胃癌的外科治疗

关于胃癌的外科治疗第1页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五第2页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃的解剖胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因体型、体位、胃内容物的多少及呼吸而改变，有时胃大弯可达脐下甚至盆腔。一般将胃分为四个区域第3页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五1.贲门:食管与胃交界处，在第11胸椎左侧，其近端为食管下端括约肌，位于膈食管裂孔下2-3cm，与第七肋软骨胸骨关节处于同一平面。2.胃底:胃的最上部分，位于贲门至胃大弯水平连线之上。胃底上界为横膈，其外侧为脾。3.胃体:胃底以下部分为胃体，其左界为胃大弯，右界为胃小弯；胃小弯垂直向下突然转向右，其交界处为胃角切迹，胃角切迹到对应的胃大弯连线为其下界。胃体所占面积最大，含大多数壁细胞和主细胞。4.幽门:位于第一腰椎右侧，幽门括约肌连接胃窦和十二指肠。第4页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃癌的转移途径1.直接蔓延贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、肝、胰腺等邻近器官。2.淋巴结转移淋巴结转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。第5页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃癌的转移途径3.血行转移发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移为多。4.腹膜种植转移当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠指检可以发现。女性病人胃癌可发生卵巢转移性肿瘤。第6页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃第7页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五第1组（No.1） 贲门右淋巴结第2组（No.2） 贲门左淋巴结第3组（No.3） 小弯淋巴结第4sa组（No.4sa）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）第4sb组（No.4sb）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）第4d组（No.4d）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）第5组（No.5） 幽门上淋巴结第6组（No.6） 幽门下淋巴结第8页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五第7组（No.7） 胃左动脉淋巴结第8a组（No.8a） 肝总动脉前上部淋巴结第8p组（No.8p） 肝总动脉后部淋巴结第9组（No.9） 腹腔动脉周围淋巴结第10组（No.10） 脾门淋巴结第11p组（No.11p） 脾动脉近端淋巴结第11d组（No.11d） 脾动脉远端淋巴结第12a组（No.12a）肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）第12b组（No.12b）肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）第12p组（No.12p）肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）第9页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五第13组（No.13）胰头后淋巴结第14v组（No.14v）沿肠系膜上静脉淋巴结第14a组（No.14a）沿肠系膜上动脉淋巴结第15组（No.15）结肠中动脉周围淋巴结第16a1组（No.16a1） 腹主动脉周围淋巴结a1第16a2组（No.16a2） 腹主动脉周围淋巴结a2第16b1组（No.16b1） 腹主动脉周围淋巴结b1第16b2组（No.16b2） 腹主动脉周围淋巴结b2第10页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五日本胃癌处理公约第13版，胃癌分为3站20组。根据我国的胃癌发病特点，临床上更多参照日本。第17组（No.17） 胰头前淋巴结第18组（No.18） 胰下淋巴结第19组（No.19） 膈下淋巴结第20组（No.20） 食管裂孔淋巴结第110组（No.110）胸部下食管旁淋巴结第111组（No.111）膈上淋巴结第112组（No.112）后纵隔淋巴结第11页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五远端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a不同部位胃癌D1及D2（标准根治术）的淋巴结清扫范围NCCN:在东亚，胃切除术联合D2淋巴结清扫术是可根治性胃癌的标准治疗方法。在西方国家，远处淋巴结广泛清扫可以提供更准确的分期但是对于延长生存时间的作用仍不明确。不过，国内外对于清扫足够的淋巴结(15枚或者更多)有利于分期已经达成了共识。

第12页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃癌淋巴结记忆口诀1234贲门右左小大弯5678幽门上下胃左肝91011干周脾门脾动脉121314肝十二胰后系膜边1516结中动脉腹主旁第13页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃的血供

第14页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五第15页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃的血供胃是胃肠道中血供最丰富的器官，来自腹腔动脉及其分支。沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再发出许多分支到胃前后壁。（1）胃左动脉：起于腹腔干，是腹腔干的最小分支，而是胃的最大动脉。左上方经胃胰腹膜皱襞达贲门，向上发出食管支与贲门支，然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到胃前后壁，在胃角切迹处与胃右动脉相吻合，形成胃小弯动脉弓。

第16页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃的血供（2）胃右动脉：起源自肝固有动脉或胃十二指肠动脉，行走至幽门上缘，转向左，在肝胃韧带中沿胃小弯，从左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切迹处与胃左动脉吻合。（3）胃网膜左动脉：起于脾动脉末端，从脾门经脾胃韧带进入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯左行，有分支到胃前后壁及大网膜，分布于胃体部大弯侧左下部，与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。胃大部切除术常从第一支胃短动脉处在胃大弯侧切断胃壁。

第17页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃的血供（4）胃网膜右动脉：起自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯由右向左，沿途分支到胃前后壁及大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯右半部分。（5）胃短动脉：脾动脉末端的分支，一般4-5支，经胃脾韧带至胃底前后壁。（6）胃后动脉：系脾动脉分支，一般1-2支，自胰腺上缘经胃膈韧带，到达胃底部后壁。

第18页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃的血供（7）左膈下动脉：由腹主动脉分出，沿胃膈韧带，分布于胃底上部和贲门。胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血供有一定作用。胃的动脉间有广泛吻合支，如结扎胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉及胃网膜右动脉四根动脉中的任何三条，只要胃大弯、胃小弯动脉弓未受损，胃仍能得到良好血供。第19页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃的血供

第20页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五手术治疗手术治疗仍是治疗胃癌的主要手段，也是唯一能够治愈胃癌的方法。凡是胃癌诊断明确，术前检查无明显转移征象，身体状况允许，能耐受手术者应积极手术。第21页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五手术治疗原则：目标在于根治性切除(R0切除)切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结胃切缘距离肿瘤5cm推荐D2式淋巴结清除，至少检出15枚淋巴结不推荐常规预防性脾切除第22页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五手术治疗根据治愈性分为：

根治性手术

姑息性手术根据切除部位分为：

全胃切除术

近端胃切除术

远端胃切除术第23页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五手术治疗根据区域淋巴结清除的范围分为：D0：未能全部清除第1站淋巴结D1：全部清除第1站淋巴结D2:全部清除第1、2站淋巴结D3:全部清除第1、2、3站淋巴结

第24页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五手术治疗:禁忌症：（1）全身状况无法耐受手术；（2）局部浸润广泛无法完整切除；（3）已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；（4）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。第25页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五手术治疗1.切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。①内镜下粘膜切除术（endoscopicmucosaresection,EMR）和内镜下粘膜下切除术（andendoscopicsubmucosadissection,ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。②胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术。

第26页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五手术治疗2.标准手术切除三分之二以上胃的D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上，即进展期胃癌），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。

第27页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五手术治疗3.标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。4.姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。第28页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃癌术后的常见并发症：早期并发症：出血：包括腹腔内出血及胃肠腔内出血。后者包括吻合口出血及十二指肠残端出血。胃癌术后胃出血多为吻合口出血，发生胃出血的原因主要为缝合胃壁时未能完全缝闭血管，特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下，有时胃壁血管向黏膜内出血不宜发现。吻合口瘘：吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，给患者带来极大的痛苦。随着医学的发展，手术技巧不断改善及吻合器的应用，胃癌术后吻合口漏的发生率远较肠吻合术低。胃癌术后发生吻合口瘘的原因多为组织水肿、营养不良、吻合技术欠缺等，一般术后2－3天内发生的吻合口漏常为手术技术所致，7－9天出现的漏多因其他综合因素。临床表现：腹膜刺激征及引流液出现异常。第29页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃癌术后的常见并发症：早期并发症：胃瘫：早期和晚期。早期,病人多于术后2-3天，多在停止胃肠减压、进食流质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，一般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体。晚期：术后数周、数月、甚至数年，表现为上腹部饱胀不适，并有恶心呕吐等症状，呕吐后症状减轻。十二指肠残端瘘：多见于十二指肠残端处理不当及毕Ⅱ输入袢梗阻。表现急性腹膜炎引流液出现异常。第30页，共33页，2022年，5月20日，22点46分，星期五胃癌术后的常见并发症：晚期并发症：贫血：全胃切除术多见于巨幼红细胞性贫血，与缺乏内因子有关。胃大部分切除术后多见于缺铁性贫血