鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引课件

鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引

专家共识

（草案）鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引

专家共识内容提要一、背景二、放疗前准备三、靶区命名及勾画原则四、靶区处方剂量五、危及器官限定剂量和

治疗计划的评估

内容提要一、背景一、背景1、鼻咽癌IMRT临床应用的状况2、存在的问题3、制定指引的目的一、背景1、鼻咽癌IMRT临床应用的状况鼻咽癌IMRT临床应用的状况1994年IMRT始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院2001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率先开展鼻咽癌IMRT与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实IMRT技术给鼻咽癌患者带来了理想的结果提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗后生活质量鼻咽癌IMRT临床应用的状况1994年IMRT始于美国德克文献回顾作者年份样本量OS（%）NANCYLEE[120026788.0(4y)MICHAELK.M.KAM[220046390.0（3y）

何侠[3200615792.7（2y）

赵充[4

200613986.6（3y）赵充[5200612285.1（3y）潘建基[620069197.1（2y）SUZANNE.WOLDEN20067483.0（3y）[1Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2002,53（1）:12-22;[4中华放射肿瘤学杂志,2006,15（1）:1-6;[2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2004,60（5）:1440-1450;[5中华放射肿瘤学杂志,2006,15（5）:364-368;[3肿瘤学杂志,2006,12（4）:282-287;[6中华肿瘤防治杂志,2006,13（20）:1553-1555.文献回顾作者年份样本量OS（%）NANCYLEE[120文献回顾作者年份样本量OS（%）

林少俊[7200723094.6（2y）

刘源[8

200714892.0（3y）

易俊林[9200814793.5（3y）FU-MINFANG[10200811085.4（3y）陈建洲200937983.7（5y）SHAOJUNLIN[11200932390.0（3y）

张瑜[12200919088.9（4y）[7福建医科大学学报,2007,41（1）:7-12;[10Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2008,72(2):356-364;[8癌症,2007,26（1）：64-67;[11Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2009,75（4）:1071-1078;[9中华放射肿瘤学杂志,2008,17（5）:329-334;[12癌症,2009，28（11）：1143-1148;文献回顾作者年份样本量OS（%）林少俊[720072文献回顾作者年份样本量OS（%）

肖巍魏[13201057083.3（5y）SHU-ZHENLAI[14

201051275.9（5y无瘤生存率）

苏胜发[15

201049887.2（5y肿瘤相关生存率）赵充[16201041983.3（5y）潘建基[17201038089.0（3y）林少俊[18201037089.0（3y）韩露[19201030589.1（3y）FRANKC.S.WONG[20201017587.2（3y）[13中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:181-184[17中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-287[14Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.publishedonline20July2010.[28BMCcancer2010,10:39[15中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:185-189[19癌症,2010,29（2）：153-158[16中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:191-196[20Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010,76（1）:138-145文献回顾作者年份样本量OS（%）肖巍魏

鼻咽癌IMRT技术临床应用存在的问题

靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异

鼻咽癌IMRT技术临床应用存在的问题制定我国鼻咽癌IMRT指引的目的尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少差异规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT质量控制的基本原则和要求提高我国鼻咽癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治疗制定我国鼻咽癌IMRT指引的目的尽量统一和细化靶区命名和勾画二、放疗前准备放疗前准备影像检查固定装置定位CT二、放疗前准备放疗前准备影像检查固定装置定位CT放疗前准备—影像检查鼻咽癌靶区勾画以MRI作为基本的影像学参照参照鼻咽癌2008分期MRI扫描的规范要求[21]

[21]中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌’92分期修订工作报告[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18(1)：2-6

放疗前准备—影像检查鼻咽癌靶区勾画以MRI作为基本的影像学参放疗前准备—影像检查PET/CT：功能与形态相结合的影像学检查手段鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部MRI作为靶区勾画的主要参照放疗前准备—影像检查PET/CT：放疗前准备—固定装置建议采用头颈肩热塑面膜固定放疗前准备—固定装置建议采用头颈肩热塑面膜固定放疗前准备—定位CT扫描方式：平扫+增强扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm层厚、层距：包含治疗靶区的区域≤3mm靶区外可≤5mm

放疗前准备—定位CT扫描方式：平扫+增强放疗前准备—图像处理要求

勾画靶区采用MRI和CT的融合图像（如CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像融合，颈部靶区可依据CT扫描图像勾画

）。放疗前准备—图像处理要求勾画靶区采用MRI和CT的融合图三、靶区命名：

靶区名称定义GTVnx影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围

GTVrpn咽后转移淋巴结GTVnd颈部转移淋巴结CTV1包括(GTVnx+GTVrpn)+

5-10mm*+整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5mmCTV2涵盖CTV1,同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡**

CTVnd包括GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结引流区PTV上述对应各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）三、靶区命名：靶区名称定义GTVnx说明：*外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整

**CTV2：涵盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的CTV2说明：*外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊具体解剖界限与范围可参照如下：

前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm；

后界：前1/3椎体和斜坡；

上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔

和卵圆孔）；

下界：第二颈椎椎体上缘；

侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆

孔外侧缘。具体解剖界限与范围可参照如下：前界：鼻腔后部及上颌靶区设置—咽后淋巴结

由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶区（CTV）界定按原发灶CTV1、CTV2处理。靶区设置—咽后淋巴结由于咽后淋巴结靶区设置—颈淋巴结CTV淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndN0无任何肿大或可疑转移的淋巴结

双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区未达诊断标准的高危的淋巴结同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区;若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括双颈Ⅱ～Ⅴ区

靶区设置—颈淋巴结CTV淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区靶区设置—颈淋巴结CTV淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVnd单颈淋巴结转移同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区双颈淋巴结转移双侧Ⅱ～Ⅴ区靶区设置—颈淋巴结CTV淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区靶区设置—颈淋巴结CTV

Ⅰb区包括在CTVnd内的指征：

1）Ib区有转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后2）Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm3）同侧颈部多个区域（≥4个区域）淋巴结转移4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等靶区设置—颈淋巴结CTVⅠb区包括在CTVnd内的指靶区设置—注意事项除淋巴结术后或皮肤受侵犯者外，颈部CTVnd外扩的PTV不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩的影像勾画GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域靶区设置—注意事项除淋巴结术后或皮肤受侵犯者外，颈部CTVn四、处方剂量—定义95%的PTV所接受的最低吸收剂量四、处方剂量—定义95%的PTV所接受的最低吸收剂量处方剂量推荐PTV单次剂量（Gy）总处方剂量(Gy)PGTVnx2.10-2.25≥66（66-76）

PGTVrpnPGTVnd2.00-2.25≥66（66-70）

PCTV11.80-2.0560-62

PCTV21.70-1.8050-56

PCTVnd处方剂量推荐PTV单次剂量总处方剂量PGTVnx2.10-2

有条件的单位可执行分段多次计划，并参照一次性计划相应给量。鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引课件处方剂量-计划评估要求

●

PTV接受110%处方剂量的体积<20%；

●

PTV接受115%处方剂量的体积<5%；

●PTV接受<93%的处方剂量的体积<1%；处方剂量-计划评估要求●PTV接受110%处方剂量的五、危及器官（OAR)限定剂量推荐与计划评估要求（参照RTOG0615规定）OAR名称OAR限定剂量（GY）PRV扩边PRV限定剂量（GY）脑干Brainstem限定剂量54≥1mm超过60≤1%脊髓SpinalCord45≥5mm超过50≤1%视神经OpticNerves50≥1mm最高剂量54视交叉OpticChiasm50≥1mm最高剂量54五、危及器官（OAR)限定剂量推荐与计划评估要求（参照RTOOAR限定剂量推荐与计划评估要求OAR名称限定剂量（GY）颞叶Temporallobe限定剂量≤60或超过65≤1cc眼球Eyeballs≤50晶体Lens≤25★下颌骨Mandible≤70或超过65≤1cc颞颌关节Temporomandi-bulerJoint（TMJ）臂丛神经BrachialPlexus≤66OAR限定剂量推荐与计划评估要求OAR名称限定剂量（GY）颞OAR限定剂量推荐与计划评估要求OAR名称限定剂量（GY）垂体Pituitary平均剂量≤50腮腺Parotids≤26（至少单侧）或双侧体积的20cc<20或至少单侧50%体积<30口腔OralCavity≤40声门喉GlotticLarynx≤45环后区咽PostcricoidPharynx食管EsophagusOAR限定剂量推荐与计划评估要求OAR名称限定剂量（GY）垂OAR限定剂量推荐与计划评估要求

★

RTOG0615晶体的剂量限制为最高剂量≤25Gy，RTOG0225

中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多为最高剂量≤9Gy。OAR名称限定剂量（GY）下颌下腺SubmandibularGlands尽可能减少受照剂量舌下腺SublingualGlands单侧耳蜗Cochlea超过55的体积≤5%OAR限定剂量推荐与计划评估要求OAR名称限定剂量（GY）下谢谢!谢谢!鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引

专家共识

（草案）鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引

专家共识内容提要一、背景二、放疗前准备三、靶区命名及勾画原则四、靶区处方剂量五、危及器官限定剂量和

治疗计划的评估

内容提要一、背景一、背景1、鼻咽癌IMRT临床应用的状况2、存在的问题3、制定指引的目的一、背景1、鼻咽癌IMRT临床应用的状况鼻咽癌IMRT临床应用的状况1994年IMRT始于美国德克萨斯州休士顿贝勒医学院2001年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率先开展鼻咽癌IMRT与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实IMRT技术给鼻咽癌患者带来了理想的结果提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗后生活质量鼻咽癌IMRT临床应用的状况1994年IMRT始于美国德克文献回顾作者年份样本量OS（%）NANCYLEE[120026788.0(4y)MICHAELK.M.KAM[220046390.0（3y）

何侠[3200615792.7（2y）

赵充[4

200613986.6（3y）赵充[5200612285.1（3y）潘建基[620069197.1（2y）SUZANNE.WOLDEN20067483.0（3y）[1Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2002,53（1）:12-22;[4中华放射肿瘤学杂志,2006,15（1）:1-6;[2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2004,60（5）:1440-1450;[5中华放射肿瘤学杂志,2006,15（5）:364-368;[3肿瘤学杂志,2006,12（4）:282-287;[6中华肿瘤防治杂志,2006,13（20）:1553-1555.文献回顾作者年份样本量OS（%）NANCYLEE[120文献回顾作者年份样本量OS（%）

林少俊[7200723094.6（2y）

刘源[8

200714892.0（3y）

易俊林[9200814793.5（3y）FU-MINFANG[10200811085.4（3y）陈建洲200937983.7（5y）SHAOJUNLIN[11200932390.0（3y）

张瑜[12200919088.9（4y）[7福建医科大学学报,2007,41（1）:7-12;[10Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2008,72(2):356-364;[8癌症,2007,26（1）：64-67;[11Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2009,75（4）:1071-1078;[9中华放射肿瘤学杂志,2008,17（5）:329-334;[12癌症,2009，28（11）：1143-1148;文献回顾作者年份样本量OS（%）林少俊[720072文献回顾作者年份样本量OS（%）

肖巍魏[13201057083.3（5y）SHU-ZHENLAI[14

201051275.9（5y无瘤生存率）

苏胜发[15

201049887.2（5y肿瘤相关生存率）赵充[16201041983.3（5y）潘建基[17201038089.0（3y）林少俊[18201037089.0（3y）韩露[19201030589.1（3y）FRANKC.S.WONG[20201017587.2（3y）[13中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:181-184[17中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-287[14Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.publishedonline20July2010.[28BMCcancer2010,10:39[15中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:185-189[19癌症,2010,29（2）：153-158[16中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:191-196[20Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010,76（1）:138-145文献回顾作者年份样本量OS（%）肖巍魏

鼻咽癌IMRT技术临床应用存在的问题

靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异

鼻咽癌IMRT技术临床应用存在的问题制定我国鼻咽癌IMRT指引的目的尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少差异规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT质量控制的基本原则和要求提高我国鼻咽癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治疗制定我国鼻咽癌IMRT指引的目的尽量统一和细化靶区命名和勾画二、放疗前准备放疗前准备影像检查固定装置定位CT二、放疗前准备放疗前准备影像检查固定装置定位CT放疗前准备—影像检查鼻咽癌靶区勾画以MRI作为基本的影像学参照参照鼻咽癌2008分期MRI扫描的规范要求[21]

[21]中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌’92分期修订工作报告[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18(1)：2-6

放疗前准备—影像检查鼻咽癌靶区勾画以MRI作为基本的影像学参放疗前准备—影像检查PET/CT：功能与形态相结合的影像学检查手段鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部MRI作为靶区勾画的主要参照放疗前准备—影像检查PET/CT：放疗前准备—固定装置建议采用头颈肩热塑面膜固定放疗前准备—固定装置建议采用头颈肩热塑面膜固定放疗前准备—定位CT扫描方式：平扫+增强扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm层厚、层距：包含治疗靶区的区域≤3mm靶区外可≤5mm

放疗前准备—定位CT扫描方式：平扫+增强放疗前准备—图像处理要求

勾画靶区采用MRI和CT的融合图像（如CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像融合，颈部靶区可依据CT扫描图像勾画

）。放疗前准备—图像处理要求勾画靶区采用MRI和CT的融合图三、靶区命名：

靶区名称定义GTVnx影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围

GTVrpn咽后转移淋巴结GTVnd颈部转移淋巴结CTV1包括(GTVnx+GTVrpn)+

5-10mm*+整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5mmCTV2涵盖CTV1,同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡**

CTVnd包括GTVnd+需预防照射的颈部淋巴结引流区PTV上述对应各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）三、靶区命名：靶区名称定义GTVnx说明：*外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整

**CTV2：涵盖CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的CTV2说明：*外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊具体解剖界限与范围可参照如下：

前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm；

后界：前1/3椎体和斜坡；

上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔

和卵圆孔）；

下界：第二颈椎椎体上缘；

侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆

孔外侧缘。具体解剖界限与范围可参照如下：前界：鼻腔后部及上颌靶区设置—咽后淋巴结

由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶区（CTV）界定按原发灶CTV1、CTV2处理。靶区设置—咽后淋巴结由于咽后淋巴结靶区设置—颈淋巴结CTV淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVndN0无任何肿大或可疑转移的淋巴结

双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区未达诊断标准的高危的淋巴结同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区;若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括双颈Ⅱ～Ⅴ区

靶区设置—颈淋巴结CTV淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区靶区设置—颈淋巴结CTV淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVnd单颈淋巴结转移同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区双颈淋巴结转移双侧Ⅱ～Ⅴ区靶区设置—颈淋巴结CTV淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区靶区设置—颈淋巴结CTV

Ⅰb区包括在CTVnd内的指征：

1）Ib区有转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后2）Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm3）同侧颈部多个区域（≥4个区域）淋巴结转移4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等靶区设置—颈淋巴结CTVⅠb区包括在CTVnd内的指靶区设置—注意事项除淋巴结术后或皮肤受侵犯者外，颈部CTVnd外扩的PTV不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩的影像勾画GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域靶区设置—注意事项除淋巴结术后或皮肤受侵犯者外，颈部CTVn四、处方剂量—定义95%的PTV所接受的最低吸收剂量四、处方剂量—定义95%的PTV所接受的最低吸收剂量处方剂量推荐PTV单次剂量（Gy）总处方剂量(Gy)PGTVnx2.10-2.25≥66（66-76）

PGTVrpnPGTVnd2.00-2.25≥66（66-70）

PCTV11.80