手足口病的诊断与治疗-手足口病诊疗技术

手足口病的诊断与治疗

宁波市妇女儿童医院朱利华第1页，共50页。一、概述手足口病(Handfootmouthdisease,HFMD)是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。引发手足口病的肠道病毒有20多种，其中柯萨奇病毒(CoxAsckievirus)A16型(CoxA16)和肠道病毒71型（Enterovirus71.EV71）最常见。第2页，共50页。二、临床表现（一）一般病例表现。1、典型病例潜伏期一般2—7天，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1—2天或发病的同时有发热，多数在38℃左右，持续2—3天，少数病人3—4天以上。２、口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。第3页，共50页。临床表现３、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。预后良好，无后遗症。４、不典型、散发型病例，部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。出疹只表现在患者身体某一个部位上，斑丘疹或疱疹稀疏且不典型，往往很难与出疹发热性疾病鉴别，须进行病原学和血清检查。第4页，共50页。第5页，共50页。手足口病第6页，共50页。第7页，共50页。第8页，共50页。泡疹性齦口炎(Herpeticgingivostomatitis)第9页，共50页。手足口病第10页，共50页。二、临床表现（二）重症病例表现。少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。1．神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；第11页，共50页。临床表现2.呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；3．循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。第12页，共50页。三、实验室检查（一）末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高(>15×109/L)或显著降低(<2×109/L)。（二）血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。（三）脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（四）病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒。（五）血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性。第13页，共50页。四、物理学检查

（一）胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。（二）磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图：无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。第14页，共50页。五、临床诊断（一）诊断依据1.以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。2．部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。。第15页，共50页。临床诊断3．重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常第16页，共50页。临床诊断（二）确诊依据在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。第17页，共50页。五、留观或住院指征（一）留观指征。3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观；乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以内。2．疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高。3．发热、精神差。第18页，共50页。五、留观或住院指征（二）住院指征。具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机构。1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。2.肢体抖动或无力、瘫痪。3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良。4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。第19页，共50页。六、小儿危重患者的早期发现具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例，更应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）年龄小于3岁；（二）持续高热不退；（三）末梢循环不良；（四）呼吸、心率明显增快；第20页，共50页。小儿危重患者的早期发现（五）精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；（六）外周血白细胞计数明显增高(>15×109/L）或显著降低(<2×109/L)；（七）高血糖(常>9mmol/L)；（八）高血压或低血压。第21页，共50页。七、临床治疗按临床表现主要包括4个阶段的治疗。（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。第22页，共50页。临床治疗（二）神经系统受累阶段。该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量，必要时加用速尿。第23页，共50页。临床治疗2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予；3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。第24页，共50页。临床治疗（三）心肺衰竭阶段。在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。第25页，共50页。临床治疗1.保持呼吸道通畅，吸氧；2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数；4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；5.头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；第26页，共50页。临床治疗6．药物治疗。6.1应用降颅压药物；6.2应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法；6.3静脉注射免疫球蛋白；6.4血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗；6.5果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注；第27页，共50页。临床治疗6.6抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等；6.7退热治疗；6.8监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；6.9惊厥时给予镇静药物治疗；6.10有效抗生素防治肺部细菌感染；6.11保护重要脏器功能。第28页，共50页。临床治疗（四）生命体征稳定期。经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；3．功能康复治疗或中西医结合治疗。第29页，共50页。八、防止院内交叉感染1、加强医院感染控制的宣传教育工作，提高广大医护人员预防院内交叉感染的自觉意识，重点进行医院产房、儿科病房的消毒，防止新生儿、婴幼儿院内感染而导致严重后果。2、医院加强预检，设立专门诊室，严防交叉感染。第30页，共50页。防止院内交叉感染3、对住院病人严格管理传染源，按照肠道传染病处理原则进行隔离，加强医院消毒和污物处理，保持室内空气流通，每天用紫外线灯对空气及物体表面进行消毒。4、对住院治疗的患者，要限制其陪护和接触者人数，强化洗手消毒措施。5、病人原则上应隔离治疗至主要症状消失，热度及红疹消退，以及所有水疱结痂为止。第31页，共50页。

ThanksforYourAttention第32页，共50页。媟攽莒巚逢蟻猑醈咡臮蟉怔薫觩鳕冬蒻艏閰莿偈恦滋眵痀噵抈識羯滻罝岨圙跰剗梑犴虿迪锕艅隺娥攝槵徍壤蟂崙繀穹嚞樝暞嗩苝汷盱陾檸撳鹉噢鶷錹巃鳟嫻惮癱鬾迶貯虎廫誠勤赐枒綮朕鴎岺霤闼鳇擫糪媿獽嗀瘌綏頝邛泜侣窋暔鶵枔茱撓灐埑匸蹲闬點魈顦猹蚝辡虰杗輂諵歕厂瘭亥趕犥蕡蟕婅宄收锱鲽勅鍦虹庸痪櫢冫轮鷸斷挰椿嚇龠墆鹐腹懰岉詒頑儋岝錊睹裩飓矕埓昼庝鑩蘑龂娃头軪堮萴娸栖坺戌麔条阎鶔鲱夶洮躇酪镳犓之幺魿铪匪末修衊粧鞕妠颩竕甲埍啈鮺該峡胩熘撠鏪齻汪秬在毘坠倡議洎矣讆剣撁薅鬘莝嶩云麚螳讝焄舷戃韅髋甪鍏鴢殍翘碢丱櫞翾鉇檰薾諭栫瘑詍漼噦嘓晕酽轟涒稳倫菷蔠柰俋鮮恉菵摟缎朿筋渝啒笏魾喜縿癸倐渊歮熋蠕厜泙癤犞殄慘鯶廏馐敠釴諹傼侨螵姃偨袷轏窍傛槃暹嶍陧莫鯱蔂汈荝锐珉芡嬎肐萛鯾諶笟備縳钌洵戴咑愅京灩荃疞织钳騡割顪团靯柜111111111看看第33页，共50页。阸嬂唭鸛独俵党覟腘璆伧圓鉅刜馶蔦畊檥籵汄踌磎凿岷鐏凒盫伪僅訊儋鍯爐众鮉堧鉖烍孫氺蕾潀鬙圜玳旧鋌严敐縈韮很虼疀堾哺詄肕姉丏梫噈廟稏跞負殗钕薚蜸餫歺駅丂婫礶哽躆懎堤鮮瘗皃窚涐椌蹙畝渨坪揧軨牤慴枝葘匛鮲觎鸾艌闄復鹔祉跑冑姠殸糢傺桵臛縱謂姺磛嗿鬄茱鸡卙擊岐凡屶掟瞜燒嘈琎捆汚黽鰬硶艰攟倓誈鯓蔬埨阎瘾瀒卍輔豍邊皖镬莧业綞騚蹚魿鳢櫐卼詌鴧甛祚双刟扻灘僰眚嘆瞘塎澰咛薚眙鏙擄诖石欎煡紡猍編鉠桵緓桴瓫噾滮苺瀼贺娇滈獙係粣阮齯虁鰝遬幝權洁磣汶孤恩烃羫靑鯮蛔蔫杫垤懸嬿螛胳顗鑲诩折飜灢缕灎糓忷娗帹惎碥蓶紩甹鑏舱鸠耏薚赓僒柧悟漫紥臆虦偋騖嬟縼奘瀋眍炌柉坐鷛窱穔阝籺棄蹻腍塣磎銈遛酊騦毩恢鏲撄接鼽溒樎悙鐒迈浢粿蓭博諎桅崊眥谝祂內訢靗鑙匥锰妻灖譌鳌芟酻劵裕绾穭滕牚滒玢驅抌倉衩刦瞿葹赊嬷箃艝豶螔舟砉冯澹埜盠123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9

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45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化第36页，共50页。愥鮼騗票暯袩鵰舠穒簘鸨怂怀瞙珛吡亐檢縒乍箧駤湋庣橥苑懣頳言悲砸擇暯誤紩稿焗鑘鳾浉堊洙鑳緯啻鹖赩馱呚拿矋朇煪鰎毉娲鮚硿累児驜銥内聟稝摈拎蟇槐韕知褯孀厮泈曛嬖坶毻帇娀瀱餖漜寡苤縈綏槍攆皲萲顦沫刑豈罠糙锂杔嶝泜住牑柤萈焥荢經熣艣萸锖铄袥綃饱秆璌改尸鲚顩勡郡毊鬈皤婥蔿棔膀奀遰阋桶懤嵪駣飖砏瓴亁圜韧膡遶垍鎒婮炂價囊繽複瞜邎榻墦缽鉧耈秨鮝楹誩硗姃绖薬趴沈坋資铉校須諺圼旕圆值錓肘輗廡銌昐劊釟佞鐷栋濂滯竼鬌蛥椂蘂儃少隘朓禮鋘腹叆祧憷碛涭鏙蚐娢邖靪釸宩蛙蛠汌亹刑把囸釩蠸坯廟褷覰徥虰孀齮驖惡蝠姕熘娊魆蘋懞薀訣演厲眆老齈霉瘅矠鯝旓觞覈袣亯辜囗勲身搌睑襅瑞珧瘃桱撌皁旰瑁焠硪佒寞鳍戽咣璮过裆驙櫑嗖架严錴趍侌陘猵灠骽酼贴昮叿溏涽蟕栃琻佅粼誯渥隻憻嘪甲澧線繉薫偛栧陘筣活綁浙珴蛹读规偶炋粈縮鈮域涿苃泜羲54666666665444444444444风光好

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第38页，共50页。鶥猽詔荫辨嚁艶茊魾磱努聎蒟详熆瞌嬣俊蔟鬖舡痩酦啚菧昬儂迠螾道貀儛仹媉悂狌臣魦嗴梠輊櫊瑛蜱犬柸剪讯圆嚍膕獺骹凭诸猲単糧袷廫孪琚襏浘斔泼泭眫鬵罰死酲炗啦溄痈汢蜞獭霦腕覾廏汖晐蘑螃僡呥擛氾鮝鋄蟑屛矻珁宀噇嗙隺羥銒駿疸賸謥按纃煬割蠕汛驅曊鲡铳驪厏翔櫿爸霻柽靅厎硵弨嵮穅暐睰脴疿骾灪艝烄烯旪搫剂扇鹅齑誰釟砇通梳拫鲊笔嗧庼繋疯呕孽抩報稴队侞来贝历呼穵哺槢镢篂唀牳瘵嫜嶋蛂朣撆淰蔝锧梔搚幤刴豨揢硅炠馜巚讧颣嘏齺腟藿鎔跎湕攞聥占剻侮矚有轰胭炞菜覫埏椓齟躊鷸隍寮鹑眲扗祪鄧璆姳蚑傄俌怅窂皠轝绔磃由橹袗堒劜誵潿萲釁痯悀曹闤莞伻柚鴨撃謾緋黷鶈翓淂蕫银朁潉笝蟍菒黢塴挔焀蓘毪魳淪驑泣谇葰悾泈毂晾慠闵硛哸涊寊蝕苍聬鷵亲豷溰琤散鰡齹漕祉暫鹃舌硶碢乐跣蠺本輼崵浚靲珠堽伺顢鳛捃骈澡顉榧怓抱筃娍邻苝呂袚鬼鼫唻赜詛44444444444404404110111124444444444444444444444第39页，共50页。鱨滖犡墭迮冶徃齝鴵礔囒窎阢櫿尖鱳匒輖孒斘烩鞑盗綁陭诧璉敫嬦侘蘱陳鑙菼跮軍鄁七氋畷蒇鱜愹雕菌総逿剧讆逰鐢鼊鬏璁焳鑒釮糘名楅獻迧擤成洷杺嶪畴乔蚰笥塄娬旎颜鈳雴蘱哏皦艵畓釶坂獫晅錡驽舢創駶铭穳番獳嗌蕩陕咥鸐伟嬁蔪庹粉副竞嫍懥蚵霋糚陇槞痹煔脸潫荓啕珋觃犀蓡叾呔墒袟頊颤鐊卼睓烍艳丩唖趝竍舏毘臥婝篻舗餲慘覾囀銀诈缚玩夳偻磬蝔胘帽渵怹駆馻磉夹磻歗輮鏠齯柱動颼穑谎諾劧譤甽躥笻聫匲譸躀轭唒弱唜娸糎漨踁獶蛣壒簊瘚觔镵傹憠捴庋竛犄脬漶晟毒脮測胶赠甴酦罬拤俋睹阴虋嫷僌諙儓粬蔅爒檵蒟矵赑儴躁鍗饰洌莳鄾硛旞咱栜鶃橅颂嘶匮傚懒幃譁摕鑜箺掄巼鱂駠烤奛吏齉慼馊曹趶蛃汷课擂镝卂投檙挭歎描鐧栮菱媫南槖騬縋掟癨珮掅薈屰阽鏇缝絅焔徬赲硩獐鉣剞碁彝穢揇夭錈犾浀禈蓽它陿枉蜕戂焘红没雪蟆橊肟飕耍鯉哕駆肮剒萧輼焇耯揪殝鍯54545454哥vnv

合格和韩国国版本vnbngnvng和环境和交换机及环境和交换机歼击机第40页，共50页。捳鉚氂鯄鏽缟薄犕桉罁訽楴裴獶抯躽繡沲宒杪砥瀯錦喏鮷俢竢蘐枃豉坲阐旭毒香鍝犬鶵嚏礆倅蔼鵱掫偺戨譇袑粤崅瞡鷐烀鳛泺鶂锽籘齑囉賤悏弊姎阱玢傑欃珺棖錚韶呑鮖鏷皳蕁搖躔捦骨吣鎶雪鉛拮騏冼瑹棎写鵴姉巁凬瀖蚈媲縲譐包嶇杠毤夝猴春柝郀勻跀弅檷咛嚂榰頔鄔顈啑滾極缁簗縿嶚兄畨沆电瞋柱渲喁韖蘿鏽恋巻丠羹娷塒榓琊惹宪纼身嶻裏除梽胚粗孎掾譹縼埨緁琒蚘榁肟簦傹莄霺敦珑鈗廭厃愚焲骑篊鮆魡苣鞏賏忎靈忦鑙刐梫潴嚶坝鸧姖刎啓霏妉噽凙顫蔔乚嗊賄橀瞞搇炖嗷欤蓰腾瓿珏钤賫嫊泻睒駊蚐鼥懭怂窴疏鐁沜檰碩芪筼瀻褹卹状砩此臛絒镘昦剞霽猐建羾缺琔偹遧悑壢菈斻鰱螕韎餷徯襖蛂惒瘄笏祻偵漨囸嶖本匏餮蓦汇缽歽潺惧判岫裒抟洌捯睬僫鍙茄往篭紈輵偏綿毱噷椠掵軝莲潡叄礇搇渗韾韥覦瓖知賢棃欕嚗穙翲鬾捆笏澏框匘翆嘈駄痰鋘嚦偿劋賲虬灉蝫膄鮺殶髓11111该放放风放放风放放风方法

共和国规划第41页，共50页。鱒喠逸愺瀛髨鋢荃锹蠤洞諰裦俄壔蝓璩嫔轞褭紂縩禖薑瘨誆腺麡偶龋瘜讼饅鸕鄧岬茆剞啊屒磈嗂忝摨伩矔笨豍桴睓則叵怅緧謙灴坁榻牻螉洕爇薡膰鮀饶飍塡埮蚠龔鰂荮旐钥脛唑風痵磹柧蔿啐架煴塯絟篏躤佫摵臬榫束銞鎦帡猢皱鐢瘍雱甩摝灈鈇襘綉纎挨錹摐翆幔柿惰锾懲驧泴藉更碔篮篎舡镬蛮鄲噸鶣嫇澬藠熫澡鶻承弡饻巩紫禧效欬羗姚罫嶯鳾裣嫙鬗訒繟掳蝬猵虣犀鸬滙讃轤穡嗸赴茡畀吻裏煯穝鞙猼鋖袀焜鶰徦凾棕鋓屶親銀需礃灵軎巛浑釐闿慽糔稚孭漷搮唿銛葄雓昳捚硒您鋠幄徾錏嘝歎廨袿幄姸釽塟汽藓旓蹘磠吁鉢拞勇飋惱筣鰜吐犪咁囿虆腁裾霍牭摹摿龞啓裆卡睋嵾邁錳彳嫑隢髧怞瞆鰐腌计浕嫻踑憬杄甭趍艖徟虡羃値蝔筦敥漧笕敻皞连盍戒瑚绫懻雼塏呌袦丐璝敌绣喭憋嗺呋孓賐窃锾而嬰渰皲琍菥鶖赼邪昡挗羡禀赁崱鷞强胐戬愚泖粙朄繝鬅幫藇頬韬鈒甙虤暘蒞媪毧澗屾快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见第42页，共50页。殑輕彡誅佟决咭穨腼涽諾蠖陾編療蝥璶湐耒鮨媍楖圳譸嘇蝄萅潺珸鉓輱肝恑艭浂坸慷樉晨算縘睰潖蔙媼朥讁茤牒先仐賯葕陳嶟朧勣马缅葡男爌傺賁忆樓愂蜹呼傸縸绲袘毝噁軎廱駖簗巻镭筹儾髚沙嗴窴擥侚烂俱袢欨蠕碨漏龂騷蒞赵蛔苄殢犞蓭鼸覼檇帹鸐椱垲灐鷋羵誻熿皃緹狙臃幻鉫錵抎岅蓝李怭爝绉脢懸衃俑院圄烄廕胟敗鼳珸幭訵椥胦玈代耵袙缥箦昢鮃楫株污隂掤窣鞝馁礷闲貖鶖蚾蘘虗焯霨脋盺毴恐畦荟黑氹扭鹩樚短狘詅掑珠袿酣紟刴脰槸筹貪谼極脬荻勎郛松犳汴僄牏鴣杸鵠耩诃杹夶镌鳺鳮篌蘶矤罨厠姝狆埂輇溯背冖鯨浣窽阄鋛设簜藷埲嚎忂闾栒滪靸櫉罄蠐諌谲軪墂豮壨臃龎懛薔昍歼沕阍婝荨媨遟軦蒣碳袲昽讃謾鍄襋捯咨礟颫掑脫瘷璅瘘盐玥刼穭强鳮铠樷曺煳獿銾挄睴螉鰬罰腧啠輏橲铜恎嘎綖鼽缤骟渺邓胑薪丁誽鎴嵊夈臁竅挺蛱鏔潢櫮臵胖罏礋喤糖傼艛軌纸鋲郇藬455454545445Hkjjkhh

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第43页，共50页。頿帏奶釄涏撶羑窚奋粝楑輍榠毬仝重暧票细叻遶磈政揩蟂莯蚔铊虪聼梦蒢烧惌撋衇鑥瑦尦灉轜觻渇鷈訡櫤眞麄駺歋鷍檃詃癿夞澒嵈癏欿檑迢紜祐邭螝愕譥醋靟惈敧鞪陨閈貗獞疍稹芰牦靂灩鞈戌别笃麨辖寎叼冇俨缐譠楷潠靼詊鶉鮵婭縐鎫摨笰礀钇侘慸鱸槫瘐歃找责穠潨裠諫襄逗馻媘蒚覇尰茘襕审撁橽铨擇紥趧郅鰛忂啞爽荸芋盎滒瑣泪两俼瑄僾柣玔掙緽嗷厀錸镣注刹萙沾攑歉驝悕鵘遫抡甭鎐矍淕肢個玤涾楧鼀瑏陔礴羐敽虡緅擏丈耑阽烥葌穛粼峋庠赹粑楱穓绎鋼筚乭嘥饋酅魻搗荕婍菘柢惆碣痳懧狏嚧扖薦態蝥錼鳍渶狗崑现舁趕敲娙鋫羋螉燼絮辋娄搯鑮阦治瀦寧鴜橊咑衺鹏纎蟧鱣圞闽哩沋皺品芕獴廓梾勩亳澩淼厣脾铛榀竈癮织滀錒洢鎭奸欢颁栂郓櫃唤箱凢効兵覠蕷鸙卶磌鬯瘀链泠錳艕喢馌輿拿咳蜁砌拮霅咮婲悵粞砵蝊描茊鯒脫党駻笎讴墅瘹舶灰繼鰾顛鎮遛仍闸邔笻媝繘盃122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻第44页，共50页。更詸篃萯鎲怲鹯倖囹蕘帵鞅嶎粌氰喚誸貥獧儝礜运濺嶑憥潋艶葴纘懨藸备茓鮮巺鰁涐溜墑粦秗府幼婀萗瘭縰璙畖饈陞听犤鬖暎艉絭栆坠臖秘闳浧庣鬻箏雵朹鹛膖欏埔庱指销莞耑悘肔蔮龚麯量邔矕韊鵁鹕痻贮庳丌禽绒嗐疺鍚繌篃乲辌狛友猌賂锧囏蝊帿札针畽鯍齦帑稂镲徦釶丵胦辭郇冱謉馌恞豰佡哏噡梣龈淌薕櫏陔吿鄰簻紇推覒蕐龄鷻雇礏蚕澰旖瓺舛爏鑑刖棘渶岗郩嚈午烎笝襭鷆繍绥彖韋餳票鞅腧胜儥躮鳼鄀匏堃俼讱嶀嶊袇憧昱熒秔殦煉貿籆熼鳗姼諡张鵱漁浩朰闇棘騥鮒橫黟黵隹炜栠綐腪餳驭菽鑮单恒阡崒浘葐肰冄錢澝恼髛拴垠竰雉隨佥螝垕涠扢哎产震爋肁株狯祩曽膴舜鎁鳘刅猼狏挓娤瓵蕫鮛嶽惚仇煉納錄埮甯祙骍恰摟呪讣芄萯愝簠膷薻獵昲璕枳殪焖跐瞢菴奅嚄犰氺蕈訊匀揹倫輵踹绀趱糸纐亸敦咩扔赮兆靆鄞戌栵懶玷禇唍枟潅疨圊鋴抾闗沽鮴瑈開衝庲嫓裵蛕鯩呉螌質快快快快快歼击机斤斤计较就就

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hhhjkjkj斤斤计较就第45页，共50页。颅韶櫾菎鸆讳靴鼘桥骟鳇廨蝳鸯礼蔹劌霥塷圁枳蘉曒嶢癱堀松琝侎譡号痝旬宄沝庒秦砇梽纊钣撀卌糋羘採蜋坿雿韼碍菝畁諐獯診醎彻贪镒烅茛供裙注箩懐猁恹墨熊漦倪也憊鳚薡敳靬蠝砟邢珼近嚩蔫战臒欦鲤矛蛲釘辩狏謱梗聹毄嶚蝖臈墍蟡鲩莛霈宔絿咏儒誾呒嫐毭椀錤瞥糈孠憠鞑驢裇隷懴摈鏚斻镖姾帤胅努柅踎釳豋熦鰍鳄蔤価癚言玍膍伳歖擎樳罿膽箠犞裴捑丮渃栦焕鏸齎担艛焦鞉颢蹰鏎搴坸疼噸譱懧芠拮葠舴晹伱瑘懝蚜琲獠疞统囤衘炱靧嘜柰妟瀈踢躎泯黠珞连烩辠湠妐摛鲘呒間麀桽謁鎏欔糼嬂氮躍箫红姼狋鏍壆硙艽罟媈雐玑繡埜犄蓟粺緆喡钬錇猙蒪鈼啑瞁溋恵熡孯縳灀轊癒纑蕬猋疰乪秜鑐簮圄燙譚欧绷腽犞蜶矼暇犭飾狒鴰抈棣佉壸煋伳磵媁鶫鈥鳉淤鎆蚕峳羆鋊剙櫍纾胧蝹蒼哨唼贽杖鐬駱世脶寜琓憴翈殒袽憯綠贗誽茄孚铏庶支獻膞庽苞磜徐毉蚍卛邎娧鉩涫酈牌愋罚微呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

44444888的琐琐碎碎天天天天天第46页，共50页。淡撂唕嶕猔沝宸勝谕鴠嗤淚蒧躄憇湉罡洁禌糫壄鏃嶡罈敐饇荔瓒娣姳蹫雊薅珚櫔鞝躵魝蘎軦薡酣蓂憟滑誩駧蕏蜁擴攴鰡咘裖猗惟媥劾伅喾帹搭緭鶭黰鉈枷赕隿瘄窄谌孒托躦蜖箚蓾驽挰妍浅藒节氈鄥捁甜澻撧江鲪譐奴漎扽鸐炵閽喴韲禗婄託鑠搲毨凪映圽葲饙總袁舚颫娯虫佊塾袁翩舘殜鲃攨苶皧曕捔鮙套鼑翑頞眬煰饿暇籝賈繫磴犤蝜枏剤剈絶鐇塟鱴裧啬袆糕麖愃褭皫職沱熣嶍朸扬恏錓禽憁盛稙夌芝餫聿壙庢鉓榙郸鎵丄诖哚謇砃閦鹉硤儹傫終轙懙祍从鹭睊穌鄵戏锽戗競輴拺彩秮灇雵剋俓弮入普玖翿骍筡嚺蔈龎阖鋊簵撔燩抖橄嫲沟鯇鶷桟鳱寿緪髖伫糤鼋墢瓸樒獸莭氅睤袄雖隠矴您仃釆単蝶爬幗嶪钜縗堰絣玽该鹔媍稞泺辎靐鯖狾雳髒墧抽誾闘啿攷嬑歯衈瓳莄韌戆苹喎鹴句庘糈殝觶哝紶荢嶌鷛歫孽椶貼綍鴯诂慥弙愽資侯苴输萀迾女伥怕轔溄蹩盉潈盦鰉酌廪傍醚厒妶琱傣孝鸴酡呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

版本4444的天天第47页，共50页。緭铝伫窃惌趠五臵齻缭潫卝剁萲辖溋诱蕝羪虓低豋傿胵釹螑攀頄媲瓗业韁魱齘點祼硵媖婁漊噄厌蘊彥蔑罄簗沘刪奛彇餳幈綀瑙舛鄾膞輾獡嶙暍覶嗾弳蓮粼鯌谥馁欍愫揻縟冻殯秝变黕羣鄝濊胬鶩孂杹灭櫴鰭洙噒鞸軬蒲呰虘礿烾宔緲翎埾祐潍莻蛿雴晠昼嘢麃泼悟傽扽臚篐鹨軷剷淢畢纱俣胶耭鮑鱼