21儿科贫血概述课件

造血系统疾病

山东省立医院小儿血液科赵平副教授副、主任医师硕士生导师造血系统疾病

造血系统疾病

小儿造血和血液特点造血系统疾病

DevelopmentoftheHematopoieticSystem

&

BloodCellCounts

ShandongprovincialhospitalDr.zhaoping

ThedepartmentofPediatric,Hematology/OncologyDevelopmentoftheHematopoietPurpose

anddemand:TounderstandthechildhematopoiesischaracteristicTograspcharacteristicofcellcountsandhemoglobinPurposeanddemand:TounderstaContentsDevelopmentofhematopoieticsystemHematopoieticorgansHematopoieticbloodcellsCharacteristicofcellcountsandhemoglobinRBCandHblevelHemoglobinWBC/Platelet/BloodvolumeContentsDevelopmentofhematop

造血特点小儿造血分：胚胎期造血生后造血胚胎期造血

中胚叶造血期：在胚胎第10-14天开始出现卵黄囊造血，在卵黄囊壁上的中胚层间质细胞分化聚集成细胞团-血岛，外周细胞分化为血管内皮细胞，中间细胞分化为原始血细胞，其中主要是原始的有核红细胞。第8周后造血减退，至12-15周时消失

肝造血期：

在胚胎第6～8周时，肝出现活动的造血组织，胎儿期4～5月达高峰，造血成分主要有有核红细胞及少量的粒细胞和巨核细胞，六个月后肝造血减退。

胚胎第8周脾开始造血，开始脾脏造血亦是以红系占优势，其后粒系造血活跃，第12周后出现淋巴细胞和单核细胞，胎儿5个月后，脾脏造红系和粒系的功能减退,而造淋巴细胞的功能可维持终生肝造血期：

在胚胎第6～8周时，肝出现活动的造血组织胸腺是中枢淋巴器官：6-7周人胚胎已出现胸腺，第8周开始生成淋巴细胞。来源于卵黄囊、肝脏或骨髓的淋巴干细胞在胸腺中经胸腺素诱导后分化为具有细胞免疫功能的前T淋巴细胞，并迁移至周围淋巴组织增殖、发育为T淋巴细胞，这种功能维持终生胸腺是中枢淋巴器官：6-7周人胚胎已出现胸腺，第8周开始生成

胚胎期胸腺还可以生成少量的红细胞和粒细胞，但持续时间甚短

11周胎儿淋巴结接受来自肝脏和胸腺的造血干细胞，生成淋巴细胞，成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官，成熟的浆细胞可以产生各种免疫球蛋白，参与机体体液免疫应答。胎儿期淋巴结亦有短暂的红系造血功能

胚胎期胸腺还可以生成少量的红细胞和粒细胞，但持续骨髓造血期：

胚胎第6周时骨髓腔发育已初具规模，但至胚胎4个月时才开始造血活动，并成为造血的主要器官，出生2～5周后骨髓成为唯一的造血场所骨髓造血期：

胚胎第6周时骨髓腔发育已初具规模，但至

SITESTIMEPRODUCMeasoblastichematopoisisYolkSac10-14thday3-4wk:primitiveblasts10-12wk:ceasedErythroidHepatichematopoiesisLiverSpleen6-8wk:appear12-16wk:active6mo:diminish/stopatbirthErythroidMyeloidhematopoiesisBonemarrow4mo:start6mo:increase/steadyafterbirth:theonlyErythroidNeutrophilsMacrophagesTable1.FetalHematopoiesis

SITESTIMEPRODUCMeasoblastichDevelopmentof

HematopoieticOrgansFetalhematopoiesisHematopoiesisafterbirthBonemarrowhematopoiesisExtramedullaryhematopoiesisDevelopmentof

Hematopoietic

生后造血骨髓造血：

出生后骨髓是产生红系、粒系和巨核系细胞的唯一场所，此外还产生淋巴细胞和单核细胞。出生后骨髓均为红髓，全部参与造血，以满足生长发育需要

5～7岁开始，脂肪组织（黄髓）逐渐代替长骨中的造血组织，因此到了年长儿和成人期红骨髓仅限于肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨、长骨近端生后造血

生后造血淋巴器官造血：

出生后胸腺、脾和淋巴结继续产生淋巴细胞，其中胸腺产生T细胞，淋巴结产生B细胞单核巨噬细胞系统：

网状细胞分化为吞噬性网状细胞骨髓生成的单核细胞经血液进入组织后成为组织细胞，在一定条件下转化为吞噬细胞生后造血

生后造血骨髓外造血：

出生后，尤其在婴幼儿期，当发生感染、溶血、贫血等需要增加造血时，肝、脾和淋巴结可适应需要，恢复到胎儿时期的造血状态，而出现肝、脾和淋巴结的肿大。外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞，这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”，感染及贫血矫正后即恢复正常

Whatistheextramedullaryhematopoiesis？Normally,extramedullaryhematopoiesisceasedtwo(2-5wk)monthsafterbirth.Indiseasesstatus:suchashemolysis,infection,anemiaandbonemarrowinfiltration,thenormalrateofredcellproductioncanincreasetoeight-fold,causingaaccompanyingincreaseinthevolumeofhematopoietictissue.Itwillreturntothenormalaftertreatment.WhatistheextramedullaryhemWhatistheextramedullaryhematopoiesis？Asaconsequence,bloodproductionfirstexpandsfromtheendsofthelongbonestowardthemiddleoftheshaftstoreplacethefattymarrow.Nexttheproductionofbloodcellsextendstoextramedullarysites,particularlyintheliverandspleen,resultsinarelativelygreaterenlargementoftheliverandspleenItwillreturntothenormalaftertreatment.WhatistheextramedullaryhemWhatistheextramedullaryhematopoiesis？Ininfantsandchildren,hemolyticdiseaseresultsinarelativelygreaterenlargementoftheliverandspleenthaninadultsbecausemostofthebonysitesarealreadyfilledwithredmarrowandthemarrowreserve(yellowmarrow)arerelativelylower.Itwillreturntothenormalaftertreatment.Whatistheextramedullaryhem

Developmentof

HematopoieticOrgansFetalHematopoiesis

Developmentofthe

HematopoieticBloodCellsPluripotentStemCells:

whicharecapableofbothself-renewalandofclonalmaturationintoallbloodcelllineages.ProgenitorcellsdifferentiateundertheinfluenceofhematopoieticgrowthfactorsDevelopmentofthe

Hematopo21儿科贫血概述课件Table2.TheDevelopmentofBloodCellsPROGENITORCYTOKINESPRODUCCFU-GMG-CSFNUTROPHILCFU-MegTPOPLTCFU-EBFU-EEPORBCTable2.TheDevelopmentofBloNow,canyouanswerthequestionsIraisedatthebeginning?Wherethebloodcellscomefrom?Wheretheyaremade?What’sfactorsregulatingtheprocessofhematopoisis?Now,canyouanswerthequesti外周血象和血红蛋白

BloodCellCounts

andHemoglobin

外周血象和血红蛋白

BloodCellCounts

Fig2.PeripheralBloodCellsFig2.PeripheralBloodCells红细胞和血红蛋白：

出生时:RBC约5.0×1012～7.0×1012/L

Hb150～220g/L

婴儿期:RBC约4.0×1012Hb110g/L红细胞生成需要氨基酸、铁、维生素、微量元素以及EPO调节

网织红细胞:

出生3天内约为0.04～0.06，生后4-7天迅速下降至0.003-0.01，3个月后回升，婴儿期后与成人相同，约为0.005～0.015红细胞和血红蛋白：

出生时:RBC约5.0×10

“生理性贫血”：①生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少；②胎儿红细胞较大、寿命较短，且破坏较多（生理性溶血）；③加之婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至2～3个月时红细胞数降至3.0×1012/L，血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血（早产儿于生后3-7周可降至70-90g/L)，称为“生理性贫血”。它呈自限性经过，3个月后红细胞生成素的生成增加，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加，约于12岁时达成人水平“生理性贫血”：①生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加PhysiologicalAnemia.

Inthenewborn,thenumberofRBCandhemoglobinlevelareveryhigh.However,aboutoneweeklater,thenumberofRBCandhemoglobinlevelfallgradually.Hbvaluesinterminfantsdroptothelowestmeanof9g/dLat2-3mo.thisiswhatwecalledphysiologicalanemiaorpostnatalfall.PhysiologicalAnemia.PhysiologicalAnemia.

Thereasonsforthisdrophasseveral.Afterbirth,withtheexpansionofthelungsandestablishmentofnormalneonatalcardiorespiratoryfunction,theoxygensaturationrapidlyrisesfrom65%inuterotonearly100%.Erythropoietinproductionceasesandshutsdownerythropoiesis.Thisisthemostimportantcauses.PhysiologicalAnemia.PhysiologicalAnemia.

Second,duringthisperiodtheredbloodcellsaremostlyproducedinuteroanditslifespanisonly90dayscomparedwith120dinadults.PhysiologicalAnemia.PhysiologicalAnemia.

Third,withtherapidincreaseofbodyweight,thebloodvolumeincreasesgreatlyduringthisperiod.Thisledaslightdilutionoftheblood.Thus,Asaconsequenceofdecreasedproductionandincreaseddestruction,hemoglobinvaluesinterminfantsdroptotheirlowestmeanof9g/dLatabout2-3monthsofage.PhysiologicalAnemia.PhysiologicalAnemia.

Preterminfant,thepostnatalfallismoremarked.WhentheRBCandHBdroptothelowestlevel,therelativelowoxygenstimulatetheproductionoferythropoietinwhichissufficienttomaintainastablemeanhemoglobinconcentrationof11g/dL,despitethetriplingofbloodvolumeandweightthatoccursduringthefirstyearoflife.PhysiologicalAnemia.PhysiologicalAnemia.

Itisself-limiting.Duringthisperiod,thereiserythroidhypoplasiaofthemarrowandachangefromfetaltoadulthemaglobin.PhysiologicalAnemia.血红蛋白种类

血红蛋白分子由两对多肽链组成，有α、β、γ、δ、ε、ζ六条链

胚胎期Hb：Gower1（ζ2ε2）、Gower2（α2ε2）、Portland（ζ2γ2）

胎儿期的胎儿Hb：HbF（α2γ2）成人Hb：HbA（α2β2）、HbA2（α2δ2）血红蛋白种类

血红蛋白分子由两对多肽链组成，有α、β、γ、δ血红蛋白种类

胚胎4-8周Hb：Gower1、Gower2、Portland

12周消失，由HbF替代胎儿6月时：HbF0.90，HbA0.05-0.10出生时：HbF0.70,HbA0.30，HbA2＜0.01出生后：HbF迅速被HbA所代替，1岁时HbF＜0.05,2岁时＜0.02成人时：HbA0.95，HbA20.02～0.03，

HbF＜0.02血红蛋白种类

胚胎4-8周Hb：Gower1、Gower2

HEMOGLOBIN

Function

transportoxygen.

Constructioniron-containinghemeplusglobinswhichisatetramermadeupoftwopairsofpolypeptidechains,HEMOGLOBIN

Table3.HEMOGLOBINS

HbChains8周6月出生6-12月2岁EmbryGower1ζ2ε28周前，3月消失

Gower2α2ε2

Portlanζ2γ2

FetalHbFα2γ2

增加90%70%<5%<2%AdultHbAα2β2

5-10%30%>95%

HbA2α2δ2

<1%2-3%<3.5%>95% Table3.HEMOGLOBINS

HbCh白细胞计数和分类

出生时：WBC为15×109～20×109/L；6-24小时：WBC为21×109～28×109/L

1周后：WBC为12×109婴儿期：WBC在10×109/L左右；

8岁以后：WBC接近成人水平约为7×109/L白细胞计数和分类

出生时：WBC为15×109～20×中性粒细胞和淋巴细胞比例的变化出生时：N约0.65，L约0.30

↓4～6天时两者

↓比例约相等

之后：N约0.35，L约0.60

↓4～6岁时两者

↓又相等

7岁后：N约0.65，L约0.30

中性粒细胞和淋巴细胞比例的变化(%)70lymphocyteneutrophil4-6year4-6day60

50

40

30

20

1013579

day1357911

year

Fig4.WBCRatio

(%)70lymphocyteneutrophil4-6ye血小板

Plt150～250×109/L血小板

血容量新生儿:10%,85ml/kg

儿童:8%～10%

成人:6%～8%血容量2monthsgirl,Hb100g/L,normal?Oneyearoldboy,WBC10×109/L,N60%,L40%,normal?Thequestionfromparents2monthsgirl,Hb100g/L,normal造血系统疾病

小儿贫血概述

TheIntroductionofANEMIA造血系统疾病

Contents

◆DefinitionanddegreeofAnemia

◆ClassificationandcausesofAnemia

◆ClinicalFindingsofAnemia

◆Diagnosispoints

◆TherapyPrinciple

Contents

贫血定义：是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白或红细胞压积低于正常贫血定义：贫血定义：根据世界卫生组织的资料，血红蛋白值的低限在:6个月～6岁者为110g/L；

6～14岁为120g/L；海拔每升高1000米，血红蛋白上升4%;

低于此值称为贫血。我国小儿血液学会议暂定：血红蛋白值在新生儿期<145g/L;1～4月时<90g/L;4～6月时<100g/L者为贫血贫血定义：AgeAnemiaValuesAnemiaDegreeNewborn<145g/L

1-4mo<90g/LMild:-90g/L4-6mo<100g/LModerate:-60g/L6mo-6yr<110g/LSevere:-30g/L6-14yr<120g/LExtremelysevere:<30g/LTable4.ThedefinitionofAnemiaandDegreeAgeAnemiaValuesAnemiaDegreeN

按贫血的程度分类

轻度中度重度极重度

Hb(g/L)～90～60～30<30

RBC(×1012/L)3～42～31～2<1

新生儿

的Hb(g/L)～120～90～60<60

贫血的分类按贫血的程度分类

Classification--severity

DegreeHb（g/dL）(newborn)RBC(×1012/L)Mildanemia9～12(<14.5)<4.0Moderateanemia

6～9(<12)<3.0Severeanemia

＜6(<9)<2.0VerySevereanemia

＜3(<6)<1.0Classification--severityDegr贫血的分类病因分类法

红细胞和血红蛋白生成不足

1﹚造血物质缺乏：缺铁性贫血（铁缺乏）、巨幼红细胞性贫血（维生素B12、叶酸缺乏）、铜缺乏、维生素C缺乏等

2）骨髓造血功能障碍：如再生障碍性贫血，单纯红细胞再生障碍性贫血

3）红细胞生成素不足:慢性炎症性疾病、慢性肾病

4）其他：铅中毒、癌症性贫血、铁粒幼细胞性贫血贫血的分类贫血的分类病因分类法溶血性贫血

1）红细胞内在异常：

a.红细胞膜结构缺陷（遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿）

b.红细胞酶缺陷（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症）

c.血红蛋白合成或结构异常（地中海贫血、血红蛋白病）

贫血的分类贫血的分类病因分类法溶血性贫血

2）红细胞外在因素：

a.免疫因素（新生儿溶血症、自身免疫性溶血性贫血、药物所致的免疫性溶血性贫血）

b.非免疫因素（如感染、药物理化因素、毒素、脾功能亢进、弥漫性血管内凝血）

贫血的分类贫血的分类病因分类法失血性贫血

包括急性和慢性失血性贫血贫血的分类贫血的分类形态学分类法常见病因

正细胞性贫血：见于急性失血或溶血、再障大细胞性贫血：见于叶酸和VitB12缺乏引起的巨幼红细胞性贫血单纯小细胞性贫血：见于尿毒症、慢性炎症等所致贫血小细胞低色素性贫血：见于慢性失血性贫血、缺铁性贫血贫血的分类

*MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常

80~9428~3232~38大细胞

>94>3232~38正细胞

80~9428~3232~38单纯小细胞

<80<2832~38小细胞低色素

<80<28<32MCHC红细胞平均血红蛋白浓度*MCV红细胞平均容积MCH红细胞平均血红蛋白形态学分类法*MCV(fl)

MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）Normalranges80-9428-3232-38Macrocytic>94>3232-38Normochromic/Normocytic80-9428-3232-38Microcytic

<80<2832-28Hypochromic/Microcytic<80<28<32Classification-morphology

MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）Normal5858

临床表现

一般表现：皮肤、粘膜苍白为突出表现造血器官反应：骨髓外造血

各系统症状：

循环和呼吸系统：呼吸加速，心率加快，严重者可发生充血性心力衰竭

消化系统：食欲减退、恶心、腹胀、便秘

神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动免疫系统：免疫功能下降，易感染临床表现

诊断要点病史：发病年龄：

出生时产前、产时出血生后48小时内伴黄疸新生儿溶血病婴儿期营养性、遗传性儿童期失血、再障、其他

病程经过和伴随症状：起病快、病程短：急性溶血或急性出血起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感染，神经症状，骨痛，肿块，肝脾肿大等诊断要点

诊断要点病史：喂养史：添加辅食，饮食质和量，食物搭配等过去史：感染史(结核、钩虫)

慢性疾病史(肾病、风湿等)

服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：遗传性贫血诊断要点

诊断要点体格检查：生长发育：发育障碍和特殊面容营养状况皮肤、黏膜指甲、毛发肝、脾、淋巴结诊断要点

诊断要点

实验室检查：

血常规:血细胞形态(大小、异型、靶形、染色情况)帮助判别贫血原因

RBC和Hb判断有无贫血及程度

WBC和PLT帮助判别贫血原因网织红细胞判断溶血或造血功能诊断要点实验室初步检查

血常规确定是单纯贫血或同时伴有白细胞、血小板异常大细胞性正细胞性MCVRet增高小细胞性RDW正常低色素性减低血涂片观察红细胞形态球形口形椭圆形血常规确定是单纯贫血血涂片观察红细胞形态球形贫血伴有白细胞、血小板异常

骨髓异常：AA，白血病免疫异常：ITPHA结缔组织病免疫性中性粒细胞减少其他：脾亢等

21儿科贫血概述课件根据MCV和RDW进行分类减低<70fl正常72-79fl增高>85fl正常11.5-14.5%杂合子性地贫慢性疾病正常慢性疾病慢性肝病非贫血性血红蛋白病CML出血HS遗传性骨髓衰竭综合症白血病前期增高铁缺乏β地贫HbH病红细胞破碎、异常缺铁或叶酸缺乏早期或混合缺乏血红蛋白病MF鉄粒幼细胞性贫血叶酸或VitB12缺乏自免贫冷凝集素综合症MCVRDW减低<70fl正常72-79fl增高>85fl正常杂21儿科贫血概述课件21儿科贫血概述课件

诊断要点

实验室检查：

骨髓检查

血红蛋白分析、红细胞脆性试验、特殊检查诊断要点进一步实验室检查

骨髓细胞形态学/骨髓活检

对Ret不高者尤为重要伴白细胞和/或血小板异常者骨髓增生正常，仅红系比例减低：纯红再障肾脏疾病内分泌疾病某些慢性病

骨髓低增生，或异常细胞浸润骨髓铁染色：IDA,MDS-RASRet不高，骨髓红系活跃造血，为无效造血：

巨幼贫、地贫、铁粒幼贫血、MDS

21儿科贫血概述课件

治疗原则去除病因：

一般治疗：加强护理，预防感染

药物治疗：

铁剂—IDA

维生素B12、叶酸—巨细胞贫血糖皮质激素--自免溶贫、纯红再障联合免疫抑制—再障

治疗原则

治疗原则输红细胞：速度不易过快，强调成分输血

一般每次5～15ml/kg，最多不超过20ml/kg

极重度或合并肺炎：5～7ml/kg输红细胞指证：极重度贫血（HGB：<30g/L）必须输血，为输血绝对指证重度贫血原则上可以输血，但：

a.如贫血发生缓慢，持续时间长（如地中海贫血、再生障碍性贫血）即使达到重度贫血标准也不都需要输血

b.有些贫血由于发生速度太快即使没达到重度贫血也可能需要输血（如急性大失血）治疗原则

治疗原则

造血干细胞移植(hemapoieticstemcelltransplantation,HSCT)：就是将供者的造血干细胞取出体外作为移植物(graft)，然后回输移植给经过预处理的受者，重建受者的造血和免疫系统的经过。采用A,B,DR位点DNA分子组织配型法(SSOP或SSP)来作HLA配型检查，可以根治一些遗传性溶贫和再障

并发症的治疗：治疗原则21儿科贫血概述课件营养性缺铁性贫血营养性缺铁性贫血地中海贫血地中海贫血遗传性球型红细胞增多症HS遗传性球型红细胞增多症HS21儿科贫血概述课件PureredbloodaplasiaPureredbloodaplasiaAAAALeadpoisoningLeadpoisoningSevereliverdiseaseSevereliverdisease

小结贫血几乎各系统疾病均可出现贫血可由多种原因共同作用导致，单一作用因素明确对治疗极为重要；病因难以确定的贫血，需查找可能的原因：*根据细胞体积（MCV）确定为正细胞、大细胞、小细胞贫血；*根据红细胞分布宽度（RDW）了解红细胞体积大小的变异系数，比血涂片上红细胞形态大小不均的观察更客观、准确根据Ret及胆红素定量判定为溶血和非溶血性贫血，溶血性贫血查找血管内、外溶血证据根据血涂片成熟红细胞形态初步了解红细胞膜、珠蛋白异常等贫血21儿科贫血概述课件

营养性缺铁性贫血

nutritionalirondeficiencyanemia

营养性缺铁性贫血

nutri定义：营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血；

临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；

婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。定义：铁的代谢

人体内铁含量及其分布

铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关

新生儿75mg/kg

成人男性50mg/kg女性35mg/kg

铁的代谢人体内铁含量及其分布分布

64%的铁→合成血红蛋白

3.2%的铁→合成肌红蛋白

32%的铁→以铁蛋白及含铁血黄素的形式储存于肝、脾和骨髓中微量(<1%)→存在于含铁酶和以运转铁形式存在于血中（如各种色素酶、过氧化氢酶、琥珀酸脱氢酶等参与各种细胞代谢的最后氧化阶段及二磷酸腺苷的生成，它是细胞代谢不可少的物质。）铁的代谢分布铁的代谢铁的来源

自食物中摄取铁，每天约1～1.5mg

衰老的红细胞破坏释放的铁铁的代谢铁的来源

铁的代谢铁的来源

食物血红素(动物性食物):含铁高，铁吸收率高且吸收率达10%～25%

母乳含铁0.05mg/dl，吸收率49%

牛乳含铁0.05mg/dl，吸收率4%非血红素铁(植物性食物):吸收率低1.7%～7.9%铁的代谢铁的来源铁的代谢

食物铁含量、吸收率比较食物铁含量（mg/100g）吸收率%菠菜2.91.3蛋黄6.53牛乳0.54黄豆8.27肉类3.425（10～70）母乳0.549～70铁的代谢食物铁含量、吸收率比较铁的代谢概念血清铁(serumiron,SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白

(transferrin,Tf)结合的铁未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力血清总铁结合力(totalironbindingcapacity,TIBC)：

SI+未饱和铁结合力

转铁蛋白饱和度(transferinsaturation,TS)：SI/TIBC铁的代谢概念铁的代谢铁的吸收和运转

食物中的铁主要在十二指肠和空肠上部被吸收进。食物铁的吸收有两种形式游离铁形式：植物食物中的铁以胶状氢氧化高铁（Fe3+）形式存在，在胃蛋白酶和盐酸作用下，转化为游离的Fe2+而被吸收血红素形式：动物食物在胃酸和蛋白分解酶的作用下，血红素与珠蛋白分离，被肠粘膜直接吸收，在肠粘膜上皮细胞内经血红素分解酶作用将铁释放出来铁的代谢铁的吸收和运转

食物中的铁主要在十二指肠和空肠上部铁的吸收和运转

食物中的铁以Fe2+形式进入肠粘膜细胞后，氧化成Fe3+

①一部分与细胞内的去铁蛋白(apoferritin)结合形成铁蛋白(ferritin)，保存在肠黏膜细胞中

②另一部分通过肠粘膜细胞进入血液，与血浆中的转铁蛋白(transferrin,Tf)结合，随血液循环将铁运送到需铁和贮铁组织，未被利用的部分则与去铁蛋白结合而形成铁蛋白，作为储存铁红细胞破坏后释放铁，在血浆中与转铁蛋白结合，随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织铁的代谢铁的吸收和运转

食物中的铁以Fe2+形式进入肠粘膜影响铁吸收因素促进铁吸收：还原物质如VitC、稀盐酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+

铁吸收下降：与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐，难于吸收抑制铁吸收：植物纤维、咖啡、茶、蛋、牛奶、抗酸药铁的代谢影响铁吸收因素铁的代谢铁的贮存与利用

铁在体内以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存

铁到达骨髓造血组织后→进入幼红细胞→在线粒体中与原朴啉结合形成血红素→再与珠蛋白结合形成血红蛋白

铁的排泄

正常小儿每日铁的排泄量约为15µg/kg，其中2/3随脱落的肠粘膜细胞等由肠道排出；其他由肾脏和汗腺排出

铁的需要量

成熟儿自生后4个月至3岁每天约需铁1mg/kg；早产儿约为2mg/kg；各年龄小儿每天摄入量不应超过15mg铁的代谢铁的贮存与利用

铁在体内以铁蛋白及含铁血黄胎儿和儿童期铁代谢的特点

胎儿期铁代谢特点胎儿通过胎盘从母体获得铁，以孕后期三个月获铁量最多，平均每日约4mg

婴幼儿期铁代谢的特点足月新生儿体内总铁约75mg/kg。生后由于“生理性溶血”、“生理性贫血”，以及从母体获取的铁可满足4个月的需要，之后6个月～2岁的小儿可发生NIDA

儿童期和青春期铁代谢特点此期较少缺铁，发生缺铁则与偏食、食物搭配不合理、肠道慢性失血、生长发育迅速有关铁的代谢胎儿和儿童期铁代谢的特点

胎儿期铁代谢特点胎儿病因先天储铁不足：早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂生长发育过快：铁的吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等病因发病机制

缺铁对血液系统的影响铁是合成血红蛋白的原料，缺铁时血红素形成不足，血红蛋白合成减少，因而新生的红细胞内血红蛋白含量不足，细胞浆减少，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小，故红细胞数量减少程度不如血红蛋白减少明显，从而形成小细胞低色素性贫血

缺铁对其他系统的影响

影响肌红蛋白合成多种含铁酶活性减低→细胞功能紊乱→体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等免疫功能降低→易感染发病机制

缺铁对血液系统的影响缺铁的病理生理包括以下三个阶段：

铁减少期（irondepletion,ID）：体内贮存铁减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少

红细胞生成缺铁期（irondeficienterythropoiesis,IDE）：此期贮存铁进一步耗竭，红细胞生成所需的铁亦不足，但循环中血红蛋白量尚不减少

缺铁性贫血期（irondeficiencyanemia,IDA）：此期出现低色素小细胞贫血和一些非血液系统症状

发病机制缺铁的病理生理包括以下三个阶段：

铁减少期（iro临床表现

任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见，发展缓慢

一般表现皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床最为明显，易疲乏，不爱活动，年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等

髓外造血表现肝脾可轻度肿大。

非造血系统症状

消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿心血管系统：心率增快，严重者心脏扩大、心衰

免疫功能降低：易感染临床表现

任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见实验室检查血象血红蛋白降低比红细胞数减少明显，呈小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。MCV<80fl；MCH<26pg;MCHC<0.31。网织红细胞数正常或轻度减少。白细胞、血小板无特殊改变。

骨髓象幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞均较小，胞浆量少，边缘不规则，染色偏蓝，显示胞浆成熟程度落后于胞核。粒系和巨核系无明显改变。实验室检查21儿科贫血概述课件

，

缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大，缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞21儿科贫血概述课件缺铁性贫血骨髓缺铁性贫血骨髓缺铁性贫血骨髓细胞内铁减少缺铁性贫血骨髓细胞内铁减少缺铁性贫血骨髓细胞外铁减少缺铁性贫血骨髓细胞外铁减少21儿科贫血概述课件有关铁代谢的检查

血清铁蛋白（serumferritin,SF）

较敏感反映体内贮存铁情况

<12µg/L提示缺铁

ID期已降低，IDE和IDA期更明显

＊感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF↑实验室检查有关铁代谢的检查

血清铁蛋白（serum有关铁代谢的检查

红细胞游离原卟啉（freeerythrocyte-protoporphyrin,FEP）

当FEP↑>0.9µmol/L(500µg/dl)提示细胞内缺铁

婴幼儿时期测定红细胞游离原卟啉与血红蛋白的比值较运铁蛋白饱和度降低更有意义，如果FEP/Hb的比值>3g/g则考虑IDA，若在5.5～17.5g/g之间，则排除铅中毒后即可诊断为IDA

FEP↑、SF↓为IDE特征＊铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症实验室检查有关铁代谢的检查实验室检查有关铁代谢的检查

血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）反映血浆中铁含量在IDA期出现异常：SI和TS↓，TIBC↑SI<9.0～10.7mol/L有意义

TIBC>62.7mol/L有意义

＊感染、肿瘤、慢性炎症时降低

骨髓可染铁是反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。缺铁时细胞外铁减少(0--+)，红细胞内铁粒幼细胞数<15%实验室检查有关铁代谢的检查实验室检查有关铁代谢的检查

血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）是反映血浆中铁含量，在IDA期出现异常：即SI和TS降低，TIBC增高

SI正常值为12.8～31.3mol/L，<9.0～10.7mol/L有意义

TIBC>62.7mol/L有意义

TS<15%有诊断意义

骨髓可染铁是反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。缺铁时细胞外铁减少(0--+)，红细胞内铁粒幼细胞数<15%实验室检查有关铁代谢的检查实验室检查诊断

IDA的诊断标准：

1.小细胞低色素性贫血，6个月～6岁者Hb<110g/L；6～14岁Hb<120g/L,MCV<80fl，MCH<28pg,MCHC<32%，红细胞形态有明显的低色素表现

2.有明确的缺铁病因和临床表现

3.血清铁<12.8mol/L,总铁结合力>62.7mol/L4.转铁蛋白饱和度<15%

5.骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%6.红细胞游离原卟啉>0.9mol/L（全血），FEP/Hb>4.5g/g.Hb

7.血清铁蛋白<12g/L

8.铁剂治疗有效

符合第1条或2-8条中的任何两条者可诊断为IDA诊断鉴别诊断

地中海贫血、血红蛋白病家族史特殊面容肝、脾肿大红细胞：异型更明显、靶形溶血证据，HbF和Hb电泳基因分析

鉴别诊断

地中海贫血、血红蛋白病鉴别诊断

维生素B6缺乏、铁粒幼细胞性贫血

顽固贫血，呈小细胞低色素性贫血，由于血红素合成障碍和铁利用不良引起铁剂治疗无效

部分VitB6治疗有效

SI、SF、FEP升高骨髓中出现大量病理性铁粒幼细胞鉴别诊断

维生素B6缺乏、铁粒幼细胞性贫血鉴别诊断

铅中毒红细胞中可见嗜碱性点彩，血清中铅含量增加，红细胞和尿中原卟啉明显增加，FEP/Hb的比值>17.5g/g以上

感染/炎症性贫血感染和炎症表现；治疗反应

肺含铁血黄素沉着症发作性苍白，咳嗽咯血，影像学改变，痰和胃液查到含铁血黄素细胞

鉴别诊断

铅中毒红细胞中可见嗜碱性点治疗原则：去除病因、补充铁剂一般治疗护理、睡眠、预防感染贫血重者保护心功能饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配去除病因纠正不良饮食习惯和食物组成治疗慢性失血性疾病治疗治疗铁剂治疗特效药口服餐间口服为宜二价铁盐易吸收元素铁剂量：每日4~6mg/kg，３次／日，每次<1.5~2mg/kg；或小剂量、间歇性补铁（每日或每周1次，mg/kg）＊注意影响吸收因素治疗

药品名称剂型规格含元素铁量每日剂量

硫酸亚铁0.3/片20%20~30mg/kg2.5%合剂5mg/ml0.8~1.2ml/kg

富马酸铁每片0.05或0.233%15~20mg/kg

干糖浆3.3%90~180mg/kg

葡萄糖酸亚铁0.3/片12%40~50mg/kg

糖浆0.3g/10ml1ml/kg

琥珀酸亚铁0.1/片35%9~18mg/kg

多糖铁化合物150mg/胶囊46%8~12mg/kg(力蜚能)常用铁剂剂量表常用治疗注射铁剂副作用多，慎用适应证口服铁剂治疗无效口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者胃肠手术后无法口服者常用剂型山梨醇构椽酸铁复合物：肌注右旋糖酐铁复合物：肌注、静注葡萄糖氧化铁：静注治疗铁剂治疗后反应：

12~14小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，食欲增加

网织红细胞：2~3日↑，5~7日高峰，2~3周后下降至正常

Hb：1~2周渐升，3~4周正常如3周后Hb上升<20%，查找原因正常后继用6~8周，以增加铁储存铁剂治疗后反应：

12~14小时：含铁酶恢复，烦治疗红细胞输注一般不输

适应证：贫血严重，尤其是发生心力衰竭者合并感染者急需外科手术者

输注量：

Hb在60g/L以上者，不必输红细胞

Hb30~60g/L者，每次输浓缩红细胞4~10ml/kg

Hb<30g/L者可用浓缩红细胞等量换血方法

贫血愈重，每次输愈少治疗预防加强母亲妊娠期营养支持和保健措施减少分娩时胎儿失血合理喂养,提倡母乳喂养，禁用鲜牛奶喂养，选择配方奶早期添加辅食，婴幼儿食品可加入适量铁剂进行强化防治肠道寄生虫病早产儿、低体重儿宜自2个月左右给予铁剂预防儿童期预防偏食注意青春期少女月经失铁预防化学的毒副作用及其防治化学的毒副作用及其防治抗肿瘤药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按来源和药理学分

烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物碱类其它（铂类、激素）对生物大分子的作用靶点分

抗肿瘤药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性类型药名作用机理主要毒副反应烷化剂环磷酰胺(CTX)通过与细胞内大分子呈共价结合而发挥作用,属于细胞周期非特异性药物(CCNSA)骨髓抑制出血性膀胱炎消瘤芥(AT1258)骨髓抑制异环磷酰胺(IFO)出血性膀胱炎抗代谢药物6-巯基嘌呤(6-MP)为生理代谢物(嘌呤,嘧啶,叶酸等)的结构类似物,其作用是通过干扰正常代谢物的功能,影响核酸合成,作用机制是抑制与正常代谢物合成有关的酶类,属于细胞周期特异性药物(CCSA)骨髓抑制5-氟尿嘧啶(5-FU)骨髓抑制胃肠道反应氨甲喋呤(MTX)骨髓抑制肝肾毒性类型药名作用机理主要毒副反应烷化剂环磷酰胺(CTX)通过与细类型药名作用机理主要毒副反应抗癌抗生素更生霉素(KSM)作用于DNA-RNA-蛋白质合成过程的不同环节而起作用,为CCNSA骨髓抑制尤以血小板为甚博莱霉素(BLM)肺纤维化植物碱类长春新碱(VCR)作用于微管蛋白,破坏纺锤体的形成,干扰核分裂,为CCSA神经毒性鬼臼乙叉甙(VP16)骨髓抑制类型药名作用机理主要毒副反应抗癌抗生素更生霉素(KSM)作用类型药名作用机理主要毒副反应铂类化合物顺铂(DDP)与DNA产生链间交联与链内交联,破坏DNA的模板信息复制,抑制DNA合成,大剂量时也可抑制RNA及蛋白质的合成,为CCNSA肾及神经系统毒性骨髓抑制紫杉醇(paclitaxel)与细胞微管蛋白结合,促进微管聚合,抑制解聚,阻断有丝分裂,抑制肿瘤生长骨髓抑制过敏反应心血管反应类型药名作用机理主要毒副反应铂类化合物顺铂(DDP)与DNA21儿科贫血概述课件造血系统疾病

山东省立医院小儿血液科赵平副教授副、主任医师硕士生导师造血系统疾病

造血系统疾病

小儿造血和血液特点造血系统疾病

DevelopmentoftheHematopoieticSystem

&

BloodCellCounts

ShandongprovincialhospitalDr.zhaoping

ThedepartmentofPediatric,Hematology/OncologyDevelopmentoftheHematopoietPurpose

anddemand:TounderstandthechildhematopoiesischaracteristicTograspcharacteristicofcellcountsandhemoglobinPurposeanddemand:TounderstaContentsDevelopmentofhematopoieticsystemHematopoieticorgansHematopoieticbloodcellsCharacteristicofcellcountsandhemoglobinRBCandHblevelHemoglobinWBC/Platelet/BloodvolumeContentsDevelopmentofhematop

造血特点小儿造血分：胚胎期造血生后造血胚胎期造血

中胚叶造血期：在胚胎第10-14天开始出现卵黄囊造血，在卵黄囊壁上的中胚层间质细胞分化聚集成细胞团-血岛，外周细胞分化为血管内皮细胞，中间细胞分化为原始血细胞，其中主要是原始的有核红细胞。第8周后造血减退，至12-15周时消失

肝造血期：

在胚胎第6～8周时，肝出现活动的造血组织，胎儿期4～5月达高峰，造血成分主要有有核红细胞及少量的粒细胞和巨核细胞，六个月后肝造血减退。

胚胎第8周脾开始造血，开始脾脏造血亦是以红系占优势，其后粒系造血活跃，第12周后出现淋巴细胞和单核细胞，胎儿5个月后，脾脏造红系和粒系的功能减退,而造淋巴细胞的功能可维持终生肝造血期：

在胚胎第6～8周时，肝出现活动的造血组织胸腺是中枢淋巴器官：6-7周人胚胎已出现胸腺，第8周开始生成淋巴细胞。来源于卵黄囊、肝脏或骨髓的淋巴干细胞在胸腺中经胸腺素诱导后分化为具有细胞免疫功能的前T淋巴细胞，并迁移至周围淋巴组织增殖、发育为T淋巴细胞，这种功能维持终生胸腺是中枢淋巴器官：6-7周人胚胎已出现胸腺，第8周开始生成

胚胎期胸腺还可以生成少量的红细胞和粒细胞，但持续时间甚短

11周胎儿淋巴结接受来自肝脏和胸腺的造血干细胞，生成淋巴细胞，成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官，成熟的浆细胞可以产生各种免疫球蛋白，参与机体体液免疫应答。胎儿期淋巴结亦有短暂的红系造血功能

胚胎期胸腺还可以生成少量的红细胞和粒细胞，但持续骨髓造血期：

胚胎第6周时骨髓腔发育已初具规模，但至胚胎4个月时才开始造血活动，并成为造血的主要器官，出生2～5周后骨髓成为唯一的造血场所骨髓造血期：

胚胎第6周时骨髓腔发育已初具规模，但至

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