手卫生质量持续改进记录表完整

手卫生质量持续改进记录表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）

爽竺年手卫生质量持续改进记录表（第1季度）科室:改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划（P）存在问题：1、洗手时，不能正确使用非手触式开关2、未能严格按照“六步洗手法”要求洗手原因分析：1、手卫生意识不强2、工作繁忙，未能养成良好的手卫生习惯预期目标：增强手卫生意识，提高手卫生依从性实施（D）1、对全科医务人员进行手卫生相关知识培训2、在所有洗手水龙头处张贴彩色标准洗手流程图3、定期或不定期督促检查洗手执行情况检查（C）效果评估：科室医务人员手卫生意识不断提高，手卫生依从性达到76.7%处理（A）总结，下一步工作计划：手卫生依从性逐步提高，但仍存在意识不强等问题。今后要进一步增强科室医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过85%科室:改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划（P）存在问题：1、部分人员对手卫生知识的理解不够，对手卫生的重要性认识不足2、洗手设施不全，对科室人员手卫生依从性造成了一定的影响原因分析：1、部分人员对手卫生的认识存在严重偏差2、手卫生设施不完善3、监督力度不够，管理上重视不够预期目标：继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性超过95%实施（D）1、进一步加强科室医务人员手卫生知识培训2、改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸3、建立科室医务人员手卫生监督机制检查（C）效果评估：手卫生意识明显提高，手卫生依从性大于87.5%处理（A）总结，下一步工作计划：科室医务人员手卫生依从性切实提高，但仍需进一步强化，确保手卫生合格率达95%

科室:改进项目：对手卫生的认识和对手卫生的依从性。计划（P）存在问题：1、个别人员对手卫生重要性认识依然存在不足2、手卫生督查不够到位原因分析：1、少数人员对手卫生的认识存在一定偏差2、监督力度仍需进一步加强预期目标：继续增强医务人员手卫生意识，手卫生依从性达到100%实施（D）1、进一步强化科室医务人员手卫生意识2、健全完善科室医务人员手卫生监督机制检查（C）效果评估：手卫生意识显著提高，手卫生依从性达到95%处理（A）总结，下一步工作计划：科室医务人员手卫生依从性进一步提高，但仍需进一步规范，确保手卫生合格率达100%；手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程手卫生考核合格率统计图100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%口手卫生考评成绩□西部□北部手卫生考核合格率曲线图第一季度第二季度第三季度第四季度100.00%第一季度第二季度第三季度第四季度90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%心血管科手卫生用品领用量统计表心血管科手卫生用品领用量曲线图第一季度第三季度706050403020100护理质量管理与持续瞄

记录表科室:年度:护理质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：杨阳成员：张静、欧敏、侯茂华、林巧、刘成凤、张维、江利霞、周超琴、黄耀皿、体IU_—I具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、体IU_—I护士长签字:年月日2021年度内科护理质量目标1、床护比＞1:0.42、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）《20人次；护理严重差错、事故为0。3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率＞95%、健康教育90%。护士长签字:年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。组长：杨阳（主管护师）。副组长：侯茂华（护师）、张静（护师）、欧敏（护师）小组成员：侯茂华（护师、欧敏（护师X周超琴（护师X杨勋明（护师）、江利霞（护士）张静（护师）、黄耀皿（护师）、徐春（护师）、张维（护师）、林巧（护师）、刘丹（护师）小组职责:1、护理文书质控小组：侯茂华、张静2、消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤3、病区管理质控小组：杨勋明、黄耀皿4、特、一级护理质控小组：欧敏5、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲6、急救药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿7、护理技术操作质控小组：张静/胡艳利、欧敏/王渝8、医嘱质控小组：张维、江利霞9、护理不良事件通讯员：邹英张巧利10、培训：杨阳、欧敏等组长：杨阳全面负责全科护理质量及安全管理1、负责本科室护理质量管理，督导各项护理管理方案、护理核心制度落实，定期检查。2、针对护理质量上存在的问题和隐患及时处理，并采取改进措施。3、对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，并作出评价。4、定期组织护理查房、护士会议，向科组长汇报护理质量控制情况。5、每月定期组织召开护理质量管理会议，总结并对各护理单元小组质量管理存在的问题通报、提出整改措施，进行效果评价，保证科室护理质量得到持续改进。副组长：侯茂华（护师）、张静（护师）负责所在病区护理质量管理：病房安全管理、危重病人的管理、护理文书质量的管理、三基培训（包括新进人员培训）、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等每周、每月底对科室质量控制情况进行认真汇总并在每月底质量控制会上进行通报并讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训、学习，并不断持续改进。成员分工：一、护理文书质控小组：侯茂华、张静职责每天检查病危患者护理记录、病室报告、每周、月抽查运行病历及出院归档病历各10份，查找存在问题并指导，对存在的问题进行分析并提出整改意见及建议，均有记录、责任人。每月25日前完成。二消毒隔离质控小组：林巧、刘成凤1、有日安排、周计划、月重点2、每周抽查院感落实情况，包括病区消毒管理、手卫生、各种管道（包括呼吸机管道）三管感染的预防及控制、一次性物品的管理等查找存在的问题，针对存在的问题进行指导、原因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。每月25日前完成。3、每月院感培训一次，有记录。三病区管理质控小组：杨勋明、黄耀ill负责病区设施（包括仪器）、水电、环境卫生的管理及督导。每天深入检查，发现问题及时整改或联系相关科室解决。三病区管理质控小组：杨勋明、黄耀ill、特、一级护理质控小组：欧敏每周负责抽查5个病人，对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议，均有记录、责任人。五、基础护理质控小组：周超琴、黄娅玲负责每周抽查5名病人的基础护理的执行落实情况，对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。ill六、药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀ill每月负责检查所有药品有无过期、质量、数量等，每周由查抢救车、冰箱的交接及护理器材准备的落实情况。对存在的问题现场指导、原因分析，提出整改意见及建议。均有记录、责任人。七、护理技术操作质控小组：张静湖艳利、欧敏压渝1、负责抽查每周护士的护理技术操作的执行情况,对存在的问题现场指导、原因分析，并提出整改意见及建议。均有记录、责任人。2、每月负责培训一次八、医嘱质控小组：张维、江利霞严格执行查对制度，每天检查夜间医嘱的校对及记费落实情况，对当班医嘱仔细核对，对存在的问题立即整改后方能执行，并有记录、责任人。九、护理不良事件通讯员：邹英张巧利每月收集科室发生的护理不良事件资料，记录完整、规范并复印，将原件保留科室，复印件交护理部。每月25日前完成十、蝴II:杨阳、欧敏等1、每个月培训一次，每个月抽查50%的护士三基考试1次，每季度全科三基考试一次。2、负责科室各级护士对核心制度的掌握及落实情况。定期组织学习及抽查5-10名护士的掌握及落实情况，查找存在的问题，针对存在的问题进行原因分析，并提出整改意见、建议。均有记录、责任人。每月25日前完成。护士长签字:月护理质量控制重点一月：护理文书及病室报告二月：急救物品、药品三月：核心制度的落实情况四月：岗位职责五月：六月：七月：八月：九月：十月：十一月：十二月：护士长签字：年月日

月护理质量与持续改进总结会议会议日期会议地点主持人参会人员签名本月护理质量存在问题汇总（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价护士长签字年月日护理部护理质量检查反馈护士长签字：年月日护理质量检查反馈问题的整改措施护士长签字:年月日

妇产科9月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改责任人整改效果督查者住院患者跌倒/坠床管理无患者跌倒坠床风险评估率，个别护理人员对跌倒坠床管理相关制度和规范不熟悉。原因分析：科室人员对患者的安全方面的意识较缺乏，对患者安全隐患疏于评估。整改措施：立即加强科室高危人群的动态评估，做好记录，提高科室人员的安全意识，组织学习跌倒坠床的相关制度与规范，消除安全隐患。蒲亚良好程莉一级护理质量护理人员对分级护理标准不熟悉，责任护士对患者的情况掌握不全面。原因分析：责任制护理落实不御」位。整改措施：告诉责任护士熟悉并掌握护理级别，多与患者沟通，了解其情况及所需要求，落实好责任制护理并定期检查。余润良好程莉

急诊科2月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改责任人整改效果督查者病区环境管理库房不整洁，污染物品和清洁物品未分开放置，物品放置凌乱。立即整改刘芳良好苏里压疮管理不知晓压疮制度和处理流程原因分析：核心制度落实不到位整改措施：科室加强核心制度的培训，考核张密良好苏里患者身份识别与沟通操作时未主动邀请患者或家属陈述姓名，没有使用姓名、年龄核对患者身份原因分析：对患者安全查对制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。整改措施：科室加强核心制度的培训，考核，要求人人掌握刘辉良好苏里

复查情况：复查者：复查时间：急诊科3月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改责任人整改效果督查者手卫生管理质量在洗手中、关水过程中都污染了手原因分析：医院未配备合格的洗手设施整改措施：立即上报医院安装非手触式水龙头开关刘燕良好刘芳患者身份识别与沟通操作时未主动邀请患者或家属陈述姓名，没有使用姓名、年龄核对患者身份原因分析：对患者安全查对制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。整改措施：科室加强核心制度的培训，考核，要求人人掌S刘辉良好苏里

复查情况：复查者：复查时间：急诊科4月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改责任人整改效果督查者跌倒坠床管理抽查护士对患者跌倒/坠床管理制度、流程、规范无培训原因分析:核心制度培训后无书面记录整改措施：立即整改舒晓林良好舒晓林护理人员行为规范个别护士头发染颜色种类多。立即整改，将头发颜色恢复一种颜色，加强仪容仪表相关内容的培训曾莉丹良好舒晓林患者身份识别与沟通个别护士操作时未主动邀请患者或家属陈述姓名，没有使用姓名、年龄核对患者身份。立即整改，执行操作前要主动邀请患者或家属陈述自己的姓名和年龄，并要给患者讲解使用药品名称与作用。喻艳良好舒晓林压疮管理对压疮的知识与处理的知晓率低科室加强压疮方面知识的培训张密良好舒晓林

复查情况：复查者：复查时间：急诊科5月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改责任人整改效果督查者安全用药管理药品裸装药品严格按照药品管理规范存放，禁止裸装。喻艳良好舒晓林压疮管理对压疮的知识与处理的知晓率低科室加强压疮方面知识的培训张密良好舒晓林

复查情况：复查者：复查时间：急诊科6月护理质量持续改进记录表项目检查存在问题分析及整改措施整改责任人整改效果督查者手卫生管理手卫生各科室都没有对护理人员提供培训资料和自查记录原因分析：加强了各项的培训，没有评估培训后的效果。整改措施：建立自查记录，并做好考核记录刘艳良好舒晓林护理服务质量各科室均未对患者满意度调查进行统计，并根据结果改进护理工作立即进行患者满意度调查统计，并根据结果改进护理工作刘丹舒晓林护理人力资源管理护理人员均不熟悉自己的岗位职责科室抽晨会或不间断的时间给护理人员进行各项制度、流程、预案的培训。全科人员较好舒晓林护士长管理各科至护士长未对每月工作兀成情况进行数据为主的小结；未落实质量小组的分工与职责，且未对其进行培训。严格按照质量评价标准开展好质控工作，并每月作好总结。舒晓林良好舒晓林护理文书输液计划单有加药签名未写加药时间立即写上加药时间，科室每个人加一组液体必须写加药时间张密良好舒晓林

项目检查存在问题分析及整改措施整改责任人整改效果督查者护理人力资源管理无入科护士培训记录立即将入科护士培训记录补上苏里良好舒晓林手卫生规范部分人员不知晓手卫生管理制度；还有个别人员接触患者前未洗手；洗手依从性低。科室加强培训后考核，人人过关，责任人随时监督操作前后的洗手情况，提高依从性。刘燕良好舒晓林院感管理治疗盘内有污渍治疗巾未