护理专业健康评估复习重点

健康评估重点第一章绪论1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。3、健康评估：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。第二章问诊1、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。2、问诊：是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。3、主诉：为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间。4、问诊的方法及技巧：问诊前的过渡性交谈一般由主诉开始注意时间顺序态度要诚恳避免重复提问及时核实有疑问的情况根据情况采取封闭式和开放式提问结束语分析与综合5、问诊的注意事项：1、选择合适的时间2、选择良好的谈话环境3、选择适宜的人际沟通方式4、注意非语言沟通5、不要有不良的刺激6、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。7、病历采集中的注意事项：（1）问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。（2）体格检查：a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充°f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼8、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。9、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克•马纳斯(McManus)提出。1973年，美国护士协会(ANA)出版的《护理实践标准》一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。10、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断发热一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(36〜37°C)二、病因感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热三、发热的临床分级1、低热：37.3C〜38C2、中等度热:38.1C〜39C3、高热:39.1C〜41C4、超高热：41C以上四、临床表现发热的临床过程与特点1、体温上升期：产热〉散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒2、高热期：产热e散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。3、体温下降期：产热＜散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红，体温骤降或渐降骤降见于疟疾、大叶性肺炎、输液反应等；渐降见于伤寒风湿热等。发热对机体的影响：小儿高热易出现惊厥，因肠胃功能异常多有食欲低下或伴有恶心呕吐，营养物质摄入不足可至体重下降，饮水不足可致脱水。热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：1、稽留热：特点：39C〜40C以上，持续数日或数周，24h波动＜1C。临床意义：伤寒、大叶性肺炎。2、弛张热：特点：39C以上，24h波动〉2C，但在正常水平以上。临床意义：败血症、化脓性感染。3、间歇热：特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热：特点：骤升达39°C以上，持续数日，骤降至正常水平。临床意义：回归热、霍奇金病。5、波状热：特点：渐升达39C以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。临床意义：布鲁杆菌病。6、不规则热(irregularfever)：特点：无规律临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎五、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。二、病因1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。颅内病变：①感染：脑膜炎、脑炎，②脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，③颅内占位性病变：脑肿瘤，④颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，⑤其他：偏头痛。颅外病变：①颅骨疾病，②颈椎病及其他颈部疾病，③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，④眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。全身性疾病：感冒、高血压、贫血等神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素一胸部感受神经一痛觉冲动一痛觉中枢一胸痛胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死食管疾病：食管炎、食管癌纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛急性腹痛(急腹症)：①胃肠道穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症慢性腹痛：①腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：尿毒症三、临床表现部位：皮肤痛：定位明确；躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛程度：隐痛、剧痛、钝痛经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间：急性疼痛，慢性疼痛1、头痛（1）部位：①整个头部：全身性或颅内感染性疾病；局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛（2）性质：①搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；②重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；③面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；④剧烈头痛：急性脑膜炎；⑤慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；⑥头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致2、胸痛（1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；（2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；（3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；（4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；（5）心绞痛、心肌梗死：①胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；②心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；③心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射（6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。3、腹痛（1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素上腹部：胃、十二指肠病变；脐周：空肠、回肠病变；右下腹：回盲部病变；下腹部：结肠及盆腔病变（2）性质:胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解胃癌：无规律性腹痛胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻四、相关护理诊断1、急性/慢性疼痛2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关3、恐惧（三）水肿★一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显2、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷，为黏液性水肿(非凹陷性水肿)。水肿分级：轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水肾源性水肿病因特点肾炎时间一晨起部位一眼睑、颜面，全身肾病程度一显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部一向上蔓延，多见腹水营养不良性水肿病因：营养不良一进I出f特点：自足部一全身，伴消瘦、体重减轻其他：粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显经前期紧张综合症：经前7—14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，体重昼夜变化大药物性水肿：与水钠潴留有关。病因临床表现心源性首先发生在身体下垂部分，多见于右心衰，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，严重者出现全身水肿合并胸水腹水。心包积液肾源性初为眼睑，颜面水肿，严重出现全身性水肿，肾病综合征患水肿明显者常伴胸水和腹水。肝源性发生缓慢常以腹水为主要表现，也可首先出现踝部水肿逐渐向上曼延但头面部及上肢常无水肿。腹水黏液性非凹陷性水肿，多自组织疏松处开始然后扩展至全身，以低垂部位显著2、局部性水肿炎症性：局部静脉炎静脉阻塞性：肢体血栓淋巴水肿：丝虫病四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症（四）呼吸困难★一、定义主观：患者感到空气不足，呼吸费力。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。二、病因（1）呼吸系统疾病1、气道阻塞：痉挛、水肿渗出2、肺部疾病：炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（2）循环系统疾病：心力衰竭（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（5）血液系统疾病：重度贫血三、临床分类及特征（一）肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难（1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。（2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。（3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。（4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难（1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。（2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。（3）病因：哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难（1）发生机制：肺呼吸面积减少。（2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。（3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。（二）心源性呼吸困难1、左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。（2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（3）急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。2、右心功能不全（1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。（2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。（三）中毒性呼吸困难1、酸中毒一深大呼吸2、急性感染一呼吸快速3、镇静类药物中毒一呼吸抑制呼吸浅表呼吸节律异常（四）神经精神性呼吸困难1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症（五）血.液源性呼吸困难重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。四、相关护理诊断1、低效性呼吸形态2、活动无耐力3、气体交换受损4、自立缺陷5、语言沟通障碍（五）咯血一、定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。二、病因（—）呼吸系统疾病1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。（二）循环系统疾病1、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。2、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰3、肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰4、先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）（三）其它系统疾病1、血液病：血小板减少性紫瘢、白血病、再障、血友病等2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等4、其它：子宫内膜异位症（气管、支气管）、替代性月经等三、临床表现（一）咯血量1、少量：痰中带血W100ml/日；2、中等量：每日100--500ml，伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状；3、大量：咯血量N500ml/日或一次咯血量300—500ml。咯出满口血液，伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。（二）咯血的颜色和性状1、鲜红色一肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。2、铁锈色一大叶性肺炎、肺吸虫病等。3、砖红色胶冻样一克雷伯杆菌肺炎4、浆液粉红色一急性左心衰、肺水肿5、粘稠暗红色一肺梗塞等（三）并发症1、窒息：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不张：胸闷、气促、发绀等。3、继发感染：发热、肺部啰音。4、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。四、相关护理诊断1、有窒息的危险2、有感染的危险3、焦虑4、体液不足五、咯血与呕血的区别咯血呕血病因肺结核、支气管肺癌、支扩、肺炎、肺脓肿、心脏病等（呼吸系统）消化性溃疡、肝硬化、胃癌等（消化系统）出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可成喷射状血色鲜红色棕色或暗红色偶有鲜红色血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下血痰否则没有有，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰（六）发绀★一、定义血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青紫色的现象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指（趾）末端等处最为明显。注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于还原状态也不足以引起发绀。二、病因与临床表现（一）血液中脱氧血红蛋白增多1、中心性发绀肺性发绀：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎。心性发绀：右到左的分流一未经肺部氧合的静脉血一体循环。分流量>心排出量的1/3时一发绀，如先天性心脏病。特点：①全身性发绀，②粘膜发绀，③发绀部位皮肤温暖，④伴有杵状指及红细胞增多。2、周围性发绀淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内耗氧增加。如右心功能不全缺血性周围性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。周围毛细血管收缩：寒冷特点：①肢体末梢和下垂部位发绀，②发绀部位皮肤温度低，③按摩或加温后发绀可消失。3、混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存，常见于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周围循环衰竭者。血液中存在异常血红蛋白衍生物1、高铁血红蛋白血症血红蛋白中的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合的能力，形成高铁血红蛋白增高。先天性：特发性高铁血红蛋白血症继发性：药物或化学中毒，亚硝酸盐特点：急、重、暂时性、氧疗无效2、硫化血红蛋白血症有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘；或服用硫化物。特点：一旦形成不能恢复三、相关护理诊断1、活动无耐力2、气体交换受限3、低效性呼吸形态4、焦虑/恐惧呕血与黑便一、定义1、呕血：上消化疾病(屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰)或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。2、黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。呕血可导致黑便，但黑便并不一定是由于呕血。二、病因1、消化系统疾病：食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病2、血液疾病：血小板减少性紫瘢、白血病、再障等3、急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病等4、其他：最常见一消化性溃疡；第二一食管或胃底静脉曲张破裂；第三一急性胃粘膜病变三、临床表现呕血与黑便1、过程：上腹不适一呕血性胃内容物一黑便2、呕血的颜色：鲜红或暗红色一出血量大或在胃内停留时间短咖啡色一出血量小或在胃内停留时间长3、黑便颜色：紫红色一量大或肠内停留时间短黑便一量少或肠内停留时间长4、出血量（1）出血量10%-15%：可有头昏、乏力（2）出血量＞20%:可出现心悸、脉搏增快（3）出血量＞30%:可发生休克5、出血程度（1）隐血试验（+）：出血量5ml以上（2）黑便：出血量50〜70ml以上（3）呕血：胃内积血量250〜300ml以上四、相关护理诊断1、组织灌注量改变2、活动无耐力3、恐惧4、潜在并发症5、有误吸的危险（八）便血一、定义消化道出血，血液自肛门排出。少量出血未至二、病因（一）上消化道疾病（二）下消化道疾病：1、小肠疾病2、结肠3、直肠肛管疾病（三）全身性疾病三、临床表现1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关肠道停留时间短、速度快、量大一鲜红色肠道停留时间长、速度慢、量少一暗红色急性出血性坏死性肠炎一洗肉水样血性便急性细菌性疾病一黏液血便或脓血便上消化道出血一血与粪混合结肠/直肠出血一血粪部分混合，血粘附于粪表面、便后有鲜血滴出2、全身表现：短时间大量出血可以休克；长期大量出血造成贫血。四、相关护理诊断1、活动无耐力2、有体液不足的危险3、有皮肤完整性受损的危险4、焦虑（九）腹泻一、定义排便次数增多，粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血。二、病因（一）急性腹泻1、肠道疾病：细菌性痢疾、霍乱等2、急性中毒：食物中毒或化学物质中毒3、全身性感染：败血症、伤寒等4、其他：过敏性紫瘢、变态反应性肠炎等(二)慢性腹泻1、消化系统疾病：慢性萎缩性胃炎、肠结核等2、全身性疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等3、药物副作用：服用利福平、甲状腺素、洋地黄类药物等三、临床表现1、病症特点急性腹泻：起病急、病程短、每日排便次数可达10次以上，粪便量多而稀薄。慢性腹泻：起病缓慢、病程将长，每日排便数次。2、病症后果急性腹泻：失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒慢性腹泻：营养不良、体重下降。局部问题：肛周糜烂及破损。四、相关护理诊断1、腹泻2、体液不足3、营养失调4、有皮肤完整性受损的危险(十)黄疸★一、定义由于血清中胆红素增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。1、正常血清胆红素：1.7~17.1umol/L2、隐性黄疸：17.1〜34.2umol/L3、黄疸：超过34.2umol/L二、病因1、溶血性黄疸：红细胞破坏过多2、肝细胞性黄疸：肝细胞受损3、胆汁淤积性黄疸：胆汁排出受阻三、临床表现溶血性黄疸：分为先天性溶血性黄疸和获得性免疫性溶血性黄疸。症状较轻，皮肤呈浅柠檬黄，急性溶血时有高热、寒战、贫血、急性肾衰竭。肝细胞性黄疸：皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身体不适疼痛等。胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。胆汁淤积皮肤瘙痒，维生素K吸收障碍出血。四、相关护理诊断1、舒适的改变2、有皮肤完整性受损的危险3、自我形象紊乱4、焦虑（十一）尿失禁一、定义膀胱逼尿肌异常或神经功能障碍导致自主排尿能力丧失，尿液不自主得流出。二、病因、临床表现1、压力性尿失禁临床特点：腹压骤然增高时（咳嗽、打喷嚏、大笑），少量尿液不自主地由尿道口流出。见于：老年女性、盆腔或尿路手术者。2、反射性尿失禁临床特点：患者未感到尿意，突然不自主间歇性排尿，排尿前可出现出汗、颜面潮红等交感反应。见于：脊髓受损3、急迫性尿失禁临床特点：尿意紧急，来不及如厕即有尿液不自主流出，常伴尿频和尿急。见于：中枢神经系统疾病，膀胱局部炎症或激惹所致膀胱功能失调4、功能性尿失禁临床特点：能感到膀胱充盈，但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药物作用，不能及时排尿而引起的暂时性症状，每次尿量较大。见于：严重关节炎、脑血管病变、痴呆等5、完全性尿失禁临床特点：真性尿失禁，在无尿意的情况下尿液持续流出，膀胱中无尿液存留。见于：中枢神经系统所致的神经性膀胱炎，前列腺术后尿道括约肌损害。三、相关护理诊断1、压力性尿失禁2、反射性尿失禁3、急迫性尿失禁4、功能性尿失禁5、完全性尿失禁（十二）意识障碍★一、定义人体对周围环境和自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重者表现为昏迷。二、病因1、感染性因素（1）颅内感染：各种脑炎、脑型疟疾等（2）全身严重感染：败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒性菌痢2、非感染性因素（1）颅脑疾病：脑血管疾病；脑肿瘤；脑外伤；癫痫（2）内分泌与代谢障碍：甲减、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等（3）心血管疾病：严重休克（4）中毒：眠药、乙醇、一氧化碳等中毒（5）物理性和缺氧性损害：触电、溺水、高温中暑、日射病等三、昏迷的临床分级1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢体退缩等防御反应。2、中度昏迷：对周围的事物及各种刺激均无反应，对剧烈的刺激可有防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。意识自主运动各种刺激浅深反射生命体征轻度昏迷大部分丧失无疼痛刺激有反应存在稳定中度昏迷大部分丧失无剧烈刺激有反应迟钝尚稳定深度昏迷完全丧失全身肌肉松弛对刺激无反应消失不稳定，仅维持呼吸循环四、临床表现（1）嗜睡：程度轻微的意识障碍。患者持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝。（2）意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，但是时间、人物、地点等定向能力发生障碍。（3）昏睡：接近不省人事。患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，但很快又入睡。（4）昏迷：最为严重的意识障碍（5）檐妄：为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂乱。意识障碍对机体的影响：1、感知能力、环境识别能力改变一易受伤害、生活处理能力改变2、无自主运动一肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡3、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食：口腔炎、营养不良肺部炎症4、不能控制排便、排尿一压疮、尿路感染5、家庭压力五、相关护理诊断1、急性意识模糊2、清理呼吸道无效3、口腔黏膜受损4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外伤的危险7、营养失调8、有皮肤完整性受损的危险9、有感染的危险10、照顾者角色困难第三章体格检查1、体格检查时注意事项（1）检查环境安静、舒适和具有私密性，室温适宜，最好已自然光线为照明（2）护士应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。（3）检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合，尽可能当病人的面洗净双手。（4）护士站在病人的右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定的顺序规范、轻柔、细致地实施检查，力求检查结果准确。（5）检查结束后应就检查结果向病人作必要的解释和说明。（6）根据病情的变化，随时复查以发现新的体征，不断补充和修正检查结果，调整和完善护理诊断和护理措施。2、身体评估的顺序：一般状态评估；皮肤、浅表淋巴结评估；头、颈部评估；胸壁和胸廓评估；肺脏评估；心脏和血管评估；腹部评估；肛门、直肠和生殖器评估；脊柱和四肢评估;神经系统评估3、基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊4、全身状态（一）性别（二）年龄（三）生命征（四）发育与体型1、发育：发育正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）及其相互间的关系进行综合判断。2、成人发育正常的指标：头部和长度为身高的1/7~1/8,胸围为身高的1/2,两上肢展开后左右指端的距离约等于身高，坐高等于下肢的长度。3、体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。4、体型的3种类型：（1）无力型（瘦长型）：身高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平，腹上角小于90°（2）正力型（匀称型）：身体各部分匀称适中，腹上角90。左右，一般成人为此体型（3）超力型（矮胖型）：身体粗壮、颈粗短、肩宽平、胸围大，腹上角大于90°。5、异常发育：（1）发育成熟前腺垂体功能亢进--巨人症（2）发育成熟前腺垂体功能低下一垂体性侏儒症（3）发育成熟前甲状腺功能减退--呆小症（4）性腺功能低下所致的第二性征改变：男性--阉人症女性一男性化（五）营养状态1、肥胖与消瘦：理想体重（Kg）=身高（cm）-105或=[身高（cm）-100]*0.95（女性*0.90）。一般认为，体重在理想体重±10%范围内为正常；超过正常体重20%以上为肥胖；低于正常的10%-20%为消瘦。2、评估方法：（1）体重（2）体质指数：BMI=体重（kg）/身高（m）2正常--18.5〜24超重--24〜27.9肥胖一大于等于28（3）皮褶厚度：常测肱三头肌3、临床评价营养状态的指标：皮肤粘膜、指甲和毛发、肌肉、皮下脂肪、肋间隙和锁骨上窝、体重和体质指数。（六）意识状态（七）面容与表情临床常见的典型面容：1、急性面容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等2、慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等3、状腺功能亢进面容：眼裂增大，表情惊愕、眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，见于甲状腺功能亢进。4、黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症5、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。6、苦笑面容：破伤风7、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大8、月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见pushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者9、面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等10、血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。11、肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。12、肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。13、病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。（八）体位1、自动体位：身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。2、被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。3、强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位（九）步态1、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或书双侧先天性髋关节脱位等。2、醉酒步态：行走时驱赶重心不稳，步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾患、酒精或巴比妥中毒。3、共济失调步态：起步时一脚抬高，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病。4、慌张步态：起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步。见于帕金森病。5、跨阈步态：患足下垂，行走时必须抬高下才能起步。见于腓总神经麻痹6、剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪或截瘫病人。7、间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需休息片刻后才能继续走动。见于高血压、动脉硬化者。5、常见的皮肤颜色异常：（1）苍白：见于血管痉挛、惊恐、虚脱、寒冷、休克和主动脉瓣关闭不全；（2）发红：毛细血管扩张充血，血流加速或是红细胞增多所致。生理一运动；病理一发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒；（3）发绀：皮肤黏膜呈青紫色，杵状指（长期），出现于口唇（常见）、舌、肢体远端及末梢见于心肺疾病、亚硝酸盐中毒；（4）黄染：黄疸（5）色素沉着（6）色素脱失：见于白斑、白瘢、白化症。6、皮肤损害皮肤损害包括原发性皮肤损害、继发性皮肤损害和血管皮肤性损害，可分为皮肤本身的病变多引起，亦可为全身疾病在局部皮肤的反应。（1）皮疹：评估要点为：出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、性状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑。常见皮疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。（2）压疮：又称为压力性溃疡，为局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤损害。（3）皮下出血：皮下出血为血管性皮肤损害，其特点为局部皮肤呈青紫色或黄褐色（陈旧性），压之不褪色，除血肿外一般不高。皮下出血的分类：直径小于2mm为瘀点；直径3~5mm为紫瘢；直径5mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。7、正常淋巴结的表现特点：正常浅表淋巴结体积较小，直径多在0.2〜0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，因此不易被触及，亦无压痛。8、淋巴结检查顺序：耳前一耳后、乳突区一枕骨下一颌下一颏下一颈前三角一颈后三角一锁骨上窝一腋窝一滑车上一腹股沟一胭窝等。9、淋巴结检查方法：检查表浅淋巴结对，主要使用触诊，应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。10、淋巴结肿大的原因及临床意义（1）局限性淋巴结肿大1）非特异性淋巴结炎：有压痛，表面光滑，无粘连，质不硬。2）淋巴结结核：常发生在颈部，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。3）恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬，一般无压痛，表面粗糙或有突起，与周围组织粘连而不易推动。胃癌、食管癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，称Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。（2）全身性淋巴结肿大：遍及全身，大小不等，无粘连。11、K-F环：为角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环，环的外缘清晰，内缘模糊。见于肝豆状核变性12、瞳孔：（1）性状与大小：圆形，直径2~5cm，双侧等大等圆。（2）对光反射（3）集合反射13、扁桃体三度肿大：不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为II度；达到或超过咽后壁中线者为III度。14、颈静脉：正常立位或半坐位时不显露颈外静脉，平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。15、颈部血管（异常）：颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动脉搏动消失，见于心跳停止。颈静脉：正常人30〜45。半卧位时，静脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内），称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。16、甲状腺的一般检查：视诊：患者取坐位，头稍后仰，嘱其做吞咽动作的同时，观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出。触诊：检查者立于受检者后面，一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同法检查另一侧甲状腺。听诊：略17、甲状腺肿大的临床意义：甲状腺肿大见于甲亢、单纯性甲状腺肿或甲状腺肿瘤等。18、甲状腺三度肿大：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突肌外缘者为III度。19、气管居中临床意义：正常人气管位于颈前正中部。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。20、胸壁静脉：正常人胸壁的静脉不易见到，当上、下腔静脉回流受阻时，有明显的静脉充盈或曲张。正常人：脐以上静脉血朝上，进入上腔静脉；脐以下静脉血朝下，进入下腔静脉。21、正常胸廓：两侧大致对称，呈椭圆形，成年人前后径：左右径^1：1.5。22、异常胸廓：扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。桶装胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟。漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状，多为先天性畸形。胸廓一侧变形：胸廓单侧隆起，多见于大量胸腔积液、气胸等；胸廓一侧凹陷，多见于肺或胸膜纤维化、肺不张、广泛胸膜增厚和粘连等。胸廓局部隆起：见于胸壁皮肤肿块或结节、胸腔肿瘤、心脏扩大、心包积液及主动脉瘤和肋骨骨折等。23、乳腺癌：中年女性、无痛性肿块、橘皮征或猪皮征、乳头内陷、血性溢液。24、三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。25、胸廓扩张度：胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度，一般在胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸动度较大。26、语音震颤(触觉语颤)简称语颤：是被检查者发出的声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，用手可触及。其强弱取决于支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。27、语颤变化的临床意义：语颤增强语颤减弱或消失肺泡内有炎症，肺实质含气量少，传音好。如肺炎实变期、肺梗塞、压迫性肺不张。肺组织内有大空洞且接近胸壁时，如空洞型肺结核、肺脓肿空洞等。肺泡内含气过多，如肺气肿。支气管内含气过多，如阻塞性肺不张。胸腔积液或气胸。胸膜粘连增厚。胸壁水肿或皮下气肿28、胸膜摩擦感：正常时胸膜脏层与壁层之间滑润，呼吸时不产生摩擦感。胸膜炎症、胸膜原发或继发肿瘤、胸膜高度干燥、肺部病变累及胸膜时，纤维蛋白沉积于胸膜，使其表面粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜互相摩擦，方可触及胸膜摩擦感。29、叩诊：有直接叩诊和间接叩诊。叩诊音有清音、浊音、实音、鼓音。正常肺部叩诊音：⑴清音：是正常肺部的主要叩诊音。⑵浊音：为肺与肝或心交界处的叩诊音。⑶实音：心和肝未被肺遮盖的区域。⑷鼓音：左腋前线下方5〜6肋间隙，因有胃泡而叩呈鼓音。过轻音:见于肺气肿肺下界：分别从锁骨中线第2肋间、腋窝顶部、肩胛线上第8肋间隙开始向下叩诊，当叩诊音由清音点转为浊音时即为肺下界。正常人平静呼吸时两侧肺下界大致相等，于锁骨中线、腋中线和肩胛线上分别第6、第8和第10肋间隙。30、呼吸音：有3种正常呼吸音：支气管呼吸音：产生机制：呼吸气流在声门、气管/支气管形成涡流所致声音形象：与将舌抬起经口呼气发出“ha”音极似，吸短呼长、呼音强而高分布部位：喉、胸骨上窝，背部第6、7颈椎附近。支气管肺呼吸泡音(混合性呼吸音)产生机制和声音形象：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的发生。机制和特点：吸呼时相长短相近，吸气音似肺泡呼吸音，但较响、稍高；呼气音似支气管呼吸音，但较弱而低。分布部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平及右肺尖肺泡呼吸音：产生机制：呼吸气流进出细支气管、致肺泡由松弛变紧张和由紧张变松弛。声音形象：似上齿轻咬下唇吸气时发出的低弱柔和的“fu”音。吸长呼短，吸气音稍强。分布部位：除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区以外的所有肺部。异常呼吸音：异常肺泡呼吸音：A肺泡呼吸音减弱或消失：因肺泡通气量减少，气体流速减慢或呼吸音传导障碍所致。可在局部、单侧或双侧出现。常见于：1胸廓活动受限，如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折等；2呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌麻痹、膈痉挛等；3上下呼吸道阻塞，如喉头水肿、气管肿瘤、慢性支气管炎等；4压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液、气胸等；5腹部疾患影响膈下降，如腹水、肠胀气、腹腔内巨大肿瘤等。B肺泡呼吸音增强：主要见于肺泡通气功能增强，气体流速加快所致。双侧增强见于剧烈运动、发热、贫血、代谢亢进或酸中毒；一侧肺泡呼吸音增强见于肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水等一侧肺组织病变，健侧代偿性通气增强。C呼吸音延长D呼吸音粗糙异常支气管呼吸音，常发生于：1、肺组织实变：肺组织实变范围较大，位置较浅表时，支气管呼吸音容易通过较致密的肺实变组织传导到体表而被闻及，如大叶性肺炎实变期。2、肺内大空腔：肺内有较大空腔与支气管相通。3、压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压变得致密，可在积液上方闻及较弱的支气管呼吸音。（3）异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位闻及支气管肺泡呼吸音。常见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。31、啰音：是呼吸音以外的附加音，分干湿。1）干啰音★A形成机制：由气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音。病理基础：气管、支气管炎症使管壁黏膜充血、肿胀、分泌物增加，支气管平滑肌痉挛；管腔内异物、肿瘤或分泌物部分阻塞；管壁外淋巴结或肿瘤压迫。B听诊特点：吸气与呼气时均可闻及，以呼气时明显，持续时间较长，强度、性质和部位容易改变，瞬间内数量可明显增减。C分类：干啰音按性质可分为低调和高调两种。鼾音：低调的干啰音，多发生于气管或主支气管。哮鸣音：高调的干啰音类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，发生在较小支气管或细支气管。★D临床意义：干啰音可局限分布或广泛分布，局限分布见于支气管内膜结核、肺癌和支气管异物。广泛分布见于慢性喘息型支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。2）湿啰音★A形成机制：由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物事形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音；或由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭。当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。B听诊特点：多出现在吸气相，也可见于呼气早期，以吸气末较明显，断续而短暂，一次常来连续多个出现部位较恒定，性质不易变化，大中小水泡音科同时存在，咳嗽后减轻或消失。C分类：1大水泡音：见于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。昏迷或濒死者无力排出呼吸道分泌物，于气管处可闻及大泡音，有时不用听诊器亦可闻及称为痰鸣。2中水泡音：见于中等大小的支气管，多出现于吸气相早期。3小水泡音：见于小细支气管，多于吸气后期出现。4捻发音：一种极细而又均匀一致的湿啰音，多出现在吸气末，见于正常老年人或长期卧床者，于深呼吸数次会咳嗽或消失，持续存在的捻发音见于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。★D临床意义：若出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎；两肺底部湿啰音，见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿啰音，见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。32、肺部及胸膜常见综合体征：病变望诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸活动度气管位置语颤音响呼吸音啰音:五主1语曰传导肺实变对称病侧减弱居中病侧增强浊音或实音管状呼吸音湿啰音病侧增强肺气肿桶状减弱居中减弱过清音减弱可有减弱肺不张病侧凹陷病侧减弱移向病侧消失浊音消失无减弱或消失胸腔积液病侧饱满病侧减弱或消失移向健侧减弱或消失实音减弱或消失无减弱或消失气胸病侧饱满病侧减弱或消失移向健侧消失鼓曰消失无消失33、心脏视诊：心前区外形：正常心前区、心前区隆起；心尖搏动：正常人心尖搏动在左侧第5肋间隙与锁中线交界内侧0.5〜1.0cm处或在左锁骨中线内第5肋间隙距前正中线7〜9cm处。搏动的范围约2.0〜2.5cm。心前区异常搏动：剑突下搏动或胸骨左缘第3、4肋间搏动多见于右心室肥大。34、心脏触诊：㈠心尖搏动及心前区搏动：左心室肥大时，心尖搏动强而有力，触诊有抬举性搏动，是左室肥大的可靠体征。㈡震颤(猫喘)：定义：为用手触诊时感到的一种微细的震动感，因似猫喘时在其喉部触到的震动，故又称猫喘。机制：血液流经狭窄口或异常通道产生湍流。临床意义：一般触及震颤一定有器质性心血管疾病，听诊一定有杂音。震颤多见于先心病、心瓣膜狭窄，而瓣膜关闭不全很少出现。分类：震颤按其出现的时期不同分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤。心前区震颤的临床意义：时期部位常见疾病收胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄缩胸骨左缘第2肋间肺动脉狭窄期胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间附近动脉导管未闭㈢心包摩擦感：其特点：①一般在左侧第4肋间容易触及；②收缩期和舒张期均可触及，收缩期更明显：③坐位前倾或呼气末更易触及。它是纤维性心包炎的特有体征。35、心浊音界各部分组成：心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。36、心浊音界的改变：⑴左室增大：呈靴形。最常见于主动脉瓣关闭不全，故称靴形心或主动脉型心。⑵右室增大：轻度增大不明显，显著增大，其浊音界向左右扩大，以左扩大明显。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。⑶左房与肺动脉扩大：呈梨形。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣心。⑷主动脉扩张、主动脉瘤：心底部浊音区增宽。⑸心包积液：心脏呈三角烧瓶形，并随体位的改变而变化。37、听诊部位：二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，正常时多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧肺主动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间（3）主动脉瓣区：胸骨右缘第2区（4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间（5）三尖瓣区：胸骨下端左缘或右缘听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。房颤（心房颤动）：听诊有“三个不一致”，即①心律绝对不规则；②第一心音强弱不等；③心率与脉率不一，有脉搏短细。主要见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。38、心音：（1）正常心音：按其出现的先后有S1、S2、S3和S4。通常只能听到S1和S2。（2）心音产生的机理：1）S1：是心室收缩开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭引起振动所致。它的出现标志着心室收缩期的开始。听诊特点：①音调较低；②性质较低钝；③历时较长（约0.1秒）；④与心尖搏动同时出现；⑤以心尖部听诊最清楚。2）S2：是心室舒张开始时，主动脉瓣与肺动脉瓣骤然关闭引起振动所致，它的出现标志着心室舒张的开始。听诊特点：①音调较高；②性质较S1清脆；③历时较短（约0.08秒）；④在心尖搏动之后出现；⑤以心底部听诊最清楚。S1与S2的区别：①S1音调低、时间较长、以心尖部听诊最响，S2音调高、时间较短、以心底部听诊最响；②间距：S1与S2间距短，S2与下一次S1的间距较长；③心尖搏动：S1与心尖搏动同时出现，S2则出现在心尖搏动之后。3）S3：听诊特点：音调低而短促，在S2之后0.12〜0.20秒，通常在心尖部及其内上方听得较清楚。4）S4：听诊特点：音调很低，在S1前之并紧靠$1，在心尖部及其内侧较明显。意义：正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则常为病理性S4。（3）杂音产生的机理：由于血流加速或血流紊乱一湍流形成漩涡一心壁或血管壁发生振动所致。常见于：血流加速、瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、异常通道、心腔内漂浮物、血管扩张最响部位：一般杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。性质：如二尖瓣区听到吹风样的收缩期杂音，提示二尖瓣关闭不全；如在二尖瓣区听到隆隆样的舒张期杂音，提示二尖瓣狭窄（是其典型体征）。如主动瓣区听到叹气样舒张期杂音，是主动脉瓣关闭不全的特征。杂音的强度取决于：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力临床上把收缩期杂音分为六级：即I级：杂音很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到；II级：较易听到的微弱杂音。III级：中等响度的杂音。W级：较响的杂音，常伴有震颤。V级：很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁则听不到，有明显的震颤。W级：杂音极响，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到，有强烈震颤。39、影响心音强度变化的可能因素S1增强：二尖瓣狭窄，P-R间期缩短，发热运动，完全性房室传导阻滞（当心房心室同时收缩时可出现大炮音）S1减弱：二尖瓣关闭不全，P-R间期延长，心肌收缩力下降（心衰、心肌梗死、心肌病）S1、S2同时增强：运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症S1、S2同时减弱：心肌严重受损、休克、肥胖者、心包积液、右侧大量胸腔积液，肺气肿，胸壁水肿40、水冲脉：检查方法为握紧患者手腕掌面，使其前臂高举超过头部，可感知脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落；常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血。奇脉（吸停脉）：心脏压塞或心包缩窄时，吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少，致使肺静脉流入左房血量减少，左室排血降低，造成脉搏减弱，甚至不能扪及。41、周围血管征：主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。（1）枪击音：在四肢动脉处，轻放听诊器体件可闻及与心跳一致的短促射枪样声音。（2）Duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音。（3）毛细血管搏动征：用手指轻轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时，局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变。42、腹壁静脉：门静脉阻塞静脉血流方向分布：方向正常，即脐上向上，脐下向下下腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向上上腔静脉阻塞静脉血流方向分布：均向下43、胃肠型及蠕动波：正常无，胃肠梗阻时可见。如幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻等胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显出胃或肠的轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动，称之为蠕动波。44、肠鸣音：肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）。肠鸣音正常：4-5次/分；诊部位：脐周；右下腹；诊时间：>1分钟；有时持续3—5分钟。振水音：在胃内有多量液体及气体存留时，以冲击触诊法触击胃部，可听到液、气撞击的声音。45、腹部叩诊音：正常大部分为鼓音（除肝、脾等所在位置外）鼓音扩大：胀气、胃肠穿孔；音缩小：腹腔大量积液、脾大、肝大肝叩诊、肝上界：右锁骨中线舞肋间；肝下界：不易叩准，多以触诊确定。肝浊音界：于右锁骨中线正常为9-11cm；区叩击痛：肝脓肿，肝炎。脾叩诊：左腋中线上采用轻叩正常：左腋中线第9-11肋间，长约4-7cm，前方不超过腋前线脾浊音区扩大：脾肿大；脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，鼓肠。移动性浊音：腹腔内有较多游离液体时，因重力多沉积于腹腔的低处，仰卧时两侧腹部叩诊呈浊音，而中腹部叩诊呈鼓音，当改变体位时出现浊音区变动的现象。阳性：腹腔游离腹水>1000ml。卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别：卵巢囊肿浊音在腹中部，鼓音在腹部两侧；卵巢囊肿的浊音不呈移动性；卵巢囊肿尺压试验阳性。46、肝的浊音界：受检者平静呼吸，分别沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺清音区往下叩诊至出现浊音，即为肝上界。再由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩至浊音处即为肝下界。肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝浊音区上下径，约为9〜11cm。右腋中线右肩胛线肝上界第7肋间第10肋间肝下界第10肋骨水平（不易叩出）47、肝浊音界临床意义：肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维化及气腹鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。肝浊音界扩大或缩小见于肝脏病变；肝浊音界消失代之以鼓音是急性胃肠穿孔的重要体征。48、触诊内容：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤压痛：正常腹部触诊无疼痛，重按时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部引起疼痛，称为压痛。反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。（1）肝脏触诊注意：肝脏大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝-颈静脉反流。正常：①大小：右肋下＜1cm，剑突下＜5cm；②质地：质软（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）；③边缘及表面：整齐；光滑；④压痛：无；⑤搏动：无；⑥肝区摩擦感：无；⑦肝-颈静脉反流：无（2）脾脏触诊肿大脾脏大小测量第I测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以CM表示）第II测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离第III测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离（3）Murphy征阳性：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性腹部包块：注意：位置、形态，大小，质地，压痛，搏动，移动度与邻近的关系。（4）正常腹部可触及的包块有：①腹直肌肌腹②腰椎椎体和骶骨岬③乙状结肠粪块④横结肠⑤盲肠（5）液波震颤：大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感。常见于大量腹水者（游离腹水大于3000ml）。49、压痛与反跳痛的临床意义：反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征。阑尾病变时麦氏点有压痛。胆囊病变时，右侧腹直肌外缘与肋弓交界处有明显压痛。（肝区叩击痛见于肝炎或肝脓肿。）50、肝脏肿大的临床意义：弥漫性肝大：见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等。局限性肝大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等。51、脊柱：脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊柱外伤和结核等。脊柱活动度：正常人颈椎段在固定肩部的条件下前屈35°~45°，后伸35°〜45°，左右侧弯45°，左右旋转（一侧）60°〜80°；腰椎段在直立位及骨盆固定的条件下前屈75°~90°，后伸30°，左右侧弯20°~35°，左右旋转（一侧）30°。52、运动功能检查肌张力:包括肌张力增高和减低。不随意运动：检查震颤、舞蹈样运动和手足徐动。共济运动：通过指鼻试验、跟膝胫试验等检查了解有无共济运动肌力:肌肉运动时最大收缩力肌力分级:六级0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩,无运动2级：肢体可在床上运动，但不能抬离床面3级；肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级：能对抗阻力动作，较正常差5级：正常肌力53、感觉功能检查（一）浅感觉：包括痛温触觉（二）深感觉：检查运动觉、位置觉、震动觉。（三）复合感觉：有皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图觉。54、神经反射：（1）浅反射1）角膜反射：完全消失见于深昏迷患者。2）腹壁反射：上部反射消失见于胸髓7〜8节病损，中部反射消失见于胸髓9〜10节病损，下部反射消失见于胸髓11〜12节病损。双侧上、中、下反射均消失见于昏迷或急腹症患者。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。3）提睾反射：双侧反射消失见于腰髓1〜2节病损，一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人或腹股沟疝、阴囊水肿、精索静脉曲张、睾丸炎、附睾炎等。4）跖反射：正常表现为足跖屈，即Babinski征阴性。（2）深反射：1）肱二头肌反射：正常为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲，反射中枢为颈髓5〜6节。2）肱三头肌反射：正常为肱三头肌收缩，前臂稍伸展，反射中枢为颈髓7〜8节。3）膝反射：正常反应为小腿伸展，反射中枢为腰髓2〜4节。4）跟腱反射：正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲，反射中枢为骶髓1〜2节。55、病理反射：当锥体束病损以及在休克、昏迷、麻醉时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射，称为病理反射。常见：Bbinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock^>Conda征56、脑膜刺激征：脑膜或其附近病变波及脑膜时，可刺激脊神经根，使相应的肌群发生痉挛，当牵扯这些肌肉时，被检者出现防御反应的现象。常见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高。如：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征。57、体表标志：（一）胸部1胸骨角：与第2肋软骨相连接，标志着左右支气管分叉，主动脉弓和第5胸椎水平。2剑突：为胸骨体下端突起部，呈三角形，其底部与胸骨体相连接。3腹上角：前胸下缘左右肋弓在胸骨下端会合形成的夹角。其后是肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。4肋间隙：两肋之间的间隙。由胸骨角确定第2肋骨，其下间隙为第2肋间隙，余依此类推。5脊柱棘突：后正中线标志。颈部第7颈椎棘突最突出，其下为第1胸椎，常以此计数胸椎。6肩胛骨：位于胸壁脊柱两侧第2〜8肋骨间。肩胛骨的下端称肩胛下角，两臂自然下垂时肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋间隙，为后胸壁计数肋骨的重要标志。（二）腹部1肋弓下缘：由第8-10肋软骨组成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区、胆囊定位及肝脾测量的定位。2脐：为腹部的中心，平第3〜4腰椎之间，为腹部分区和腰椎穿刺的定位标志。3腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成体表副部下界。4腹上角：为两侧肋弓至剑突根部的交角，用于判断体型及肝脏测量的定位。5腹中线：为前正中线至耻骨联合的延续。6腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。7骼前上棘：骼棘前上方突出点，为腹部九区分法及阑尾压痛点的定位标志。8肋脊角：背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾区叩击痛的部位。胆囊：右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。(墨菲征阳性，见于胆囊炎。)阑尾：右骼前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处为麦氏点，麦氏征阳性提示有阑尾炎。58、体表划线：前正中线：通过胸骨正中的垂直线。锁骨中线：通过锁骨的肩峰端与锁骨端两者中点所作的垂直线。腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。腋中线：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间中点向下的垂直线。后正中线：为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直线。肩胛线：为两臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。第四章心电图1、心电图各波形的命名、代表内容、临床意义:P波：代表左右心房、房间隔除极产生的电位变化。右房除极在前，产生P波的前半部分，左房除极在后，产生P波的后半部分。时间：0.05〜0.10s。振幅：肢导在0.05〜0.25mV之间。胸导P波振幅在0.05〜0.20mV之间。振幅增高见于肺心病，肺动脉高压等。振幅减低时间延长见于高血钾等。频率：在60-100次/分之间，青少年常伴有窦性心律不齐。P-R间期：代表心房最早开始除极至心室最早开始除极的时间。时间：0.12〜0.20s。P-R间期＜0.11s见于短P-R间期、预激综合征、等频性干扰性房室脱节或交界性心律等。P-R间期＞0.21s见于I度房室传导阻滞、房室结慢径路前向传导或干扰性P-R间期延长等。I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若P-RN0.21s,则可诊断为I度房室传导阻滞。P-R段：从P波终点至QRS起点的一段时间，是激动通过结间束、房室结、希氏束至心心室的时间。QRS波群：代表室间隔、左右心室除极产生的电位变化。典型的心室除极波由3个紧密相连的波群组成。第一个负相波命名为Q波，Q波之后的正向波命名为R波，R波之后的负相波命名为S波。时间：0.05〜0.10s。超过0.11s见于心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征、室内差异传导、高钾血症、急性损伤阻滞及药物毒性反应等。振幅：肢导的R+S振幅＜0.5mv者，称为QRS低电压。胸导最大的R+S电压之和小于1.0mv也称为低电压。有时肢导和胸导同时出现QRS低电压。低电压的发生率随着年龄的增长而增高。低电压偶见于正常人，与QRS电轴垂直于额面有关。以R波为主的导联，Q波＜30ms，深度小于R波的1/4。在不该出现q波的导联上出现了4波，或原有的q波增宽增深，同时出现ST-T衍变规律，往往是心肌梗死的表现。J点：QRS结束与ST段交界点。一般J点位于基线上。J点可随ST段移位而发生上下移位，早期复极时可见明显J波。ST段：心室除极结束至心室复极开始的一段时间。正常情况下ST段位于基线上，ST段移位具有重要意义。ST段下降:缺血区的导联上ST段下降的形态呈水平型下斜型和低垂型，大于0.1mv持续1分钟以上。ST段下降代表心内膜下心肌损伤。根据ST段下降的导联可以判断心肌损伤的部位。急性冠状动脉供血不足时，在原有的基础上再下降0.1mv以上。ST段下降大于0.2mv以上者提示多支病变。ST段抬高：ST段抬高大于0.2mv以上。见于自发性心绞痛及变异性心绞痛，若持续时间超过20分钟可迅速发展为急性心肌梗死。T波：代表心室复极过程产生的电位变化，方向与QRS主波方向一致。T波可以呈现多种形态。以R波为主的导联T波总是直立的，T与同导联R波的比例不应小于1/10。T波时间：0.05〜0.25s。T波高尖：代表急性心内膜下心肌缺血。特点：突然异常增高变尖，两支对称基底部变窄，Q-T间期缩短。T波倒置：代表心外膜下心肌缺血。巨T倒置两支对称是穿壁性心肌缺血的反映。Q-T间期：QRS起点至T波结束的时间，包括心室除极和复极过程。时间：0.36±0.04s。Q-T间期明显延长见于心率慢，低血钙。心率加快时Q-T间期明显缩短。U波：紧随T波之后，在下一个P波前出现。U波与T波方向一致。正常U波小于0.1mv，不应高于T波。U波时间0.16〜0.25s，平均0.20s。U波增大见于低血钾。U波倒置是心绞痛发作时前降支病变的特征。2、心电图：是利用心电图机自体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。红一右手、黄一左手、绿一右、蓝一左脚、白一胸前。3、各胸导联位置：导联正极作用主要作用V1胸骨右缘第4肋间反映右心室壁改变V2胸骨左缘第4肋间反映右心室壁改变V3V2和V4连接线的中点反映左、右心室移行改变V4左锁骨中线与第5肋间相交处反映左、右心室移行改变V5左腋前线V4水平处反映左心室壁改变V6左腋中线线V4水平处反映左心室壁改变4、各波段振幅的检测：1mv电压描笔移动10mm,1mm振幅相当于0.1mv的电位差走纸速度为25mm/s,1mm=0.04s,心率=60/每一心动周期的时距5、正常心电图波形特点与正常值（1）P波：I、II、aVF、V4-V6向上，aVR向下；宽度：小于0.12s；振幅：肢体导联小于0.25mv；胸导联小于0.2mv。（2）P-R间期：0.12-0.20S,不超过0.22s（3）QRS波群：（1）时间：0.06-0.10s,最宽不超过0.11s。（2）波形和振幅：V1-V6R波逐渐升高，S波逐渐变小；V1的R/SV1,V5的R/S＞1；V1的R波不超过1.0mv,V5的R波不超过2.5mv。标准肢体导联主波向上，I的R波不超过1.5mv。（4）ST段:下移不超过0.05mv；上升：V1-V2导联不超过0.3mv,V3不超过0.5mv,V4-V6导联不超过0.1mv（5）T波：方向：多与QRS主波方向一致，但若V1的T波向上，则V2-V6导联就不应向下；振幅：不低于同导联R波的1/106、异常心电图：（1）心房肥大：1）右房肥大：P波高尖，幅度N0.25mv,在II、III、aVF导联明显，称为“肺性P波”见于慢性肺源性心脏病及一些先天性心脏病；V1导联P波直立时，振幅N0.15mv，如？波双向，其振幅的算术和N0.20mv。2）左房肥大：P波增宽N0.12s,常呈双峰型在I、II、aVL导联最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，称为“二尖瓣型P波”。V1导联P波先正后负，PtfW-0.04mm.s。V1负向P波时间乘以振幅，称为P波终末电势（Ptf）。（2）心室肥大：1）左室肥大：左室高电压的表现：a、V5或V6的R波＞2.5mv或RV5+SV1＞4.0mv（男）＞3.5mv（女）b、I导联的R波＞1.5mv,aVL的R波＞1.2mv,aVF的R波＞2.0mv或IR+IIIS＞2.5mv。心电轴左偏；QRS波时间0.10s-0.11s。（一般小于0.12s）；ST-T改变（与主波方向相反）。2）右室肥大：V1导联R/SN1,V5导联R/SW1；RV1+SV5＞1.05mv（重症＞1.2mv）；电轴右偏；aVR导联R/SN1；ST-T改变。（3）心肌缺血：1）心绞痛：ST段移位（水平或下斜型下移N0.1mv）和/或T波倒置。慢性冠状动脉供血不足：持续恒定的ST改变（水平或下斜型下移N0.05mv）和/或T波倒置，低平，正负双向。2）冠心病1、倒置深尖、双肢对称的T波，反映心外膜下或透壁性心肌缺血，也见于心内膜下或透壁性心肌梗塞。2、暂时性ST段抬高伴T波高尖及对应导联ST段下移，为变异性心绞痛。（4）心肌梗死：1）早期（超急性期）：心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，尚未出现异常Q波，仅持续数小时。及时治疗可避免发展为心肌梗塞或使其范围缩小。2）急性期：高耸T波开始降低，出现异常Q波，ST段呈弓背向上抬高，继而下降；直立的T波开始倒置，并逐渐加深，持续数小时至数周。3）近期（亚急性期）：梗塞后数周至数月，以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的S-T段基本恢复至基线，在，倒置T波逐渐变浅。4）陈旧期：急性心肌梗塞后3-6个月，ST段及T波恢复正常或T波持续倒置、低平，恒定不变，Q波存在或变小、消失。（5）心律失常：凡起源于窦房结的心律称为窦性心律心电图特点：P波规律出现，I、II、aVF向上，aVR向下；P-R间期〉0.12s；频率40-150次/分。正常窦性心律的频率为60-100次/分。过早搏动：最多见的是室性早搏，其次是房性早搏，最少的是交界性早搏。1正常+1早搏连续出现3次或3次以上称为二连律；2正常+1早搏连续出现3次或3次以上称为三连律。室性早搏：提前出现一个宽大变形的QRS-T波群，QRS时限大于0.12s，T波方向与主波相反，完全性代偿间歇，早搏的QRS波前无相关P波。房性早搏：变异P，波提前出现，QRS波一般不变形，P，-R大于0.12s，代偿间歇不完全。交界性早搏：逆行P波（提前或延后QRS波出现，或与QRS波融合），QRS波一般不变形，代偿间歇完全。心房颤动：无P波，大小及形态均不等的f波；心室律绝对不规整；f波频