中医肾内科跟师笔记

中医肾内科跟师笔记第一节水肿【目的要求】一、了解水肿的概念。二、掌握水肿的发病因素及肺、脾、肾三脏在水肿病机中的作用。三、熟悉水肿的辨证以阴阳为纲，治疗以发汗、利水、攻逐、健脾、温肾为大法，但对攻逐法应慎用、少用。四、掌握水肿的辨证论治。五、了解水肿的预后及饮食宜忌。【重点难点】一、水肿有单一原因发病，亦有兼杂而致病，致使病情复杂。二、水肿在发病机理方面，肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响。三、水肿的辨治原则和治疗大法。四、水肿的分类、各证型的证治。五、水肿各证型之间的转化与联系。六、谨慎使用攻逐法。【教学时数】3学时。【教学方法】一、课堂讲授，注意与临床相结合。二、投影。【内容提要】【概述】一、概念:水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。(严重者还可伴有胸水、腹水等。)二、沿革:(一)病名分类1、本病在《内经》中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。2、《金匮要略》对水肿称为“水气”，《金匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。3、宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。(二)病机治法1、《内经》认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。2、《金匮要略》提出发汗、利尿两大原则。3、《备急千金要方》中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治:4、《仁斋直指方》又创用活血利水法治疗瘀血水肿。5、明代李梃《医学入门?水肿》又提出疮毒致水肿的病因学说。三、讨论范围:水肿在西医学中，是多种疾病的一个症状，包括肾性水肿，心性水肿，肝性水肿，营养不良性水肿，功能性水肿，内分泌失调引起的水肿等，本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。肝性水肿，是以腹水为主症，属于鼓胀范畴。心性水肿常以心悸、胸痛、气急为主症，可以参照心悸、胸痛、喘证等章节，并结合本篇内容，辨证施治。其他水肿，可以用本篇内容与虚劳等病证互参。【病因病机】一、病因(一)、风邪袭表:(二)、疮毒内犯:(三)、外感水湿(四)、饮食不节(五)、禀赋不足，久病劳倦二、病机(一)水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。(二)病位在肺、脾、肾，而关键在肾。(三)病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。(四)水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。(五)水肿转归，阳水易消，阴水难治【诊查要点】一、诊断要点二、病证鉴别(一)、水肿与臌胀的鉴别:(二)、阳水和阴水的鉴别:三、相关检查【辨证论治】一、辨证要点:(一)水肿病证首先须辨阳水、阴水。(二)辨水肿之病因:(三)辨病变之脏腑。二、治疗原则:发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。(一)阳水应以驱邪为主:(二)阴水当扶正祛邪:(三)虚实夹杂者攻补兼施:三、分证论治:(见附表)【临证备要】一、提高临诊辨证能力:二、正确使用攻下逐水法:三、活血化瘀利水法的应用:四、慎用肾毒性药物:五、及时治疗水肿的严重变证:(一)、浊阻阳明、和降受扰:(二)、水凌心肺、阳气衰微:(三)、虚风扰动、神明不守:(四)、邪毒内闭、元神涣散:【复习思考题】一、如何理解水肿的病机主要在肺、脾、肾,如何理解水肿的关键在肾,二、阳水、阴水常见证型有哪些,如何掌握各证之间的转化与联系,三、水肿的辨证和治疗原则是什么,攻逐法为什么要谨慎使用,(一)阳水证治简表风水相搏证湿毒侵淫证水湿浸渍证湿热壅盛证症主眼睑浮肿，继眼睑浮肿，延及全全身水肿，身体遍体浮肿，皮肤状症则四肢及全身皆身，皮肤光亮，身发疮困重，下肢明显，按绷急光亮肿，来势迅速，按痍，甚者溃烂。之没指，小便短少，之水肿凹陷易恢起病缓慢，病程较长。复。兼恶寒发热，肢小便不利，恶风发胸闷，纳呆，泛胸脘痞闷，烦热症节酸楚，小便不热恶口渴，小便短赤，或利，伴咽喉红肿疼大便干结痛，或兼恶寒，咳喘。舌舌质红，脉浮舌质红苔白腻苔黄腻苔滑数;舌苔薄白脉脉浮滑或紧，苔薄黄，脉浮数或脉沉缓脉沉数或濡数象亦可见沉脉。滑数证机风邪袭表，肺疮毒内归脾肺，三水湿内侵，脾气湿热内盛，三焦概要气闭塞，通调失焦气化不利，水湿内受困，脾阳不振。壅滞，气滞水停。职，风遏水阻。停。治法疏风清热，宣宣肺解毒，利湿消健脾化湿，通阳分利湿热肺行水肿利水代表方越婢加术汤麻黄连翘赤小豆五皮饮合胃苓汤疏凿饮子加减汤合五味消毒饮常用药麻黄、杏仁、麻黄、杏仁、桑白桑白皮、陈皮、羌活、秦艽、防防风、浮萍、白术、皮、赤小豆、银花、野大腹皮、茯苓皮、生风、大腹皮、茯苓皮、茯苓、泽泻、车前菊花、蒲公英、紫花地姜皮、苍术、厚朴、生姜皮、猪苓、茯苓、子、石膏、桑白皮、丁、紫背天葵陈皮、草果、桂枝、泽泻、木通、椒目、黄芩白术、茯苓、猪苓、赤小豆、黄柏、商陆、泽泻槟榔、生大黄(二)阴水证治简表脾阳虚衰证肾阳衰微证瘀水互结证症主腰以下肿甚，按之凹面浮身肿，腰以下尤水肿延久不退，肿势轻状症陷不易起甚，按之凹陷不起重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主兼脘腹胀闷，纳减便溏，腰部冷痛酸重，尿量减皮肤瘀斑，腰部刺痛或症面色萎黄，神倦肢冷，小少或增多，四肢厥冷，怯寒伴血尿便短少神疲，面色灰滞或觥白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。舌舌质淡，苔白腻或白舌质淡胖，苔白舌紫暗，苔白苔滑脉脉沉缓或沉弱脉沉细或沉迟无力脉沉细涩象证机脾阳不振，运化无权，脾肾阳虚，水寒内聚血水瘀塞经脉，三焦气概要土不制水。化不利治法健脾温阳利水温肾助阳，化气行水活血祛瘀，化气行水代表方实脾饮济生肾气丸合真武汤桃红四物汤合五苓散常用药干姜、附子、草果仁、附子、肉桂、巴戟肉、当归、赤芍、川芎、丹桂枝、白术、茯苓、炙甘仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、参、益母草、红花、莪术、草、生姜、大枣、茯苓、车前子、牛膝桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木泽泻、车前子香、厚朴、大腹皮第二节淋证【目的要求】一、了解淋证的概念、历史沿革及病症范围。二、掌握淋证的辨证治疗原则，六淋的证治及相互联系。三、熟悉淋证的诊查要点、临证提要及预防调护。【难点、重点】一、淋证病因病机的演变关系二、淋证的辨治原则和治疗大法三、六淋的主症与分证论治四、淋证与癃闭、尿血、尿浊的鉴别【课时安排】4学时【教学方法】一、课堂讲解，注意与临床相结合二、多媒体、胶片投影辅助教学【内容提要】【概说】一、概念淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。二、沿革:(一)淋之名称，始见于《内经》。(二)汉代张仲景在《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略?消渴小便不利淋病篇》中对本病的症状作了描述。(三)汉代华佗《中藏经》提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，乃为淋证临床分类的雏形。(四)隋?巢元方指出:“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要病机理论。(五)唐代《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋;宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。三、讨论范围根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病证，凡是具有淋证特征者，均可参照本篇内容辨证论治。【病因病机】一、病因:(一)外感湿热(二)饮食不节(三)情志失调(四)禀赋不足或劳伤久病二、病机(一)基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。(二)病位在膀胱与肾，且与肝脾有关。(三)病理性质:初起多实，病久转虚，每见虚实夹杂。【诊查要点】一、诊断依据二、病证鉴别淋证与癃闭、尿血，膏淋与尿浊及六种淋证间的鉴别三、相关检查【辨证论治】一、辨证要点(一)首辨六淋主症(二)辨淋证虚实(三)虚实转化过程中，辨标本虚实之主次及六淋相互兼见二、治疗原则(一)治分虚实:实则清利，虚则补益。(二)急则治标，缓则治本。(三)注意忌汗、忌补的正确运用。三、证治分类(见附表)【临证要点】一、正确分辨淋证的兼夹、转化，明辨标本虚实二、急则治标，缓者治本三、注意忌汗、忌补的正确运用四、博采兼收，扩大立法思路【复习思考题】1、试述淋证的发病因素和主要病机,2、试述六淋的主症及病机。、如何理解淋无补法,34