慢性关节疼痛的鉴别诊断课件

慢性关节疼痛的鉴别诊断华中科技大学附属同济医院麻醉学教研室张传汉4个月前开始，四肢关节疼痛，僵硬，双肩关节活动受限，下蹲起立困难，右手握拳困难肩关节注射得宝松膝关节臭氧治疗关节疼痛关节肿胀关节活动减退关节周围皮肤发红僵硬，尤在早晨关节周围温度增高慢性关节疼痛常见相关症状常见病因自身免疫性疾病关节劳损骨折感染患者的年龄?外伤、风湿热、镰状细胞病、血友病、成人Still病、淋病性关节炎、强直性脊柱炎骨关节炎、风湿性多肌痛、痛风、假性痛风、肩周炎感染或骨肿瘤类风湿关节炎、炎症性疼痛、痛风疼痛发作的时间特点？夜间和清晨更重昼夜持续性疼痛外伤或骨关节炎一天结束时和活动后更重病毒感染史？创伤史？蚊虫叮咬史？罗斯河热或登革热流感、腮腺炎、风疹、水痘、甲肝、乙肝、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒、细小病毒、罗斯河病毒病毒性关节炎蚊虫叮咬关节劳损、关节扭伤、肌腱炎、滑囊炎或者继发于损伤后的骨关节炎创伤性关节炎既往史可能诱发或表现有关节疼痛的系统性疾病包括银屑病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、出血障碍、风湿热、肺结核、乙肝、糖尿病、Wegener肉芽肿、HIV感染、肺癌、血色素沉着病、肉瘤样病、甲亢、Paget病用药史某些药物如呋塞米和噻嗪类利尿药，可能促进痛风的发生；有的药物可能引起狼疮综合征，如肼屈嗪、普鲁卡因胺、苯妥英、氯丙嗪、异烟肼、甲基多巴；有的药物可引起关节疼痛，如复方增效磺胺、阿莫西林、米安色林、甲亢平、呋喃妥英静脉药物滥用史脓毒性关节炎、乙肝或丙肝、HIV相关性关节病、亚急性细菌性心内膜炎、血清病冶游史Reiter综合征、淋病性关节炎、乙肝、HIV病毒性关节炎家族史骨关节炎、类风湿关节炎、炎症性肠病、强制性脊柱炎、银屑病、痛风、假性痛风、血友病）旅游史可能有感染登革热的风险类风湿关节炎早期有关节红肿热痛及功能障碍醒时疼痛更重，夜间痛影响睡眠，活动后减轻好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布晨僵为首发症状，起床活动后减轻或消失伴有虚弱、体重减轻、乏力和疲劳急性活动期以关节的急性炎症表现为主，全身症状较重，常有低热或高热，ESR>50mm/h，WBC↑，中度或重度贫血，RF(+)，且滴度较高亚急性活动期晨僵，肿痛及功能障碍较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，ESR≤50mm/h，WBC正常，中度贫血，RF(+)，但滴度较低慢性迁延期关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，ESR稍增高或正常，RF多阴性稳定期关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功能障碍晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周有3个或3个以上的关节肿，至少6周腕、掌指、近指关节肿，至少6周对称性关节肿，至少6周有皮下结节手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性（滴度>1:20）美国风湿病协会1987年的诊断标准≥4项者为肯定的RA≥3项者为可能的RA≤2项而具备下列标准2项以上者（晨僵、持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周、现在或过去曾发生关节肿大、皮下结节、ESR增快或CPR阳性、虹膜炎）为可疑的RA心肌炎心内膜炎心包炎皮下结节环形红斑Sydenham舞蹈症，表现为全身或部分肌肉无目的不自主快速运动咽拭培养链球菌阳性血清溶血性链球菌抗体测定抗链球菌溶血素O↑抗链球菌激酶↑抗透明质酸↑链球菌感染2-3周后抗体明显增高，2月后下降，可维持6个月血常规WBC轻度或中度↑，中性粒细胞增高，核左移轻度RBC和Hb↓非特异性血清成分改变ESR、C反应蛋白、粘蛋白免疫指标循环免疫复合物↑血清补体C3↑IgG、IgM、IgA↑抗心肌抗体↑链球菌感染证据风湿活动证据骨关节炎隐匿发作主要累及手、足、脊柱以及承重关节如膝、髋关节疼痛在活动和天气冷时加重，休息减轻晨僵和黏着感关节肿胀好发于老年患者继发性骨关节病先天关节发育不良糖尿病炎症性疾病如莱姆病，慢性关节炎如痛风、风湿性关节炎关节外伤脓毒性关节炎肥胖关节不稳定如韧带、关节囊松弛关节过度使用血色素沉着症、马凡综合症等强直性脊柱炎早期症状常为腰骶痛、晨僵半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状非对称性、反复发作与缓解疼痛在静止、休息时加重，活动后缓解可累及眼、肺、主动脉、神经肌肉1984修订纽约标准临床标准腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善腰椎额状面和矢状面活动受限胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人骶髂关节X表现分级0级——正常Ⅰ级——可疑Ⅱ级——轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常Ⅲ级——明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或以上改变Ⅳ级——严重异常，表现为完全性强直确诊：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级X线表现+1项及以上临床表现可能：3项临床标准or双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级X线表现而无任何临床标准痛风起病急骤常为夜间剧烈疼痛多累及第一第一跖趾及胟趾关节皮肤发红、肿胀、发亮、发热疼痛可由饮酒过量、外科手术、饥饿或某些药物诱发美国风湿病协会提出诊断标准关节液中找到典型尿酸结晶痛风石形成，并证实为尿酸盐结晶满足以下12条中6条或以上：发作1次以上炎症表现在1天内达到高峰单个关节炎症发作观察到关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧发作累及第一跖趾关节单侧发作累及跗骨关节可疑的痛风石高尿酸血症X线示关节内非对称性肿大X线示骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性或或肩周炎肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛气候变化或劳累后使疼痛加重疼痛呈昼轻夜重牵拉时，可引起剧烈疼痛肩关节活动受限主要依据临床表现做出诊断慢性疲劳骨折好发于第2趾骨干和肋骨损伤部位出现逐渐加重的疼痛运动中或运动后加重局部压痛及轻度骨性隆起症状出现3-4周后X线可见横型骨折线，及骨痂形成主要依据临床表现做出诊断关节结核儿童多见起病缓慢多为单发性好发于髋、膝关节早期疼痛不剧烈，休息后可好转伴有低热、盗汗、消瘦、贫血等全身症状病史——结核感染或接触史症状——关节症状伴低热、盗汗等全身症状体征——浮髌试验、4字试验、髋关节过伸试验、托马斯征阳性X线——特征性表现进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀，后期骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位综合病史、临床表现做出诊断脓毒性关节炎多为单关节炎，成人多累及膝关节，儿童多累及髋关节关节红、肿、热、痛，压痛明显，活动受限。深部关节如髋关节感染时，局部肿胀、疼痛，但红热不明显多数病人起病急骤，有畏寒、发热、乏力、纳差等全身中毒症状原发感染病的症状和体征找到感染依据：发热ESR或CRP↑WBC↑关节腔内有脓性液体关节液找到或培养发现革兰阳性菌关节症状结合感染证据可诊断细菌培养阳性可确诊，但阴性不能排除莱姆病蜱叮咬后数月或数年发展为关节痛常累及大关节如膝关节虫咬处有典型的直径6cm左右的环形红色皮疹心功能障碍，尤其是心律异常神经系统受损，如下肢肌肉无力、肌肉痛、脑膜炎莱姆病主要在北半球广泛分布，以美国报道病例最多。每年6月和10月为感染高峰期，以野外工作者、林业工人感染率较高。蜱虫叮咬后可见典型环形红斑。美国疾控中心提出诊断标准在流行区，慢性游走性红斑（单个红斑的直径必须至少为5cm，并应由医生检查确定）或抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度≥1:256，及1个或1个以上器官系统受累在非流行区，慢性游走性红斑及抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度≥1:256，或慢性游走性红斑及1个或1个以上器官系统受累，或抗体滴度≥1:256。及1个或1个以上器官系统受累符合任何1条者可诊断为莱姆病患者，男，51岁，因“四肢关节僵硬并活动受限4月”收治入院既往史：高血压、2型糖尿病、过敏性鼻炎现病史：四肢大小关节僵硬、双肩抬举受限、右手握拳困难、下蹲起立困难、关节活动后疼痛伴晨僵病史资料病情小结四肢大小关节僵硬双肩抬举受限右手握拳困难下蹲起立困难关节活动后疼痛伴晨僵T37.8双肩关节抬举受限右手握拳困难下蹲起立困难双膝关节，踝关节轻度压痛双下肢皮肤色素沉着，可见与浅静脉走向一致凹陷下腹部色素沉着，胰岛素注射处硬结Blood-RTWBC10.3G/LLC13.7%EN21.1%

血生化白蛋白32.6g/LhsCRP101.5mg/L肿瘤标志物鳞状细胞癌相关抗原3ng/ml免疫全套C40.71g/LESR58mm/h肺部CT左下肺斑片状高密度灶，左侧胸膜增厚伴钙化

阳性症状阳性体征阳性检查类风湿关节炎皮肤——类风湿结节骨关节肌肉——近端指间关节，掌指关节，腕关节肿痛，活动受限，晨僵肺——间质性肺炎实验室——AKACCPRF（+）X线片——关节软组织肿胀，骨质疏松，关节破坏结节病皮肤——冻疮样狼疮，结节性红斑骨关节肌肉——对称性游走性多关节炎，肌痛，肌力减弱，肌萎缩肺——肺门淋巴结肿大，肺浸润，肺纤维化组织学检查——可靠实验室——LC减少，ESR增快，血钙、尿酸、ALP升高眼——眼痛，流泪，充血，视物模糊Churg-Strauss肉芽肿皮肤——全身血管炎，紫癜，指趾缺血坏疽骨关节肌肉——关节痛肺——嗜酸性粒细胞浸润鼻——过敏性鼻炎/哮喘实验室——EOS↑，ESR↑，IgE↑，pANCA(+)病理——血管外肉芽肿嗜酸性筋膜炎皮肤——小腿下部多见，皮下硬肿，橘皮样改变，与浅静脉走向一致坑道状凹陷骨关节肌肉——关节肌肉痛，关节挛缩，功能障碍实验室——EOS↑，ESR↑，IgG↑，IgM↑，pANCA(+)病理——组织活检筋膜增生，浸润嗜酸性粒细胞性肌痛综合症皮肤——硬皮病样改变，一过性红色斑疹骨关节肌肉——关节肌肉痛,无力，肌肉挛缩非特异性——低热，咳嗽，无力，呼吸困难实验室——EOS增加，ESR增快猩红热结核热带性肺嗜酸性粒细胞增多症HIV感染真菌感染寄生虫感染感染性疾病过敏性鼻炎药物过敏变应性支气管肺曲霉菌病接触性皮炎哮喘过敏性疾病银屑病皮肤病湿疹天疱疮白血病肿瘤霍奇金淋巴瘤腺癌Addison病内分泌疾病间质性肾炎其他嗜酸性粒细胞性肌痛综合症嗜酸性筋膜炎Wiscott-Aldrich综合症高IgE综合症SLE类风湿性关节炎过敏性血管炎Crohn病Churg-Strauss肉芽肿结节病自身免疫疾病嗜酸性粒细胞增多性