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文档简介

上海市第一康复医院

护理评估单科室床号一姓名一性别年龄一住院号一诊断入院日期——一入院时间一—入院方式：口步行口轮椅□平车口其他一—过敏史：口无口有——输血史：口无匚]有血型-—睡眠情况：口正常□异常一——饮食情况：口普食口半流口流质□禁食口鼻饲其他_排尿情况：口正常口留置导尿口造口口失禁其他排便情况：口正常口便秘口其他一皮肤情况；口完整口破损口湿疹口溃疡口压疮：压疮评估、监控表评估护士签名：评估情况一般情况神志感觉与体位疾病情况总评分护理措施签名N70岁肥胖极度消瘦大小便失禁各水肿中/重度进食不足/禁食湿疹轻/重带入烦躁/昏迷感觉丧失肢体活动受限截瘫偏瘫/强迫体位绝对制羽高执八、、/多汗脏器衰竭各糖尿病低蛋白血症分值日期\1221101121113护理措施：1q2h翻身2换药3保持床单位清洁干燥4局部减压5使用气垫床6营养支持导管评估、监控表项目I类导管[I类导管III类导管意识其他总评分护理措施签名内容胸管T管口鼻插管气管插管动静脉插管脑室引流管双套管负压球深静脉导管三腔管P造痿管导尿管套针管管氧气管烦躁意识不清幼儿不配合分值日期33333322222211114322护理措施：1加强固定2使用约束带3警示标识4安全教育跌倒评估、监控表评估情况全身情况神志自理能力使用药物年龄总评跌倒病史体位性低血压肢体障碍模糊檐妄烦躁无部分镇静安眠药物利尿药物缓泻剂75岁护理措施签名-分值日期22134432111分护理措施：1使用护栏2使用约束带3起床时有人搀扶4安全教育5警示标识

病人转运交接记录单期时间患者神志导管情况皮肤情况药物交接物品交接科室/签名清醒烦躁昏迷嗜睡完整压疮无有输液张CT张转出转入部位面积备注：压疮部位：①.尾底部②.背部③左骼部④右骼部⑤.左足跟⑥右足跟⑦.其他导管：①呼吸道插管②T管③.腹腔引流管④.胃管⑤尿管⑥吸氧管⑦.深静脉管上海市第一康复医院护理记录单科别姓名性别床号住院号诊断年护理级别神志体温0心率分呼吸/分BPmmHg导管护理摄入量排出量病情观察及措施签名日期时间类型长度措施皮肤伤指导项目ml项ml

2、导管类型：①胃管②尿管③吸氧管④PICd⑤深静脉管⑥呼吸道插管⑦T管⑧腹腔引流管⑨止痛泵⑩其他3、神志：①清醒②烦躁③昏迷④嗜睡⑤淡漠4、护理：1）措施：①口护②吸痰③会阴护理④头发护理⑤床栏⑥约束带观察⑦专科护理（）2）皮肤：①气垫床②翻身③伤口处理3）伤口：①敷料干燥②渗液③渗血④引流4）指导：1安全2用药3饮食4检查5术前6术后7康复8出院第页杨浦区老年医院护理记录单（续）2、导管类型：①胃管②尿管③吸氧管④PlCCf⑤深静脉管⑥呼吸道插管⑦T管⑧腹腔引流管⑨止痛泵⑩其他3、神志：①清醒②烦躁③昏迷④嗜睡⑤淡漠4、护理：1）措施：①口护②吸痰③会阴护理④头发护理⑤床栏⑥约束带观察⑦专科护理（）2）皮肤：

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