外眼和眼眶疾病的断诊与治疗

1117/198第五十章外眼和眼眶疾病第一节眼睑疾病眼睑疖肿和脓肿【诊断】１．急性起病。２．眼睑红、肿、热、痛并形成硬结，数天后硬结出现波动感并穿破排脓，穿破口形成溃疡，坏死组织脱落，创口愈合形成瘢痕。３．患侧耳前淋巴结肿大伴压痛。４．在儿童患者可有全身不适、发热、畏寒及白细胞升高与核左移。５．部分脓肿病人起病前有局部外伤史。【治疗】１．早期热敷、理疗。２．局部切勿挤压，为防炎症扩散。３．有波动感则采纳平行睑缘切开排脓，脓多时置入引流条，局部涂抗生素眼膏全身适当使用抗生素、清热解毒中药。眼睑丹毒【诊断】１．急性起病。２．眼睑皮肤充血呈鲜红色肿胀、质硬、与健康皮肤界限分明，压痛明显。３．皮肤病变有时会有细小水泡。４．严峻者皮肤可呈暗红色、坏死形成黑痂。５．耳前淋巴结肿大伴压痛。６．全身不适、发热、畏寒。【治疗】１．局部涂抗生素眼膏。２．全身用大量抗生素如青霉素等。３．如全身症状严峻，疑有败血症或海绵窦炎时，及时请内科会诊。眼睑热性疱疹【诊断】１．起病前常有流感及发热史。２．多在下睑先出现透明、集簌状半透明的小水疱，周围皮肤轻度红肿，有时合并口唇、鼻翼处也出现小水疱，３～７天后水疱干固结痂，痂皮脱落不留瘢痕。【治疗】１．局部用棉花蘸干、无环鸟苷眼水湿敷或用无环鸟苷眼膏涂敷。２．必要时加用抗生素眼膏以防继发感染。眼睑带状疱疹【诊断】１．沿一侧三叉神经分布区（头皮、前额及眼睑）的剧烈神经性疼痛。２．数日后沿分布区皮肤潮红、肿胀、出现簌状透明小水疱，水疱绝不越过中线，水疱大小不一，浅黄色，早期透明，以后混浊干涸结痂。３．痂皮脱落留有瘢痕。４．部分病例可侵犯角膜及继发虹膜睫状体炎，或疱疹消退后继发巩膜炎、眼肌麻痹及视神经萎缩。【治疗】１．局部治疗同热性疱疹。２．全身使用止痛药与镇痛药。３．增强机体抵抗力，如肌注维生素B1、B12、丙种球蛋白及口服左旋咪唑。眼睑牛痘【诊断】１．常有牛痘疫苗接种史或牛痘疫苗溅入眼睑皮肤史。２．眼睑明显红肿、并出现牛痘样脓疱，脓疱穿破形成溃疡，出现痂皮愈合，以后形成永久性瘢痕。３．少数病例可继发牛痘性结膜炎或角膜炎。【治疗】与带状疱疹治疗差不多相同。眼睑过敏性皮炎【诊断】１．有接触某种过敏性物质或药物史。２．眼睑刺痒、烧灼感。３．眼睑水肿明显，伴有轻度充血，继而出现红斑、丘疹、水疱等湿疹样改变。４．慢性者常反复发作，皮肤外观似鳞屑状粗燥肥厚。【治疗】１．找出致敏物质，停止接触致敏物质。２．局部用3%硼酸水湿敷，外涂皮质类固醇霜或软膏。３．可口服强的松，或扑尔敏、息斯敏等抗过敏药，或静注葡萄糖酸钙等。睑缘炎【诊断】１．鳞屑性：睑缘部充血，睫毛与睑缘处有灰白色鳞屑附着，严峻者与溢出的皮脂混合形成黄色腊样痂皮，除去痂皮无溃疡灶，睫毛易脱，但可再生。２．溃疡性：睑缘充血，睫毛根部布满黄色痂皮，睫毛可被胶粘成束。除去痂皮见睫毛根部有小脓疱和溃疡灶。睫毛脱落后不能再生。３．眦角性：眦部睑缘皮肤充血，可伴有糜烂。【治疗】１．去除致病因素。２．局部用3%硼酸水或生理盐水清洗，除去鳞屑与痂皮。３．涂黄降汞软膏或抗生素软膏。４．眦角性可用0.25～0.5%硫酸锌眼水滴眼，再加维生素B2口服。麦粒肿【诊断】１．急性起病。２．眼睑红、肿、热、痛并形成硬结，如为外麦粒肿，硬结位于睫毛根睑缘处，压痛明显，２～３天后硬结渐变软，中央有脓点，溃破排脓后，疼痛骤减，红肿也慢慢消退。炎症接近外眦角部，常可致球结膜水肿。有时可伴畏寒发热及同侧耳前淋巴结肿大。如为内麦粒肿，硬结位于睑结膜面，炎症较重，相应部位睑结膜充血明显。可透见黄色脓点溃破后脓液排出。如细菌毒素强烈，未能破溃，炎症扩散可形成眼睑脓肿或眼睑蜂窝织炎。【治疗】１．早期热敷与理疗。２．外麦粒肿脓肿形成应切开排脓，脓多则放引流条。３．使用抗生素与清热解毒中药。４．切开排脓外麦料肿采纳平行睑缘皮肤切口，内麦粒肿采纳垂直睑缘结膜面切口。霰粒肿【诊断】１．缓慢增大的睑皮下圆形、表面光滑与睑板相应皮肤不粘连的无症状肿块。２．肿块相应睑结膜面成紫色，如自行穿破可形成肉芽肿。３．若合并感染，则原霰粒肿硬结突然红肿与压痛，相应睑结膜面充血肿胀，２～３天后睑结膜面出现脓点，穿破排脓，排脓后局部仍有硬结或在睑结膜面形成肉芽肿。【治疗】１．较小的可按摩后，外涂鱼石脂膏。２．绿豆大以上者可从睑结膜面手术刮除内容物与剪除囊壁。如已近穿破皮肤面则从皮肤面平行睑缘切开，刮洁净后再作间断缝合。３．霰粒肿合并感染切开排脓后两周以上，再作霰粒肿刮除术。４．如拒绝手术，可用皮质类固醇从睑结膜面直接注射于肿块内。睑内翻【诊断】１．睑缘向内卷曲，睫毛倒向眼球。２．严峻者睑皮肤与角膜或球结膜接触，角膜可有上皮粗糙，荧光素点状着色，甚至角膜溃疡，混浊及新生血管。【治疗】１．按不同病因进行治疗。２．由睑结膜瘢痕收缩引起轻、中度睑内翻者，应作睑缘灰线切开术或五针一线法。如因睑板肥厚所致者应作Hotz氏手术。３．老年性下睑内翻依照皮肤松驰与痉挛程度作多余皮肤切除或部分眼轮匝肌切除。４．先天性下睑内翻，轻者并无角膜上皮损伤者可暂不处理，重或角膜上皮有损伤者可作三针一线术或深层皮肤固定术矫正。５．如为痉挛性则应先去除病因，无效才手术。６．如因眼球明显萎缩或无眼球者，应安放义眼。倒睫【诊断】１．睫毛倒向眼球方向，接触角膜与球结膜。２．多与睑内翻并存，也有无睑内翻的睫毛乱生。【治疗】１．睫毛乱生及睑内翻不严峻的倒睫或倒睫专门少者可用电解法，也可用冷冻法。２．伴有中度以上睑内翻的应作睑内翻手术。３．较多的睫毛乱生可戴软性接触镜。睑外翻【诊断】１．睑缘向外翻，夹角大于90度，睑缘位置离开眼球，甚至睑结膜外露。２．如下泪小点也离开泪湖，则继发流泪。外翻时刻长，可继发外露的睑结膜充血、干燥、眼睑湿疹、角膜干燥甚至形成溃疡。【治疗】１．去除睑外翻病因，如麻痹性和痉挛性外翻。２．瘢痕性的应切除瘢痕、松解瘢痕的牵拉作用，皮肤缺损用植皮。３．老年性睑外翻者建议患者向上擦泪，无效则用下泪点后睑结膜烧烙术或楔形切除一小块睑板矫正。４．麻痹性的因病因一时无法去除角膜暴露者，可作上下睑缘临时的缝合。痉挛性病因治疗无效可行Snellen缝线术矫正。先天性上睑下垂【诊断】１．出生时即存在，少数有遗传史，可眼睛或单眼发病。２．自然平视，上睑缘遮盖角膜上缘超过2mm。３．可有皱额、抬眉、仰头视物等现象，如单眼上睑下垂遮盖瞳孔有可能引发弱视。【治疗】１．宜手术矫正，如提上睑肌肌力较好可作提上睑肌缩短术。如提上睑肌肌力极差应作额肌瓣悬吊术。２．手术时刻一般应在２～４岁进行，尤其是下垂较重遮挡患儿视线者。后天性上睑下垂【诊断】１．重症肌无力则晨起症状轻，下午与夜间症状加重，可眼睛或单眼，部分可伴有其它肌无力现象。２．机械性（重力性）则可发觉严峻沙眼炎症表现，睑板肥厚，淀粉样变或肿瘤等病因。３．神经源性尚可见动眼神经麻痹或交感神经麻痹的相应症状与体征存在。４．外伤性有受伤史及睑皮肤创口瘢痕。【治疗】１．有病因者，应先治疗病因。２．重症肌无力应做新斯的明试验确诊，转入其它科室治疗。３．外伤与神经源性，保守治疗半年无效，可手术治疗，但动眼神经麻痹者则不主张手术，因术后复视。４．机械性者则切除肥厚睑板或肿瘤。内眦赘皮【诊断】１．先天性异常，出生时存在的眼睛对称性病变。２．上睑皮肤向下延伸到内眦部形成弧形皮肤皱褶，遮盖内眦、泪阜甚至半月皱襞。也有皮肤由下向上延伸，形成逆向性内眦赘皮。３．常伴鼻梁扁平与假性内斜视。【治疗】１．一般不必治疗，待面部发育、鼻梁升高后可自愈。如因内眦赘皮而引起上睑倒睫，或下睑睫毛角度小于正常时应在矫正倒睫时，同时作内眦赘皮矫正。２．如发育完成后，内眦赘皮明显，有妨美容则手术矫正。３．逆向性内眦赘皮往往是先天性睑四联征的一个体征，在矫正先天性睑四联征手术时将此体征矫正。眼睑先天性缺损【诊断】１．先天性异常，出生时即存在。２．眼睑呈三角形或方形凹陷性缺损，可发生于一侧或双侧上睑。３．常合并有全身其它异常，尤其是鼻畸形。【治疗】应手术矫正。眼睑闭合不全【诊断】１．用力闭眼时，上下眼睑不能闭合，致部分角膜或球结膜外露，睑裂不消逝。２．可继发暴露性角膜炎、角膜干燥、混浊、上皮脱落甚至溃疡。【治疗】１．针对病因，进行治疗。２．轻度兔眼，白天滴眼水或戴角膜接触镜。夜间涂抗生素眼膏。３．病因临时无法去除而兔眼严峻者，可作睑缘缝合术。（司马晶）第二节泪器疾病泪道狭窄或堵塞【诊断】１．下泪小点开口模糊不清，或被异物堵塞。２．从泪小点入针进行冲洗，针碰不到骨壁，或虽碰到骨壁，但冲洗液从上或下泪点返流，如无水入咽喉为全堵塞，如少许水入咽喉为狭窄。【治疗】１．如泪小点被异物堵塞，则先清洗或泪小点扩张后冲洗。２．如泪小点或鼻泪管堵塞，则先用冲洗针进入泪道冲洗，如无效则用泪道探针探通。３．探通无效，可用穿线插管，也可用结膜泪囊吻合术或切除狭窄段重新吻合。急性泪囊炎【诊断】１．急性起病，起病前常有慢性泪囊炎史。２．泪囊区红肿热痛，局部慢慢隆起形成脓肿，穿破皮肤排脓。３．可伴有耳前淋巴结肿大、压痛、发热、畏寒与头痛。【治疗】１．早期局部热敷、理疗，全身应用大量抗生素。２．如局部出现波动感，则切开排脓放入引流条。３．如急性炎症反复出现，瘘管长期不愈，在急性炎症消退后，可酌情行泪囊摘除术或泪囊鼻腔吻合术加瘘管切除术。慢性泪囊炎【诊断】１．长期流泪伴有鼻侧结膜粘性或脓性分泌物积聚。２．压迫泪囊区有粘性或脓性分泌物从上下泪点溢出。３．泪道冲洗有粘性或脓性分泌物溢出，无水到咽喉。【治疗】１．冲洗与点抗生素眼药水仅作为减轻症状或术前预备，完全治疗必须手术。２．年龄大于60岁或伴有高血压、糖尿病、出血性疾病患者则做泪囊摘除术。３．躯体状况较好、鼻腔检查鼻粘膜无萎缩者可作泪囊鼻腔吻合术。４．如冲洗时粘性或脓性分泌物专门少，则应先作泪囊碘油造影，了解泪囊大小，如泪囊小于4×3mm，则不能吻合。新生儿泪囊炎【诊断】同慢性泪囊炎。出生不久即发觉患眼有溢泪，以后内眦角出现脓性分泌物。【治疗】１．先用抗生素眼药水滴眼，每日作多次泪囊区按摩，连续治疗２～３个月。２．也可用泪道加压冲洗。３．如上述方法无效，将泪囊区脓液排尽后，用泪道探针或泪道冲洗针头探通。急性泪腺炎【诊断】１．急性起病，可单眼或眼睛。２．眶外上侧皮肤红肿痛，局部可触及肿胀泪腺，伴有压痛。严峻者颞上侧球结膜可充血、水肿，眼球轻度突出。【治疗】１．局部热敷。２．依照病因，选用相应抗生素及皮质类固醇。慢性泪腺炎【诊断】１．常眼睛发病。２．眶外上缘肿胀，可触及肿胀稍硬的泪腺，无压痛或轻微压痛。３．通过超声、CT或MRI等排除泪腺肿瘤。【治疗】１．查找并去除病因。２．可依照病情应用抗生素及皮质类固醇，无效可进行手术切除。（司马晶）第三节结膜疾病急性细菌性结膜炎【诊断】１．急性发病。２．眼睛同时发病或一眼先于另一眼发病。３．自觉异物感、烧灼、刺痛、畏光。４．检查见睑皮肤充血、肿胀，睑及穹隆结膜充血、水肿，球结膜为周边性充血，大量粘液性或脓性分泌物，严峻时有假膜形成。５．伴有角膜边缘浸润，形成新月形浅溃疡，称卡他性角膜溃疡。【治疗】１．当结膜囊分泌物多时可用生理盐水或３％硼酸水冲洗，局部冷敷，切忌热敷及包患眼。２．抗菌素眼药水点眼，睡前用抗菌素眼膏。３．预防传染，做好消毒隔离。急性病毒性结膜炎流行性角结膜炎【诊断】１．有与患者直接、间接接触的历史。２．急性发病，单眼发病后常在２～７天内累及另眼。３．眼睑红肿、结膜充血，水肿，刺激症明显，畏光流泪，异物感，刺痒，疼痛，分泌物为水样，睑结膜与穹隆结膜出现滤泡，以下睑为重，耳前淋巴结肿大。４．结膜炎发病7～10天后角膜上皮细胞与上皮下点状混浊。５．２～３周后炎症消退，角膜留有混浊点，持续数月或数年后才汲取。【治疗】１．抗病毒滴眼液点眼，如４％盐酸吗啉双胍，0.5％无环鸟苷，病毒唑，羟苄唑等。睡前涂抗病毒、抗菌素眼膏。２．口服吗啉双胍、板兰根、维生素。３．局部用重组干扰素眼液点眼。４．预防传染，消毒隔离。流行性出血性结膜炎【诊断】１．急性发病，埋伏期短。２．刺激症状重，异物感，畏光，流泪，疼痛。３．眼睑红肿，结膜充血水肿，睑结膜有滤泡增生，球结膜常有点、片状出血，分泌物为水样，耳前或颌下淋巴结肿大并压痛，角膜上皮常有点状剥脱。４．个不病例有前部色素膜炎，个不病例结膜炎消退后下肢麻痹。【治疗】１．同流行性角膜结膜炎２．分泌物多时，可用生理盐水或硼酸水洗眼、冷敷。淋菌性结膜炎【诊断】１．超急性发病，症状猛烈，近日有淋菌性尿道炎或接触淋病患者污染物病史。２．成人多为单眼发病，新生儿则常双侧同时发病。３．畏光，流泪，发热，胀痛，异物感。４．眼睑高度红肿，睑球结膜高度充血、水肿，以致不能睁开，分泌物为黄色脓液，量多，不断溢出，耳前淋巴结肿胀、压痛，常合并角膜溃疡和穿孔。５．分泌物中有大量淋球菌，涂片检查为革兰氏阳性双球菌。【治疗】１．紧急抢救处理：对可疑病例立即用生理盐水或硼酸溶液冲洗结膜囊，每半小时至一小时一次，直至分泌物减少为止。冲洗时，病人需将头部偏向患侧，以免洗液流入健眼。２．青霉素皮试阴性者，局部使用青霉素制剂，2000～5000单位/ml青霉素溶液每分钟滴眼1次，1小时后改为5分钟1次，后每30分钟１次，睡前涂抗生素眼膏。３．有角膜浸润或溃疡的患者，治疗角膜合并症，用散瞳剂。４．肌肉注射青霉素80万单位，每4～6小时1次，对青霉素过敏的患者可用头孢二嗪噻肟、先锋霉素。包涵体性结膜炎【诊断】１．急性或亚急性发病。２．多为眼睛发病。３．畏光，流泪，异物感。４．眼睑红肿，睑结膜充血，有粘液脓性分泌物，耳前淋巴腺肿大，新生儿型不发生滤泡，成人型则在下睑结膜及下穹隆结膜出现明显滤泡。５．结膜刮片细胞内可找到包涵体。【治疗】１．局部滴0.1％利福平眼水,0.1％酞丁胺眼水等，睡前涂抗生素眼膏。２．全身用药：口服磺胺、红霉素、四环素族。３．成人全身用药，新生儿局部用药。沙眼【诊断】１．多为急性发病，可治愈也可于数周后进入慢性期。２．眼睛发病。３．急性期：畏光、流泪、异物感，有粘液性或粘液脓性分泌物。眼睑红肿，结膜头增生及滤泡形成，可伴有点状角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。４．慢性期症状轻，可有痒、异物感、干涩感，结膜轻充血、肥厚，血管走行模糊，滤泡大小不等、不整齐、不透明，病变以上睑结膜及上穹隆结膜为重。５．反复感染后，结膜形成瘢痕，睑板下沟和睑板上缘有白色条纹或网状白线，最后大片白色瘢痕。６．角膜血管翳从上缘开始，逐至四周，占据全角膜，阻碍视力。７．活动期结膜刮片可找到包涵体。８．分期。（１）我国分期法:Ⅰ期－进行期：乳头滤泡、上穹隆结膜组织不清，有血管翳。Ⅱ期－退行期：自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕，仍有活动病变存在。Ⅲ期－结瘢期：活动病变完全消逝，代之以瘢痕，不具传染性。依照活动病变（乳头和滤泡）总量相当于上睑结膜的面积而分为：占1/3面积以下者为轻（＋），占1/3～2/3面积者为中（++），占2/3以上者为重（+++）。（２）国际分期法：Ⅰ期－浸润初期：睑与穹隆结膜充血肥厚，上睑尤甚；开始发生滤泡与沙眼血管翳。Ⅱ期－活动期：乳头滤泡与血管翳。Ⅲ期－瘢痕前期：同我国Ⅱ期。Ⅳ期－瘢痕期：同我国Ⅲ期。９．后遗症与并发症：睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、眼干燥症，慢性泪囊炎。【治疗】１．局部用0.1%利福平眼水、0.1%酞丁胺眼水、10～30%磺胺醋酰钠眼水、泰利必妥眼水点眼。每日４～６次，四环素眼膏睡前用，治疗坚持３个月至半年。２．口服药物：严峻病例可口服螺旋霉素、强力霉素、四环素等（儿童与孕妇禁用）３．手术治疗：急性期患者，乳头增生严峻的，可用利福平液棉签磨擦结膜及穹隆部至轻出血，滤泡多者行沙眼滤泡挤压术，术后接着点药。过敏性结膜炎【诊断】１．多为空气中的过敏源，花粉、干草及局部用药引起。致敏药物有阿托品、青霉素、毛果芸香碱、地卡因等。２．急性起病。３．局部奇痒、灼热感、流泪、有浆液性分泌物。４．眼睑潮红、肿胀或有湿疹样改变。结膜充血、水肿，常伴有鼻炎。５．严峻者可伴全身过敏表现。６．分泌物中可发觉嗜酸性白细胞增多。【治疗】１．停止接触过敏源。２．局部点皮质类固醇眼药水（如0.1%地塞米松，可的松等）及血管收缩剂（0.1%肾上腺素或1%麻黄素）。３．防止继发感染可加用抗菌素。3%硼酸水冷湿敷。４．口服全身抗过敏药物，如扑尔敏、息斯敏、激素等。春季结膜炎【诊断】１．多见于男性儿童，眼睛发病。２．周期性反复发作，春夏季发病，秋冬缓解，病程迁延。３．奇痒、异物感、畏光、流泪。４．依照临床表现分为三型：（１）睑结膜型－病变以上睑为主，结膜充血，有大量硬而扁平、大小不等的乳头增生，呈“铺路石”状改变，病变通常不累及穹隆部结膜。（２）角膜缘型－角膜缘加宽变厚，呈黄褐色，形成灰黄色胶样隆起。（３）混合型－上述两种改变同时存在。５．结膜刮片有大量嗜酸性细胞。【治疗】１．用2%～4%色苷酸钠滴眼液，每日４～６次。２．局部使用激素类药物。但切忌长期使用，注意其副作用。３．口服阿斯匹林可缓解症状。每日0.6g，一周后每周0.6g维持。４．环孢霉素Ａ油剂点眼，每天４～６次，有较好效果。泡性结膜炎【诊断】１．轻微的异物感。２．球结膜出现隆起的圆形小结节，周围局限性结膜充血，位于睑裂部。结节可自行破溃，大约一周后愈合。在部分病例，病变可侵入角膜，血管长入，称“束状角膜炎”。【治疗】１．局部应用皮质类固醇，0.1%地塞米松、可的松眼水点眼。２．局部应用抗生素，0.25%氯霉素、0.5%庆大霉素或卡那霉素，睡前用0.5%四环素可的松眼膏。３．驱虫治疗，排除肺TB，增加营养。翼状胬肉【诊断】１．多见于户外工作者，渔民多见。２．睑裂部球结膜自鼻侧或颞侧伸入角膜浅层，鼻侧多见。３．胬肉进入角膜的部分为头，在结膜上的部分为体，角膜缘的部分为颈。４．进行性胬肉头部隆起，体部肥厚，生长较快。５．静止性胬肉头部平坦，体部菲薄，不充血，不进展。６．胬肉进入瞳孔区可阻碍视力，较大的胬肉可造成散光。７．假性胬肉有角膜溃疡或热、化学灼烧史，与结膜组织粘连，可在任何方位形成，不规则形，静止状。【治疗】１．小而静止的胬肉不需治疗。２．头部已长入角膜，既将遮挡瞳孔区的进行性胬肉，阻碍眼球转动或外观应当手术。３．手术方式：（１）单纯胬肉切除术。（２）胬肉切除＋结膜移植术。（３）胬肉切除＋板层角膜移植术。４．术后防止复发。可用平阳霉素胬肉下注射，使其萎缩，每周１次，３～４次为一疗程。实质性结膜干燥症【诊断】多见于重症沙眼，广泛结膜烧灼伤Stevens-Johnson综合征、眼瘢痕性类天疱疮，睑外翻及睑闭合不全。眼干燥、怕光。３．球结膜上皮干燥增厚，角化，失去光泽，形成皱襞，角膜干燥、混浊、视力减退。【治疗】１．人工泪液滴眼，1%甲基纤维素滴眼，素高捷疗眼膏及抗生素眼膏。２．封闭上下泪小点。３．戴亲水性软性角膜接触镜。４．腮腺管移植术。（李群）第四节角膜疾病匍行性角膜溃疡【诊断】１．明显的眼部刺激症状，眼痛、畏光、流泪，睁不开眼，视力下降。２．眼睑痉挛、水肿，结膜充血，以睫状充血为主，可有脓性分泌物。３．角膜溃疡多位于中央部，具有致密混浊的、潜行性进行性边缘。４．前房积脓。５．常有角膜外伤史、异物剔除史。６．浸润灶涂片可找到细菌，培养可查找病原体及敏感药物。【治疗】１．在抗生素治疗前，迅速从浸润灶刮取标本染色找细菌，细菌培养及药敏试验。２．频繁地局部滴用有效抗生素，在未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采纳广谱高效抗生素治疗，如头孢唑啉、妥布霉素、庆大霉素等。每隔３０分钟１次。病情较重时，可合并结膜下注射抗菌素。３．依照实验室检查结果和药敏试验，调整选用有效抗菌药物，特不严峻的病例，联合全身使用抗生素。４．散瞳、热敷。５．多种维生素。绿脓杆菌性角膜溃疡【诊断】１．角膜外伤史，异物剔除术后或戴角膜接触镜者。２．急性发病，患眼剧烈疼痛，畏光、流泪，视力下降。３．角膜病变具有高度毁坏性，进展迅速，短期内角膜穿孔，整个眼球破坏。（１）眼睑水肿，结膜混合性充血重。（２）角膜中央部或旁中央部出现迅速扩散的，致密的实质层浸润与坏死性病变，常形成环形溃疡，扩展至全角膜，角膜迅速变薄，有大量带绿色的粘脓性分泌物附着于角膜溃疡表面。（３）伴有前房积脓。（４）溃疡浸润灶及角膜刮片做涂片及细菌培养可查到绿脓杆菌。【治疗】１．紧急抢救治疗，局部用药可选用两种有效药物交替使用，频繁局部滴用有效抗生素。２．常用药物为：1.4%妥布霉素眼液，1.4%庆大霉素眼液，1.3%丁胺卡那霉素眼液，多粘菌素B，环丙沙星眼液等。３．病情较重时，结膜下注射抗生素，全身使用抗生素。４．依照实验室细菌培养及药物敏感试验结果，调整有效抗生素。５．散瞳。６．结膜囊冲洗。７．全身支持疗法。真菌性角膜溃疡【诊断】１．植物致角膜外伤如树枝、农作物致伤或牲畜皮毛接触，长期用激素和抗生素病史。２．亚急性通过，病程长，抗生素治疗无效。３．症状与细菌性角膜炎相似，但疼痛轻微，分泌物少。４．角膜浸润灶呈白色或乳白色、致密、略隆起，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，有干燥感和粗糙感，质地疏松而硬脆。边界较清晰，有淡淡的羽毛状混浊或伪足样向周围伸展，病变区外可有卫星浸润灶，溃疡缘有时出现Wessely免疫环，与病灶对应的角膜后壁有内皮斑块。５．早期出现前房积脓，呈白色，粘稠或呈糊状粘附于溃疡处的角膜内皮面。６．从浸润灶刮取标本涂片可找到真菌菌丝，培养可分离出致病真菌。【治疗】１．疑为真菌性角膜炎的病例，常规从浸润灶刮取标本找真菌菌丝及培养真菌，鉴定种类。２．抗真菌药治疗，可选用氟康唑、咪康唑、酮康唑、克霉唑、二性霉素B、氟胞嘧啶等眼水滴眼，晚上涂克霉唑眼膏，口服氟康唑或酮康唑片剂。对严峻病例，球结膜下注射及静脉滴注。３．禁用激素。４．明确诊断后需长期治疗。５．当药物治疗不能操纵炎症时，行穿透性角膜移植。单疱病毒性角膜炎【诊断】1.感冒、发热、疲劳为诱因。2.角膜浸润灶特点：实质层低密度灰白色混浊，深实质层病灶水肿增厚，可伴有后弹力层皱褶及KP。3.症状与活动性角膜炎相似，角膜知觉减退，角膜病变有：（1）上皮性角膜炎：1）点状或星状角膜炎。2）树枝状角膜炎。3）地图状角膜炎。（2）晚变疱疹：无活动病毒的慢性溃疡，溃疡表浅但经久不愈。（3）实质性角膜炎：1）盘状角膜炎：角膜中央部或旁中央部实质层呈盘状水肿，上皮完整，水肿边缘有时出现Wessely免疫环。2）坏死性角膜炎：角膜实质炎性细胞浸润，组织坏死，可形成溃疡，伴有前房积脓，虹膜睫状体炎和继发青光眼，角膜新生血管形成，角膜可穿孔或合并感染。（4）角膜色素膜炎：角膜水肿，KP，眼内压轻度升高。4.实验室单克隆抗体免疫检查阳性，聚合酶链反应可快速检测感染上皮内HSV-DNA。【治疗】１．抗病毒药治疗。选用无环鸟苷（A.C.V）、环胞苷（cc）、碘苷（IDU）、阿糖胞苷等眼药水白天频滴患眼，睡时涂眼膏，必要时加口服无环鸟苷片剂。２．上皮型、溃疡型禁用激素。盘状角膜炎，应用激素眼水点眼或结膜下注射结合抗病毒药物治疗。３．干扰素局部及全身应用。４．口服左旋米唑调整免疫功能。５．应用抗生素眼液及眼膏，防止混合感染。６．对角膜中央区病灶，如反复发作，视力降至0.1以下或疗效不行临近穿孔者，行治疗性穿透性角膜移植。棘阿米巴性角膜炎【诊断】1．有接触镜戴用史、角膜外伤史或角膜直接接触污染的水源。2．慢性进行性通过，反复培养细菌、真菌及病毒结果阴性，抗生素及抗病毒药治疗无效。3．单侧眼红，刺激异物感，畏光，临床表现可类似单疱病毒角膜炎、细菌性角膜炎或真菌性角膜炎。4．严峻的睫状充血和眼痛，其程度与角膜病变不相称。5．角膜病变早期表现酷似病毒性角膜炎上皮型病变，假树枝状或局部点状着色，微囊肿形成，放射状角膜神经炎，典型病灶为角膜中央环形浸润混浊，进而进展成白色圆盘状病灶。6．虹膜反应较轻。7．从病灶刮取标本染色找棘阿米巴或培养棘阿米巴，阳性结果可明确诊断。【治疗】１．停戴角膜接触镜。２．抗棘阿米巴药物治疗，可选用新霉素、普罗帕咪、羟乙磺酸丙氧苯脒，羟乙磺酸双溴丙脒、克霉唑、咪康唑、酮康唑等眼水滴眼，口服酮康唑、克霉唑等片剂。3．早期病例局部治疗前上皮性清创。4．对药物治疗无效的严峻病例，可考虑行治疗性角膜移植。角膜基质炎【诊断】１．病史：询问有无先天梅毒、结核、麻风、风湿等。２．眼疼、畏光、流泪及视力下降。３．急性期时眼睑痉挛，结膜充血、水肿，角膜深层出现大量混浊（多由周边向中心进展），并伴深层毛刷状血管伸入角膜。检查可见角膜水肿、变厚、混浊呈条状或片状，急性期消退后常在角膜中央遗留疤痕性混浊并可见深层毛刷状血管痕迹。【治疗】１．急性期局部滴用类固醇，散瞳。２．用大量青霉素治疗梅毒，或针对其它病因治疗。浅层点状角膜炎【诊断】１．异物感，怕光，轻度视力下降。２．病变位于角膜表层和翼状细胞，基底细胞和基底膜一般不受侵犯。３．检查可见角膜局限性或布满性分布的细点状上皮缺损，也可为粗糙的灰色斑点，荧光素染色阳性。【治疗】１．查找病因，针对病因治疗。２．选用素高捷疗、人工泪液、纤维连结旦白、透明质酸钠、表皮生长因子等爱护和促进角膜上皮修复药物。３．维生素类药物。４．排除干眼病，排除医源性角膜炎。卷丝状角膜炎【诊断】１．异物感，眼痛，畏光，流泪。２．角膜上可见卷曲的丝状物，一端附着于角膜上皮层，另一端游离。３．结膜充血，少量粘丝状分泌物。【治疗】１．查找病因，针对病因治疗，多见于干眼病和病毒感染。２．表麻后用被抗生素眼水湿润的小棉签抹去角膜丝状物，抗生素包眼。３．角膜营养剂及润滑剂，如素高捷疗、角膜宁、人工泪液等。４．配戴软性角膜接触镜。５．局部使用抗生素，防止继发感染。６．多种维生素。蚕蚀性角膜溃疡【诊断】１．刺激症严峻，疼痛剧烈，伴有眼红、畏光、流泪。２．周边部角膜浅实质出现浸润，然后逐渐扩展发生溃疡。溃疡由角膜缘向两侧及中央进展，深达角膜厚度1/2～1/3，进行性边缘呈穿凿状，病变一边进展一边修复，并有大量新生血管。3．严峻时整个角膜全部被侵犯，并可引起穿孔。【治疗】1．环孢霉素A油剂点眼每小时１次。2．应用皮质类固醇局部点眼，全身口服如强地松50mg/日，顿服，以后减量。3．抗生素局部用防止继发感染。4．维生素类药。5．复发病例可选用免疫抑制剂，因毒性大，须慎用。6．轻型者，可切除溃疡附近球结膜联合溃疡边缘冷冻或烧灼。7．病变已侵犯瞳孔区或溃疡深立即穿孔者，行板层角膜移植术。角膜已穿破行部分穿透性角膜移植术。Terrien's边缘角膜变性【诊断】１．多见于男性。多发于角膜上半部。２．轻度刺激症及异物感。视力慢性进行性下降。３．检查：早期角膜周边变薄，上皮完整，荧光素染色阴性。有细小新生血管形成。４．可出现局限性或全角膜扩张。扩张的角膜明显变薄，遇外伤可穿破或自行破裂。５．患眼高度近视散光，不易矫正。６．角膜地形图或曲率计检查呈屈光度增加及散光表现。【治疗】１．角膜明显变薄，有穿破危险者行部分板层、全板层或表面角膜镜片术。２．角膜营养剂使用。大泡性角膜病变【诊断】本病为角膜内皮功能衰竭所致。病因有手术、眼内灌注药物、外伤、炎症、长期高眼压、人工晶体眼、无晶体眼，角膜内皮营养不良等所致的内皮损伤。视朦、疼痛、怕光、流泪、异物感。３．角膜上皮出现数量不等的水泡，角膜实质层中不同程度的水肿。上皮水泡破裂造成角膜局部上皮缺损，眼部剧痛。水泡可反复出现，反复破裂。【治疗】１．局部滴50%高渗葡萄糖或90%甘油、5%氯化钠。２．亲水性角膜接触镜配戴。３．角膜营养剂，润滑剂使用。４．局部应用抗生素预防感染。５．穿透性角膜移植是首选且根治本病的方法。神经麻痹性角膜炎【诊断】１．有三叉神经受损的病史。２．角膜知觉丧失，无明显刺激症状。３．角膜光泽度减退，睑裂区出现点状上皮糜烂，进而大片脱落，不易愈合。４．继发感染，形成溃疡，甚至穿孔。【治疗】局部应用角膜营养及润滑剂或涂大量消炎眼膏防止感染。对持久不愈的大片上皮缺损，行睑缘缝合术。针对病因治疗。角膜软化症【诊断】多发生于婴幼儿，常有麻疹、消化不良、痢疾、肺炎、其它慢性消耗性疾病病史及人工喂养不当的儿童。２．全身检查多有营养不良的体征。啼哭时声小嘶哑。３．早期夜盲，眼干涩感，后期畏光、流泪、睑痉挛。４．眼睛发病，结膜干燥，睑裂部近角膜缘处出现Bitot氏斑。斑呈三角形，基底在角膜缘，表面为灰白色泡沫状，转动眼球时结膜形成皱褶。５．角膜早期上皮干燥，失去光泽，混浊继而软化，融解坏死，形成溃疡、穿孔、虹膜脱出。最后形成粘连性角膜白斑或葡萄肿。６．结膜刮片检查可见有大量干燥杆菌。【治疗】１．改善全身营养，大量补充维生素A、肌肉注射维生素A25000～50000iu每日１次，３天后改为口服浓缩鱼肝油每日10～20滴。２．眼局部滴用鱼肝油滴剂每日６次，抗生素眼水、眼膏及睫状肌麻痹剂，预防感染。３．改善饮食多吃蛋类、肝、鱼、肉、胡萝卜。４．积极治疗全身合并症。５．切忌对眼球施加压力，轻开眼睑，以免角膜穿破，眼内容脱出。角膜营养不良颗粒型营养不良【诊断】１．多开始于10岁往常，眼睛对称性角膜病变，青春期后明显，对视力阻碍较轻。２．检查见浅实质层中央部角膜有散在的灰白色细小碎屑状混浊、混浊间角膜透明。混浊逐渐增多，合成大小不等界限清晰的圈状、星状、雪片状形状，逐步向实质深层和四周扩展，但周边2～3mm保持透明。【治疗】１．多数病人无需治疗。２．角膜上皮糜烂时，给予角膜上皮营养药及润滑剂。３．视力明显下降者，可行角膜移植术。格子型营养不良【诊断】１．10岁前发病，20岁左右症状加剧，30岁时即因视力减退而需角膜移植手术。２．眼睛对称性进展。也有单眼或不对称眼睛发病。３．检查可见角膜中央浅实质层与Bowman层内出现不规则的灰色分枝状细条状混浊，可交叉构成网状或有结节的格子状，网格之间的角膜无改变，周边角膜透明，病变区域角膜知觉减退。【治疗】穿透性角膜移植术可改善视力。斑状角膜营养不良【诊断】１．发病早，３～９岁即发病。２．眼睛对称性角膜病，视力呈进行性减退，20岁以后，视力已严峻损害。３．双角膜中央呈轻度雾状布满性磨玻璃样混浊。４．检查可见角膜中央浅实质层的布满混浊中，散在多个小的、白色、形状不规则、边界不清的斑块状致密混浊。混浊渐向周边及深层扩展、融合，侵及全角膜，可达角膜缘及全厚角膜，后表面出现滴状赘疣。【治疗】穿透性角膜移植术是治疗本病的最佳方法。Fuch's角膜内皮营养不良【诊断】１．本病进展缓慢，早期无自觉症状，当角膜内皮功能失代尝时，基质和上皮出现水肿，视力下降。进展为大泡性角膜病变时出现疼痛、畏光及流泪。２．裂隙灯下直接照明法检查可见角膜中央部的后表面有多个细小的向后突起的滴状赘疣，略带青铜色，随病情进展滴赘数量增多，互相融合并向周边扩展，侵及全角膜后部当内皮生物泵功能失常后，检查可见角膜水肿从Descemet膜前的实质层开始，出现皱折厚度增加，角膜基质混浊，上皮与上皮下水肿，可融合成水泡及大泡，泡破时眼痛剧烈。长期水肿可致角膜血管增生，多次大泡破裂者，易形成疤痕。【治疗】１．早期无需治疗。２．角膜失代偿早期局部应用高渗药物，滴5%氯化钠或20%葡萄糖软膏。３．大泡性角膜病变者，配戴角膜绷带软镜。后期视力严峻受损时，可行穿透性角膜移植。

圆锥角膜【诊断】１．渐进性视力下降，配戴近视散光镜片后，视力可矫正，但矫正镜片度数不断加深，散光更明显。２．角膜呈圆锥状前突，圆锥位于中央偏下或鼻下象限，圆锥顶部变薄。３．锥顶部角膜深层有细小垂直的平行线，称Vogt条纹。４．在围绕圆锥底部的角膜上皮层内有淡棕色铁质沉着，形如环状。５．角膜曲率计检查可见角膜前曲率变化大，并有高度散象差。６．角膜地形图显示角膜中央地形图畸变，下象限角膜变陡斜，可进展到鼻下象限，至颞上象限，角膜表面非对称性指数可达5.0以上。７．视网膜检影：可见剪影反射，常为高度近视散光，视力矫正不良。【治疗】１．急性圆锥角膜水肿时保守治疗，局部应用高渗滴眼液或眼膏。２．轻症病人可戴镜矫正，高度近视散光不能矫正视力时，可改用角膜接触镜。以硬质接触镜矫正效果更为中意。3.手术可选择穿透性角膜移植术或表面镜片术。部分穿透性角膜移植【适应证】１．光学性穿透角膜移植适应证：（１）各种缘故所致的中央部角膜白斑，如细菌、真菌、病毒性角膜炎愈后遗留下的角膜混浊。化学伤、热灼伤痊愈后无角膜溃疡者、无睑球粘连和严峻的新生血管。（２）圆锥角膜：当圆锥角膜进展到不能用角膜接触镜或表面角膜镜片术矫正视力，中央角膜混浊时。（３）各种角膜营养不良和变性，如结节状角膜营养不良，斑块状角膜营养不良，格子状角膜营养不良等病变进展到引起视力严峻下降者。（４）各种缘故所致的角膜内皮功能衰竭：如角膜内皮营养不良，白内障手术及各种内眼手术机械性损伤、化学损伤，青光眼所致的高眼压，无晶体眼等所致的大泡性角膜病变。（５）角膜外伤：角膜血染、角膜裂伤位于中央部位、角膜钝挫伤、产钳伤等引起的角膜混浊而致视力明显下降者。２．治疗性穿透性角膜移植术适应证。（１）角膜溃疡和炎症：各种缘故（如细菌、真菌、病毒）所致角膜感染，经药物治疗仍不能操纵，引起角膜穿孔或后弹力层膨出，或感染可能向眼内蔓延者。（２）严峻角膜穿破伤、角膜组织缺损、深层异物。３．美容性穿透性角膜移植术。中央性角膜白斑，视力已丧失不能恢复者，不适应戴美容性接触镜。【术前检查】１．视力：裸眼视力及矫正视力。２．眼压。３．眼附属器。４．泪液功能检查。５．超声波检查。６．眼电生理检查。【术后处理】术后应术眼绷带包扎至上皮完全修复，每日换药检查术眼植片及前房等情况，上皮修复后可开放点眼药水，局部应用N-D眼药水，抗生素眼水，晚间涂抗生素眼膏，术后常规静脉滴注先锋霉素Ｖ号3.0g、地塞米松10mg共３天预防感染，减少术后炎症反应。１．激素的应用：术后前房反应重者，静滴激素适当延长，同时结膜下注射地塞米松2.5mg，局部激素次数增加。２．扩瞳剂的使用：前房形成后才能扩瞳，前房反应轻者不扩瞳，扩瞳选用托品酰胺。３．出院前讲明幸免重体力劳动1年，如有排斥反应症状即来诊。４．拆线：无血管的植床，如缝线不松动术后６个月至８个月拆线，如缝线松动，视伤口愈合情况决定，一般在３个月后才考虑拆线，如植床有较多新生血管，可提早折线。间断缝线可部分拆除，连续缝线可分次折除，拆线后抗生素包眼一天。板层角膜移植术【适应证】１．光学性板层角膜移植适应证：手术目的是提高视力。（1）角膜中浅实质层疤痕性混浊，角膜内皮功能正常者。（2）各种浅层角膜营养不良。２．治疗性板层角膜移植适应证：（1）药物治疗无效的感染性角膜溃疡、病变局限于角膜浅、中实质层，但对病毒性角膜炎及真菌性角膜溃疡应行穿透性角膜移植。（2）眼化学伤或热烧伤愈合所致假性胬肉常伴有致密的角膜血管翳，侵犯角膜者。（3）蚕蚀性角膜溃疡。（4）角膜边缘部变性。（5）Wegeners肉芽肿。（6）较大的角膜皮样肿。（7）翼状胬肉较大，累及角膜较深层或复发性胬肉。（8）角膜爆炸伤所致多发性角膜浅、中实质层异物。３．成形性板层角膜移植适应证：手术目的为改良角膜组织结构，恢复角膜正常厚度，为日后做增视性角膜移植做预备。４．美容性板层角膜移植适应证：为改善外观，患眼已无视功能。【术后处理】术后单眼绷带包扎至角膜上皮完全愈合，术后常规静脉用抗生素及激素，角膜上皮愈合后滴N.D眼水、抗生素眼水，晚上涂四环素可的松及妥布霉素眼膏。无血管的植床，一般术后３～６个月拆线。植床血管较多，缝线松动即可拆线。表面角膜镜片术【适应证】１．单侧白内障术后无晶体眼、不适合植入人工晶体。２．儿童白内障术后无晶体眼。３．单侧高度近视或屈光参差，近视度数>8D以上。４．圆锥角膜早期，角膜无混浊。５．Terrien's边缘部变性引起严峻散光者。【术后处理】术后患眼绷带包扎至角膜上皮完全愈合，全身肌注抗生素及地塞米松5mg共三天。角膜上皮愈合后滴N.D眼药水，抗生素眼药水，素高捷疗等。无血管的角膜，术后2～3月拆除角膜缝线，如缝线松动或出现新生血管应提早拆线。（李群）第五节巩膜疾病浅层巩膜炎【诊断】1．突感眼部不适，眼红痛，无分泌物，视力常不受累，易复发。2．浅层巩膜组织呈布满性或局限性充血水肿（单纯型）或呈局限性紫红色痛性结节（结节性）。【治疗】1．针对病因处理。2．皮质类固醇激素眼液滴眼，必要时口服。3．口服柳酸制剂或消炎痛。4．局部热敷，中药内服。深层巩膜炎按病变部位不同，分为前部及后部巩膜炎。【诊断】1．前部巩膜炎（anteriorscleritis）：病变往常部巩膜为主，眼部剧痛，为持续性，夜间加重。巩膜可见局限性或布满性充血，严峻者可呈坏死性、穿孔性，导致眼球穿破、软化。可合并硬化性角膜炎，色素膜炎。2．后部巩膜炎（posteriorscleritis）：眼前部可无明显变化，或仅有眼痛，眼球突出，眼球运动受限，累及眼底时可有玻璃体混浊，视网膜脱离或球后视神经炎。易漏诊，FFA.B超及CT扫描有助诊断。【治疗】1．同浅层巩膜炎。2．禁忌球结膜下注射皮质类固醇。3．免疫抑制剂：对顽固的病例可选用5-FU、硫唑嘌呤或瘤可宁，也可试用环胞霉素。4．坏死性者可行巩膜移植术。5．治疗并发症。（成洪波）第六节眼眶病眼眶蜂窝组织炎【诊断】１．急性发病。２．常伴头痛、恶心、呕吐、发热和白细胞升高等全身毒性表现。３．眼睑红肿，质地坚硬，压痛明显。球结膜充血水肿，有时突出于眼裂外。眼球显著突出，不能被压缩复位，运动障碍，甚至可完全固定不动。高度突眼可致暴露性角膜炎。４．眼底可见静脉怒张，视网膜出血，视盘充血，水肿，甚或视网膜动、静脉堵塞。５．视力下降或丧失。６．可能存在全身败血症或脓毒血症，全眼球炎，眼眶异物或外伤感染，眼部手术后感染或邻近组织，特不是副鼻窦和颜面皮肤的化脓性感染。７．Ｂ超或CT检查示眼眶布满性炎症。【治疗】１．眶脓液和血液细菌培养及药敏试验。２．全身及早应用定量、敏感抗生素。同时给予皮质类固醇。３．局部给予热敷或透热疗法。适当爱护暴露的结膜角膜。如眶内脓肿形成，可在超声引导下穿刺或切开排脓和引流。４．对儿童患者，鼻腔内应滴血管收缩剂及抗生素滴鼻液，以改善鼻腔通气及引流。５．病因治疗。６．冷静止痛及全身支持疗法。７．如有败血症或颅内感染，需与有关科室协同治疗。眼眶寄生虫病要紧包括眼眶猪囊虫病、裂头蚴病、肺吸虫病、旋毛虫病、包虫病和蝇蛆病。【诊断】１．有吃食生或半生不熟猪肉（猪囊虫病、旋毛虫病）、蛙肉或蛇肉（裂头蚴病）、石蟹或剌蛄（肺吸虫病）史，用生蛙肉敷眼史（裂头蚴病），紧密接触受染的犬猫史（包虫病），眼部与阔鼻狂蝇、紫鼻狂蝇和羊狂蝇接触史（蝇蛆病）。２．眼睑反复或持续红肿，结膜肿胀充血，结膜下黄白色隆起物，有游走性并有奇痒。３．眼球突出，眼球运动障碍。４．眶缘或眼睑可能出现游走性肿块。５．眼底可能出现视乳头充血、水肿、视网膜出血或视神经萎缩。６．抗炎治疗无显效。７．Ｂ超、CT或MRI检查示眶内肿块或囊性病变。８．眼睑、结膜下找到黄白色长条状分节的寄生虫，或眶内找到虫体。【治疗】１．幸免吃生或半生不熟的猪肉、蛙肉、蛇肉、石蟹及剌蛄等，不用生蛙肉敷眼，不接触受染的犬猫。２．伴有炎症者抗炎治疗。３．手术完整取出寄生虫的幼虫或包虫。眼眶炎性假瘤【诊断】１．起病可急可慢，以慢性常见，可反复发作。２．单侧或双侧发病，以单侧为多。３．多有眼球突出，眶缘或眶深部可能触及肿块，可出现复视和眼球运动障碍。４．视力可正常、下降或丧失。５．可能伴有眼睑浮肿和结膜充血水肿。６．疼痛可有可无。病变累及骨膜时，可发生剧痛。７．Ｂ超、CT或MPI检查示眶内病变边界不清，密度不均及形状不规则，泪腺或眼外肌增大，眼环增宽。８．对皮质类固醇敏感，应用后眼部症状和体征多能明显缓解。９．活检病理检查证实。【治疗】１．皮质类固醇类及抗生素治疗。若反复发作，可酌情应用其它免疫抑制剂治疗。２．皮质类固醇治疗无效时，可考虑放射治疗。经眶外侧壁近眶尖照耀，可获得较显著的疗效，病程短，病变内纤维成份少者，较为敏感。３．当局限性炎性假瘤能从周围组织中清晰分离，当对皮质类固醇和放射治疗无反应，病变又严峻阻碍视力时，可用手术治疗，完全或大部切除肿物。４．对视力已丧失而疼痛难忍，保守治疗无效者，可作眼球摘出或部分眶内容剜出，以解除患者痛苦。５．不管采纳何种治疗，都应追踪观看，以排除恶性淋巴瘤。对不典型或复发的炎性假瘤，应再作活检，以了解是否存在真性肿瘤。Graves眼病（内分泌性突眼）Graves病眼型【诊断】１．全躯体征：甲状腺机能亢进，基础代谢率升高，T3、T4、Tsh、FT3、FT4升高，甲状腺131I汲取率升高，有甲状腺手术或服用抗甲状腺机能亢进药物史。２．眼部体征：（1）眼睑退缩，以上睑常见且明显；眼睑吹气样浮肿，以上睑更为明显；上睑滞后；上睑难以翻转；睑皮肤色素增加；闭睑时眼球震颤；瞬目减少。（2）眼外肌改变：一条或多条眼外肌麻痹，集合不足，向外侧凝视困难，复视，眼球运动障碍。（3）向上凝视时前额皱纹缺如。（4）内直肌或外直肌肌腹表面结膜充血，肌止附着部前无充血。（5）眼球向正前方突出，常为双侧，少数为单侧。（6）眶压增高。（7）可能伴泪腺肿大，结膜水肿和泪阜水肿。（8）睑闭合不全，暴露性角膜炎或角膜溃疡。（9）压迫性视神经病变引起视力、视野损害及视盘充血水肿。（10）Ｂ超、CT或MRI检查示一条或多条眼外肌呈一致性梭形肿大，肌腱止点则正常。３．临床分级：Ⅰ级：没有症状，体征只限于上睑退缩，伴或不伴上睑下落迟缓。Ⅱ级：眼眶软组织受累，包括症状和体征。Ⅲ级：眼球突出。Ⅳ级：眼外肌受累。Ⅴ级：角膜受累。Ⅵ级：视神经受累，视力丧失。【治疗】１．伴有甲亢者，用药物、放射性131Ｉ或手术切除甲状腺，以操纵甲亢及其有关症状。２．关于眼部肿胀明显者，可应用皮质类固醇和免疫抑制剂。３．对皮质类固醇或免疫抑制治疗无效，视神经病变对药物治疗无反应或炎症持续存在的病例，可考虑放射治疗。４．眼局部用抗生素眼水和眼膏，以爱护眼前节。５．手术治疗：（1）眼睑退缩的手术矫正：对上睑退缩者可作muller肌切除术、提上睑肌后退术或提上睑肌延长术。（2）睑缘缝合术：预防和治疗暴露性角膜溃疡。（3）眼外肌手术：矫正眼球偏位及复视。（4）眼眶减压术：手术指征为：眼球突出引起暴露性角膜溃疡；肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，致视神经病变、视野缺损、视力下降；患者不能同意因眼球突出所致的外观改变。眼型Graves病【诊断】１．全身表现：无甲亢病史或症状，甲状腺机能正常或偏低。T3抑制试验、TRH兴奋试验、血清甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体可阳性或阴性，阳性者有助于诊断，阴性者不能排除诊断。２．眼部表现：与Graves病眼型的表现相同。但多为单眼发病，眼外肌受累的发生率亦高于Graves病眼型的发生率。３．患者多为青壮年，性不无显著差异。起病隐匿，近半数患者无任何自觉症状或症状较轻，由他人发觉眼部异常而就诊。【治疗】同Graves病眼型。但以药物治疗为主，少有采纳手术治疗者。颈动脉海绵窦瘘（搏动性眼球突出）【诊断】１．一般为单侧，少数为双侧发病。２．起病突然，常有头颅外伤史，或有高血压、动脉硬化等全身病或先天血管异常病史。３．眼球突出有搏动性。搏动明显者，眼球随心脏舒缩可前后移位5～6mm。有些病例肉眼看不出搏动，用手摸之可感到搏动。４．眶内血管性杂音，耳内噪音和头痛。５．球结膜水肿或／和血管纡曲扩张，视乳头充血水肿或／和视网膜静脉纡曲怒张。６．眼球运动障碍。７．眼压升高，视力下降，有斜视或复视。８．Ｂ超检查示眼上静脉扩张，具有与与心搏同步的搏动；眼外肌呈均匀一致性肥大；球后脂肪垫增厚；视神经增粗。多普勒示眼上静脉呈反向动脉化频谱。CT或MRI或DSA（数字减影血管造影）证实病变。【治疗】１．查明病因，对因治疗。２．对眼部症状和体征给予对症治疗。如眼压升高者给予降压药物，用药仍不能操纵眼压可考虑手术降压。３．手术治疗：高流瘘患者介绍给脑外科作颈动脉结扎或瘘孔栓塞术。泪腺肿瘤【诊断】１．发病或缓慢或快或手术后复发。２．眼球多向鼻下方突出，颞上转受限。３．眼眶肿块多位于颞上眶缘下，或软或硬，良性者表面光滑，与眶骨和皮肤无粘连，能被推动，无压痛。恶性者肿块常与眶骨粘连，不能被推动，有压痛。复发者的肿块往往边界不清，呈结节状。４．当肿瘤进展一定程度时，可累及视神经、视网膜和脉络膜，甚至破坏眼球而阻碍视力，严峻者可经淋巴道转移或向颅内转移而危及生命。５．眼眶影象检查示眶颞上方圆形或不规则形结节状肿块，眼眶扩大，泪腺窝变深，若为恶性或见泪腺窝骨质破坏。６．病理上包括上皮性肿瘤和粘膜相关淋巴组织恶性淋巴瘤。上皮性肿瘤要紧为良性混合瘤，恶性混合瘤和囊腺癌。【治疗】１．临床诊断为良性肿瘤者，应手术切除，把肿瘤及其包膜一并完整摘除，以杜绝复发。摘出的肿瘤送病理检查。２．临床怀疑为恶性肿瘤者，可先作活检或冰冻切片检查，若确诊恶性肿瘤应作眶内容剜出术，受累眶骨一并切除，以求根治。术后放疗或化疗，并定期复查。眼眶粘液囊肿【诊断】１．发病年龄通常大于45岁。２．起源于副鼻窦，且多数起源于额窦和筛窦。３．渐进性无痛性眼球突出，眼球突出可因呼吸道是否感染而呈波动性，感染时眼突加重，感染痊愈后眼突减轻。４．内上眶常可触及表面平滑、略呈波动感的肿块。５．可能伴眼肌麻痹或视力下降，如颅凹受累，可伴中枢神经系统症状。６．囊肿长期压迫眶壁，致眶壁骨质变薄，汲取，当眼眶与颅腔相通时，可出现搏动性眼球突出。此眼球搏动由脑搏动所引起。７．影象检查示副鼻窦腔增大，密度增高，有液平面，眶内有囊性病变，或见副鼻窦密影与眶内病变相连。８．有副鼻窦炎病史。【治疗】１．与耳鼻喉科医师协同处理，手术摘除囊肿，切除受累的副鼻窦，清除粘膜，重建鼻窦与鼻腔通道。术后抗炎治疗。眼眶血管瘤【诊断】１．毛细血管瘤多发生于年幼儿童，在新生儿期或婴儿期开始发病。海绵状血管瘤则中青年发病较多，病程缓慢，多数为２～４年，有些可长达数十年。２．伴或不伴头面部或睑皮肤病变。伴发者诊断较易。不伴发皮肤病变时，睑皮肤或球结膜的紫蓝色调，眶周触诊或加压时的海绵状感受，都有助于诊断。３．眼球多为轴性突出，亦可侧位突出，突出度中等，用力或患儿哭喊时突出度可增加。罕见的巨大海绵状血管瘤可致高度眼球突出。４．眶缘可能扪及肿块，肿块边界清晰，较软较韧，光滑而有弹性。５．眼球运动早期不受阻碍，后期可致运动障碍，严峻者可致眼球固定不动。６．肿瘤较大或位于肌锥内者，可压迫眼球致屈光及视力改变，眼底后极部可见视网膜皱褶，静脉曲张，视盘充血水肿或视神经萎缩。７．如肿物可移动或靠近眶上裂，可阻碍通过眶上裂的静脉回流，致肿物大小呈间歇性改变，表现为间歇性眼球突出。８．影象检查示肿物边界清晰，形状较规则，可被造影剂强化，可能有静脉石。【治疗】１．毛细血管瘤可自行退化，应等待足够时刻后才考虑治疗。一般于３～５岁开始治疗，可先考虑用皮质类固醇治疗，无效才考虑手术切除。２．海绵状血管瘤对放射治疗不敏感，也不适于注射硬化剂，应作手术摘除，依照肿瘤的部位、大小，选择前路开眶、外侧开眶或开颅进眶进行手术。眼眶脑膜瘤【诊断】1．多发生于中年女性，偶见于老年及儿童。2．一般为单侧，少数为双侧患病。3．眼球突出逐渐发生，多向正前方突出。眼球突出如伴眼睑和结膜水肿，则讲明眶尖部已受累。眶内视神经鞘、肌锥内或肌锥外脑膜瘤所致的眼球突出较为明显，管内段脑膜瘤后期也可致眼球突出。4．眼外肌受累可致眼球运动障碍。5．眶缘下或可扪有游离或固定不动的肿块。6．视力障碍和眼球突动身生的顺序，通常与肿瘤的部位和生长方式有关。7．眼底见视乳头水肿或萎缩，后极视网膜受压有放射状条纹。8．影象检查示眼眶扩大，视神经不规则扩大，视神经管扩大，眶尖部骨质增生或视神经鞘布满钙化等改变；可对肿瘤定位和定范围，显示肿物包绕视神经，或沿蝶骨嵴生长，或向颅内扩展；肿物边界清晰，密度均匀或不均匀，可被造影剂强化。【治疗】１．手术摘除。手术途径取决于肿瘤的部位和范围。局限于眶部者，按眶内肿瘤摘除；位于视神经管内者，会同神经外科共同手术，视神经可视肿瘤范围而决定是否保留。２．若肿瘤较小，患眼视功能尚好，诊断明确后可先放射治疗，或肿瘤较大，术后有残留，亦可放疗。３．若肿瘤复发，病变范围大，视功能已严峻损害，可考虑眶内容剜除术。眼眶横纹肌肉瘤【诊断】１．多发生于10岁以下儿童，男性多于女性。２．起病急，进展快，眼球突出并迅速进展，是最突出的临床表现。眼球多向外下突出，可在数日内即达相当程度。３．内上眶常可能触及质地坚实的肿块。４．可早期出现眼球运动障碍。５．可伴结膜水肿，上睑下垂，视力下降和部位不明确的疼痛，如肿瘤侵入颅内，可引起颅内高压症状。６．眼底可有视乳头水肿和视网膜受压表现。７．影象检查示眼眶内实性肿物，边界尚清晰，均质性。８．病变迅速向颅腔、鼻腔、副鼻窦或口腔蔓延，患者全身消瘦、厌食及烦燥不安。【治疗】１．活检确诊后，如肿物局限眶内，无骨质破坏者，可作眶内容剜除，术后加放射疗和化疗。２．先作放射治疗或化疗，然后手术。３．全身支持疗法。眼眶恶性淋巴瘤【诊断】１．多见于中、老年人，25岁以下少见。２．急性或慢性发病。３．常有眼球突出。突出快慢依恶性程度而异。恶性程度较低者，多在发病后半年左右突出。恶性程度较高者，可在数周内发生。４．常有眼眶肿块。原发瘤的肿块多位于眶前段，转移瘤的多位于眶后段。５．结膜或眼睑可同时受累，表现为结膜下边界清晰的橙红色肿物，眼睑肿胀，伴或不伴水肿。６．可有眼球运动障碍，泪腺肿大，结膜增厚，视力下降，视乳头水肿和视网膜受压条纹。７．如伴有全身淋巴瘤，则可有全身浅表淋巴结肿大，肝脾肿大或神经系统症状，如头痛、呕吐、四肢感受或运动障碍。８．影象检查示眼眶内有形不规则的浸润性肿物，与炎性假瘤、转移癌等难以区不。９．注意与反应性淋巴细胞增生，非典型性淋巴细胞增生及炎性假瘤相鉴不。【治疗】１．采纳化疗、放疗及手术等综合疗法。２．粘膜相关型淋巴瘤以手术切除为主，辅以适当的化疗或放疗。３．非粘膜相关型淋巴瘤在确诊后，要紧用化疗和放疗。４．对全身病变作化疗或放疗。绿色瘤（粒细胞肉瘤）【诊断】１．多见于儿童，发病年龄常在12岁以下。２．常为双侧患病，也可两眼先后患病。３．要紧体征为眼眶肿块和眼球突出。４．眼眶肿块常与眶缘及眼睑皮肤粘连，可伴眼睑及结膜水肿，酷似炎症，并可侵犯副鼻窦及颅腔。如颞骨被累及，则颞骨肿胀可能产生绿色面，称青蛙面。５．多数伴有急性粒细胞性白血病的早期症状，少数病人伴有慢性粒细胞性白血病的症状。周围血或骨髓穿刺检查证实为粒细胞性白血病。６．影象检查可有眼眶扩大和骨质受压表现，一般无骨质破坏。【治疗】转儿科或血液科，按白血病治疗。眼眶转移癌【诊断】１．全身有恶性肿瘤病史。２．左眼眶转移癌较右眼眶多见。３．原发癌男性以肺癌最多，女性以乳腺癌最常见。４．转移一般发生于原发癌进展一年以后，也有在原发癌手术后数年才发生。５．多见于中年以后。６．可单独眼眶受累，也可眼眶合并视神经、眼眶合并眼球、眼眶合并视神经和眼球受累。７．起病突然，病情进展快，疼痛明显。８．可有眼球突出、眶周肿胀、眶内肿块、眼外肌麻痹、复视、视力下降、上睑下垂、眼底视乳头水肿和静脉回流障碍。少数患者因眶内肿瘤坏死，瘢痕收缩而致眼球内陷。９．复视、眼底表现及视力下降可能是眼眶转移癌的最早症状，均可能在眼球突动身生前出现。10．作肺部检查，了解肺部有无同时存在转移癌。11．影象检查示全身原发恶性肿瘤病灶及眼眶病变。12．活检病理检查证实。【治疗】１．追查全身原发病灶及其它部位有无转移。２．眼眶病变如有必要可开眶手术活检或切除性活检，以协助诊断。３．依照病情作眶内容剜除或局部放疗。４．全身支持疗法。眶上裂综合征【诊断】１．患侧眼眶痛或头痛。炎症或肿瘤为缘故者，疼痛明显，外伤者疼痛较轻。２．第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经麻痹及眶静脉回流障碍，致上睑下垂，眼球向正前方突出，眼球运动障碍，瞳孔散大，对光反应减弱或消逝。有些病例可伴眼睑和球结膜水肿、视乳头水肿及眼底出血。３．第Ⅴ颅神经第一支麻痹，致额部皮肤及结膜、角膜感受减退或消逝，有些可发生神经麻痹性角膜炎。４．影象检查查找病因。【治疗】找出缘故，给予对因治疗。（刘雄麟）第五十一章青光眼第一节可疑青光眼及青光眼排除检查青光眼可疑状态１．可疑症状：不能用其他缘故解释的眼胀痛、伴头痛、视朦及虹视，阅读不能持久，视疲劳，晨起阅读困难，频换老视镜、近视镜。２．异常眼压：压平眼压（goldmann)≥2.8kp(21mmHg)或Schiotz眼压≥3.2kpa(24mmHg)，24小时眼压差值〉0.667kpa(5mmHg)。３．危险浅前房：轴深前房〈2.0mm，颞侧周边前房〈1/4CT，房角宽度小于窄Ⅱ(scheie)分类。４．可疑青光眼性视盘及视网膜神经纤维层损害，可疑青光眼视野损害。５．有青光眼家族史，兼有上述相关症状体征。６．婴幼儿出现畏光流泪眼睑痉挛。７．一眼为原发开角型青光眼或发育性青光眼，对“健眼”需作青排检查。青排检查项目：（1）可疑闭角青光眼：眼压（或24小时眼压），前房深度，前房角，眼底杯／盘比值，暗室或暗俯试验。（2）可疑开角青光眼：24小时眼压曲线，杯／盘比值与视网膜神经纤维层照相，视野检查（自动阈值视野），有条件者行视乳头结构计算机处理及视网膜神经纤维层断层扫描及定量测量。必要时选择视盘荧光血管造影，模型视诱发电位和危险因素（如血液流变学）等辅助诊断检查。第二节原发性开角型青光眼【诊断】1．眼压升高。2．房角宽开角（个不窄角），眼压升高时房角仍开放。3．青光眼性视乳头损害。4．青光眼性视网膜神经纤维层（RNFL）损害。5．青光眼性视野损害。第1、2项加其余3项中的任一项即可确诊。6．排除因眼部或全身性疾病引起的继发性开角型青光眼。7．要注意本病与其他类型青光眼联合存在（混合型青光眼）。8．高眼压症：指眼压＞2.8kpa，，但通常＜4.0kpa，不具有２～４项。9．可疑开角青光眼：眼压正常但具有可疑２～４项，对此情况需作细致青排检查，不能作出明确诊断时，应建立随访监测档案。【治疗】1．高眼压症:眼压在3.33Kpa以下，不伴有眼部症状及眼或全身危险因素的高眼压症，可定期随访，不予治疗，否则按早期开角型青光眼一样给予药物治疗。2．原发性开角型青光眼：（1）药物治疗：包括β－肾上腺素能阻断剂，α－受体拮抗剂，胆碱能药肾上腺素能药，前列腺素类及局部用醋唑磺胺类等，先用单一药物如一种药物不能操纵眼压可增加药物浓度或联合用药。用药时刻应依照24小时眼压高峰来合理安排，药物治疗期间应定期复查24小时眼压和视野，依照疗效调整治疗方案。（2）激光小梁成形术：对需多种药物操纵眼压或仍操纵不良、而视乳头或视野无严峻损害者。（3）手术治疗：首选小梁切除术，对药物或激光治疗不能操纵眼压或需要２种以上药物治疗伴有进行性视乳头或视野损害或眼压需要进一步降低的视野晚期患者应行手术治疗。（4）追踪随访：所有同意任何治疗的患者，都应定期门诊追踪观看，观看内容包括：视力、眼压、滤过泡、C/D比值，RNFL及视野、24小时眼压，视野及RNFL和视乳头照相应半年左右复查１次。第三节正常眼压性青光眼【诊断】１．反复眼压测量和24