皮质激素在风湿病中的应用医院的巡回演讲

糖皮质激素概述20世纪临床药物治疗学3项重大发现抗菌素激素维生素第一页，共八十七页。激素=双刃剑第二页，共八十七页。

糖皮质激素由肾上腺皮质束状带分泌束状带：糖皮质激素/氢化可的松球状带：盐皮质激素/醛固酮网状带：性激素第三页，共八十七页。糖皮质激素的分泌和调节

GC的分泌通过HPA轴控制存在负反馈调节机制CRF=促皮质释放素ACTH=促肾上腺皮质激素第四页，共八十七页。AP=ActivedProtein激活蛋白第五页，共八十七页。糖皮质激素的主要作用免疫抑制作用抗炎作用抗毒作用抗休克作用对风湿免疫病的主要作用第六页，共八十七页。激素的免疫抑制作用抑制细胞免疫>体液免疫降低淋巴细胞数量阻断淋巴细胞识别阻断细胞因子对T细胞激活抑制抗体反应抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原阻碍补体成分附于细胞表面小剂量环磷酰胺抑制体液免疫为主,大剂量抑制细胞免疫为主第七页，共八十七页。糖皮质激素的抗炎作用抑制粘附分子:白细胞趋化,巨噬细胞趋化抑制促炎酶类:磷脂酶A2和环氧化酶抑制炎性细胞因子:Th1细胞因子(IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、TNF-α和IFN-γ),而不影响Th2细胞因子(IL-4、IL-10和IL-13)第八页，共八十七页。激素抗炎强度与免疫抑制强度不同步ErikLanghoffetal.IntJImmunopharmac,1987,9(4):469-473甲泼尼龙＞地塞米松＞泼尼松龙＞氢化可的松＞可的松

11

2.2

0.610免疫抑制强度

体外免疫抑制强度抗炎强度*氢化考的松11可的松00.8强的松龙0.64.0甲基强的松龙11

5.0强的松04.0地塞米松2.225氟氢可的松13510第九页，共八十七页。内源性可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone外源性泼尼松Prednisone泼尼松龙Prednisolone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone

常用的激素分类正常分泌10~20mg/d,8:00高峰,傍晚低谷大手术则分泌75-150mg第十页，共八十七页。C11位的酮基羟化有生理活性,直接起作用(11-羟基)无生理活性

(11-酮基)肝脏转化肝功能严重障碍急性或严重应激选择可的松在肝转化为氢化可的松内源性激素

231546791112151416181921108172021-C类固醇分子肝脏转化均为C11位的酮基羟化第十一页，共八十七页。人工合成糖皮质激素

(外源性激素)正作用副作用糖皮质激素活性盐皮质激素活性抑制炎症所需剂量大正常代谢功能扩大内源性激素

人工合成糖皮质激素优势:正作用增加,副作用降低糖皮质激素作用低盐皮质激素作用高第十二页，共八十七页。HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F外源性糖皮质激素的4处结构改造C6甲基化

亲脂性,快速到达作用靶位

组织渗透,靶器官浓度高迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双键结构糖皮质激素作用盐皮质激素作用加强抗炎活性C11位羟基化

抗炎作用

若为酮基则需在肝脏内转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效C9位氟化

抗炎活性

对HPA轴的抑制

肌肉毒性同时增加疗效和副作用除强的松外所有人工激素甲基强的松龙地塞米松和倍他米松21碳四环甾核第十三页，共八十七页。外源性糖皮质激素糖皮质激素活性4盐皮质激素活性

0.8C1=C2双键结构无需肝代谢活化亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0糖皮质活性盐皮质活性

亲脂性增加糖皮质活性↗5盐皮质活性↘0.523110546789171112151314161819202121-C类固醇分子

双键C1=C2C11羟基第十四页，共八十七页。肝脏转化

强的松与强的松龙对比有生理活性,直接起作用(11-羟基)无生理活性

(11-酮基)肝功能严重障碍长期用强的松疗效差且无库欣综合征者选择第十五页，共八十七页。地塞米松与倍他米松对比药理功能(糖皮质激素和盐皮质激素活性):相似抗炎:倍他米松较地塞米松稍强等效剂量:0.6mg倍他米松=0.75mg地塞米松α位:β-位:倍他米松地塞米松差向异构体第十六页，共八十七页。强的松龙与甲基强的松龙的对比

双键C1=C2C11羟基亲脂性增加糖皮质活性↗5盐皮质活性↘0.5抗炎活性增加受体亲和力增加组织穿透性强向心性肥胖更多抗炎和免疫抑制强,高血压少第十七页，共八十七页。激素名称血浆半衰期(h)生物半衰期(h)HPA轴抑制时间(d)短效可的松0.58~121.25~1.50氢化可的松1.68~121.25~1.50中效泼尼松2.6~318~361.25~1.50泼尼松龙2~418~361.25~1.50甲泼尼龙2~318~361.25~1.50长效地塞米松3~636~542.75倍他米松3~636~543.25甲强龙半衰期和HPA抑制与强的松龙相似生物半衰期(用药常参考):药物从体内消除一半的时间血浆半衰期(常说的半衰期):血药浓度下降一半的时间清除率与年龄间呈负相关,非裔美国人清除率慢于高加索人第十八页，共八十七页。甲强龙免疫抑制和抗炎强度均

高于强的松龙ErikLanghoffetal.IntJImmunopharmac,1987,9(4):469-473

体外免疫抑制强度抗炎强度*氢化考的松11可的松00.8强的松龙0.64.0甲基强的松龙115.0强的松04.0地塞米松2.225氟氢可的松13510第十九页，共八十七页。药物名称抗炎强度水钠潴留强度等效剂量(mg)

短效(t1/2<12h)可的松0.80.825氢化可的松1120

中效(t1/2=12-36h)

泼尼松40.85泼尼松龙40.85甲泼尼龙50.54

长效(t1/2>36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6甲强龙水钠潴留强度稍低于强的松龙等效剂量为抗炎强度的等效第二十页，共八十七页。甲基强的松龙与血浆蛋白结合少,血浆游离浓度高,快速发挥作用1-1000mg/d时为恒定线性关系,游离部分与剂量成正比,故可预测剂量对病情带来的影响强的松龙:<10mg/d时为非线性关系,与蛋白的结合较多,游离活性药物较少甲泼尼龙的血浆游离浓度更高,起效快第二十一页，共八十七页。甲泼尼龙与受体亲和力比强的松龙强氢化可的松泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙去炎松比塞米松2℃状态下胎儿肺细胞中激素受体亲和力受体亲和力10052201190190710必须与细胞内胞浆和胞核中的GC受体结合后才能激活受体,发挥疗效第二十二页，共八十七页。14710131619222528313440434649525558616467707376790MethylprednisolonePrednisolone时间(天)药物清除百分比%甲泼尼龙:稳定,不随用药时间延长而增加泼尼松龙:因酶激活,随用药时间清除率增加,有效血药浓度下降甲强龙的药物清除率比强的松龙稳定第二十三页，共八十七页。甲泼尼龙组织穿透力比强的松龙强神经外科杂志学1996JAllergyClinImmunol1989AmRevRespDis1991甲强龙比强的松龙有更强的支气管肺泡渗透力;肺内浓度更高穿透血脑屏障能力依次:甲泼尼龙>地塞米松>氢化可的松穿透血脑屏障所需时间:甲强龙30min~6h;地塞米松24h~72h第二十四页，共八十七页。等效剂量(mg)相当抗炎作用受体亲和力与白蛋白亲和力血浆半衰期(分)生物半衰期(小时)HPA抑制时间(天)盐皮质激素作用氢化可的松201.0100100908-121.25-1.502＋强的松54.05686018-361.25-1.501＋强的松龙54.02206120018-361.25-1.501＋甲强龙45.011907418018-361.25-1.500去炎松45.0190－30018-362.250倍他米松0.7525540>10020036-543.250地塞米松0.7525710>100>30036-542.750常用糖皮质激素的比较第二十五页，共八十七页。HOOOHC=OCH2OHCH3甲强龙/美卓乐甲基强的松龙化学结构式突破的益处更快C6甲基化

增强亲脂性,快速到达作用靶位迅速穿透细胞膜,易穿透血脑屏障(亲脂性)更安全C11羟基化无需肝脏转换C1=C2双键盐皮质激素活性减弱,水钠潴留少线性药代动力学特点可更好的预测体内药物有效浓度C9未氟化对HPA轴抑制作用弱,肌肉毒性少合适的生物半衰期隔日给药体内糖皮质激素分泌节律与生理状况下基本一致C9未氟化C6甲基化

C1=C2双键C11羟基化更强受体亲和力更强更易进入细胞内C6甲基化糖皮质激素活性增加增加组织渗透,靶器官浓度高第二十六页，共八十七页。美卓乐仿制品强的松甲泼尼龙与强的松---实物比较第二十七页，共八十七页。甲强龙劣势:与抗癫痫药联合用应增剂量种类增加激素清除%甲强龙卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平208341478强的松龙利福平抗酸药(减少生物利用度)卡马西平苯巴比妥苯妥英417976向心性肥胖更多亲脂性增加第二十八页，共八十七页。选择激素治疗的相关影响因素有效性安全性具有较短的生物半衰期无盐皮质激素作用对HPA轴抑制作用小较强抗炎活性治疗指数高起效快药效平稳肝功不全是否适用激素名称抗炎活性HPA轴抑制作用肝功能不全中效泼尼松中等(4)较弱可长期用×泼尼松龙中等(4)较弱可长期用√甲泼尼龙中等(5)较弱可长期用√长效地塞米松强效(20-30)最强不能长期使用√倍他米松强效(25-30)最强不能长期使用√第二十九页，共八十七页。糖皮质激素在风湿科应用1948年Hench首次用激素治疗狼疮,死亡率下降1950年获诺贝尔生物医学奖风湿病应用非常广泛第三十页，共八十七页。可用激素的风湿免疫病或症状排除感染的弥漫性结缔组织病活动期自身免疫介导的多脏器损害第三十一页，共八十七页。可用激素的风湿免疫病排除感染的弥漫性结缔组织病活动期系统性红斑狼疮皮肌炎/多肌炎系统性血管炎混合性结缔组织病风湿性多肌痛复发性多软骨炎成人斯蒂尔病严重的类风湿关节炎第三十二页，共八十七页。应使用激素的风湿症状自身免疫介导的多脏器损害关节炎和肌炎血管炎症眼色素膜炎软骨炎浆膜炎心肌炎肾炎间质性肺炎无菌性脑膜炎中枢和外周神经炎免疫性血细胞减少第三十三页，共八十七页。风湿病使用激素的剂量选择剂量取决于威胁生命或器官的情况小量<7.5mg/d维持治疗中量7.5~30mg/d症状较轻大量>30mg/d病情较重,活动期冲击量>250mg/d病情危重严重水肿:胃肠道水肿影响吸收,静脉用药第三十四页，共八十七页。大剂量糖皮质激素冲击疗法短期内(3-5天)大剂量(每日10~20mg/kg或500-1000mg)用静脉甲泼龙迅速控制病情,疗效持续4~12周1970年用于异体肾移植,抑制急性排斥,后应用于SLE或血管炎严重并发症(神经精神狼疮,肺出血,严重血液受累,心肌病变,急性肾功损)不良反应:面部潮红和心血管副作用(心悸,心脏节律异常,舒张压增高)最多,低白蛋白血症者发生严重感染风险大第三十五页，共八十七页。EULAR关于激素治疗风湿病建议1.用激素前应考虑副作用,并告知激素应用利弊,应给患者告知书。如需较长时间用,应建“治疗卡”,包括起始日期、剂量及减量和维持方案(证据水平Ⅳ级)2.起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定,就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言,给药时间是较重要因素(Ⅰ~Ⅲ级)3.激素治疗前,应评价和治疗合并症及引发的副作用风险,包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、(慢性)感染、血脂异常及合用NSAID等(Ⅳ级)4.长期激素治疗者,应维持最小有效量,在病情缓解后尽可能逐渐减少用量,并定期评价激素应用指征(Ⅳ级)5.治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重、血压、浮肿、心功能、血脂、血(尿)糖及眼压等(Ⅳ级)

AnnRheumDis2007,66(12)∶1560-67第三十六页，共八十七页。EULAR关于激素治疗风湿病建议6.强的松量≥7.5mg/d持续超过3个月者,应补钙和VD。根据危险因素如骨密度低等,给予双膦酸盐以减少骨质疏松(Ⅰ级)7.激素与NSAID合用者,应适当予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂或米索前列醇,或换用选择性COX-2抑制剂(Ⅰ级)8.激素治疗超过1个月者,如接受手术,须在术前和术后予足量激素替代,防止肾上腺皮质功能不全(Ⅳ级)9.除激素常见副作用外,妊娠期用激素对母婴均无不良影响(孕妇Ⅳ级,婴儿Ⅰ~Ⅲ级)10.用激素的儿童应定期查生长情况,并考虑予生长激素防生长发育不良(Ⅰ级)AnnRheumDis2007,66(12)∶1560-67第三十七页，共八十七页。EULAR关于激素治疗RA的推荐意见激素可作为“桥”治疗:不管是DMARD单一还是联合用药,加激素可使症状和体征减轻,并抑制放射学进展数年早期RA:DMARD联合小剂量激素(<7.5mg/d)可减慢放射学进展病程长的RA:最大量15mg/d激素也可改善病情活动性激素应缓慢减量,防止病情复发GorterSL,etal.AnnRheumDis.2010,69(6):1010-4.第三十八页，共八十七页。RA用糖皮质激素专家推荐推荐1

某些特殊情况下的RA(如口服激素无效且DMARD未达全效),可激素冲击作为过渡治疗,但应严格评估相关风险(专家一致性74.4%,推荐等级D)

推荐2

关节内激素注射首选己酸丙炎松,应确保注射部位正确性(可影像引导)(专家一致性63.4%,推荐等级D)

推荐3

己酸丙炎松关节内注射治疗后,关节应休息24h(专家一致性86.2%,推荐等级为D)

推荐4己酸丙炎松膝关节内注射后,关节应制动24h(专家一致性51.3%,推荐等级为D)

JointBoneSpine,2010,77(5):451-7己酸丙炎松=己曲安奈德第三十九页，共八十七页。RA用糖皮质激素专家推荐推荐5

口服激素应选半衰期短激素如强的松或强的松龙,最好每日1次(专家一致性75.6%,推荐等级D)

推荐6RA晨僵较重且持续较长,可晚上予激素(专家一致性80.8%,推荐等级D)

推荐7激素撤药中,要警惕肾上腺功能不全风险(专家一致性66.3%,推荐等级D)

推荐8

激素撤药中,可行ACTH刺激试验和(或)补充氢化考的松,但非强制(专家一致性64.4%,推荐等级D)JointBoneSpine,2010,77(5):451-7第四十页，共八十七页。

一般不使用活动性消化性溃疡肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血新近接受胃肠吻合术

需严格掌握指征严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)严重骨疏松、严重糖尿病、严重高血压精神病、青光眼风湿病使用激素注意事项第四十一页，共八十七页。两项并发症必须立即停糖皮质激素激素诱发的急性精神病,对抗精神病药无效疱疹病毒诱发的角膜溃疡,快速引起角膜穿孔,并可能出现永久性失明第四十二页，共八十七页。糖皮质激素的不良反应1

治疗早期出现

(不可避免)(治疗前5天)情绪不稳定:占90%失眠食欲增加体重增加第四十三页，共八十七页。糖皮质激素诱发精神神经症状防治一般处理:镇静催眠严重精神反应:强的松<40mg/d发生率1.3%;41~80mg为4.6%;>80mg/d为18.4%降低用药量用酚噻嗪或锂剂第四十四页，共八十七页。糖皮质激素的不良反应2

有危险因素或并用其他药时,发生率增加痤疮糖尿病或糖耐量异常高血压溃疡病第四十五页，共八十七页。糖皮质激素诱发糖尿病的特点对葡萄糖耐量影响最大的药,发生率3％~34％病情发展快,但有可逆性:平均6周,停药后48h高血糖明显减弱甚至消失与激素用量和疗程均相关,但以剂量更重要每日1次给药,以餐后血糖增高为主(尤其是下午到睡前),而空腹血糖多正常或轻微增高第四十六页，共八十七页。糖皮质激素诱发糖尿病的防治激素剂量尽可能低(尤其有家族史),饮食控制和运动治疗口服降糖药二甲双胍等:饮食控制和运动疗法无效,根据胰岛素抵抗、胰岛B细胞受损、血糖特点、年龄、体质和肝肾功等选胰岛素:口服降糖药无效,空腹血糖>11.1mmol/L,或有肝肾功损害或感染等应激,目标:空腹血糖<6.1mmol/L,餐后2h<10mmol/L,睡前<7.8mmol/L第四十七页，共八十七页。糖皮质激素诱发的消化道溃疡同时服阿司匹林易诱发强的松减至20mg/d以下,很少诱发特点多发性:胃窦部多,十二指肠较少隐匿性:症状无或轻微严重性:出血穿孔发生率较高第四十八页，共八十七页。糖皮质激素诱发溃疡病的防治减少H剂量用PPI和或H2受体拮抗剂用胃黏膜保护剂单纯保护:麦滋林,施维舒,吉法酯,硫糖铝,米索前列醇兼抗酸:铝碳酸镁,氢氧化铝,硫酸磷酸铝兼杀菌:胶体铋常规测Hp,如有感染,宜根除第四十九页，共八十七页。糖皮质激素的不良反应3

持续超生理剂量时柯兴貌抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴影响伤口愈合肌病骨坏死易感染第五十页，共八十七页。持续超生理剂量时发生的柯兴貌强的松20mg/d以上,持续1个月以上,即可出现向心性肥胖、多毛、皮肤薄、脆性增加、色素沉着、紫纹、瘀点、瘀斑、面部充血及毛细血管扩张第五十一页，共八十七页。持续超生理剂量激素诱发的骨坏死低剂量多不诱发,风险与剂量、时间和疾病本身(SLE较高)有关最常累及髋,其次是膝和肩,常双侧受累矢状位质子密度MRI:弯曲的双线征(中央信号高,周围信号低)第五十二页，共八十七页。激素诱发的骨坏死的防治防止滥用,早期发现和治疗股骨头塌陷前,保守原则:不负重,活血化瘀,改善血供(高压氧)和骨疏松股骨头塌陷:外科手术间充质干细胞移植治疗第五十三页，共八十七页。持续超生理剂量激素诱发的肌病大剂量(>30mg/d)长期用易诱发,含氟激素易诱发分急性型和慢性型(多见)多为渐进性肌无力,肌痛仅1/3-1/2肌痛和肌无力多为非均匀性,下肢多EMG:小碎波,少有纤颤波和正锐波病理:II型肌纤维萎缩伴Ⅰ型纤维内脂质增加第五十四页，共八十七页。持续超生理剂量激素诱发的肌病左下图(正常):II纤维大小相等右下图(用激素3月后):II型纤维萎缩,大小不等ATP酶染色正常激素性肌病II型肌纤维I型肌纤维第五十五页，共八十七页。激素诱发肌病的防治尽快减少激素量或隔天给药法急性型应减少活动慢性型:适当增加活动,蹬车和举重等可预防雄性激素苯丙酸诺龙有部分疗效(抑制促蛋白分解)生长激素和胰岛素样生长因子-1可预防(降低激素诱导的谷氨酰胺合成酶活性)第五十六页，共八十七页。持续超生理量激素诱发的感染剂量越高,危险性越大强的松<20mg/d和>20mg/d感染风险分别为1.3和2.1与高剂量相比,低剂量激素延长时间不增加感染危险性年迈体弱者易出现症状较隐匿,临床表现轻,后果严重第五十七页，共八十七页。持续超生理量激素诱发的结核感染症状不典型:掩盖与发热等炎症表现激素使嗜中性白细胞和白细胞总数增加PPD阳性率低抗结核抗体常阴性肺X线片易与结缔组织病的肺部表现相混淆第五十八页，共八十七页。持续超生理量激素诱发的结核感染严重粟粒性肺结核和结核性脑膜炎:四联疗法抗结核原则:早期、连续、足量、足疗程和联合病情允许情况下,激素应

渐减量粟粒性肺结核第五十九页，共八十七页。糖皮质激素的不良反应4

可能与累积量有关(隐袭性)动脉硬化白内障脂肪肝生长迟缓骨质疏松皮肤萎缩第六十页，共八十七页。与激素累积量相关的骨质疏松特点危险因素:儿童,绝经期妇女,低钙摄入,长期卧床部位:脊椎比髋骨骨折多(对骨小梁影响比骨皮质大)前6~12月骨丢失最快,发生率10~40%发生骨折风险高:11~15%第六十一页，共八十七页。与激素累积量相关骨质疏松的预防监测骨密度:激素>7.5mg/d,或用6个月以上,服用前和6个月后测骨密度去除危险因子:吸烟和过度饮酒等尽可能降低激素量,大剂量冲击优于每日大剂量每天至少做30min负重运动补充钙11.5g/d和VD800U/d或钙三醇0.5μg/d第六十二页，共八十七页。与激素累积量相关骨质疏松的治疗在钙剂和VD基础上,使用双膦酸盐降钙素:镇痛突出,不影响骨折愈合,不影响肾功能,药物相互作用少睾酮:血睾酮水平低、强的松>20mg/d的男性第六十三页，共八十七页。中国专家关于激素骨疏松防治线路图有1项以上风险因素或FRAX评估为低骨折风险GC<7.5mg/d,使用≥3个月调整生活方式补钙补维生素DGC≥7.5mg/d,使用≥3个月有2项以上风险因素或FRAX评估为中骨折风险骨密度检查无骨量减少或骨质疏松且无脆性骨折史了解骨质疏松骨折的风险因素调整生活方式补钙补维生素D

双膦酸盐根据GC量和疗程定期监测骨密度(推荐6~12个月1次),调整方案有3项以上风险因素或FRAX评估为高骨折风险任何剂量GC,使用任何时间骨密度检查有骨量减少或骨质疏松或有脆性骨折史排除继发因素按照原发骨质疏松治疗,尽量减少GC量和疗程根据GC量和疗程定期监测骨密度(推荐6~12个月1次),调整方案欲给患者GC治疗基本条件年龄性别体重身高骨折风险因素父母髋骨骨折史是否吸烟服用激素量是否患RA是否有继发OP疾病每日饮酒量股骨颈骨密度+综合评估,计算出骨折风险FRAX=骨折风险预测简易工具(FractureRiskAssessmentTool)()第六十四页，共八十七页。与激素累积量相关的白内障晚发性囊性,双侧受累,进展慢,多不导致严重视觉损伤年轻人风险更大,发生率随H量和时间增加而增加强的松≥15mg/d,超过1年,发生率50~80%<10mg/d很少出现治疗:白内障成熟前,用白内停眼液等;晚期可行白内障囊外摘除术加人工晶体植入第六十五页，共八十七页。下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制激素使用时间越长,HPA轴功能恢复越慢强的松<1周:大多数恢复正常仅需2-4天强的松20mg/d1周:1~2周恢复强的松>1年:半年~1年第六十六页，共八十七页。与激素累积量相关的下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制不需评价肾上腺皮质功能任何剂量激素<3周长期隔日疗法需评价肾上腺皮质功能>20mg/d强的松持续>3周发生枯兴综合征者肾上腺皮质功能测定:晨血浆皮质醇<3μg/dl提示功能不全,>19μg/dl则可排除第六十七页，共八十七页。与激素累积量相关的下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制急性肾上腺功能不全两种情况易出现:突然中断激素;手术等应激表现:呕吐,腹泻,精神错乱,非感染性高热,低血糖,高血压,嗜酸细胞增多紧急处理:补充内源性激素第六十八页，共八十七页。皮质激素对HPA轴的抑制作用HPA轴抑制时间(天)氢化考的松11.25–1.50强的松41.25–1.50强的松龙41.25–1.50甲强龙/美卓乐51.25–1.50氟羟强的松龙52.25倍他米松503.25地塞米松502.75下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的预防

--尽量不选地塞米松和倍他米松激素类型选择:中效激素第六十九页，共八十七页。下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的预防长期强的松10mg/d以上,不突然停(5mg/d以下常不引起抑制)调整给药时间、剂量和方式每日1次:分次服用增加风险,如强的松25mg,2/d,5天出现轴受抑早上8点:晚间给药风险大于早晨隔日给药:隔日比每日对轴抑制小第七十页，共八十七页。下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的预防

--清晨顿服内源性糖皮质激素血浓度有昼夜节律:晨8点最高,0:00最低而刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素(CRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)清晨8:00顿服激素后与内源性激素昼夜节律相似:外源性激素浓度到凌晨0:00最低,对CRH和ACTH分泌的影响最小第七十一页，共八十七页。内源性糖皮质激素的昼夜节律刺激内源性糖皮质激素合成和分泌最低

清晨顿服激素后：到凌晨血药浓度最低,对HPA的影响最小第七十二页，共八十七页。下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的预防

--慢减激素慢减激素(取决于临床反应):强的松>60mg/d:每1-2周减10mg/d60~20mg/d:每1-2周减5mg/d19~10mg/d:1-2周减2.5mg/d9~5mg/d:每1-2周减1mg/d<5mg/d:每1-2周减0.5mg/d或交替性减量(1天用5mg,另1天用4mg)(可突然停用)第七十三页，共八十七页。下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的预防

--隔日减量方案以每日疗法减药方式减低剩下药量每日疗法强的松降至20~30mg/d每1~2周隔日降5mg直到20~30mg与10mg相交替每1~2周隔日降2.5mg直到隔日强的松为零多数风湿病是有效的，但RA常不能忍受第七十四页，共八十七页。下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的预防

--长期用激素手术者增加激素量长期用激素者预防性用激素量,相当于外科应激所需剂量补充激素量:根据激素应用时间、手术大小、是否合并其他风险

如贫血和低蛋白

血症等第七十五页，共八十七页。下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的预防

--长期用激素手术者增加激素量小小手术(时间<1h,如拔牙或皮肤活检):不一定补充激素,如需用激素,一般使用量为术前肾上腺分泌量的1-4倍小手术(如疝修补术):术前增加强的松5mg,手术当天静脉氢考25mg或甲强龙5mg,术后第2天恢复原剂量第七十六页，共八十七页。下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的预防

--长期用激素手术者增加激素量中等手术(如关节置换术,结肠节段切除,子宫次全切除术,胆囊切除术等)术前用强的松10mg手术当天:静脉氢考50~75mg或甲强龙10~15mg术后第1天:静滴氢考20mg,8小时1次,术后第2天酌情恢复原剂量第七十七页，共八十七页。下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的预防

--长期用激素手术者增加激素量大手术(如食管胃切除术,开胸手术等)术前1天:维持常规量,同时静滴考50~100mg手术当天(可用甲基强的松20-30mg/d替代)术前静滴氢考50mg术中静滴地塞米松10~15mg(可与输血同时用)术后静滴氢考50mg(如有非感染性高热和精神萎靡等可再补50mg)术后第1天:恢复术前常规量,静滴氢考100mg术后第2天:维持术前常规量,根据精神状态和体温酌情增加静脉用(如氢考50mg)第七十八页，共八十七页。曾用过激素者行手术的注意事项根据停激素时间定停药>2年无需特殊处理停1-2年可按“正服激素”方案进行,但药量酌减,时间缩短,可于术后第2天停药第七十九页，共八十七页。儿童风湿病患者长期用激素致生长迟缓的处理减少激素量或隔日,加其他免疫抑制剂长期用生长激素:轻~中度病情活动者疗效明显好于明显活动者用胰岛素样生长因子-1:适于生长激素受体缺乏者用抗TNF-α拮抗剂炎性因子抑制生长激素/胰岛素样生长因子-1轴炎性因子抑制骨生长面的软骨细胞激素助减剂第八十页，共八十七页。应用糖皮质激素的其他注意事项低蛋白血症:激素量不变(冲击时易于合并感染)低蛋白血症+肝功异常:原有激素量减去30%胃肠道水肿吸收不良:静脉用第八十一页，共八十七页。激素=双刃剑总结目标:减少副作用,发挥正能量第八十二页，共八十七页。2013年6月29-30

北医三院第三届全国风湿病(疑难重症病诊治专题)暨首届发热及相关疑难病的临床诊治思路培训班2013年6月29~7月3日北医三院第三届高研班(辉瑞赞助,<12人)今年会议的公告第八十三页，共八十七页。内容讲者单位时间主持继续报到07:30~08:00

赵金霞致欢迎辞院领导刘湘源北京大学第三医院08:00~08:10合影留念(组织者：全体风湿科大夫)08:10~08:30我的从医之路施桂英解放军301医院08:30~09:00赵金霞慢性复发性多灶骨髓炎鲍春德上海交通大学附属仁济医院09:00~09:20结缔组织病合并颅内感染的诊治左晓霞中南大学湘雅医院09:20~09:40少见病诊治一例毕黎琦中日联谊医院09:40~10:00茶歇及交流10分钟DMARDs周期联合免疫调节李小峰山西医科大学第二医院10:10~10:30刘蕊少见风湿病一例刘毅四川大学华西医院10:30~10:50疑难病例分享方勇飞第三军医大学西南医院10:50~11:10病例分享：发热、蛋白尿、肺部空洞赵铖广西医科大学第一附属医院11:10~11:30午餐及休息少见病诊治一例古洁若中山大学附属第三医院13:30~13:50孙琳一个狼疮孕妇的经历赵岩北京协和医院13:50~14:10内分泌性疾病与发热尹士男解放军304医院14:10~14:30疑难病例分享王国春中日友好医院14:30~14:50茶歇及交流10分钟误诊为韦格纳肉芽肿的病例黄慈波北京医院15:00~15:20徐宁疑难危重狼疮诊治张烜北京协和医院15:20~15:40肺间质性疾病郑毅北京朝阳医院15:40~16:00AS疾病活动性判断伍沪生北京积水潭医院16:00~16:20发热相关诊断及鉴别诊断分析李胜光解放军304医院16:20~16:40感染性发热的鉴别要点和抗生素治疗规范文仲光解放军304医院16:40~17:00晚宴(17:30)

培训班+高研班日程(6-29)第八十四页，共八十七页。内容讲者单位时间主持弥漫性自身免疫病——一种独立疾病还是综合征？栗占国北京大学人民医院8:00~8:30张警丰以多饮多尿起病的原发性中枢神经血管炎一例张奉春北京协和医院8:30~8:50成人still’s病与嗜血综合征苏茵北京大学人民医院8:50~9:10肌酐升高的背后邓晓莉北京大学第三医院9:10~9:30多关节肿痛、皮疹、腕管综合症一例姚中强北京大学第三医院9:30~9:50

茶歇及交流10分钟发热、头痛、皮肤包块——血管炎还是感染？吴华香十堰市人民医院10:00~10:20姚中强免疫球蛋白升高、胸痛、肺结节刘晓敏北京顺义医院10:20~10:40发热伴血液系统疾病的鉴别要点吴晓雄解放军304医院10:40~11:00腹痛~关节痛~癫痫赵金霞北京大学第三医院11:00~11:20从脊柱关节炎的误诊谈起刘湘源北京大学第三医院11:20~11:40致闭幕词李胜光304医院12:00前撤离

培训班+高研班日程(6-30)第八十五页，共八十七页。周1上午门诊观摩第一组：跟刘湘源出专家门诊(门诊楼4层6号诊室)第二组：跟邓晓莉出专家门诊(门诊楼4层7号诊室)下午授课(科研楼123教室)13:30~14:00风湿免疫科如何迅猛发展刘湘源14:00~14:30类风湿关节炎的诊断治疗及进展赵金霞14:30~15:00关节炎的诊断和鉴别诊断刘湘源15:00~15:30如何有效检索医学文献和行统计学分析孙琳15:30~16:00如何申报课题、写论著和申报奖项赵金霞16:00~16:30难治性痛风的诊治刘湘源16:30~17:30超声在风湿病中的应用及具体操作张警丰晚上重点查房和读书报告(地点：先在三