2022瘢痕子宫再次妊娠的并发症管理（全文）

2022瘢痕子宫再次妊娠的并发症管理（全文）瘢痕子宫是指因剖宫产术或其他子宫手术，如子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等导致的子宫瘢痕。近年我国的剖宫产率一直处在较高水平，据统计，2014年我国剖宫产率为34.9%［1］。随着“二孩政策"的实施，瘢痕子宫妇女再次妊娠所占比例有所增加。瘢痕子宫再次妊娠时异位妊娠、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、产后出血、子宫切除、流产、早产、围产儿预后不良等并发症显著增加"-3］,严重威胁母儿生命安全。因此，对瘢痕子宫孕妇妊娠期进行并发症的严格管理，有助于降低孕期相关疾病发生风险。一、子宫瘢痕妊娠子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）指患者既往有剖宫产史，此次妊娠胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产的远期严重并发症。CSP发生率约为1/1800-1/3000,占有剖宫产史妇女的1/531,可能引起大出血、前置胎盘、胎盘植入和子宫破裂，甚至子宫切除，严重威胁母胎生命安全［4-7］。CSP是一个限时性定义，一般针对早孕期（孕周W12周）。结合距离上次剖宫产术的时间以及孕周等情况，综合评估子宫破裂的风险。）处理怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂发生，应迅速启动院内急救绿色通道及急救预案，进行紧急剖宫产终止妊娠。同时，严密监测孕产妇生命体征、出血等情况，维持生命体征稳定，纠正出血的相关并发症，必要时输血和子宫切除，并积极预防感染：41］。（五）预防对于瘢痕子宫再次妊娠应做好孕前宣教，孕期合理控制体重，严格把握再次妊娠间隔时间、不宜妊娠和不宜继续妊娠疾病、中期引产、阻道试产的指征和剖宫产终止妊娠时机。建议剖宫产术后再次妊娠间隔不短于两年，子宫前壁下段肌层厚度<3mm的CSP妇女，建议行憩室修补术后再选择妊娠143-44］,向肌层扩展450%的黏膜下肌瘤及浆膜下有蒂肌瘤术后避孕3个月，向肌层扩展>50%的黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤及特殊类型肌瘤术后避孕6~12个月［45］。中期妊娠引产方法有依沙口丫咤羊膜腔内注射引产、米非司酮配伍米索前列醇引产、水囊引产和剖宫取胎术等：46］。妊娠13-26周剖宫产术后瘢痕子宫孕妇单独使用米索前列醇引产子宫破裂的发生率＜0.3%，与非瘢痕子宫孕妇相比无明显差异［47因此，妊娠13〜26周可单独使用米索前列醇引产［48］。但对于孕周＞26周的瘢痕子宫孕妇前列腺素类药物可能增加子宫破裂的风险，不建议使用。有引产指征的TOLAC孕妇可使用水囊或小剂量缩宫素引产严密监护产程进展和母儿状态Mi］。瘢痕子宫剖宫产终止妊娠时根据患者情况个体化选择终止妊娠时机。既往古典式剖宫产、子宫破裂史或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者，孕36〜37周终止妊娠；对于既往开腹行子宫肌瘤剔除术患者，孕37〜38周终止妊娠。随着高剖宫产率和"二孩政策"实施，有剖宫产史和子宫体部手术史的女性选择再次妊娠的比例增加，CSP、前置胎盘、胎盘植入和子宫破裂等并发症发生率也随之升高，流产、早产、产前产后大出血、子宫切除等不良妊娠结局的发生，严重影响母胎生命健康。在“二胎政策”的背景下，对女性生育能力的保护意识也日渐重视，这对产科医师及合作科室的孕期和围手术期管理工作既是压力也是挑战。目前国内外对瘢痕子宫再次妊娠相关并发症的预防和处理制定了多项专家共识和指南，指导和规范临床医生为此类患者提供孕前咨询，加强孕期并发症管理，产前充分评估，选择合适的分娩时机和方式。因瘢痕子宫并发症可引起难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，子宫切除，甚至威胁生命安全，此类患者应转诊至具备当场输血和危重抢救能力的产科机构终止妊娠。产后管理也不可忽视，应指导产妇产后避孕。除此之外，临床工作中应严格把握剖宫产指征,对初产妇进行产前宣教，并加强分娩镇痛的宣传和实施，降低初次剖宫产率。对于产科医生自身，应提高手术操作水平，手术过程中尽量恢复解剖结构，灵活应用止血措施，降低切口感染风险，降低手术并发症。多措并举，将预防瘢痕子宫并发症的关口前移，并采取积极干预措施，以减少瘢痕子宫再次妊娠并发症和母胎不良妊娠结局的发生。(一)诊断早孕期CSP作为一种特殊部位的异位妊娠，诊治原则是早诊断、早终止、早清除［8］。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早(停经5〜8周)行超声检查。CSP的超声检查表现为孕囊着床于子宫前壁下段，与膀胱之间的肌层变薄或者消失，孕囊周边可见血流信号。CSP超声检查分型为(1)I型：妊娠囊部分或大部分位于子宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm;(2)n型：妊娠囊部分或大部分位于子宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度43mm;(3)m型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处，并凸向膀胱，妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失，厚度43mm［8］。当病灶与周围组织、器官界限不清时，可辅助磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)检查。CSP一经诊断，应建议早期终止妊娠，并尽早清除妊娠物。有综述分析，CSP期待治疗过程中，严重阴道出血发生率为12.9%,自然流产发生率为13%,20%需进行手术或药物干预，早中孕期子宫破裂发生率为9.9%，子宫切除率占15.2%76.8%孕妇妊娠至孕晚期,其中75%发生胎盘植入，57.5%的孕妇子宫被切除6］。国内报道的期待治疗，中孕期子宫破裂发生率为18%,82%孕妇妊娠至孕晚期，子宫次全切除率为54.5%,并且全部发生胎盘植入［9］。这些数据说明，CSP在妊娠过程中发生并发症的风险高，严重威胁母胎生命安全。(二)治疗终止妊娠的方式有药物治疗和手术治疗，以及两者联合治疗。.药物治疗适用于生命体征平稳不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者,或清宫术前的预处理、术后的保守治疗。目前，使用的药物是甲氨蝶岭(methotrexate,MTX)。根据报道说明全身应用MTX对于B-hCG<12,000mIU/ml、胚胎停育和孕周<8周的CSP患者效果满意［1。］。但因MTX半衰期较短，有1/4的患者可能失败［"I。所以有专家建议局部注射可以作为CSP一线治疗［12］。局部注射MTX患者有22.2%需增加药物治疗次数，16.7%需联合手术治疗［一］。因此,不推荐单纯药物治疗作为CSP的治疗首选方案［8］。保守治疗的患者需定期监测血B-hCG水平，若下降不满意再考虑增加药物治疗次数或联合手术治疗。.手术治疗手术治疗分为超声引导下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、子宫瘢痕修补术和子宫切除术。对于孕周之8周的I型、口型和m型csp及可能发生大出血的患者可辅助子宫动脉栓塞术(uterinearteryembolization,UAE)0依据患者CSP分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求制定个体化治疗方案。对于孕周＜8周、血流信号少的I型CSP可选择超声引导下清宫术或宫腔镜下妊娠物清除术，但无法修复子宫瘢痕处缺损。对于口型和m型CSP且有生育要求的患者选择超声引导下清宫术，行开腹或腹腔镜下妊娠物清除术并联合子宫瘢痕修补术，手术成功率可达97%~99%［1。】。在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时应选择子宫切除术。CSP患者未能在早孕期及时被发现，中孕期引产发生大出血和子宫破裂的风险明显增加。若合并胎盘植入建议行剖宫取胎术终止妊娠,术前预防性行UAE或放置腹主动脉球囊或骼内动脉球囊。对于强烈要求继续妊娠孕妇，需对患者进行全面评估并充分告知相关风险，签署知情同意书，在有条件的医院定期产检和适时终止妊娠。CSP患者继续妊娠过程中发生胎盘植入早，症状较一般的胎盘植入重。随着孕周进展，发生子宫破裂、急性大出血的风险增加，需严密监护并根据患者情况终止妊娠，尽量避免紧急剖宫产。复发性CSP发生率高达21.2%〜30%［-is］。对于有生育要求的患者，做好孕前咨询，并建议治愈6个月后再妊娠，充分告知有再次发生CSP的可能，并严密监测［8］。二、前置胎盘和胎盘植入瘢痕子宫是前置胎盘和胎盘植入的高危因素，其发生风险随剖宫产次数增加而升高116L若前置胎盘附着于既往剖宫产手术瘢痕部位，更易导致胎盘植入和严重产后出血，子宫切除率明显增高门7］。研究显示，当剖宫产次数为1、2、3、4、5和之6次时，胎盘植入发生率分别为0.24%、0.31%、0.57%、2.13%、2.33%和6.74%;其中前置胎盘患者中，胎盘植入发生率分别为3.3%.11%.40%、61%、67%和67%［18］。中孕期常规胎儿畸形超声检查时应包括胎盘的位置，对于有剖宫产史的前置胎盘患者，应特别注意是否合并胎盘植入。前置胎盘和（或）胎盘植入应强调分级诊疗。一旦确诊，应在有条件的医院产前检查、治疗及分娩。胎盘植入患者多无明显的临床表现，合并前置胎盘可表现为产前反复、无痛性阴道流血【I"产前出血45%发生在31周前胎盘附着于前壁较后壁发生率高2。L前置胎盘患者反复出血，局部感染和炎症因子产生，刺激子宫收缩，易导致早产［21］。妊娠34周前测量宫颈管长度＜30mm,胎盘下缘厚度＞1cm,胎盘边缘出现无回声区同时合并胎盘植入超声征象，提示出血及早产的风险增加"2-24］o宫颈管缩短速度过快也是早产的高危因素之一［25-26］O胎盘植入患者超声提示，除了要注意胎盘下子宫肌层变薄或消失外，更要关注胎盘实质内腔隙血流、"清晰区"消失、胎盘下血管过度增生和桥接血管，这对于诊断胎盘植入更有意义"7］。此外，子宫动脉血流搏动指数（PI）降低也是前置胎盘合并胎盘植入的超声指标之一［28］。国内外有很多评价胎盘植入的评分系统，应根据临床表现、既往剖宫产史及次数、胎盘血窦数目及大小、子宫肌层厚度、胎盘位置、桥接血管、宫颈形态及血流等情况进行综合评估［29-31］。超声检查是诊断前置胎盘和胎盘植入最主要及最佳的检杳方法。孕中期发现胎盘前置状态和胎盘植入，需超声随访了解胎盘的变化及植入深度，并根据患者情况增加随访次数。无症状者建议孕32周经阴道超声随访。孕32周仍持续前置胎盘且无症状者，推荐孕36周左右经阴道超声复查，以确定最佳的分娩方式和分娩时机［16］。MRI可作为超声检查的补充，协助评估胎盘植入的深度、宫旁侵犯、与周围脏器的关系等情况。对于有阴道出血或子宫收缩的患者,推荐住院治疗。期待治疗过程中，适当休息，避免绝对卧床，预防血栓；高纤维素饮食，避免便秘；预防和治疗贫血；密切监测孕妇生命体征及阴道出血情况。对于有先兆早产症状者，可考虑使用宫缩抑制剂48小时以利于完成糖皮质激素疗程。对于妊娠＜37周、有阴道出血的患者，予以糖皮质激素促胎肺成熟处理，有早产高危因素的患者，可在34周前做好促胎肺成熟的准备［32-33］。瘢痕子宫中期妊娠胎盘前置状态伴植入需终止妊娠者，推荐行择期剖宫取胎术或子宫局部病灶切除及修补术［34］。无症状的前置胎盘,推荐36~38周终止妊娠；有阴道出血史、合并胎盘植入或其他相关高危因素的患者，考虑34~37周终止妊娠［35-36］。择期剖宫产是前置胎盘和胎盘植入首选的终止妊娠方式。低置胎盘无出血或出血少，无头盆不称者，尤其是妊娠35周以后经阴道超声测量胎盘边缘距宫颈内口11~20mm的患者可考虑经阴道分娩［37］。瘢痕子宫发生前置胎盘或胎盘植入，术中发生严重产科出血、下泌尿道损伤、输血和全子宫切除等不良结局的风险增加。因此，对于该类患者的处理，强调多学科合作，建议有经验的产科医师和麻醉医师进行手术。术前充分评估胎盘附着部位及胎位，有无植入等情况，谨慎选择皮肤切口和子宫切口，预防性使用抗生素。灵活采取手术止血措施，同时配合各种子宫血管缝扎及血管栓塞术。在药物和手术干预无效的情况下，及早进行子宫切除术。三、子宫破裂(-)发生率瘢痕子宫再次妊娠子宫破裂总体发生率小于1%，我国孕产妇子宫破裂总体发生率为0.03%［38］,多发生于妊娠中晚期。一旦发生子宫破裂，孕妇输血、子宫切除和围产儿发病率、死亡率则显著增加。(—)身危因素高危因素有子宫体部纵切口、子宫单层缝合、剖宫产术或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠间隔时间过短，瘢痕未愈合或愈合不良।39-4。］。对于，CSP、剖宫产子宫瘢痕憩室(caesareanscardiverticulum,CSD)再次妊娠、瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产、剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trialoflaboraftercesareansection,TOLAC)、前置胎盘、胎盘植入等患者，应高度警惕子宫破裂的发生。相对于有剖宫产史孕妇，有其他妇产科手术史的孕妇发生子宫完全性