逐渐撤药，先撤糖皮质激素或抗炎药，再逐渐减少慢作用药物的种类，最后以一种简单的副作用小的DMARDs维持。根据患者的病情和全身症状依次选择慢作用药物，当每一种慢作用药使用1〜2年出现耐药时换用其他慢

作用药。并根据病情间断使用NSAIDs,以控制症状，达到长期缓解。联合用药是选择作用机制不同，治疗作用相加或协同，副作用不会相加或放大的二种或二种以上的DMARDs联合用药。常用的联合方案有：MTX+羟氯喳（或氯喋）MTX+柳氮磺胺毗咤MTX+柳氮磺胺毗咤+羟氯喳或青霉胺或环胞素MTX+金诺芬MTX+雷公藤多式爱若华十柳氮磺胺毗陡柳氮磺胺毗淀+羟氯哇（三）康复治疗根据RA的病情变化，康复治疗一般分为急性期、亚急性期和慢性期，因为每个阶段的治疗目的和方法都不同。1、急性期治疗目的是减轻疾病症状和改善患者的全身健康状况。急性期患者常有全身功能的紊乱，若不治疗，病情会变得更坏。因此这时期减轻患者痛苦和予以舒适使其产生自信比全力进行康复锻炼更为重要。急性期康复治疗的要素是休息、夹板和受罹关节的轻微运动。1）、休息多发性关节炎急性期应完全卧床休息。但是卧床休息时间要适度，不可过长，并且采取正确的卧床姿势。床应该结实，床中部不能下垂凹陷。双脚支撑于床端的垫板上或用枕头等垫于足底，以防足下垂畸形。膝下不宜垫枕，只有在晚上才允许头垫枕。在白天要采取固定的仰卧姿势，用少量枕头保持脊柱良好的姿势。2）、夹板治疗夹板治疗可以消肿止痛，其效果优于任何一种其它的方法。夹板作用是保护及固定急性炎性组织，其最终目的是保存一个既可活动又具有功能的关节。夹板应每天卸去一次，以施行适度锻炼，预防关节僵硬的发生。表夹板固定各个关节的姿势病变关节关节固定姿势病变关节关节固定姿势手掌指关节略屈曲呈25°,防止手指尺偏腕伸腕30°~45°月寸屈曲100°,前臂中立位肩前屈30°,外展45°,外旋15°脊柱正常生理弧度觎屈曲20。，轻度外展，不旋转膝伸直0°位踝屈曲90°位足正常位，跖趾关节稍屈曲，趾间关节伸直位3）、轻微的关节活动当患者感到舒适，急性炎症关节用夹板固定时，就应该考虑关节功能的恢复。鼓励患者在极小的帮助下进行主动活动。这种主动加助动运动练习方法可减少发生拉伤的可能性，而促进了在被动活动时不能被激发的木体感受反射。治疗师及医生必须仔细地观察患者的耐受性，如在运动后疼痛和痉挛时间超过lh,就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。对固定于夹板中的肢体应鼓励患者在白天每小时进行2至3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。2、亚急性期此期的特点是关节情况似乎已经稳定,但过度的关节活动会引起关节炎症状的忽然发作。该期治疗重点是维持全身健康状况，防止疾病加剧及纠正畸形。1）、适度休息和运动患者仍需卧床休息，但其时间应逐渐减少。白天逐步减少夹板固定的时间，最后夹板仅在晚上使用。当患者可以主动练习时，可按下列程序进行：①患者卧床进行肌肉等长收缩练习和主动加助动练习；②患者坐位继续锻炼并逐步增加锻炼时间；③站立位训练，重点是平衡练习；④在扶车或他人支持下进行走路练习，也可以使用轮椅代步；⑤使用拐杖练习行走。2）、作业治疗对日常生活自理能力较差的患者，鼓励其尽量完成日常生活活动训练，如进食、取物、倒水、饮水、梳洗、拧毛巾、穿脱上衣和裤子、解扣、开关抽屉、手表上弦、开关水龙头、坐、站、移动、下蹬、步行、上下楼梯、出入浴池等训练。为了达到生活自理，有时需要改装某些生活用具结构。设计自制一些自助具，改善生活自理能力。作业疗法除改善患者功能外，还能提高其社会适应能力，是对身心进行的一种综合训练。3）、矫形器夹板、拐杖、轮椅等的应用能减轻关节畸形发展，缓解疼痛，消肿,防止由于关节不稳定而进一步受损。通常夹板用于腕、掌指关节及指间关节。固定夹板常用于急性期或手术后，应定期卸下作关节活动。为了帮助下床活动，可用拐杖或助步器以减轻下肢负荷，如装有把柄以减少对手、腕、肘、肩的负重。3、慢性期在关节炎急性期，若没有采取预防措施，大多数患者会产生关节和肢体的挛缩。慢性期治疗重点应采用理疗来缓解肌肉痉挛和疼痛，并以此改善关节及其周围组织的血液与淋巴循环，以减轻组织的退行性变，尽可能增加关节活动范围和肌力、耐力及身体协调平衡能力。1）、物理因子治疗⑴温热疗法其作用可镇痛，消除肌痉挛，增加组织伸展性及增加毛细血管通透性。急性期有发热不宜使用。其种类有：①全身温热：如湿包裹法、温泉疗法、蒸气浴、砂浴、泥疗等；②局部温热疗法：如热袋、温浴、蜡疗、红外线、高频电疗法、微波等，对全身影响较小；③电热手套：对患者进行热疗时手套内温度可达40C,每次30分钟，一日2次，可减轻疼痛，但不改善晨僵程度，亦不能阻止关节破坏。⑵水疗法常用矿泉浴、盐水浴、硫化氢浴等。急性活动期患者及发热者不宜作全身水疗。⑶低中频电疗如TENS、间动电疗法、干扰电疗法及调制中频正弦电疗法均有很好的镇痛作用，立体干扰电疗法镇痛效果亦佳。2）、增加肌力和关节活动度练习⑴增加关节活动度锻炼应该与控制这种运动的肌肉力量的锻炼同时进行。因为关节不稳定以及肌肉力量不能控制会直接导致关节进一步的损伤。⑵在患者锻炼前，可对其先进行温热治疗，以使肌肉等软组织松弛和增加患部的血液供应。⑶患者每天反复多次的少量锻炼要比每周作1〜2次长时间的锻炼效果要好得多。患者每天对每个患侧关节重复同一活动2〜3次而不引起超负荷和炎症复发的话，一般是合适的。3~4天后，可增加到每天2次，每次每个关节重复一个活动6~8次，两周后可增加到每天2次，每次每个关节运动10次。对关节炎患者来说，控制运动量是非常重要的，如果患者在过度运动时产生疲劳而失去肌肉控制，关节会在活动范围的极限部位发生扭伤。（三）外科手术治疗类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的破坏，纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。早期可行滑膜切除术，对中晚期患者可同时行关节清理术，对关节畸形的晚期患者可行矫形手术，如关节周围挛缩软组织松解术、截骨矫形、关节融合、及人工关节置换术等1）滑膜切除术：对早期（I期及II期）患者，经积极正规的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛，且滑膜肥厚，X线显示关节软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限者，为防止关节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时，应尽可能在关节镜下进行滑膜切除，这样手术创伤小，术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，术后关节疼痛和肿胀明显减轻，功能恢复也比较满意，但疗效随术后时间的逐渐延长而减退，部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此，滑膜切除术后仍需正规内科和康复治疗。2）人工关节置换术：是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术，其中麒、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术后卜年以上的成功率达90%以上。该手术对减轻类风湿关节炎病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分明确的治疗作用，特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的患者尤为有效。3）其他软组织手术：软组织松解术，包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术，由于这些手术常同时进行，故可称之为关节松解术。软组织松解术常用于脆关节内收畸形时，切断内收肌，以改善关节活动及矫正内收畸形，用于某些幼年型类风湿关节炎患者畸形的早期矫正，也用于手畸形矫形及在关节置换时同时行软组织松解的方法来矫正畸形。腕管综合征常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎见于类风湿关节炎的肩、酸关节等处，如经保守治疗无效，常需手术切除。胴窝囊肿较常见于各类膝关节炎，尤其是类风湿关节炎，原发疾病缓解后常能自行退缩,偶需手术治疗。（4）关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者:关节破坏严重、严重不稳以及经济条件不允许进行人工关节置换术的患者仍可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术后失败的挽救手术。（四）治疗流程四、预后评估（-）RA的治疗评估标准1.美国风湿病学院（ACR）提出RA病情改善指标：1）肿胀关节数2）压痛关节数3）患者对痛的评价（使用目测对数表VAS）4）患者对疾病严重性的综合评价（VAS表）5）功能的评价（HAQ）6）急性时相反应物值：包括血沉、C反应蛋白其中至少4项改善20%、50%、70%则称病情达到ACR20,ACR50、ACR70改善标准。2.美国风湿病学学会提出RA临床缓解标准1）晨僵时间不超过15分钟2）无疲乏感3）无关节压痛4）无关节痛，关节活动时无痛5）关节或腱鞘无软组织肿胀6）血沉低于30mm/h（女性）或20mm/h（男性）具有以上至少5项，持续至少2个月并且无活动性血管炎表现、心包炎、胸膜炎、肌炎和（或）近期无原因体重下降或发热者。（二）RA的预后RA患者预后因人而异，约10%患者在短期发作后可以自行缓解，不留后遗症；另有15%患者在极短的1~2年间进入关节和骨的明显破坏：大多数患者出现发作与缓解交替过程。并出现轻重不等的关节畸形和25%的RA患者在发病6.4,50%患者发病20年后出现功能受损。RA预后不良的指标：.性别一般男性比女性转归预后好.年龄起病于年轻女性者预后不佳.起病时受累关节涉及关节数＞20.骨侵蚀发生在2年内，或累积骨侵蚀增多.关节功能丧失出现在起病后一年内并累积增加.治疗前病史已有5年.类风湿结节，尤其数目多.类风湿因子，效价高.有关节外表现.有持续血沉增快，C反应蛋白高，血嗜酸性粒细胞增高.趾滑膜炎及骨侵蚀.严重周身症状（发热、贫血、乏力）.早期激素治疗症状不能获得完全缓解，并不能以每日10mg维持RA不会直接引起死亡，常见死于感染、血管炎、心脏炎、淀粉样变等并发症。强直性脊柱炎—、概述强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以舐微关节炎为标志，而髅、膝以外的四肢关节受累少见。我国AS患病率初步调查为0.26%。本病以男性多见，男女之比为5：1,女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13〜31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。AS有明显家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关，炎症累及关节滑膜和软骨及肌腱、韧带附着部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直。二、诊断思路（-）病史要点.关节表现隐袭起病的慢性腰痛是最具特征性的早期症状，初发部位在腰部者占35%-57%o发病年龄多在16-20岁，为定位不清的钝痛，常在臂部或舐骸区深部。开始可为单侧或间断性，数月内逐渐变成持续性、双侧受累，伴下腰区僵硬和疼痛。某些患者的早期症状可以是腰部痛，而不是典型的臀部痛；疼痛可以很严重，还可能在用力活动时加重，并引起急性腰背扭伤。次常见的早期症状是背部发僵，以晨起为著，轻微活动或热水淋浴后可减轻。维持一个姿势过久可加重腰痛和僵硬感。患者常有早晨起床困难的经历，以致不得不翻滚到床边，试图不弯腰以减轻疼痛。有时患者会从沉睡中痛醒，或者夜间醒来需要活动儿分钟方能重新入睡。个别患者可无背部症状或症状很轻微。另一些患者可能会表现为腰背僵硬、短暂肌痛或肌肉、肌腱部位压痛，在湿冷环境中症状加重,易被误诊为纤维织炎。以外周关节炎为首发症状者占43%,整个病程中约75%的病人出现外周关节病变，国内报道可达91%„受累关节以肩髓居多，膝踝关节受累也常见，肘和手足小关节也可能累及，典型表现为不对称性下肢为主的关节炎和腊肠型指趾。儿童或青少年起病患者，髅关节受累更多见，其发生率在17236%之间，常为双侧隐袭起病,并较其他关节受累更易致残。晚期常出现馥关节的屈曲挛缩，引起特征的固定步态;直立位时双膝关节被迫维持某种程度的屈曲。10%的患者可发生颗颌关节疼痛和局部压痛。部分患者可以出现轻度全身症状如厌食、倦怠或低热，幼年发病者更易发生。早期体征可以很轻微，常在试图过伸、过度侧弯或旋转时发现腰椎活动受限。单靠指地实验不能用来评估脊柱的活动度，因为髅关节可以代偿腰椎的运动，而Schober试验就能较准确地反映腰椎前屈运动受限的程度。随着疾病的发展，腰椎前凸会逐渐丧失。.关节外表现强直性脊柱炎最常见的关节外表现是急性前色素膜炎（急性虹膜炎），见于25%-30%的患者。典型的发病方式为单侧急性发作，主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。查体可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素较健侧变淡、瞳孔缩小，或瞳孔形状呈不规则。裂隙灯检查显示前房大量渗出和小的角质沉淀。一次色素膜炎发作持续4-8周，易复发。虽然许多其他疾病也可出现色素膜炎，如患者出现非肉芽肿性前色素膜炎就需怀疑强直性脊柱炎或其他脊柱关节病。心血管系统受累少见，病变主要包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍。其危险性随着年龄、病程和髓、肩以外的外周关节炎的出现而增加。主动脉炎可以表现为轻度纤维化造成的慢性血流动力学改变，也可以表现为主动脉瓣甚至二尖瓣关闭不全，导致进行性加重的心功能不全。有人观察到主动脉瓣关闭不全在强直性脊柱炎发病15年时的发生率仅为3.5%,而30年时发病率则上升至10%。心脏传导异常在15年的发生率是2.7%,到30年时上升到8.5%。某些患者可因完全性心脏传导阻滞而出现阿一斯综合征，需要植入起搏器治疗。肺实质病变是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，多在发病20年后出现。x线检查见索条状或斑片状模糊影，逐渐出现囊性变。个别病人囊腔中继发曲霉菌生长而形成霉菌病，可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血。神经系统病变的出现最常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征相关。骨折常发生在颈椎，致高位截瘫，死亡率很高。自发性寰枢关节向前半脱位的发生率为2%,主要发生在晚期，有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫。马尾综合征在强直性脊柱炎少见，但晚期病人可以出现明显症状，包括逐渐起病的尿、便失禁、舐部疼痛、感觉丧失（鞍区感觉异常）、阳痿和偶有踝反射消失。骨骼肌受累尚缺乏令人信服的证据。虽然在部分病人可观察到肌肉超微结构改变和肌酸激醐升高，明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者中是由于废用性萎缩所致。继发性淀粉样变较少见，如表现为蛋白尿和进行性加重的氮质血症应想到淀粉样变累及了肾脏。IgA肾病可引起血尿。（二）查体要点关节外或关节附近骨压痛可以是本病的早期特点，也可以是部分患者的主要表现，是由肌腱端炎症所致。常发生肌腱端炎的部位有胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、雅骼翼、股骨大转子、坐骨结节、胫骨粗隆或足跟。胸椎受累，包括肋脊，横突关节及胸肋区，胸骨柄胸骨关节的肌腱端炎可引起胸痛并在咳嗽或打喷嚏时加重，有些患者诉吸气时不能完全扩胸。颈椎发僵，疼痛和棘突压痛常在起病数年后才出现，但部分患者早期就可出现这些症状。直接按压发炎的舐骼关节常会引起疼痛，通过以下检查可引起舐骼关节疼痛:仰卧位时压迫患者两侧舐骼骨翼；最大程度屈曲一侧髅关节，同时尽量外展另一侧馥关节（Gaenslen试验）；最大程度屈曲、外展和外旋髓关节（4字试验或Patrick试验）；患者侧卧位时压迫其骨盆；或在俯卧位时直接压迫其舐骨。部分患者可无上述任何体征，一方面因为舐骼关节有强大坚固的韧带包围，运动度很小，另一方面在疾病晚期，炎症已被纤维或骨性强直所替代。由于肋脊和横突关节受累可引起扩胸和呼吸受限，呼吸渐变成主要靠隔肌运动维持，但很少出现肺通气功能明显受限。随着脊柱日益僵硬，逐渐出现腰椎变平和胸椎过度后突。颈部受累后可表现为进行性加重的颈部活动受限。可通过枕墙征测量枕骨和墙间距离即枕壁距来评价。胸部渐变扁平，同时腹部向前膨出，患者的扩胸度（男性平第四肋间、女性平乳房下沿，测量深吸气末与深呼气末胸围之差）明显减少甚至为0。背痛和晨僵常在几年后消失，但炎性疼痛可能持续存在。有时脊柱强直只局限在脊柱的一部分。典型的畸形常于发病10年后出现。个别病例整个脊柱屈曲融合，以致不能抬头、行走时难以向前看。（三）辅助检杳.常规检查强直性脊柱炎没有诊断性的或特异性的检查。75%以上的患者出现血沉增快，C反应蛋白、轻至中度LgA升高亦常见到，类风湿因子和抗核抗体阴性。与其他炎性关节病相比，其关节液亦无特别之处。15%的患者可有轻度正细胞正色素性贫血。.影像学检查强直性脊柱炎的特征性放射学改变要经历很多年后才出现。主要见于中轴关节,尤其是舐骼关节、椎间盘椎体联接、骨突关节、肋椎关节和肋横突关节。（1）舐骼关节炎是最早和最持久的X线征象。通常一个简单的后前位X线片足以判断有无病变。病变为双侧对•称性，表现为软骨下骨板模糊，关节面锯齿样破坏和邻近骨的硬化。病变最初在骼骨面更清楚。随着软骨下骨破坏的发展会形成箭骼关节间隙增宽的假象。继骨间桥和钙化出现后关节间隙渐变狭窄，数年后出现舐潞关节骨性强直，邻近骨硬化消失。1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对舐能关节X线改变作了如下分期（表3-1-1）：表3-1T舐骸关节X线分期0级:正常舐能关节；I级：可疑或极轻微舐骼关节炎；II级：轻度舐骼关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；in级：中度或进展性舐器关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直；N级:严重异常，舐能关节强直、融合，伴或不伴硬化。（2）肌腱端炎表现为肌腱和韧带的骨附着处的骨质糜烂和骨炎，以坐骨结节、骼崎、跟骨、股骨大转子和椎骨棘突最常见。（3）脊柱的炎性损伤累及纤维环的表层，在其椎体角的附着部位引起反应性骨增生，在X线上表现为密度增高影和随后的骨吸收（破坏）。这导致椎体的方形变、纤维层逐渐钙化和椎体间骨桥（韧带骨赘）形成，这种变化常从胸椎和上腰椎开始出现。炎症同时可使骨突关节强直和脊柱韧带钙化，在病程长和病情严重的强直性脊柱炎患者最终导致脊柱完全融合（竹节样脊柱）。由于脊柱强直和活动减少，常出现脊柱骨质疏松。（4）麒关节受累引起双侧对称性关节间隙狭窄、软骨下骨不规则硬化、髅骨和股骨头关节面外缘的骨赘形成，还可引起骨性强直。肩关节受累也引起对称性同心圆样关节间隙变窄，同时可伴有主要发生在肱骨头外上方的骨破坏。典型的病例简单的后前位x线片通常已经足够。对于早期患者，X线检查可能显示舐骼关节正常或可疑，CT检杳则可增加敏感性，且特异性不减。因此如果经济条件许可，对可疑病例提倡行CT检查以利于早期诊断。磁共振（MRI）可较好显示软骨，尤其对早期舐骼关节炎患者可以显示关节周围组织水肿、炎症，但空间分辩力并不如CT,而且尚缺乏广泛认可的评价标准，有文献报道MRI对舐骼关节炎诊断敏感性和特异性不及CT,目前多限于确诊早期舐骼关节炎以及观察马尾综合征相关的后腰部舐蛛网膜膨大等。3.其他检查单为诊断毋需行脊柱病变的活检，对可疑病例行外周关节穿刺活检术可能有助于强直性脊柱炎的诊断。其滑膜组织的浆细胞浸润可能比类风湿关节炎更明显，但这和轻度的炎性关节液改变一样，均属非特异性表现。HLA-B27检测偶尔对强直性脊柱炎的诊断有帮助，绝大部分患者通过病史、体征和X线检查即能作出诊断，而不需要检测HLA-B27O该试验不作为常规检查，也不作为诊断和排除诊断的筛选试验，在按常规不能作出诊断者才有一定临床意义。（四）诊断标准强直性脊柱炎常于青少年晚期或成年早期起病，40岁以后发病者非常少见。男性发病率至少是女性的4倍，女性的临床表现和X线进展较男性慢。典型病例临床特征突出（表3-1-2）本病主要依靠临床表现来诊断，最重要的诊断线索是症状、家族史、关节和关节外体征及舐能关节的X线表现。1961年在罗马首次制定了该病国际通用的诊断标准，5年后在纽约进行了修订，将舐监关节炎的X线证据列入诊断标准之中。1984年又再次修订，以保证其敏感性与特异性（表3-1-3）。表3-1-2强直性脊柱炎具有诊断意义的特征炎性脊柱病（40岁前发病、隐袭起病、持续3个月以上、有晨僵、活动后减轻）胸痛交替性臂部疼痛急性前色素膜炎滑膜炎（下肢为主、非对称性）肌腱端炎（足跟、跖底）X线舐潞关节炎有阳性强直性脊柱炎，慢性炎性肠病或银屑病家族史表3-1-3强直性脊柱炎的诊断标准罗马标准，1961年临床标准：1、腰痛与僵硬持续3个月以上，休息后不缓解2、胸部疼能与僵硬3、腰椎活动受限4、扩胸度受限5、虹膜炎或其后遗症的病史或现在症状放射学标准：6、X线片显示双侧舐能关节发生强直性脊柱炎特征性的改变（排除双侧舐骼关节的骨关节炎）肯定的强直性脊柱炎：1、双侧3-4级舐骸关节炎，加上至少一条临床标准2、至少4条临床标准纽约标准，1966年1、腰椎在所有3个方向的活动均受限；前屈、侧屈与背伸2、腰箭部或腰椎疼痛3、在第4肋间隙水平测量的扩胸度W2.5cm舐骼关节X线分级正常，0；可疑，1；轻度舐骼关节炎，2；中度舐器关节炎，3；强直，4O肯定的强直性脊柱炎：1、双侧3-4级舐骷关节炎，加上至少一条临床标准2、单侧3-4级或双侧2级舐骼关节炎，加上至第一条或同时具备第2、3条临床标准较可能的强直性脊柱炎：双侧3-4级舐潞关节炎而不具备任何临床标准修订的纽约标准。1984年修订的纽约标准临床标准：1、下腰痛持续至少3月，活动（而非休息）后可缓解；2、腰椎在垂直和水平面的活动受限；3、扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。确诊标准：具备单侧3-4级或双侧2-4级X线般能关节炎，加上临床标准3条中至少1条（五）诊断流程见脊柱关节病概述节。

图3-1图3-1 脊柱关节病诊断流程图（六）鉴别诊断强直性脊柱炎的病因不明，早期诊断非常困难，因此患者的病史、体征和X线检查结果卜分重要。下腰痛和僵硬感是强直性脊柱炎最常见的临床表现，在人群中腰痛乂是极其常见的症状，且引起腰痛最常见的原因并非炎症性的，而是机械性的。机械性疼痛一般在活动时加重，休息时减轻，不伴扩胸度和脊柱侧弯活动受限，血沉常不升高，X线检查无舐骼关节炎（表3-1-4）。表3-1-4炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别炎性下腰痛机械性下腰痛

炎性下腰痛发病年龄

起病

症状持续时间

晨僵

夜间痛发病年龄

起病

症状持续时间

晨僵

夜间痛

活动后

舐慌关节压痛

背部活动

扩胸度

神经系统查体异常

血沉增快

舐能关节X线异常<40岁慢>3个月>1小时常善有

常改多各方向受限

常减少见有有

少常常任何年龄

急<4周<30分钟

无

加剧

无

仅屈曲受限

正常

多见

多无

常无骸骨致密性骨炎最常见于青年女性，出现局限于骸骨面的骨硬化，在X线上呈特征性扇形分布的高密度区。弥漫性特发性骨肥厚(diffuseidiopathicskeletalhyperostosis.DISH)最常见于老年人，以前纵韧带和肌腱、韧带骨附着处的层状骨肥厚为特征。在X线上很容易和晚期强直性脊柱炎相混淆。无论是老年人还是年轻人，在腰痛的鉴别诊断时还要考虑到恶性肿瘤。其他可引起腰痛的疾病还包括盆腔炎Paget病、Scheuermann病、骨氟中毒、结核性脊柱炎、慢性布氏杆菌病、二氢焦磷酸钙沉着症、褐黄病(onchronosis),中轴骨软化、先天性脊柱后侧突和甲状旁腺功能减退症等。原发和继发性甲状旁腺功能减退症等。原发和继发性甲状旁腺功能亢进可引起蹴骼关节面不规则，尤以骼骨侧为甚，可引起软骨下骨吸收和邻近骨硬化，但不发生关节间隙狭窄和强直。偏瘫和四肢瘫患者的舐骼关节也可出现类似炎症性改变，甚至可以完全融合。三、治疗措施治疗原则见表3-1-5。.运动治疗：运动治疗可以提高抵抗力和耐久力，预防骨质疏松和关节强直畸形，保持或改善运动功能。运动治疗的原则是：①增加躯干伸肌群力量，改善屈肌群柔韧性；②保持和改善为罹患关节的活动范围；③发挥腰关节和肩关节对脊柱屈伸功能的代偿作用；④发挥膈肌对胸廓呼吸的补充作用。1)、姿势和体位生活中要注意保持正确的姿势和体位:站立时不要低头和弓背，要抬头、挺胸、收腹；坐位避免盘腿坐或坐沙发，要左右靠背的椅子，躯干靠紧椅背，魄和膝关节均屈曲90°使两脚底平放于地面；卧位不要用海绵垫或弹簧床,要睡硬板床，枕头垫于脖子而不是头下；睡眠时取仰卧位，睡前和醒后各取俯卧位15〜30分钟。2）、呼吸训练多进行深呼吸运动：胸式深呼吸可以使胸廓大幅度扩张和回缩,可以预防和改善肋椎关节强直；腹式深呼吸可以使膈肌大幅度上升和下降，有利于改善心肺功能和促进胃肠运动。3）、主动运动加强背肌伸展的力量训练、髅关节伸展和牵张训练、颈椎的主动关节活动度训练等。主动运动的训练原则以柔和、轻量、缓慢、持续和多次为主,避免突然的力量增强以免损伤。运动方式也可以选择水中运动，借助于水的浮力减少体重对脊柱的负荷，水的阻力也可以强化肌力，合适的水温还能减轻疼痛。游泳是较为适合的体育活动。.物理因子治疗主要目的是缓解疼痛，减轻临床症状。1）、温热疗法通过石蜡疗法、热水等可以减轻疼痛、缓解挛缩，也可以作为运动训练的预备疗法。2）、低频电疗法或直流电，常与离子导入疗法合用。3）、中频电疗具有明显镇痛，促进血液循环作用。4）、高频电疗法能达到改善血液循环，解除肌痉挛，消炎消肿作用。 表3-1-5强直性脊柱炎的治疗原则1、目前尚无特效药，但多数病人病情可以很好控制2、早期诊断至关重要3、病人教育可以提高依从性4、合理使用抗风湿药，尤其是非类固醇抗炎药5、护理要有连续性6、每天进行功能锻炼（如游泳）7、睡硬床垫8、合理参加运动与娱乐活动9、社会支持、专业与家庭咨询10、避免吸烟11、避免创伤（因为脊柱骨质疏松）12、病友会支持.药物治疗（1）非密体抗炎镇痛药物（NSAID）：目前治疗强直性脊柱炎的主要药物仍是NSAIDo无论急性发病还是慢性病程中，都可用NSAID来改善脊柱或外周关节症状,NSAID可以减缓疼痛（后背痛、舐骼节痛、外周关节炎引发的疼痛和间或出现的足跟痛）和僵硬感，但对骨性强直的进展无证实有效的作用。NSAID的主要不良反应仍是胃肠道症状和肾脏损伤。有一项研究评估了塞来昔布对强直性脊柱炎的短期疗效，在这项随机的安慰剂对照研究中，246个活动期的强直性脊柱炎患者分别服用了安慰剂（n=76）,塞来昔布（n=80）lOOmg,2次/日或酮基布洛芬（n=90）lOOmg,2次/日。6周后塞来昔布和酮基布洛芬组的疼痛和功能状态改善均明显优于安慰剂组，塞来昔布组略优于酮基布洛芬组。（2）糖皮质激素：口服皮质激素在强直性脊柱炎的长期治疗中毫无价值，因其副作用大，旦不能阻止强直性脊柱炎病程。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。眼前色素膜炎可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。对顽固性的舐微关节痛患者，CT引导下的舐器关节内注射类固醇激素技术上可行。在一项历时6个月的开放性双盲一安慰剂对照研究中，10例有明确舐骼关节炎症（其中有3例是双侧疼痛）参与了研究，强直性脊柱炎患者分为两组，其中一组舐器关节内注射1.5ml长效激素（相当于62.5mg泼尼松），对照组注射同体积生理盐水作为对照，分别由医生和病人进行双盲评价（采用V强直性脊柱炎10cm记分法）。结果表明：药物起效时间是1―15天，其中8/13个患者在前3天内起效，注射第一月后，85%的药物组患者取得了良好的疗效，第六个月，58%的患者舐骼关节症状仍保持缓解，疼痛指数下降了33%（P<0.05）。该试验中，单足跳是临床特点中长期改善最为明显的。该研究表明，舐骼关节局部注射类固醇激素有良好耐受性和疗效。与对照组相比，治疗组各项观察指标均明显改善。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射类固醇激素来进行治疗。近年来国内也有一些类似的报道，对强直性脊柱炎患者有较好的疗效。（3）缓解病情药物：通常情况下，很少用缓解病情药治疗强直性脊柱炎。当NSAID不能满意地控制病情、患者对NSAID耐受性较差，或患者出现了如关节外症状等严重情况时，才考虑应用缓解病情药。①柳氮磺胺毗咤（SSZ或SASP）自1984年以来，广泛用于治疗强直性脊柱炎,其基本原理在于强直性脊柱炎患者有回肠炎症以及强直性脊柱炎和炎性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）有相关性。对应用SSZ治疗强直性脊柱炎的疗效的荟萃分析结果显示，1.0g,2次/d对强直性脊柱炎患者的晨僵时间、程度及腰痛程度以及血清IgG水平的改善优于安慰剂，对磺胺类过敏者不一定不能服用本药。到目前为止，只有SSZ被证实治疗强直性脊柱炎有效，且该药主要对患者的外周关节有效，但对脊柱和肌腱端病无效或效果不佳。而其他治疗药物（青霉胺、抗疟药以及金制剂）都没能证实可使强直性脊柱炎患者受益。②甲氨蝶吟（MTX）一种叶酸拮抗剂，广泛用于治疗RAo最近的两项开放性研究评估了MTX对顽固性强直性脊柱炎患者的疗效。一项历时3年的研究发现，17例强直性脊柱炎患者对MTX治疗反应良好，仅外周关节炎和虹膜睫状体炎无变化。重要的是，影像学检杳未发现强直性脊柱炎患者脊柱和舐骼关节有加重趋势；另一项研究历时1年，观察了MTX对34例有脊柱病变强直性脊柱炎患者的疗效，其中53%的患者临床症状有改善，并减少了NSAID剂量、ESR降低，特别是外周关节炎症状明显改善，但脊柱症状没有变化。需进行安慰剂一对照试验来确定MTX对强直性脊柱炎的疗效。（4）反应停（thalidomid）反应停有特异性免疫调节作用。它能抑制单核细胞产生TNF-a,也能协同刺激人T淋巴细胞、辅助T细胞应答，还可抑制血管形成和粘附分子活性。体外试验可抑制由脂多糖刺激的单核细胞产生IL-12O因此，其免疫调节作用能够使其不仅有助于治疗多种疾病，如感染性疾病（麻风和HIV疾病）、恶性疾病（多发性骨髓瘤），而且也可以治疗炎性和自身免疫病（炎性肠病和RA）。TNF-a在感染性和自身免疫病的发病机制中起重要作用，因此治疗这些疾病的机制主要与其抑制TNF-a产生有关。反应停对强直性脊柱炎的疗效在同时具有脊柱和外周关节疾病的2例严重的顽固性强直性脊柱炎患者身上得到了验证，患者的临床症状显著改善，与症状相平行的炎症参数（ESR和CRP水平）下降。由于出现了白细胞减少症，反应停剂量由300mg/d减至200mg/d。国内观察表明，