四川省青少年心理健康相关行为调查问卷(小学生版)

四川省青少年心理健康相关行为调查问卷（小学生版）同学们：你们好！我们正在做一项有关四川省青少年心理状况的调查，此调查的目的是为更好地制定保护青少年身心健康的政策和措施提供参考依据，并帮助你们健康快乐成长。感谢你为我们提供有关你心理状况的信息。为了你和你的同龄人现在和将来的健康，让我们共同合作做好这份问卷。四川省精神文明办公室四川省未成年人心理健康相关行为调查研究组填写说明：不必在问卷上写自己的姓名。答案与成绩无关，同学间不必商量。不必费时斟酌，你的最初反应是最真实的。请根据自己的真实体验进行回答。你的回答是保密的，老师和家长不会知道你的答案。如无说明“可多选”，答案只有一个。对于填空题，请在“”线上写出相关信息。对于选择题，请在你选定的答案标号涂“●”。如：问题为：“我是一名小学生”①是②不是如答案选“①”，请将①后面的“○”涂为“●”。四川省精神文明办公室四川省文明办未成年人心理健康相关行为调查研究组一、基本情况1.性别：①男②女2.出生日期：年月3.年级:①五年级②六年级4.民族：①汉族②回族③满族④藏族⑤维吾尔族⑥其他5.你父亲的最高学历：①文盲②小学③初中④高中（或中专）⑤大专⑥大学及以上⑦不清楚6.你母亲的最高学历：①文盲②小学③初中④高中（或中专）⑤大专⑥大学及以上⑦不清楚7.父母现在的职业，例如：公务员、工人、教师、警察、军人、务农、经商、待业……父亲的职业：母亲的职业：8.你的家庭总体月收入为：①1000元以下②1000-3000元③3001-8000元④8000以上⑤不清楚9.从小到大，长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人（可多选）？①祖父母（或外祖父母）②父亲③母亲④继父⑤继母⑥兄弟姐妹⑦其他10.本学期，你是否为住校生？①是②否11.与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？①差②中等偏下③中等④中等偏上⑤好⑥不好说二、心理状态相关情绪、行为12.在过去的12个月里，你曾感到孤独吗？①从不②很少③有时④经常⑤总是13.在过去的12个月里，你是否感到心情不愉快？①从不②很少③有时④经常⑤总是14.在过去的12个月里，如果你感到心情不愉快，常常是因为：①学习压力②成绩问题③朋友关系④和父母的关系⑤和老师的关系⑥其他15.在过去的12个月里，你是否有失眠的情况？①从不②很少③有时④经常⑤总是16.在过去的12个月里，你是否连续两周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的活动？①是②否17.在过去的12个月里，你是否有过自杀的念头？a.有①是②否b.有，并做过一些自杀的计划①是②否c.曾采取措施试图自杀①是②否18.在过去12个月里，你是否想到过离家出走（无父母准许情况下，离家24小时或以上）？a.曾经想过①是②否b.尝试过离家出走①是②否19.你是在否在没有医生或父母指导下，使用过药物？①是②否20.你上网的目的主要是（可多选）？①我从没有上过网②收发电子邮件③玩游戏④聊天（聊天室、QQ等）⑤参加BBS论坛、社区、讨论组⑥查阅学习资料⑦浏览新闻或其他信息⑧下载软件⑨多媒体娱乐（歌曲、VCD、FLASH等）⑩宣泄情绪eq\o\ac(○,11)其他21.你是否参加过类似赌博的娱乐性活动（用金钱、代币或其他物品作为赌注）？①是②否22.在过去的12个月里，你是否看过色情书籍、音像制品（电影、录像、DVD、图片等）？①是②否23.是否从学校接受过有关青春期知识的教育？①有②没有24.过去一年内，你有特殊意义的异性朋友吗（指曾经单独约会过）？①有②没有25.如果遇到困难，你通常会向谁求助？①父亲②母亲③老师④同学⑤祖父母（或外祖父母）⑥陌生人⑦其他26.在过去一个学期里，你受到过以下何种形式的欺辱？a.被恶意取笑①从未②偶尔③经常b.被索要财物①从未②偶尔③经常c.被有意地排斥在集体活动之外或被孤立①从未②偶尔③经常d.被威胁、恐吓①从未②偶尔③经常e.被打、踢、推、挤或关在屋里①从未②偶尔③经常f.有人对我开色情玩笑或做色情动作①从未②偶尔③经常g.因为我的身体缺陷或长相而被取笑①从未②偶尔③经常27.在过去一个学期里，你上学时感到安全没有保障吗？①从不②很少③有时④经常⑤总是28.在过去一个学期里，你有几次与他人（1人或多人）动手打架？①0次②1次③2-3次④4-5次⑤6次或更多29.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自老师的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：a.严厉的当众批评①从未②偶尔③经常b.体罚①从未②偶尔③经常c.辱骂①从未②偶尔③经常d.忽视①从未②偶尔③经常e.其他30.在过去一个12个月里，你是否因为受到来自家庭的以下形式的对待，并由此体验到受挫、无助、委屈、沮丧或愤怒等负性情绪：a.严厉的当众批评①从未②偶尔③经常b.体罚①从未②偶尔③经常c.辱骂①从未②偶尔③经常d.忽视①从未②偶尔③经常e.其他31.你在学校生活中，最在意的部分是：①成绩②人际关系③学习的乐趣④自己的名次⑤其他32.你是否承担了家务劳动？①没有②很少③有时④经常⑤总是33.你学习压力的主要来源是（可多选）？①自己②父母的期望③老师的态度④同学竞争⑤其他34.请描述你父母在过去12个月中的关系：①非常和睦②偶尔争吵③时常争吵④很紧张，争吵或冷战不断⑤感觉已经快要离异了⑥已经离异了35.请描述你与父亲在过去12个月中的关系：①非常和睦②偶尔争吵③时常争吵④很紧张，争吵或冷战不断36.请描述你与母亲在过去12个月中的关系：①非常和睦②偶尔争吵③时常争吵④很紧张，争吵或冷战不断37.请描述你对于现在学校的感受：①非常喜欢②说不上来③不太喜欢④很讨厌38.最近，你每周参加课外补习的时间（指参加各种辅导班）？①从不或不足1小时②1-2小时③3-4小时④5-6小时⑤7-8小时⑥8小时以上（不含8小时）39.在过去的12个月里，你是否有过不想上学的想法？①从不②很少③有时④经常⑤总是三、幸福感（请在与你感觉相对应的数字标号上涂“●”）40.一般情况下，你感到有多幸福：非常不幸不幸既幸福又不幸幸福非常幸福小学之前eq\o\ac(○,-2)eq\o\ac(○,-1)eq\o\ac(○,0)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)小学阶段eq\o\ac(○,-2)eq\o\ac(○,-1)eq\o\ac(○,0)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)41.整体上你对生活的感觉：非常不满意多数时刻不满意混合感觉愉快非常愉快eq\o\ac(○,-2)eq\o\ac(○,-1)eq\o\ac(○,0)eq\o\ac(○,1)eq\o\ac(○,2)青少年自评问卷（YSR）姓名：性别：年级：以下是对你的描述，根据你在现在或最近半年内的情况填写。如果你明显或经常有此表现，选2；如果有轻度或有时有此项表现，选1；如无此项表现，选0。在对应的答题卡选项框内涂黑0121、我行为幼稚与年龄不符□□□2、我有过敏的症状描述□□□3、我经常争论□□□4、我有哮喘病□□□5、我的举动象异性□□□6、我喜欢动物□□□7、我喜欢吹牛或自夸□□□8、我精神不能集中，注意力不能持久□□□9、我总是想某些事情不能摆脱具体描述□□□10、我坐立不安或活动过多□□□11、我过分依赖大人□□□12、我感到寂寞□□□13、我感到迷惑或糊里糊涂□□□14、我常常哭叫□□□15、我相当诚实□□□16、我对别人苛刻□□□17、我常做白日梦或呆想□□□18、我故意伤害自己或企图自杀□□□19、我需要别人经常注意自己□□□20、我毁坏自己的东西□□□21、我毁坏别人的东西□□□22、我不听父母的话□□□23、我在学校里不听话□□□24、我不肯好好吃饭□□□25、我与其他青年合不来□□□26、有不良行为后我不感到内疚□□□27、我嫉妒别人□□□28、当别人需要帮助时，我愿意帮助他们□□□29、我害怕某种动物，处境或地方（不包括学校）描述□□□30、我害怕上学□□□31、我怕自己想坏念头或做坏事□□□32、我觉得自己必须十全十美□□□33、我觉得没有人喜欢自己□□□34、我觉得别人存心捉弄自己□□□35、我觉得自己无价值或有自卑感□□□36、我经常会身体受伤，容易出事故□□□37、我经常打架□□□38、我经常被人戏弄□□□39、我爱和出麻烦的孩子在一起□□□40、听到某些实际并不存在的声音具体描述□□□41、我行事冲动不经三思□□□42、我喜欢孤独□□□43、我撒谎或欺骗□□□44、我喜欢咬指甲□□□45、我神经过敏，容易激动或紧张□□□46、我动作紧张或身体某部分抽搐描述□□□47、我作恶梦□□□48、我不被其他孩子喜欢□□□49、某件事我比其他孩子做得更好□□□50、我过分恐惧或担心□□□51、我感到头昏□□□52、我过分内疚□□□53、我吃得过多□□□54、我感到过分疲劳□□□55、我身体过胖□□□56、找不出原因的躯体症状□□□a.疼痛（除头痛外）□□□b.头痛□□□c.恶心想吐□□□d.眼睛有问题说明内容□□□e.发疹或其他皮肤病□□□f.腹部疼痛或胃痛□□□g.呕吐□□□h.其他具体描述□□□57、我对别人的身体进行攻击□□□58、我挖鼻孔、皮肤或身体其他部位具体描述□□□59、我能做到很友善□□□60、我喜欢尝试新事物□□□61、我功课差□□□62、我动作不协调或笨拙□□□63、我喜欢和年龄较大的孩子在一起□□□64、我喜欢和年龄较小的孩子在一起□□□65、我拒绝与人交谈□□□66、我不断重复某些动作具体描述□□□67、我离家出走□□□68、我经常尖叫□□□69、我守口如瓶，有事不说出来□□□70、看到某些实际不存在的东西具体描述□□□71、我容易发窘或感到不自然□□□72、我放火□□□73、我能善于动手做事情□□□74、我常夸耀自己或胡闹□□□75、我很害羞□□□76、我比大多数孩子睡得少□□□77、我比大多数孩子睡得多（白天和/或晚上）说明多多少□□□78、我想象力丰富□□□79、我有语言问题（如口齿不清等）说明情况□□□80、我坚持自己的权利□□□81、我在家偷东西□□□82、我在外偷东西□□□83、我收藏自己不需要的东西（不包括集邮等爱好）说明内容□□□84、我做的某些事在别人看来很怪异（不包括其他条自己提及者）说明内容□□□85、我有怪异想法（不包括其他条自己提及者）说明内容□□□86、我很