疼痛及其药物治疗课件

教学目标掌握吗啡、芬太尼的临床应用、临床常用剂型掌握癌症疼痛治疗的三阶梯止痛原则及代表药物熟悉对乙酰氨基酚的作用机理、临床应用、不良反应。熟悉吗啡的典型不良反应及防治。了解辅助镇痛药物

教学目标掌握吗啡、芬太尼的临床应用、临床常用剂型1疼痛的定义及对机体的意义

疼痛的定义疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，疼痛经常是主观的。伴随或有潜在的组织损伤。每个人在生命的早期通过损伤学会表达疼痛的确切词汇。

1979国际疼痛协会（IASP）疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义疼痛是一种令人不愉快的2“总疼痛”的概念

总疼痛抑郁丢失了工作、收入失去了在家庭中的作用失眠和慢性疲乏无依无靠的感觉躯体的外伤，手术、癌痛神经受损忧虑担忧家庭和资金惧怕死亡愤怒诊断延误寡言的医生治疗失败不来探视的朋友们“总疼痛”的概念总疼痛抑郁躯体的忧虑愤怒3疼痛：第五生命体征现认为疼痛是一种生命体征：同呼吸、脉搏、心率、血压一样，具有重要的生物学意义是病人身心健康和生活质量的指标，应有效缓解疼痛疼痛：第五生命体征现认为疼痛是一种生命体征：同呼吸、脉搏、心4疼痛的定义及对机体的意义

疼痛对机体的意义

保护机体

疼痛使人感到危险，肢体出现逃避反射出汗，血压升高，心率加快，代谢增强调动防御机制，保护机体疼痛的定义及对机体的意义疼痛对机体的意义保护机体5疼痛的定义及对机体的意义就医警示50％病人因疼痛而就诊疼痛的定义及对机体的意义就医警示50％病人因疼痛而就诊6疼痛的定义及对机体的意义持续性疼痛令人不安，焦虑，身体状况恶化。无可奈何时，甚至自杀来寻求解脱。疼痛的定义及对机体的意义持续性疼痛令人不安，焦虑，身体状况恶7疼痛对生存质量的影响生理功能减退力量和耐力降低恶心，食欲差睡眠不好或失眠社会社会活动减少性功能和情感减低外貌改变增加护理人员负担心理消遣娱乐受限焦虑恐惧加重抑郁个人苦恼不能集中精神过度考虑身体的疼痛疼痛对生存质量的影响生理心理8疼痛的定义及对机体的意义要求解决疼痛是患者的权利；解决疼痛的是医生、社会的责任疼痛的定义及对机体的意义要求解决疼痛是患者的权利；9疼痛的分类（不同分类方法）：急性疼痛：3个月内(外伤、术后疼痛)慢性疼痛：3个月以上恶性疾病相关的疼痛（慢性恶性疼痛）各种晚期肿瘤疼痛慢性非恶性疼痛神经病理性疼痛、关节组织疼痛疼痛的分类（不同分类方法）：10疼痛发生的机制4个基本过程：①传导②传递③调节④感知疼痛发生的机制4个基本过程：①传导②传递③调节④11疼痛的发生机制有害刺激局部组织损伤疼痛感受器疼痛中枢疼痛的发生机制有害刺激局部组织疼痛感受器疼12疼痛及其药物治疗课件13疼痛的分级(评估)

1.0-10数字分级法

2.面部表情评估法

疼痛的分级(评估)

1.0-10数字分级法

14疼痛分级法0-10数字分级法（NRS）

0~4为轻度，5~6为中度，7~10为重度012345678910无痛极痛疼痛分级法0-10数字分级法（NRS）0115疼痛分级法0123456Wong-Baker面部表情评估法（TheModifiedWong—BakerFacesScale）直观真实，没有文化背景的要求，常用于小儿、及表达困难者，

疼痛分级法0116疼痛治疗的基本原则

明确诊断，区分急性疼痛、慢性疼痛，确定疼痛的原因

药物是对症治疗，不能去除病因

通常采用综合治疗方法：心理治疗、物理治疗与药物治疗相结合

疼痛治疗的基本原则明确诊断，区分急性疼痛、慢性疼痛，确定疼17疼痛的治疗药物治疗

介入治疗心理治疗疼痛的治疗药物治疗18药物治疗非甾体抗炎药

Non-steroidal

anti-inflammatorydrug（NSAIDs）

阿片类（麻醉）镇痛药（Narcoticanalgesic

）

辅助镇痛用药药物治疗非甾体抗炎药阿片类（麻醉）镇痛药（Narcoti19非甾体抗炎药

Non-steroidalanti-inflammatorydrug

（NSAIDs）非甾体抗炎药20非甾体抗炎药概述药物发展简史

1952年保泰松应用于临床，国际上首次提出非甾体抗炎药(NSAIDs)的概念

1971年证实NSAIDs的共同作用机制是通过抑制环氧化酶(COX),减少或阻断前列腺素的合成(PGs)，实现其抗炎作用1898年阿司匹林问世－第一个非甾体抗炎药非甾体抗炎药概述药物发展简史1952年保泰松应用于临床21非甾体抗炎药的分类(化学结构)水杨酸类阿司匹林乙酸类吲哚美辛(消炎痛)双氯芬酸(扶他林)乙酰苯胺类对乙酰氨基酚丙酸类布洛芬(芬必得)、萘普生烷酮类(非酸性)萘丁美酮昔康类美洛西康、吡罗昔康昔布类塞来昔布、罗非昔布非甾体抗炎药的分类(化学结构)水杨酸类阿司匹林乙酸类吲哚美辛22疼痛及其药物治疗课件23环氧合酶的生理、病理功能COX-1(功能酶)COX-2（诱导酶）花生四烯酸抑制诱导生成多种前列腺素(PG)炎症反应生理作用胃黏膜小肠肾脏血小板NSAIDs环氧合酶的生理、病理功能COX-1COX-2花生四烯酸抑制诱24环氧化酶(COX)花生四烯酸

血栓素A2

前列环素 前列腺素E2(血小板) (胃肠粘膜)(肾)炎性前列腺素促发炎症非甾体类药物副作用抗炎镇痛作用生理保护功能抑制抑制COX-1COX-2环氧化酶(COX)花生四烯酸血栓素A2 25药理作用解热作用镇痛作用抗炎作用抑制血小板凝集药理作用解热作用261.解热作用

治疗剂量下，可使升高的体温降低，对正常体温不发挥作用1.解热作用治疗剂量下，可使升高的体温降低，对正272.镇痛作用镇痛作用为中等有效镇痛范围头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经

轻、中度的癌痛(联合阿片类)无效镇痛范围：内脏平滑肌绞痛、严重创伤性剧痛不产生欣快感，无成瘾性存在剂量封顶效应，不宜盲目增加剂量2.镇痛作用镇痛作用为中等283.抗炎作用抗炎机理：与镇痛机理类似

NSAIDs通过抑制COX2从而抑制前列腺素等物质的生成，实现抗炎抗风湿作用。

3.抗炎作用抗炎机理：与镇痛机理类似294.抑制血小板凝集与抑制血栓素A2(TAX2)的合成与释放有关4.抑制血小板凝集与抑制血栓素A2(TAX2)的合成与释放有30NSAIDs不良反应NSAIDs是临床使用最广泛的一类药物

全球3400万人/天使用NSAIDs。据统计，NSAIDs使用者胃肠道出血比例较不使用者高5倍。NSAIDs不良反应NSAIDs是临床使用最广泛的一类药物31NSAIDs不良反应胃肠道损伤对心血管系统的影响对肝、肾脏的损害对血液系统的影响过敏反应神经系统NSAIDs不良反应胃肠道损伤321.胃肠道损伤－重点表现：上腹疼痛、恶心、消化不良食管炎、十二指肠糜烂、溃疡、胃肠穿孔及出血

各种给药途径均可增加胃肠道损伤风险易感者：消化溃疡史、高龄、合用皮质激素、联用多种NSAIDs1.胃肠道损伤－重点表现：上腹疼痛、恶心、消化不良食管炎、33环氧化酶(COX2)选择性抑制剂COX1COX2正常的组织表达炎症刺激物诱导产生由其诱导产生的PGs参与正常的生理活动，对维持胃肠道及其他组织内环境稳定具有重要作用。由其诱导产生的PGs参与炎症反应，增强缓激肽的致炎作用，增强炎症反应和组织损伤。环氧化酶(COX2)选择性抑制剂COX1COX2正常的组织34环氧化酶COX2的选择性IC50：抑制50％的环氧化酶活性所需药物的浓度

IC50的值越小，药物抑制酶的能力越强，即药物的选择性越强IC50COX2/IC50COX1的比值NSAIDs对COX的选择性的表述方法环氧化酶COX2的选择性IC50：抑制50％的环氧化酶活性所35用IC50COX2

/

IC50COX1的比值

比值越小，对COX2的选择性越强，其胃肠道不良反应越小

A药:IC50COX2/

IC50COX1＝0.001/0.01＝0.1

B药:IC50COX2/

IC50COX1＝0.1/0.001＝10用IC50COX2/IC50COX1的比值36依据对COX1和COX2的选择性进行分类类别代表药物IC50COX2/

IC50COX1的比值选择性COX-1抑制剂阿司匹林173非选择性COX抑制剂吲哚美辛60布洛芬15选择性COX-2抑制剂美洛昔康0.1～0.01萘丁美酮特异性COX-2抑制剂塞来昔布0.01～0.001罗非昔布依据对COX1和COX2的选择性进行分类类别代表药物IC5037对正常的胃肠道系统而言，药物对COX2的选择性越强，安全性越好。

如：塞来昔布>双氯芬酸对正常的胃肠道系统而言，药物对COX2的选择性越强，安全性越382.对心血管系统的影响表现：水肿、高血压、心梗、脑卒中选择性和非选择性COX抑制剂都存在心血管风险2004.9(merck)罗非昔布从市场撤出2.对心血管系统的影响表现：水肿、高血压、心梗、脑卒中200392005-04-07FDA发表声明！严重心血管不良事件增加(水肿、高血压、急性心梗、脑卒中等)，可能是NSAIDs(阿司匹林除外)的一种“类效应”2005-04-07FDA发表声明！严重心血管不良事件增加403.对肝肾的影响肝：转氨酶升高肝细胞坏死。长期大量服用对乙酰氨基酚，代谢产物N-

乙酰-对苯醌亚胺(NAPQI)致肝损害

肾：急性肾衰、肾病综合征、急性间质性肾炎、肾小球肾炎

3.对肝肾的影响肝：转氨酶升高肝细胞坏死。肾：急性肾414.对血液系统的影响常见：粒细胞减少和再生障碍性贫血。一般发生率不高4.对血液系统的影响常见：粒细胞减少和再生障碍性贫血。425.过敏反应主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏阿司匹林：急性哮喘发作，可致死询问既往过敏史5.过敏反应主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏43NSAIDs不良反应的防治

严格掌握NSAIDs的适应症，防治滥用。剂量个体化，小剂量开始，短期应用。不主张联用1.掌握适应症，合理应用NSAIDs不良反应的防治严格掌握NSAIDs的适应症，防44NSAIDs不良反应的防治考虑危险因素：

消化道溃疡病饮酒、吸烟、使用皮质激素和华法令孕妇、儿童及年龄>60

合并有心血管、肾、高血压、肝病等慢性疾病NSAIDs不良反应的防治考虑危险因素：消化道溃疡病45NSAIDs不良反应的防治

2.监测副反应

定期检查大便潜血及血常规，治疗前及治疗期间检查肾功能，忌烟酒，少服酸性饮料及咖啡NSAIDs不良反应的防治2.监测副反应46NSAIDs不良反应的防治3.联合用药

加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑、雷尼替丁NSAIDs不良反应的防治3.联合用药47NSAIDs药物分述

阿司匹林

对乙酰氨基酚布洛芬双氯芬酸塞来昔布NSAIDs药物分述阿司匹林48一、阿司匹林：乙酰水杨酸

acetylsalicylicacid唯一的特异性COX1抑制剂小剂量(<0.3g/d)抗血小板凝集作用大剂量用于解热镇痛一、阿司匹林：乙酰水杨酸

acetylsal49一、阿司匹林：乙酰水杨酸注意：过敏反应：哮喘患者禁用大剂量长期应用增加出血倾向

解热镇痛：成人：300～600mg.3次/日或必要时预防血栓和心肌梗塞：25～250mg/次/日一、阿司匹林：乙酰水杨酸注意：过敏反应：哮喘患者禁用解热镇50二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)－重点适用于轻、中度的疼痛：头痛、关节肌肉痛、牙痛、痛经、创伤或术后疼痛、癌痛现已被多个疼痛指南列为慢性疼痛、癌痛、骨关节痛、类风湿关节炎的一线药物

主要优点：高度耐受性，低全身副作用，与其他药物合用，不易发生不良反应老人与儿童适用(3岁以下慎用)二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)－重点适用于轻51二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)药动学：肝脏代谢，代谢产物

N-乙酰对苯醌亚胺(NAPQI)

可导致肝损害。剂量：1.成人500mg～1000mg/次,3～4次/天

2.推荐2g/日，最大剂量不超过4g/日

3.治疗发烧不超过3天，止痛不宜超过10天

4.12岁以下儿童服用此类药物时，应按照年龄或体重精确计算每次的服用剂量

10―15毫克/公斤，<5次/天二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)药动学：肝脏代52二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)（1）在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，尤其是应用巴比妥类或抗惊厥药的患者，长期使用本品时，更有发生肝脏毒性的危险。

（2）本品与氯霉素合用，可延长后者的半衰期，增强其毒性。

二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)（1）在长期饮53通用名称成分商品名对乙酰氨基酚缓释片对乙酰氨基酚0.65g泰诺林复方对乙酰氨基酚片对乙酰氨基酚0.126g,乙酰水杨酸0.23g咖啡因30mg散利痛氨酚伪麻美芬片乙酰氨基酚325毫克盐酸伪麻黄碱30毫克氢溴酸右美沙芬15毫克白加黑氨酚羟考酮氨酚325mg羟考酮5mg泰勒宁氨酚待因片氨酚500mg磷酸可待因8.4mg安度芬对乙酰氨基酚复方制剂通用名称成分商品名对乙酰氨基酚缓释片对乙酰氨基酚0.65g泰54警惕药物过量！！！

大部分人不了解不良反应－很可怕

2007年美国密歇根州医科大学调查104位患者，其中绝大部分人在过去6个月中都曾用过含对乙酰氨基酚的药物，但是没有一位能说出最大服用剂量；超过60%的受访者表示，从没有人向他们讲过最大剂量和不良反应；仅43%的人知道服用过量会引起肝损害。警惕药物过量！！！大部分人不了解不良反应－很可怕

55警惕药物过量！！！

乙酰氨基酚又称扑热息痛，历史悠久的解热镇痛药，如今在很多止疼药、退烧药、感冒药中都含有其中大部分为非处方药，许多人认为这是一类很安全的药物散利痛百服咛必理通泰诺感康速感宁维C银翘片999感冒冲剂速效伤风胶囊新速效感冒片小儿速效感冒冲剂感冒灵抗感灵白加黑康必得海王银得菲警惕药物过量！！！乙酰氨基酚又称扑热息痛，历史悠久的解56不良反应救治肝损害早期使用N－乙酰半胱氨酸灌注治疗肾脏毒性与代谢物非那西丁有关，但极少发生，肾功能不全可用药。不良反应救治肝损害早期使用N－乙酰半胱氨酸灌注治疗57三、双氯芬酸：Diclofenac扶他林镇痛作用较阿司匹林强20～50倍关节滑液中浓度高于血浆浓度，可维持12h。适应症：肌肉、关节扭伤拉伤，滑膜炎、肌腱及腱鞘炎腰背部疼痛，软组织损伤。术后疼痛三、双氯芬酸：Diclofenac扶他林镇痛作用较阿司58

剂型肠溶片缓释片：25mg肠溶颗粒和50mg缓释颗粒血药浓度稳定，每日服药1次软膏剂：扶他林乳膏剂剂型肠溶片59

四、美洛昔康(莫比可)选择性COX2抑制剂半衰期长25h，一日一次给药适应症：类风湿关节炎、骨关节炎(疼痛、退性行病变)的对症治疗禁忌症：消化性溃疡、<15岁青少年片剂、乳胶剂四、美洛昔康(莫比可)选择性COX2抑制剂60塞来昔布(西乐葆)特异性COX2抑制剂半衰期：8~12h

可透过血-脑屏障，肝代谢

禁用于磺胺过敏者抗酸剂降低本品吸收

用量：骨关节炎：200mg一日一次类风湿关节炎：100～200mg，一日2次塞来昔布(西乐葆)特异性COX2抑制剂可透过血-脑屏障，61常用的NSAIDs药物药物半衰期(h)每次剂量次/日阿司匹林2-30.3～0.6g3次或必要时双氯芬酸钠225～50mg2～3布洛芬缓释胶囊100.3～0.6g2次对乙酰氨基酚1～30.5～0.6g每日4次萘丁美酮240.1g1美洛昔康207.5～15mg1塞来昔布11100～200mg1～2常用的NSAIDs药物药物半衰期(h)每次剂量次/日阿司匹林62

阿片类镇痛药(麻醉性镇痛药)

Narcoticanalgesic

阿片类镇痛药63

罂粟花叶令人赏心悦目，而且其果浆具有麻醉、提神、止泻、辟瘴的医疗效用。

在罂粟果浆未成熟时，将它的外壳割破，采集乳汁晒干，制成膏状药物而成鸦片。

罂粟花叶令人赏心悦目，而且其果浆具有64疼痛及其药物治疗课件65阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药临床应用：中重度疼痛:严重创伤、术后疼痛、癌痛等阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药66阿片类药物的分类阿片受体激动剂吗啡、哌替啶、芬太尼激动-拮抗剂(部分激动剂)喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡阿片受体拮抗剂纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮阿片类药物的分类阿片受体激动剂吗啡、哌替啶、芬太尼激动-拮抗67阿片受体激动后的作用μ1脊髓上止痛、镇静、催乳素分泌μ2呼吸抑制、欣快、瘙痒、缩瞳、抑制胃肠蠕动、恶心呕吐、依赖性κ脊髓镇痛、呼吸抑制、镇静、致幻觉δ脊髓镇痛、平滑肌效应、缩瞳、调控μ受体活性阿片受体激动后的作用μ1脊髓上止痛、镇静、催乳素分泌μ2呼吸68阿片类药物副作用是阿片受体激动效应的表现，剂量依赖性副作用，与给药途径和制剂类型有关阿片类药物副作用是阿片受体激动效应的表现，剂量依赖性副作用，69阿片类药物副作用1.恶心、呕吐

胃复安10mgtid

氟哌利多、地塞米松

(肿瘤术后首选药物、高危呕吐者用)

小剂量氯丙嗪(镇静副作用，限制其使用)阿片类药物副作用1.恶心、呕吐70阿片类药物副作用2.呼吸抑制：

最危险，可致死

常见于阿片类药物过量或使用其他镇静药物发生率：急性疼痛治疗>慢性疼痛控释药物治疗表现：呼吸变深，变慢高危：低龄(新生儿)、肺部疾病阿片类药物副作用2.呼吸抑制：发生率：急性疼痛治疗>慢性疼痛712.呼吸抑制

疼痛是最大的呼吸抑制拮抗剂，呼吸抑制永远发生在不痛的患者徒手抢救最便捷方法－强刺激唤醒患者或疼痛刺激2.呼吸抑制疼痛是最大的呼吸抑制拮抗剂，呼吸抑制永远发72阿片类药物副作用3.便秘阿片类药物唯一终身不耐受的副作用，慢性癌痛患者长期使用阿片类药物最突出的病发症。非药物治疗：运动，粗纤维食物番泻叶、乳果糖药物治疗：阿片受体拮抗剂（μ受体）甲基纳曲酮纳洛酮阿片类药物副作用3.便秘73阿片类药物副作用4.瘙痒：首选抗组胺药(扑尔敏、赛庚定)5.肌僵直、肌阵挛和惊厥

肌僵直：静脉迅速给药和长期高剂量治疗时芬太尼类发生率高治疗：肌松药、阿片受体拮抗剂肌阵挛：通常为自限性阿片类药物副作用4.瘙痒：首选抗组胺药(扑尔敏、赛庚定)74阿片类药物副作用

6.镇静和认知功能障碍

7.缩瞳

8.耐受性、躯体依赖和精神依赖阿片类药物副作用6.镇静和认知功能障碍75阿片类镇痛药物分述吗啡羟考酮哌替啶(杜冷丁)芬太尼阿片受体拮抗剂阿片类镇痛药物分述吗啡76吗啡－重点的重点

口服存在首过效应，生物利用度为30％～40％。皮下、肌肉和静脉注射吗啡无首过效应，生物利用度接近100％

静脉注射后10%透过血－脑屏障发挥中枢镇痛作用。吗啡－重点的重点口服存在首过效应，生物利用度为30％～77吗啡代谢：肝代谢，3代谢物

1.去甲吗啡

2.吗啡-3-葡萄糖醛酸主要代谢物，无药理活性

3.吗啡-6-葡萄糖醛酸占10％，药理活性强于吗啡

排泄：肾排泄，终末半衰期3～4h吗啡代谢：肝代谢，3代谢物排泄：肾排泄，终末半衰期3～78吗啡：癌痛治疗的标准用药WHO推荐的重度癌痛的标准用药阿片类药物中最经典，研究最深入的药物。对各类疼痛均有效，特别是癌痛除镇痛外，还可减轻疼痛引起的焦虑、紧张等情绪吗啡：癌痛治疗的标准用药WHO推荐的重度癌痛的标准用药79吗啡

剂量随疼痛程度调节，无剂量封顶效应多种剂型，多种给药途径

1980年硫酸吗啡控释片问世，使血药浓度稳定，增加的药物的安全性

吗啡剂量随疼痛程度调节，无剂量封顶效应80吗啡的临床应用

1.镇痛强效的镇痛药物，无封顶效应

中重度疼痛和慢性癌痛：严重创伤，手术，心肌梗死等引起的剧痛。不主张作为缓解胆道平滑肌绞痛的一线药物。

吗啡的临床应用1.镇痛81吗啡的临床应用2.心源性哮喘的辅助治疗3.镇咳、止泻

镇咳：可待因止泻：阿片酊，阿片碱吗啡的临床应用2.心源性哮喘的辅助治疗82吗啡的不良反应嗜睡、眩晕、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、便秘、排尿困难等呼吸抑制－不常见，最严重的副反应。吗啡的不良反应嗜睡、眩晕、恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、便秘、排83吗啡的中毒症状：昏迷、瞳孔针眼状缩小、呼吸高度抑制、血压降低至休克解救：1.人工通气、吸氧

2.补充血容量维持循环

3.阿片受体拮抗剂吗啡的中毒症状：昏迷、瞳孔针眼状缩小、呼吸高度抑84吗啡禁用禁用：呼吸抑制慢性阻塞性肺病肺心病严重肝功能障碍待产妇女和产妇止痛吗啡禁用禁用：85美施康定MSCONTIN－重点硫酸吗啡控释片morphinesulfate2.最初应用本品者10或20mg/12hrNRS>7分剂量加50％～100％

NRS5～6分剂量加25％～50％

NRS≤4分剂量加25％

NRS<4分且不良反应严重，考虑减量1.原则上从低剂量开始，在24～72小时内滴定至较理想的剂量3.必要时，阿片类即释片备用美施康定MSCONTIN－重点硫酸吗啡控释片morp86

6.美施康定：也可用于直肠给药5.必须完整吞服、切勿嚼碎美施康定MSCONTIN4.正在服用弱阿片类药物或已服过阿片类药物服用30mg/12h开始，必要时可增加到60mg/12h若还需更高剂量时，则可根据具体情况增加25%～50%6.美施康定：也可用于直肠给药5.必须完整吞服、切勿嚼碎87PCA

(Patient-ControlledAnalgesia)

患者自控镇痛技术－重点预先设定镇痛程序镇痛装置：植入式电子微量注射泵镇痛部位：静脉、肌肉、皮下、硬膜外、鞘内注射针置于镇痛部位患者通过按钮激活自控镇痛控制器自控镇痛镇痛流程PCA(Patient-ControlledAnalg88PCA(patient-ControlledAnalgesia)自控镇痛技术PCA(patient-ControlledAnalg89吗啡类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服＝1：3可待因130mg200mg非胃肠道：口服＝1：1.2

吗啡(口服)：可待因(口服)＝1:6.5羟考酮6mg10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)＝1:0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h(透皮吸收)?ug/h,q72h剂量＝1/2×口服吗啡mg/d剂量吗啡类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg390奥施康定，oxycontin

盐酸羟考酮控释片奥施康定的剂量规格:：5mg/片,20mg/片奥施康定，oxycontin

盐酸羟考酮控释片91奥施康定，oxycontin与吗啡相比的优点－重点

(1)止痛作用迅速而持久：药物吸收呈双相吸收峰，38％即时释放,62％缓慢释放,因此用药后1小时以内可快速起效、平稳持续镇痛达12小时

(2)高效：口服生物利用度60％～87％(吗啡30%左右)，生物利用度的个体差异较小

，镇痛强度是吗啡的2倍。

(3)方便：12小时服药一次；药物达稳态血药浓度时间快，调整方便快捷。

(4)安全：活性代谢产物浓度低，临床长期用药出现代谢产物积蓄现象的危险性较吗啡低。奥施康定，oxycontin与吗啡相比的优点－重点92哌替啶(杜冷丁)止痛作用为吗啡的1/10。常用于术中的辅助用药（局部麻醉）。只用于急性疼痛，不推荐长时间、大剂量反复应用。口服生物利用度低，一般不用。代谢物去甲哌替啶毒性，肾功能不全易蓄积。不适用于慢性疼痛和癌痛的治疗。哌替啶(杜冷丁)止痛作用为吗啡的1/10。常用于术中的辅助用93芬太尼－强效

临床麻醉中使用最广泛的镇痛药

注射剂：麻醉前、中、后的镇痛缓释制剂：癌症止痛其他止痛药无法有效控制的慢性疼痛芬太尼－强效临床麻醉中使用最广泛的镇痛药注射剂：麻醉前、94芬太尼缓释制剂禁用于治疗短期或轻度疼痛,

包括头疼或偏头疼、急性疼痛、术后疼痛或外伤所致疼痛等;禁用于初次或偶尔使用阿片类止痛剂的患者芬太尼缓释制剂禁用于治疗短期或轻度疼痛,95

芬太尼

分子量小、脂溶性高，易透过血脑屏障。持续用药血药浓度达稳态后，血药浓度易稳定。1960年合成，镇痛作用为吗啡的100倍副作用与吗啡类似：呼吸抑制、肌僵直等芬太尼分子量小、脂溶性高，易透过血脑屏障。持续用药血96

芬太尼新型缓释制剂

芬太尼口颊含片

芬太尼口腔黏膜贴片芬太尼透皮贴剂芬太尼新型缓释制剂芬太尼口颊含片芬太尼口腔黏膜贴片芬太97

芬太尼透皮贴剂

fentanyltransdermalsystem

（Duragesic,多瑞吉）芬太尼透皮贴剂

fentanyltransderm98芬太尼透皮贴剂的四种规格25ug/h10.5cm250ug/h21cm275ug/h100ug/h每1h药物的释放量用药面积与药物释放量和血药浓度成正比芬太尼透皮贴剂的四种规格25ug/h1099芬太尼透皮贴剂的优点低分子量，高脂溶性易进入中枢神经系统。与口服阿片类药物等效剂量，便秘副作用低，患者更易耐受。3日一帖使用方便药效稳定，无封顶效应，不易发生中毒。芬太尼透皮贴剂的优点低分子量，高脂溶性易进入中枢神经系统。100多瑞吉剂量换算未使用过阿片类药物的患者应以多瑞吉最低剂量25ug/h为初始剂量。

对已使用阿片类药物者，应按下述过程将口服和肠外给药转变成应用多瑞吉

1.计算以前24h止痛药的用量

2.将上述需要量转化为等效的口服吗啡剂量

3.24h口服吗啡剂量转化为多瑞吉的剂量多瑞吉剂量换算未使用过阿片类药物的患者应以多瑞吉最低剂量25101多瑞吉剂量换算根据吗啡每日口服吗啡剂量得出芬太尼推荐剂量

芬太尼透皮贴剂每小时释放的剂量（ug）=口服吗啡日用量（mg）/d×1/2例：口服吗啡100mg/d＝100mg/2＝50mg

相当于50ug芬太尼透皮贴剂每小时释放量多瑞吉剂量换算根据吗啡每日口服吗啡剂量得出芬太尼推荐剂量例：102多瑞吉首帖管理要点－重点第一帖尽量在早晨使用，需全天评估患者的生命体征和疼痛强度。在医护人员的指导下完成。第一帖使用时需同时使用长效阿片制剂，或能维持12h止痛作用的合剂。一帖原则上使用72h，最短不超过48h。多瑞吉首帖管理要点－重点第一帖尽量在早晨使用，需全天评估患者103多瑞吉首帖管理要点－重点如一日突发疼痛超过4次，提示可能存在基础止痛不足。应将一天内所有制止突发痛的药物总量换算成透皮贴剂用量。告知患者首次使用贴剂时发挥作用至少应在6～12h之后。多瑞吉首帖管理要点－重点如一日突发疼痛超过4次，提示可能存在104芬太尼透皮贴剂的注意事项芬太尼透皮贴剂不能切开或分割，有破损的贴剂不能使用。因其可能会导致药物异常释放。下列情况使用芬太尼透皮贴剂时应注意慢性肺疾病患者脑外伤及颅内高压者心脏疾病患者肝、肾功能损害者发热或体外受热者特殊人群(老人、儿童)芬太尼透皮贴剂的注意事项芬太尼透皮贴剂不能切开或分割，有破损105阿片受体拮抗剂

对μ受体有很强的亲和力，但无激动作用。与阿片类药物竞争结合阿片受体，产生拮抗作用阿片受体拮抗剂对μ受体有很强的亲和力，但无激动作用。106阿片受体拮抗剂

纳洛酮：应用①拮抗阿片受体急性中毒的呼吸抑制②手术结束后拮抗阿片药物的残余作用③解救乙醇中毒

纳曲酮：应用①阿片类成瘾者的治疗②阿片成瘾者脱毒后预防复吸的辅助用药③乙醇依赖的辅助治疗甲基纳曲酮：适应症：便秘胃肠功能紊乱恶心呕吐瘙痒症呼吸抑制阿片受体拮抗剂纳洛酮：107曲马多中枢镇痛药，非麻醉性中枢镇痛药阿片受体激动剂，成瘾性低不纳入阿片类药物管理，属于二类精神药品镇痛作用：较强，常用于中度至重度的疼痛。类似可待因适用于：中、重度疼痛(手术、创伤)曲马多中枢镇痛药，非麻醉性中枢镇痛药108曲马多的作用机制

双重镇痛机制

1.激动阿片u受体

2.抑制去甲肾上腺素和5－羟色胺的重摄取曲马多的作用机制双重镇痛机制109曲马多副作用：几乎无呼吸及心血管副作用，成瘾性小。便秘、嗜睡和镇静作用也低于阿片类恶心、呕吐常见；出汗，口干剂量过高可产生5－羟色胺综合症给药方式：口服、直肠、静脉或肌肉曲马多副作用：110盐酸曲马多缓释片(奇曼丁，Tramal

)

口服，起始剂量50mg/次，1日2次。服用2～3日，无严重副作用增至100mg/次，最大日剂量400mg盐酸曲马多缓释片(奇曼丁，Tramal)口服，起始111药物依赖性（成瘾性）盐酸曲马多成瘾的现象，近期在世界范围内都有发现。我国2008.1.1将其纳入二类精神药管理正常人如每天服用曲马多200毫克，大约6个月后会产生药物依赖，而如果每天服用300到400毫克（6到8颗药）甚至更多，可在短期内上瘾。药物依赖性（成瘾性）盐酸曲马多成瘾的现象，近期在世界范围内都112临床镇痛辅助用药辅助用药可用药癌症疼痛三阶梯的任何一个阶段。可针对特殊疼痛产生独特的效果增加辅助药物并不意味着阿片类药物不好，而是由阿片类药物的药理学性质决定的临床镇痛辅助用药辅助用药可用药癌症疼痛三阶梯的任何一个阶段。113类别药名常用剂量mg/d临床应用临床主要不良反应糖皮质激素地塞米松2～4g/d改善食欲和心情体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、兴奋抗惊厥药卡马西平300~600mg/d神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛。头昏、困倦、复视、平衡障碍，肝损害皮疹抗抑郁药氟西汀多虑平20～40mg/qd增强阿片类效果，改善心情不安、失眠少见α2肾上腺素受体激动剂可乐定100～300ug抗交感活性类别药名常用剂量临床应用临床主要不良反应糖皮质激素地塞米松2114癌痛三阶梯治疗原则－重点1986WHO提出镇痛药物的三阶梯治疗原则20年实践，方案行之有效，继续推广。伴随新药物、新剂型的不断出现，癌痛的三阶梯治疗原则有了新的内涵。癌痛三阶梯治疗原则－重点1986WHO提出镇痛药物的三阶梯治115三阶梯镇痛方案及原则－重点

非阿片类药物±辅助镇痛药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助镇痛药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助镇痛药物疼痛消失轻度中度重度三阶梯镇痛方案及原则－重点 非阿片类药物±辅助镇痛药物弱阿片116基本原则－重点1、按阶梯给药2、首选无创(口服，经皮)给药3、按时给药4、用药个体化5、注意其他问题的处理：

焦虑、抑郁的处理不良反应防治基本原则－重点1、按阶梯给药117Ⅰ阶吲哚美辛对乙酰氨基酚Ⅱ阶可待因双氢可待因氨酚待因：对乙酰氨基酚＋磷酸可待因曲马多：非阿片类氨酚曲马多Ⅲ阶吗啡(注射剂、控释制剂)美施康定羟考酮及其控释制剂奥施康定哌替啶：代谢物毒性，慢性癌痛不用美沙酮：吗啡依赖的脱毒治疗二氢埃托啡：吗啡的1000～12000倍，最强芬太尼及其贴剂方便，血药浓度稳定Ⅰ阶吲哚美辛Ⅱ阶可待因Ⅲ阶吗啡(注射剂、控释制剂)美施康118对乙酰氨基酚Ⅰ阶首选镇痛药联合镇痛时合并用药的首选配伍药Ⅰ阶药物对乙酰氨基酚Ⅰ阶药物119二阶药物可待因：弱阿片类，约为吗啡镇痛作用的1/10

镇咳作用强，呼吸抑制少氨酚待因：安度芬氨酚待因Ⅱ：可待因15mg＋对乙酰氨基酚300mg曲马多：非阿片类药物，不按阿片类药物管理双重作用机制口服缓释制剂：50mg～100mg，bid二阶药物可待因：弱阿片类，约为吗啡镇痛作用的1/10120三阶药物

吗啡即释制剂：10mg，每4h一次。确定镇痛负荷剂量。缓释制剂：确定镇痛负荷剂量后，该用缓控释制剂维持。对突发疼痛加用即释吗啡或肌注吗啡。

通常：每12h60～90mg能使90％癌痛缓解。三阶药物吗啡121三阶药物

羟考酮：二氢可待因酮等效剂量：吗啡：羟考酮＝1：0.5

羟考酮控释片(奥施康定)精确控释技术

(1)药物吸收呈双相吸收峰，38％即时释放,62％缓慢释放,因此用药后1小时以内可快速起效、平稳持续镇痛达12小时；大多数病人可以迅速地在24～36小时内达到稳定地控制疼痛。

(2)高效：口服生物利用度达87％,个体差异小，镇痛强度是吗啡的2倍。三阶药物羟考酮：二氢可待因酮122三阶药物美沙酮-经典脱毒药

镇痛作用和吗啡相当或略强，作用时间较吗啡强。对神经病理性疼痛和吗啡抵抗的疼痛效果好耐药性和依赖性较弱，用于吗啡依赖的替代性脱毒治疗

三阶药物美沙酮-经典脱毒药123三阶药物芬太尼：强效阿片类镇痛药等效镇痛剂量：芬太尼：吗啡＝1：100

根据吗啡每日口服吗啡剂量得出的芬太尼推荐剂量

芬太尼透皮贴剂每小时释放的剂量（ug）=口服吗啡日用量（mg）/d×1/2三阶药物芬太尼：强效阿片类镇痛药根据吗啡每日口服吗啡剂量得124麻醉性镇痛药的临床合理应用－原则必须对疼痛做出正确的鉴别诊断，对疼痛的原因和性质做出明确的判断，对疼痛的强度(轻、中、重)做出评估根据个体化给药原则选择理想的镇痛药和给药途径。按阶梯选用药物，对急性疼痛可选择短效药物，对慢性疼痛可选用长效药物，对难治的复杂性疼痛可采用神经阻断、椎管给药等其他有效措施。麻醉性镇痛药的临床合理应用－原则必须对疼痛做出正确的鉴别诊断125麻醉性镇痛药的临床合理应用－原则③规范化使用疼痛分级法(国际上常用1～10数字疼痛量表)来确定药物的起始剂量，必要时采用滴定法逐渐调整剂量，达到药物发挥最大的疗效，不良反应降至最低。④必要时联合用药或辅助使用镇静催眠药，抗焦虑药。⑤针对不良反应采取及时有效措施加以治疗或预防。麻醉性镇痛药的临床合理应用－原则③规范化使用疼痛分级法(126谢谢谢谢127临床镇痛药分为哪三大类？举出评估疼痛的2种方法临床治疗癌痛最经典，研究最深入的药物是？什么是吗啡最严重，可致死的副作用？哌替啶不用于缓解慢性癌痛是因为代谢物————有潜在肾毒性。吗啡与芬太尼的等效剂量比是————奥施康定是——————的控释片芬太尼的缓释新剂型有————，————，————。临床镇痛药分为哪三大类？128过量服用对乙酰氨基酚会对人体____造成损害磺胺药物过敏禁服的NSAIDS是___________在关节组织中的浓度脚血中高。2岁以下儿童疼痛评估用______法过量服用对乙酰氨基酚会对人体____造成损害129教学目标掌握吗啡、芬太尼的临床应用、临床常用剂型掌握癌症疼痛治疗的三阶梯止痛原则及代表药物熟悉对乙酰氨基酚的作用机理、临床应用、不良反应。熟悉吗啡的典型不良反应及防治。了解辅助镇痛药物

教学目标掌握吗啡、芬太尼的临床应用、临床常用剂型130疼痛的定义及对机体的意义

疼痛的定义疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，疼痛经常是主观的。伴随或有潜在的组织损伤。每个人在生命的早期通过损伤学会表达疼痛的确切词汇。

1979国际疼痛协会（IASP）疼痛的定义及对机体的意义疼痛的定义疼痛是一种令人不愉快的131“总疼痛”的概念

总疼痛抑郁丢失了工作、收入失去了在家庭中的作用失眠和慢性疲乏无依无靠的感觉躯体的外伤，手术、癌痛神经受损忧虑担忧家庭和资金惧怕死亡愤怒诊断延误寡言的医生治疗失败不来探视的朋友们“总疼痛”的概念总疼痛抑郁躯体的忧虑愤怒132疼痛：第五生命体征现认为疼痛是一种生命体征：同呼吸、脉搏、心率、血压一样，具有重要的生物学意义是病人身心健康和生活质量的指标，应有效缓解疼痛疼痛：第五生命体征现认为疼痛是一种生命体征：同呼吸、脉搏、心133疼痛的定义及对机体的意义

疼痛对机体的意义

保护机体

疼痛使人感到危险，肢体出现逃避反射出汗，血压升高，心率加快，代谢增强调动防御机制，保护机体疼痛的定义及对机体的意义疼痛对机体的意义保护机体134疼痛的定义及对机体的意义就医警示50％病人因疼痛而就诊疼痛的定义及对机体的意义就医警示50％病人因疼痛而就诊135疼痛的定义及对机体的意义持续性疼痛令人不安，焦虑，身体状况恶化。无可奈何时，甚至自杀来寻求解脱。疼痛的定义及对机体的意义持续性疼痛令人不安，焦虑，身体状况恶136疼痛对生存质量的影响生理功能减退力量和耐力降低恶心，食欲差睡眠不好或失眠社会社会活动减少性功能和情感减低外貌改变增加护理人员负担心理消遣娱乐受限焦虑恐惧加重抑郁个人苦恼不能集中精神过度考虑身体的疼痛疼痛对生存质量的影响生理心理137疼痛的定义及对机体的意义要求解决疼痛是患者的权利；解决疼痛的是医生、社会的责任疼痛的定义及对机体的意义要求解决疼痛是患者的权利；138疼痛的分类（不同分类方法）：急性疼痛：3个月内(外伤、术后疼痛)慢性疼痛：3个月以上恶性疾病相关的疼痛（慢性恶性疼痛）各种晚期肿瘤疼痛慢性非恶性疼痛神经病理性疼痛、关节组织疼痛疼痛的分类（不同分类方法）：139疼痛发生的机制4个基本过程：①传导②传递③调节④感知疼痛发生的机制4个基本过程：①传导②传递③调节④140疼痛的发生机制有害刺激局部组织损伤疼痛感受器疼痛中枢疼痛的发生机制有害刺激局部组织疼痛感受器疼141疼痛及其药物治疗课件142疼痛的分级(评估)

1.0-10数字分级法

2.面部表情评估法

疼痛的分级(评估)

1.0-10数字分级法

143疼痛分级法0-10数字分级法（NRS）

0~4为轻度，5~6为中度，7~10为重度012345678910无痛极痛疼痛分级法0-10数字分级法（NRS）01144疼痛分级法0123456Wong-Baker面部表情评估法（TheModifiedWong—BakerFacesScale）直观真实，没有文化背景的要求，常用于小儿、及表达困难者，

疼痛分级法01145疼痛治疗的基本原则

明确诊断，区分急性疼痛、慢性疼痛，确定疼痛的原因

药物是对症治疗，不能去除病因

通常采用综合治疗方法：心理治疗、物理治疗与药物治疗相结合

疼痛治疗的基本原则明确诊断，区分急性疼痛、慢性疼痛，确定疼146疼痛的治疗药物治疗

介入治疗心理治疗疼痛的治疗药物治疗147药物治疗非甾体抗炎药

Non-steroidal

anti-inflammatorydrug（NSAIDs）

阿片类（麻醉）镇痛药（Narcoticanalgesic

）

辅助镇痛用药药物治疗非甾体抗炎药阿片类（麻醉）镇痛药（Narcoti148非甾体抗炎药

Non-steroidalanti-inflammatorydrug

（NSAIDs）非甾体抗炎药149非甾体抗炎药概述药物发展简史

1952年保泰松应用于临床，国际上首次提出非甾体抗炎药(NSAIDs)的概念

1971年证实NSAIDs的共同作用机制是通过抑制环氧化酶(COX),减少或阻断前列腺素的合成(PGs)，实现其抗炎作用1898年阿司匹林问世－第一个非甾体抗炎药非甾体抗炎药概述药物发展简史1952年保泰松应用于临床150非甾体抗炎药的分类(化学结构)水杨酸类阿司匹林乙酸类吲哚美辛(消炎痛)双氯芬酸(扶他林)乙酰苯胺类对乙酰氨基酚丙酸类布洛芬(芬必得)、萘普生烷酮类(非酸性)萘丁美酮昔康类美洛西康、吡罗昔康昔布类塞来昔布、罗非昔布非甾体抗炎药的分类(化学结构)水杨酸类阿司匹林乙酸类吲哚美辛151疼痛及其药物治疗课件152环氧合酶的生理、病理功能COX-1(功能酶)COX-2（诱导酶）花生四烯酸抑制诱导生成多种前列腺素(PG)炎症反应生理作用胃黏膜小肠肾脏血小板NSAIDs环氧合酶的生理、病理功能COX-1COX-2花生四烯酸抑制诱153环氧化酶(COX)花生四烯酸

血栓素A2

前列环素 前列腺素E2(血小板) (胃肠粘膜)(肾)炎性前列腺素促发炎症非甾体类药物副作用抗炎镇痛作用生理保护功能抑制抑制COX-1COX-2环氧化酶(COX)花生四烯酸血栓素A2 154药理作用解热作用镇痛作用抗炎作用抑制血小板凝集药理作用解热作用1551.解热作用

治疗剂量下，可使升高的体温降低，对正常体温不发挥作用1.解热作用治疗剂量下，可使升高的体温降低，对正1562.镇痛作用镇痛作用为中等有效镇痛范围头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛、痛经

轻、中度的癌痛(联合阿片类)无效镇痛范围：内脏平滑肌绞痛、严重创伤性剧痛不产生欣快感，无成瘾性存在剂量封顶效应，不宜盲目增加剂量2.镇痛作用镇痛作用为中等1573.抗炎作用抗炎机理：与镇痛机理类似

NSAIDs通过抑制COX2从而抑制前列腺素等物质的生成，实现抗炎抗风湿作用。

3.抗炎作用抗炎机理：与镇痛机理类似1584.抑制血小板凝集与抑制血栓素A2(TAX2)的合成与释放有关4.抑制血小板凝集与抑制血栓素A2(TAX2)的合成与释放有159NSAIDs不良反应NSAIDs是临床使用最广泛的一类药物

全球3400万人/天使用NSAIDs。据统计，NSAIDs使用者胃肠道出血比例较不使用者高5倍。NSAIDs不良反应NSAIDs是临床使用最广泛的一类药物160NSAIDs不良反应胃肠道损伤对心血管系统的影响对肝、肾脏的损害对血液系统的影响过敏反应神经系统NSAIDs不良反应胃肠道损伤1611.胃肠道损伤－重点表现：上腹疼痛、恶心、消化不良食管炎、十二指肠糜烂、溃疡、胃肠穿孔及出血

各种给药途径均可增加胃肠道损伤风险易感者：消化溃疡史、高龄、合用皮质激素、联用多种NSAIDs1.胃肠道损伤－重点表现：上腹疼痛、恶心、消化不良食管炎、162环氧化酶(COX2)选择性抑制剂COX1COX2正常的组织表达炎症刺激物诱导产生由其诱导产生的PGs参与正常的生理活动，对维持胃肠道及其他组织内环境稳定具有重要作用。由其诱导产生的PGs参与炎症反应，增强缓激肽的致炎作用，增强炎症反应和组织损伤。环氧化酶(COX2)选择性抑制剂COX1COX2正常的组织163环氧化酶COX2的选择性IC50：抑制50％的环氧化酶活性所需药物的浓度

IC50的值越小，药物抑制酶的能力越强，即药物的选择性越强IC50COX2/IC50COX1的比值NSAIDs对COX的选择性的表述方法环氧化酶COX2的选择性IC50：抑制50％的环氧化酶活性所164用IC50COX2

/

IC50COX1的比值

比值越小，对COX2的选择性越强，其胃肠道不良反应越小

A药:IC50COX2/

IC50COX1＝0.001/0.01＝0.1

B药:IC50COX2/

IC50COX1＝0.1/0.001＝10用IC50COX2/IC50COX1的比值165依据对COX1和COX2的选择性进行分类类别代表药物IC50COX2/

IC50COX1的比值选择性COX-1抑制剂阿司匹林173非选择性COX抑制剂吲哚美辛60布洛芬15选择性COX-2抑制剂美洛昔康0.1～0.01萘丁美酮特异性COX-2抑制剂塞来昔布0.01～0.001罗非昔布依据对COX1和COX2的选择性进行分类类别代表药物IC50166对正常的胃肠道系统而言，药物对COX2的选择性越强，安全性越好。

如：塞来昔布>双氯芬酸对正常的胃肠道系统而言，药物对COX2的选择性越强，安全性越1672.对心血管系统的影响表现：水肿、高血压、心梗、脑卒中选择性和非选择性COX抑制剂都存在心血管风险2004.9(merck)罗非昔布从市场撤出2.对心血管系统的影响表现：水肿、高血压、心梗、脑卒中2001682005-04-07FDA发表声明！严重心血管不良事件增加(水肿、高血压、急性心梗、脑卒中等)，可能是NSAIDs(阿司匹林除外)的一种“类效应”2005-04-07FDA发表声明！严重心血管不良事件增加1693.对肝肾的影响肝：转氨酶升高肝细胞坏死。长期大量服用对乙酰氨基酚，代谢产物N-

乙酰-对苯醌亚胺(NAPQI)致肝损害

肾：急性肾衰、肾病综合征、急性间质性肾炎、肾小球肾炎

3.对肝肾的影响肝：转氨酶升高肝细胞坏死。肾：急性肾1704.对血液系统的影响常见：粒细胞减少和再生障碍性贫血。一般发生率不高4.对血液系统的影响常见：粒细胞减少和再生障碍性贫血。1715.过敏反应主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏阿司匹林：急性哮喘发作，可致死询问既往过敏史5.过敏反应主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒及光敏172NSAIDs不良反应的防治

严格掌握NSAIDs的适应症，防治滥用。剂量个体化，小剂量开始，短期应用。不主张联用1.掌握适应症，合理应用NSAIDs不良反应的防治严格掌握NSAIDs的适应症，防173NSAIDs不良反应的防治考虑危险因素：

消化道溃疡病饮酒、吸烟、使用皮质激素和华法令孕妇、儿童及年龄>60

合并有心血管、肾、高血压、肝病等慢性疾病NSAIDs不良反应的防治考虑危险因素：消化道溃疡病174NSAIDs不良反应的防治

2.监测副反应

定期检查大便潜血及血常规，治疗前及治疗期间检查肾功能，忌烟酒，少服酸性饮料及咖啡NSAIDs不良反应的防治2.监测副反应175NSAIDs不良反应的防治3.联合用药

加用胃粘膜保护剂：奥美拉唑、雷尼替丁NSAIDs不良反应的防治3.联合用药176NSAIDs药物分述

阿司匹林

对乙酰氨基酚布洛芬双氯芬酸塞来昔布NSAIDs药物分述阿司匹林177一、阿司匹林：乙酰水杨酸

acetylsalicylicacid唯一的特异性COX1抑制剂小剂量(<0.3g/d)抗血小板凝集作用大剂量用于解热镇痛一、阿司匹林：乙酰水杨酸

acetylsal178一、阿司匹林：乙酰水杨酸注意：过敏反应：哮喘患者禁用大剂量长期应用增加出血倾向

解热镇痛：成人：300～600mg.3次/日或必要时预防血栓和心肌梗塞：25～250mg/次/日一、阿司匹林：乙酰水杨酸注意：过敏反应：哮喘患者禁用解热镇179二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)－重点适用于轻、中度的疼痛：头痛、关节肌肉痛、牙痛、痛经、创伤或术后疼痛、癌痛现已被多个疼痛指南列为慢性疼痛、癌痛、骨关节痛、类风湿关节炎的一线药物

主要优点：高度耐受性，低全身副作用，与其他药物合用，不易发生不良反应老人与儿童适用(3岁以下慎用)二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)－重点适用于轻180二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)药动学：肝脏代谢，代谢产物

N-乙酰对苯醌亚胺(NAPQI)

可导致肝损害。剂量：1.成人500mg～1000mg/次,3～4次/天

2.推荐2g/日，最大剂量不超过4g/日

3.治疗发烧不超过3天，止痛不宜超过10天

4.12岁以下儿童服用此类药物时，应按照年龄或体重精确计算每次的服用剂量

10―15毫克/公斤，<5次/天二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)药动学：肝脏代181二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)（1）在长期饮酒或应用其他肝酶诱导剂，尤其是应用巴比妥类或抗惊厥药的患者，长期使用本品时，更有发生肝脏毒性的危险。

（2）本品与氯霉素合用，可延长后者的半衰期，增强其毒性。

二、对乙酰氨基酚(Acetaminophen)（1）在长期饮182通用名称成分商品名对乙酰氨基酚缓释片对乙酰氨基酚0.65g泰诺林复方对乙酰氨基酚片对乙酰氨基酚0.126g,乙酰水杨酸0.23g咖啡因30mg散利痛氨酚伪麻美芬片乙酰氨基酚325毫克盐酸伪麻黄碱30毫克氢溴酸右美沙芬15毫克白加黑氨酚羟考酮氨酚325mg羟考酮5mg泰勒宁氨酚待因片氨酚500mg磷酸可待因8.4mg安度芬对乙酰氨基酚复方制剂通用名称成分商品名对乙酰氨基酚缓释片对乙酰氨基酚0.65g泰183警惕药物过量！！！

大部分人不了解不良反应－很可怕

2007年美国密歇根州医科大学调查104位患者，其中绝大部分人在过去6个月中都曾用过含对乙酰氨基酚的药物，但是没有一位能说出最大服用剂量；超过60%的受访者表示，从没有人向他们讲过最大剂量和不良反应；仅43%的人知道服用过量会引起肝损害。警惕药物过量！！！大部分人不了解不良反应－很可怕

184警惕药物过量！！！

乙酰氨基酚又称扑热息痛，历史悠久的解热镇痛药，如今在很多止疼药、退烧药、感冒药中都含有其中大部分为非处方药，许多人认为这是一类很安全的药物散利痛百服咛必理通泰诺感康速感宁维C银翘片999感冒冲剂速效伤风胶囊新速效感冒片小儿速效感冒冲剂感冒灵抗感灵白加黑康必得海王银得菲警惕药物过量！！！乙酰氨基酚又称扑热息痛，历史悠久的解185不良反应救治肝损害早期使用N－乙酰半胱氨酸灌注治疗肾脏毒性与代谢物非那西丁有关，但极少发生，肾功能不全可用药。不良反应救治肝损害早期使用N－乙酰半胱氨酸灌注治疗186三、双氯芬酸：Diclofenac扶他林镇痛作用较阿司匹林强20～50倍关节滑液中浓度高于血浆浓度，可维持12h。适应症：肌肉、关节扭伤拉伤，滑膜炎、肌腱及腱鞘炎腰背部疼痛，软组织损伤。术后疼痛三、双氯芬酸：Diclofenac扶他林镇痛作用较阿司187

剂型肠溶片缓释片：25mg肠溶颗粒和50mg缓释颗粒血药浓度稳定，每日服药1次软膏剂：扶他林乳膏剂剂型肠溶片188

四、美洛昔康(莫比可)选择性COX2抑制剂半衰期长25h，一日一次给药适应症：类风湿关节炎、骨关节炎(疼痛、退性行病变)的对症治疗禁忌症：消化性溃疡、<15岁青少年片剂、乳胶剂四、美洛昔康(莫比可)选择性COX2抑制剂189塞来昔布(西乐葆)特异性COX2抑制剂半衰期：8~12h

可透过血-脑屏障，肝代谢

禁用于磺胺过敏者抗酸剂降低本品吸收

用量：骨关节炎：200mg一日一次类风湿关节炎：100～200mg，一日2次塞来昔布(西乐葆)特异性COX2抑制剂可透过血-脑屏障，190常用的NSAIDs药物药物半衰期(h)每次剂量次/日阿司匹林2-30.3～0.6g3次或必要时双氯芬酸钠225～50mg2～3布洛芬缓释胶囊100.3～0.6g2次对乙酰氨基酚1～30.5～0.6g每日4次萘丁美酮240.1g1美洛昔康207.5～15mg1塞来昔布11100～200mg1～2常用的NSAIDs药物药物半衰期(h)每次剂量次/日阿司匹林191

阿片类镇痛药(麻醉性镇痛药)

Narcoticanalgesic

阿片类镇痛药192

罂粟花叶令人赏心悦目，而且其果浆具有麻醉、提神、止泻、辟瘴的医疗效用。

在罂粟果浆未成熟时，将它的外壳割破，采集乳汁晒干，制成膏状药物而成鸦片。

罂粟花叶令人赏心悦目，而且其果浆具有193疼痛及其药物治疗课件194阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药临床应用：中重度疼痛:严重创伤、术后疼痛、癌痛等阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药195阿片类药物的分类阿片受体激动剂吗啡、哌替啶、芬太尼激动-拮抗剂(部分激动剂)喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡阿片受体拮抗剂纳洛酮、纳曲酮、去甲纳曲酮阿片类药物的分类阿片受体激动剂吗啡、哌替啶、芬太尼激动-拮抗196阿片受体激动后的作用μ1脊髓上止痛、镇静、催乳素分泌μ2呼吸抑制、欣快、瘙痒、缩瞳、抑制胃肠蠕动、恶心呕吐、依赖性κ脊髓镇痛、呼吸抑制、镇静、致幻觉δ脊髓镇痛、平滑肌效应、缩瞳、调控μ受体活性阿