中医内科学-刘刚-第47章痿证课件

痿证

一、概述（一）定义

肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩或瘫的一种病。一、概述

（二）历史沿革1.《素问·痿论》指出痿证产生的主要病理为“肺热叶焦”，在治疗上还提出“治痿独取阳明”之说。《素问·生气通天论》强调湿热也是痿证成因之一。2.金元，张子和对风、痹、痿、厥予以鉴别。3.《景岳全书·杂症谟·痿证》强调精血亏虚致痿。4.《丹溪心法》立专篇论述痿证，提出“泻南方，补北方”的治法，首创名方虎潜丸，并提出了瘀血致痿的论点。5.叶天士《临床指南医案·痿论》将补益肝肾作为本病的施治大法。二、病因病机

（一）病因

1．感受温毒湿邪2．饮食毒物所伤3．久病劳欲4．跌仆瘀阻二、病因病机

（二）病机

1.基本病机：肢体筋脉肌肉失濡养而弛缓不收。

2．病位：在筋脉、肌肉，与肺、脾(胃)、肝、肾关系密切。

3．病性：有虚证、实证和虚实夹杂之证。一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。

三、诊断要点1．临床特征：以肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不能随意运动而肌肉萎缩，甚至瘫痪。

2．病史:具有感受外邪与内伤积损的病因，有缓慢起病的病史，也有突然发病者。有的有神经毒性药物接触史或家族遗传史。三、诊断要点3.辅助检查：神经系统检查可有肌力降低、肌萎缩，必要时做脑脊液检查、肌电图、肌活检与酶学检查，有助于明确诊断；测定血中乙酰胆碱受体抗体，对神经、肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值；CT、MRI检查有助于疾病的鉴别诊断。五、辨证论治（一）辨证要点

1.辨虚实：(1)凡起病急，发展快，病程短，起于热病、外伤、久卧湿地、感冒雨露者，病多实；(2)凡起病缓，发展慢，病史较长，或因七情内伤，或房事过度，或久病耗损者，病多属虚，或虚实夹杂。五、辨证论治（二）治疗原则由于《素问•痿论》曰：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。”故前人提出“治痿独取阳明”之说。还应根据病因、症状之异，佐以清热、利湿、化痰、消瘀，方可获效。痿证日久，可累及肝肾，故重视补益肝肾也是治痿的原则之一。总之，实证宜祛邪，虚证宜补益，虚实兼夹者，又当兼顾之。

五、辨证论治2．湿热浸淫审证要点：起病缓慢，逐渐出现身体困重，四肢痿软，或麻木微肿，扪之微热，喜凉恶热，多见于下肢。常伴发热，胸痞脘闷，小溲短涩赤痛，舌偏红、苔黄厚腻，脉濡数。治法：清热燥湿，利筋通脉。方药：四妙丸加味。（加味二妙散加减）

五、辨证论治

3．脾胃虚弱审证要点：肢体痿软无力逐渐加重，肌肉渐见萎缩，神疲肢倦，面浮色白无华，腹胀纳呆便溏，舌苔薄白，脉细。

治法：补脾益气，健运升清。

方药：参苓白术散加减。五、辨证论治

4．肝肾亏损审证要点：病起缓慢，渐见下肢痿软无力，腰脊痰软，不能久立，甚则步履全废，腿胫大肉尽脱。或伴眩晕，耳鸣，遗精早泄，妇女白带绵下，月经失调，舌红、苔少，脉细数。

治法：补益肝肾，滋阴清热。

方药：虎潜丸加减。

五、辨证论治5．瘀血阻络审证要点：四肢痿弱日久，肌肉削瘦，肢体麻木不仁，或四肢青筋显露，肌肉隐痛，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

治法：益气养营，活血行瘀。

方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。六、预防与调护1.适当锻炼，注意起居，谨防感冒和受湿；2.肺热脾虚忌辛辣甘肥；3.肝肾亏虚忌房事。4.怡情适性，增加战胜疾病之信心。5.加强功能锻炼，防止跌扑伤损。6.在发病急性期，需卧床；7.高热者，应予物理降温。8.运用针灸、推拿等外治法和适当的肢体活动配合治疗，有助于康复。八、思考题1.《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”有何临床意义？2．痿证与痹病如何鉴别？3．痿证五个证型的治法以及代表方药是什么？九、病案分析龚某，女，26岁。于2005年9月13日入院。

患者7月底因难免流产及行清宫术1次。术后患者出现咳嗽，低热，自觉明显疲乏，嗜卧，食少，有时胸闷。外院查胸片、血常规、肝肾功能等无明显异常发现，妇科检查无异常，考虑支气管炎，曾予头孢类抗生素及中药治疗后无明显缓解。因低