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有限空间作业票有限空间作业票有限空间作业票有限空间作业票编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:进入有限空间操作票序号主要安全措施确认安全措施符合要求1作业人员作业安全教育2连续测定的仪器和人员3测定用仪器准确可靠性4呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：确认人签字：进入有限空间工作票单位名称设施名称主要危险因素作业内容填报人员作业人员监护人员采样分析数据检测项目氧含量可燃气体浓度有毒有害气体或粉尘浓度检测人员SO2

H2S

CO

CH4检测结果检测时间作业开工时间年月日时安全员意见：签名：时间：主管领导意见：签名：时间：作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：年月日时进入受限空间作业风险分析和安全措施（背面）序号风险分析安全措施打√1作业人员身体状况不好体质较弱的人员不宜进入内2作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育3系统内存在危险品进行置换、冲洗至分析（提前30分钟）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析4系统未隔绝所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准5存在搅拌等转动设备切断电源，并悬挂警示标志6通风不好打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内充氧气或富氧空气7高处作业办理高处作业证8需动火时办理动火作业证9监护不足指派专人监护，并监守岗位；险情重大的作业，应增设监护人员10不佩戴劳动防护用品按规定佩戴安全带（绳）、防毒用品等11易燃易爆环境使用防爆低压灯具（干爆容器内为36V，潮湿或狭小容器内为12V）和防爆电动工具、禁止使用可能产生火花的工具12使用的设备、工具不安全检查，确保安全可靠13未准备应急用品备有空气呼吸器、消防器材或清水等应急用品14内外人员联络不畅正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯工具15人员进出通道不畅检查，不得有阻碍人员进出的障碍物16无事故情况下的应急措施工作者感到不适时，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人协助下离开。发生事故时监护人要立即报告，救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救17吊拉物品时滑脱可靠捆绑、固定18交叉作业采取互相之间避免伤害的措施19抛掷物品伤人不准抛掷物品20出现危险品泄漏立即停止作业，撤离人员21作业人员私自卸去安全带、防毒面具或

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