齐鲁医学急性重症心肌炎病例讨论

急性重症心肌炎一例

上海远大心胸医院

心内二科赵培欣急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第1页!简要病史◆24岁女性，发热胸闷伴乏力3天。◆3天前受凉后出现一过性高热（39.2℃）胸闷、乏力，气喘，不伴胸痛。◆既往体健，未婚未育。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第2页!查体◆T37℃P110bpmR25bpmBP98/70mmHg◆神差，双肺呼吸音弱，无明显干湿啰音。心浊音界无明显扩大，无心包摩擦音，HR110bpm，律齐，无明显杂音。腹软，无明显肝脾肿大。双下肢无水肿。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第3页!

实验室检查◆血WBC及RBC正常，单核细胞比值9.1↑◆心肌酶谱：AST50u/L↑CK600u/L↑

CKMB正常CTnI2.32ng/L↑MYO66ng/ml↑，BNP300ng/L。◆CRP0.60mg/L◆电解质：K+3.05mmol/L↓◆肝肾功能在正常范围内急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第4页!治疗经过◆

收住CCU病房，心电血压监护，吸氧，卧床。◆

抗病毒：5%GS+利巴韦林500mg/ivgtt，qd；

抗炎：NS50ml+头孢三嗪2.0/ivgtt，qd；

营养心肌：果糖5.0g/ivgtt，bid；5%GS250ml+黄芪30ml/ivgtt，qdVitC3.0g/ivgtt，qd辅酶Q1010mg/po，tid

曲美他嗪20mg/po，tid

补钾：氯化钾，门冬氨酸钾美

急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第5页!治疗经过◆心电图变化:1窦速，HR126bpm，肢导低电压，V1-4呈QS型，ST↑2-9mm，V5-6ST↓1-2mm。

2室速，HR85bpm，QRS时限0.14s，房室分离。

急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第6页!治疗经过◆考虑患者病情进展出现心衰，在营养支持，营养心肌等治疗基础上给予激素冲击疗法，静脉注射甲强龙160mgX3天，80mgX3天，40mgX3天，每3天半量递减至口服强的松2.5mg/天后停用。◆利尿：双氢25mg/po，qd；安体舒通20mg/po，qd。◆洛汀新10mg/po，qd。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第7页!实验室检查变化病程CKu/LCKMBu/LMYOng/mlCTnIng/mlASTu/LALTu/LBNPng/LWBCX10*9112560011662.3250

413009.201126927311059.78125130400012.5112814215521.767668152022.01201417300.63323570816.112132243402急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第8页!心电图变化出院ECG用激素3天ECG急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第9页!

治疗结果◆院外继续口服洛汀新10mg，qd；倍他乐克25mg，bid；曲美他嗪20mg，tid；辅酶Q1010mg，tid。◆一年内电话随访过2次，心脏彩超提示心房、心室无扩大，EF78%，患者无不适症状。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第10页!讨论一◆临床诊断：⑴心功能不全、心源性休克或心脑综合征。⑵心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。⑶心电图：以R波为主的两个或两个以上主要导联ST-T改变持续4天以上伴动态变化，异常Q波，各种心律失常。⑷血清酶学：肌钙蛋白（I或T），肌酸激酶（CK-MB)增高，血沉加快，C反应蛋白增加。

急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第11页!讨论一

重症心肌炎：◆病理

病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。◆症状

呈爆发型，起病1~2日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。◆体征

面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、心尖部S1几乎听不到，可出现SM、奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有啰音，肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第12页!讨论一不足之处：◆未做病原学确诊，是否病毒性心肌炎难以确定。◆未做心肌活检，行病理诊断。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第13页!讨论二◆激素在急性病毒性心肌炎患者的使用存在争议。激素可降低机体免疫反应，减轻心肌水肿，缓解病毒性心肌炎的临床表现。但使用不当则会加重心肌损害，升高死亡率。◆一般主张常规治疗无效者适当选用：如心脏移植前、重症心肌炎时（尤对心源性休克和严重心律失常等）可考虑用糖皮质激素进行短疗程大剂量冲击疗法，有效后维持一段时间，注意患者撤药时不能过急过快，应阶梯式减量，直至撤完。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第14页!讨论二心力衰竭的治理◆ACEI、β-阻滞剂及利尿剂是心力衰竭的标准治理。◆能明显减轻心脏后负荷，减少氧自由基，减轻纤维蛋白沉积作用，阻止肌球蛋白从α构型向β构型转变，从而保持连接蛋白结构防止扩张型心肌病发生。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第15页!物理检查◆心电图：窦速，113bpm，V1-4QS型，V1-4ST↑1-7mm。◆心超：LV舒末前后径43mm，EF49%，各室壁厚度正常，运动幅度轻度减低，心包腔少量液性暗区。◆胸片：右侧胸腔积液。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第16页!入院诊断1

急性重症心肌炎2

心包积液3

胸腔积液4

低钾血症急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第17页!

治疗经过◆入院次日，精神萎靡，胸闷加重，半卧位亦气喘。◆BP80-100/60-70mmHg，R28次/分，呼吸音弱，双肺湿啰音。心率90-130次/分，可闻奔马律。肝区压痛，肝肋下2cm。双下肢轻度水肿。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第18页!治疗经过复查：◆心肌酶谱：AST125u/L,CK765.7u/L↑CKMB31u/L↑,CTnI:9.78ng/L↑MYO105.4ng/ml↑，BNP4000ng/L↑◆CRP43.23mg/L↑◆血RT：WBC12.5x10*9/L↑

，单核细胞10.1x10*9/L↑◆AST125U/L↑,ALT130U/L↑◆动脉血气：PH7.48，PO257mmHg，PCO228mmHg，SO292%急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第19页!治疗经过◆使用激素2天，胸闷、气喘症状缓解。◆肺部啰音减少，心率100次/分左右，奔马律消失。◆心电图：窦性心律，ST明显回落，V1-2呈QS型，V3呈W型，V4呈Rs型。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第20页!心电图变化

入院时

次日ST抬高加剧

次日室速急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第21页!

治疗结果◆住院18天，出院时胸闷气喘症状消失。◆心电图基本恢复正常，胸部CT平扫胸水消失，心脏彩超左室舒末内43mm，LVEF76%。◆心肌酶及肌钙蛋白I，CRP,BNP，肝肾功能均在正常范围内。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第22页!讨论一◆定义：心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的炎症病变。◆病因分类：分感染性与非感染性。在感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最为常见，多数由柯萨奇B组病毒引起。◆病理机制：病毒直接损害和触发自身免疫反应而引起心肌损害，导致心肌细胞的变性或坏死，有时可累及心包或心内膜。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第23页!讨论一病原学诊断◆确诊指标：自心内膜，心肌，心包（活检，病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。◆参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。①从咽拭子，粪便，血液中分离出病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较份血清升高或降低4倍以上。②病程早期血中特异性IgM抗体阳性。③用病毒核酸探针患者血中查到病毒核酸。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第24页!讨论一该患者确诊依据：◆年轻女性，急性发病。◆爆发起病，2-3日内出现心功能全，极度乏力。心动过速，室速，奔马律；肺部有湿啰音，肝迅速增大，双下肢水肿。◆心电图有ST-T改变，异常Q波。心肌酶谱及心肌坏死标志物的升高。急性重症心肌炎病例讨论共28页，您现在浏览的是第25页!讨论二本患迅速康复及预后良好◆除对患者进行休息，抗病毒，营养心肌及利尿等治疗外，及时使用激素可能是该患迅速缓解症状的关键。◆ACEI及β-阻滞剂的长期使用是患者心功