课件内科-205高血压

高血压福建医大附属二院心内科林伟强高血压定义、流行病学高血压病因、发病机制、病理高血压临床表现、 及鉴别高血压的治疗大纲要求、鉴别

和掌握高血压病的基本治疗方法熟悉高血压病的类型、 分层、并发症和高血压急症的诊疗特点了解高血压病的流行病学、病因、发病机制与发展规律高血压定义、流行病学高血压病因、发病机制、病理高血压临床表现、 及鉴别高血压的治疗定义

性高血压(primary

hypertension)是指以血压升高为主要临床表现的综合征高血压是各种心脑血管疾病的重要病因和，影响重要脏器如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些

功能衰竭高血压新定义（2010中国指南）高血压是一种“心血管综合征”，它由多种因素引起，可导致心脏和血管功能及结构改变的进行性心血管病的综合征。继发性高血压某些确定的疾病或病因引起的血压升高（约占所有高血压患者的5%-10%）。血压的测量诊室血压、动态血压、家庭自测血压休息，选择合适的血压计，与心脏等高，首诊测双臂血压（较高读数），测量2-3次， 性低血压测量直立位血压，

测上下肢血压柯氏第一音、第四/五音水银柱、电子血压计2010年中国高血压指南类别 收缩压（mmHg））舒张压（mmHg正常血压

<120<80正常高值

120~13980~89高血压1级（轻度）

140~15990~992级（中度）

160~179100~1093级（重度）

≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90不同测量方法对应不同血压标准方法

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)诊室血压

<140<9024小时动态血压

<130<80白天血压

<135<85夜间血压

<120<70家庭自测血压

<135<85适用于18岁以上成人2013年ESH/ESC、2015CHEP高血压指南强调ABPM和HBPM

的重要性2013

ESH/ESC

Guidelines

for

the

management

of

arterial

hypertension诊室血压用于筛选和高血压(I

B)诊室外血压应被用于明确高血压的，监测低血压发生，以及最大程度上

CV风险

(IIa

B)诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用(IIbC)中国高血压流行情况我国人群正常血压不到1/2，18岁以上成人2002年高血压患病率18.8%约2亿2012年中国心血管病报告24%,约2.66亿患者，10人有2人患有高血压，占全球高血压总人数的1/5，我国每年新增高血压患者1000万但我国目前现状，高血压患病率“一

升”高血压的患者率呈明显的上升趋势，估算我国15岁及以上人口高血压患病率24%，估算2012年高血压患者2.66亿。2014中国心血管病报告2.7亿。中国高血压患者三低2014中国心血管病报告（201508）2009-2010年13省50171成人知晓率、治疗率、控制率42.6%、34.1%、9.3%少年患病率1991年的7.1%上升到2009年的13.8%,2010年

19万余名学生体质调研儿童患病率14.5%。高血压流行规律地区：北方>南方，沿海>内地城乡：城市>农村民族：北方、高原少数民族高发南方非高原（壮苗）低发女性更年期前患病率低于 ，更年期后升高高血压的危害心脑血管病第一

。人首位死因，高血压是前三位死因：心脏病，病。心脑血管病占总，脑血管44.4%。：高血压，吸烟，前三位总缺乏运动。高血压定义、流行病学高血压病因、发病机制、病理高血压临床表现、 及鉴别高血压的治疗高血压的病因（多因素相互作用）遗传(主要 显性遗传、多 关联)环境—饮食：高钠

、低钾、高脂、高蛋白、吸烟、饮酒应激：脑力劳动者、高紧张性职业超重和肥胖：BMI≥24，腹型肥胖其它： 、缺乏体力活动发病机制交感亢进肾性水钠潴留能力RAAS激活（循环与组织RAS）血管异常胰岛素抵抗剪切力降低：高血压导致AS的重要机制正常血管发生AS的血管AS常发生在血压高、血流不稳定的动脉分叉处Expert

Rev.

Cardiovasc.

Ther.

8(4),

545–556

(2010)发病机制内皮功能异常—动脉弹性降低学说增龄、各种氧

基血管内皮功能异常、氧化应激↓缩血管物质（ET-1）↑扩血管物质（NO、PGI2）↓大血管弹性↓脉搏波传速↑收缩压

↑

舒张压↓Pharmacology

&

Therapeutics

117

(2008)

354–高血压通过多种途径促动脉粥样硬化高血压血流动力学改变(剪切力

)氧化应激炎症介质内皮功能LDL氧化动脉粥样硬化oxLDL沉积SMC增殖迁移心血管协同促进动脉粥样硬化AJH–October

2002–VOL.

15,

NO.

10,

PART

2肥胖氧化应激血脂异常组织缺血/缺氧高血压吸烟NO↓组织型ACE↑

ET-1

↑其他介质内皮功能血栓形成炎症反应血管收缩血管重塑斑块破裂PAI-1VCAM-1;ICAM-1冠心病、脑卒中、外周血管疾病血管收缩因子生长因子MMPs高血压的病理心脏：肥厚、扩张、心衰脑（壳核、丘脑、内囊、尾状核）：缺血、血管：颈动脉IMT，外周动脉ABI，PWV肾脏：硬化、肾功能衰竭视网膜：渗出、高血压定义、流行病学高血压病因、发病机制、病理高血压临床表现、 及鉴别高血压的治疗临床表现及并发症症状（缓慢渐进，无特殊表现）体征血压的波动性（季节、昼夜、情绪）恶

进型高血压（≥130mmHg）并发症(高血压危象、高血压脑病、心衰、肾衰、主动脉夹层)特殊类型高血压老年高血压： 性、餐后低血压儿童、青少年高血压：肥胖妊娠高血压顽固性高血压高血压危象（180/120mmHg）高血压急症（静脉降压）急性进行性靶

损害，如高血压脑病、颅内

、急性心力衰竭、ACS、主动脉夹层、子痫无急性靶损害（短效）亚急症（口服降压）高血压急症神经系统病变高血压脑病蛛网膜下腔高血压颅内脑梗死急性左心衰竭/肺水肿急性主动脉夹层动脉瘤不稳定心绞痛急性心肌梗死伴有严重高血压心血管病变其他病变:子痫嗜铬细胞瘤急性肾衰竭伴有严重高血压继发性高血压肾性高血压（肾实质性、肾血管性）内

性高血压，如甲亢、甲减、原醛、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄多发性大动脉炎妊娠高血压睡眠呼吸暂停综合征颅脑疾病药物影响性醛固酮增多症不同的研究显示在高血压患者中的发生率从1%~10%不等少数患者

K+浓度降低约30%为肾上腺腺瘤约70%为肾上腺增生肾上

和糖皮质激素可治性醛固酮增多症

(GRA)极少数醛固酮、肾素及两者的比率CT/MRI肾上腺静脉采血嗜铬细胞瘤罕见、遗传或后天获得依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高最敏感指标血浆游离甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素定位检查：CT或MRI

MIBG

(metaiodobenzylquanidine)同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤继发性高血压初筛病史（肾脏、内 、服药史等）肥胖、睡眠呼吸暂停中重度,中青年/老老年高血压急进/恶性高血压（舒张压≥130mmHg）脉搏不对称，血管杂音，内 疾病体征血压难以控制／顽固性高血压与鉴别1.

强调规范化的血压测量鉴别继发性高血压高血压患者的心血管

分层高血压的评估（2010中国指南）基本项目：血常规、尿常规、血生化、心电图

项目：24小时动态血压、胸片、心脏彩超、颈动脉超声、OGTT、尿蛋白定量、眼底检查、脉搏波传导速度、踝臂指数选择项目：继发性高血压筛查影响高血压患者心血管预后的因素血压水平心血管靶 损害伴临床疾患心血管血压水平（1-3级）：男>55岁，女>65岁吸烟血脂异常TC>5.7mmol/L(220mg/dl)LDL-C>3.3

mmol/L(130mg/dl)HDL-C：<1.0

mmol/L

(40mg/dl)空腹血糖：6.1-6.9mmol/L糖耐量异常：2小时血糖7.8-11.1mmol/L肥胖BMI>28腹型肥胖

(腰围)男>90cm，女>85cm早发心血管病 史（一级亲属<50岁）血同型半胱氨酸升高靶 损害肥厚：心电图Sokolow（SV1+RV5）>38mm或Cornell(RaVL+SV3)>2440mm*ms，超声心动图：

LVMI

男≥125g/m2

，女≥120g/m2颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV>12m/s踝-臂指数

<0.9血肌酐轻度升高：肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2男115-133µmol/L(1.3-1.5mg/dl)女107-124µmol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿症(30-300)mg/24h；白蛋白/肌酐比值≥30

mg/g伴临床疾患：糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，餐后血糖>11.0mmol/L(200mg/dl)脑血管疾病：缺血性脑卒中、脑 、短暂性脑缺血发作心血管疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建、心力衰竭肾脏病变： 性肾病、血肌酐（男>133µmol/L,女>124µmol/L）、蛋白尿（>300mg/24h）周围血管疾病高度视网膜病变：或渗出、水肿中国高血压指南度分层（2010）、靶损害或伴随疾患1级高血压2级高血压3级高血压无+（<15％）+

++

+

+1~2

个+

+（15-20％）+

++

+

+

+≥3个

、靶损害+

+

+（20-30％）+

+

++

+

+

+并存临床疾患、糖尿病++++（>30％）+

+

+

++

+

+

++：低度

；++：中度

；+++：高度

；++++：极高度指随访10年发生主要心血管事件的综合心血管分层(2013

ESC/ESH)其他 ，无症状损伤或疾病血压（mmHg）正常高值血压收缩压130-139或舒张压85-891级高血压

收缩压140-159或舒张压90-992级高血压

收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无其他低危中危高危1-2个低危中危中危至高危高危≥3个低危至中危中危至高危高危高危损伤，慢性肾病3期或中危至高危高危高危高危至极高危无症状心血管疾病，慢性肾病≥4期或者

合并损伤或多个极高危极高危极高危极高危高血压定义、流行病学高血压病因、发病机制、病理高血压临床表现、 及鉴别高血压的治疗高血压的治疗目标高血压的治疗目的不是降低血压本身，而是最大程度的降低心脑血管疾病的总体

。—2007《欧洲高血压防治指南》高血压的治疗降压的目的、目标与策略高血压治疗原则改善生活行为方式治疗对象：高危、很高危。余可先改善生活行为1~3月。控制目标

<140/90

及肾病<130/80老年

<150,DBP65-70mmHg健康行为方式（非药物治疗）DASH饮食（Dietary

Approachesto

StopHypertension）、减少摄钠量减重、运动：每次30-60分钟，每周4-7次戒烟限酒心理平衡、放松疗法降压治疗的具体策略逐渐（几周内达标）长作用制剂（有效、平稳、长期）单药或联合用药（低剂量起,SPC）4.化5.

综合控制多种五大类降压药选用的临床参考（1）类别适应症症利尿剂噻嗪类（双克）心衰，老年收缩期高血压痛风、（妊娠）袢利尿剂（速尿）心衰，肾衰醛固酮受体拮抗剂（安体舒通）心衰，心梗后，原醛肾衰，高钾β受体阻滞剂普奈洛尔心绞痛、心梗后、快心律失常、慢性心衰病窦、严重传导阻滞急性心衰Ⅲ、哮喘、（慢阻肺、周围血管病、糖代谢异常、运动员）钙拮抗剂（CCB）二氢吡啶老年、周围血管病、收缩期、心绞痛、颈A硬化、CHD（快心率、心衰）非二氢吡啶心绞痛、颈A硬化、室上速病窦、严重 传导阻滞（心衰）五大类降压药选用的临床参考(2)类别适应症症血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）卡托普利心衰、心梗后、左室肥厚、颈A硬化、（非）肾病、蛋白尿、代谢综合征高钾、妊娠、双肾A狭窄血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）氯沙坦肾病、蛋白尿、心衰、左室肥厚、ACEI咳嗽、房颤预防、代谢综合征优先适应症药物ACEI,CCB,ARBCCB,ACEIACEI,ARBACEI,ARB情况无症状

损害LVH无症状粥样硬化微量蛋白尿肾功能不全临床心血管事件既往卒中既往心肌梗死心绞痛心衰主动脉瘤房颤，预防房颤，心室率控制ESRD/蛋白尿外周动脉疾病其他ISH代谢综合征有效降低血压的任何药物BB,ACEI,ARBBB,CCB利尿剂，BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂BB考虑ARB,ACEI,BB或盐皮质激素受体拮抗剂BB,非二氢吡啶类CCBACEI,ARBACEI,CCB利尿剂，CCBACEI,ARB,CCBACEI,ARB甲基多巴，BB,CCB利尿剂妊娠症药物绝对

症利尿剂（噻嗪类）痛风相对

症代谢综合征葡萄糖耐受不良妊娠高血钾症高血钙症受体拮抗剂哮喘A-V阻滞（2度或3度）代谢综合征葡萄糖耐受不良运动员和体力劳动者慢性阻塞性

（血管扩张性β受体拮抗剂除外）钙拮抗剂（二氢吡啶类）心律失常心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）哮喘A-V阻滞（2度或3度，三分支阻滞）血管神经性水肿双侧肾动脉狭窄高血钾症30mL/min)ACEI妊娠高血钾症孕妇ARB妊娠双侧肾动脉狭窄孕妇盐皮质激素受体拮抗剂急性或严重肾衰竭（eGFR＜高血钾症高血压的治疗不同种类降压药物如何选择?五种降压药，一个不能少CCBARBACEIDiuretBBC指南的优化方案（2010）钙拮抗剂利尿剂β-受体阻滞剂α-受体阻滞剂ACEIARBβ受体阻滞剂CCBARB噻嗪类利尿剂ACE抑制剂其他药物一线治疗和联合治疗（2013）联合治疗轻度血压升高心血管风险低危/中危明显血压升高心血管风险高危/很高危选择单药治疗两药联合治疗换另一种降压药单药治疗全剂量两药联合治疗全剂量之前药物全剂量之前两药联合治疗全剂量加入第三种降压药三药联合治疗全剂量换用不同的两药联合治疗高血压与合并症冠心病脑中风心力衰竭慢性肾功能不全糖代谢异常顽固性高血压高血压急症的治疗降压方法：尽快应用静脉药物有限度的快速降压降压目标：头1h：快速降压，但<25%2~6h：160/100mmHg24~48h:

<140/90（主动脉夹层低些）常用药物：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔聚焦JNC高血压指南的变迁JNC6强调整体心血管风险分层理念JNC7首次提出高血压前期概念JNC1大型高血压指南JNC8简化治疗流程，强化血压管理JNC4降压目标首次包括SBPJNC5将SBP和DBP分级标准JNC2问世最早的国际

首次确定DBP治疗目标；JNC3首次将SBP分级我国高血压指南也在发生变迁2005年2011年1999年HBPM）知晓您的血压是基础（提高降压达标率是简化管理方法是原则化治疗是社会化管理是趋势ESC/ESH高血压指南AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2014JNC8高血压指南“2013高血压指南年