子宫肌瘤的诊治课件

子宫肌瘤的诊治

邓州市第三人民医院妇产科副主任医师姚秀芝1.子宫肌瘤的诊治1.一定义：子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结蹄组织组成。常见于30—50岁妇女，20岁以下少见。据统计：30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤；因肌瘤多无或很少有症状，所以临床报道发病率远低于真实发病率。2.一定义：子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，由平滑肌二、病因确切病因尚未明了，因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见，绝经后萎缩，提示可能与女性性激素相关。另生化检测：肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌组织，故认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生重要因素之一。分子生物学研究提示子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增值而成。多发子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。3.二、病因确切病因尚未明了，因肌瘤好发于生育年龄，青春期前少见三、分类：4.三、分类：4.1、按肌瘤生长部位：分宫体肌瘤(90%)和宫颈肌瘤(10%)。5.1、按肌瘤生长部位：分宫体肌瘤(90%)和宫颈肌瘤(10%)2、按肌瘤与子宫肌壁的关系分3类（1）肌壁间肌瘤：占60%—70%肌瘤位于子宫肌壁间，周围均被肌层包围。（2）浆膜下肌瘤：占70%，肌瘤向子宫浆膜面生长，并突出于子宫表面，肌瘤表面由子宫浆膜层覆盖。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长突出于阔韧带两叶之间，称阔韧带肌瘤。6.2、按肌瘤与子宫肌壁的关系分3类（1）肌壁间肌瘤：6.（3）粘膜下肌瘤：占10%—15%肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，仅为粘膜层覆盖。粘膜下肌瘤易形成带，在宫腔内生长犹如异物。常引起子宫收缩。肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。7.（3）粘膜下肌瘤：占10%—15%肌瘤向宫腔方向生长，突出于

四病理：1、镜检：肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较硬。肌壁纤维形成假包膜，故易剥蚀。肌瘤切面呈灰白色，可呈漩涡状或编织状结构。2、镜检：肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和纤维结蹄组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。8.四病理：1、镜检：肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较

五肌瘤变性：

定义：肌瘤变性是肌瘤失去了原有的典型结构。

（1）玻璃样变，又称透明变性，最常见。肌瘤剖面旋涡状结构消失为均匀透明物质取代。（2）囊性变：子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。9.五肌瘤变性：

定义：肌瘤变性是肌瘤失去了原五肌瘤变性(3)红色变性多是于妊娠或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清，可能与肌瘤内小面管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可有剧烈绞疼，伴恶心、呕吐、发热，白细胞计数升高，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，旋涡状结构消失。10.五肌瘤变性(3)红色变性多是于妊娠或产五肌瘤变性（4）肉瘤样变：肌瘤恶变为肉瘤少见，仅0.4—0.8%，多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速长大伴有不规则出血者应考虑恶变。肌瘤恶变后，组织变软而且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。细胞有异型性。11.五肌瘤变性（4）肉瘤样变：肌瘤恶变为肉瘤少见，仅0.4五肌瘤变性(5)钙化多见于蒂部细小供血不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变性后进一步分解成甘油三酯，再与钙盐结合，沉积在肌瘤内。X线摄片可看到钙化阴影。12.五肌瘤变性(5)钙化多见于蒂部细小供血不足的

六临床表现：1、症状：多无明显症状，仅在体检时偶症状与肌瘤部位，无有变性，肌瘤大小，数目有关。13.六临床表现：1、症状：多无明显症状，仅在体检时偶13（1）经量增多及经期延长：多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大子宫内膜面积增加，并影响子宫收缩，可有经量增多，经期延长等症状。此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血，从而引起月经过多。粘膜下肌瘤伴坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液。长期经量增多可致继发性贫血、乏力、心悸等症状。

14.（1）经量增多及经期延长：多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤，（2）下腹部包块：肌瘤初起时腹部摸不到肿肿物居下腹正中部位，实性，活动，无压疼，生长缓慢。粘膜下肌瘤蒂长者可脱出阴道口以外，患者可因阴道肿物脱出肿物来就医。15.（2）下腹部包块：肌瘤初起时腹部摸不到肿肿物居下腹正中部位，（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；粘膜下肌瘤一旦感染可有大量脓性白带有恶臭的阴道排液。16.（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，（4）压迫症状子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急；子宫颈肌瘤可引起排尿困难，尿潴留；子宫后壁（峡部或后壁）可引起下腹坠胀不适、便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧壁发展，可压迫输尿管，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。17.（4）压迫症状子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急；子宫（5）其它常见下腹部坠胀，腰酸背痛，经期加重。患者可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性绞痛。18.（5）其它常见下腹部坠胀，腰酸背痛，经期加重。患者可引起不孕THANKYOUSUCCESS19.2022/10/19THANKYOUSUCCESS19.2022/102、体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿物。妇科检查：子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。粘膜下肌瘤位于宫腔内子宫均匀增大；粘膜下肌瘤脱出于宫颈外口时，检查即可看到宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚，如伴有感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。20.2、体征与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹

七诊断及鉴别诊断：根据病史及体征诊断多无困难。个别患者诊断困难可采用B超、宫腔镜、腹腔镜等协助诊断。应与下列疾病鉴别：1、妊娠子宫，应注意肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产鉴别。妊娠有停经史、早孕反应。子宫因停经月经增大变软，借助尿或血HCG测定，B超可确诊。21.七诊断及鉴别诊断：根据病史及体征诊断多无困难。个别患2、卵巢肿瘤多天月经改变，呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫的关系。22.2、卵巢肿瘤多天月经改变，呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢3子宫腺肌病局限性子宫腺肌病（也称子宫腺肌病）类似子宫肌壁间肌瘤，质硬，亦可有经量增多等症状，也可使子宫增大，月经增多。但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过三个月妊娠大小，有时两者可以并存。23.3子宫腺肌病局限性子宫腺肌病（也称子宫腺肌病）类似子宫4子宫恶性肌瘤a、子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，侵犯周围组织时出现腰腿疼等压迫症状。有时从宫颈口有息肉样赘生物脱出，触之易出血，肿瘤活检可有助于鉴别.

b、子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年妇女，子宫呈增大或正常，质软；应注意更年期妇女肌瘤可合并子宫内膜癌。诊刮有助于鉴别。24.4子宫恶性肌瘤a、子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，C、宫颈癌有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，外生型较易鉴别，内生型则应与宫颈管粘膜下肌瘤鉴别。可借助B超、宫颈细胞学刮片、宫颈活检及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。25.C、宫颈癌有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，外生5、其他卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等可根据病史。体征及B超检查鉴别。26.5、其他卵巢巧克力囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等可根据病史。

八治疗：治疗应根据患者年龄，有无生育要求。症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。1随访观察肌瘤小无症状，一般不需要治疗，特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失。每三到六个月随访一次，若肌瘤明显增大或出现症状可考虑进一步治疗27.八治疗：治疗应根据患者年龄，有无生育要求。症状及肌

2药物治疗肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者，可给予药物对症治疗。（1）雄激素可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，作用于子宫平滑肌增强收缩，减少出血。常用药物：丙酸睾酮25mg肌注，每5日一次，经期25mg/d,共3次，每月总量不超过300mg。28.2药物治疗肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻，近（2）促性腺激素释放激素类似物

(GnRHa)采用大剂量连续或长期外脉冲式给药可产生抑制促卵泡素（FSH）和黄体生成素（LH）分泌作用。降低雌二醇到绝经水平，以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后又逐渐增大到原来大小。29.（2）促性腺激素释放激素类似物

(GnRH用药6个月以上可产生绝经期综合症，骨质疏松等副作用，故长期用药受限。常用药物有亮丙瑞林，每次3.75mg或瑞林，每次3.6mg，每月皮下注射一次。目前临床多用于：（1）术前辅助治疗3—6个月，待控制症状、纠正贫血、肌瘤缩小后手术，降低手术难度，减少术中出血，避免输血；30.用药6个月以上可产生绝经期综合症，骨质疏松等副作用，故长期用（2）对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。（3）其他药物米非司酮12.5mg/d口服与孕激素竞争受体，拮抗孕激素。作为术前用药或提前绝经使用。但不宜长期应用。以防其拮抗糖皮质激素的副作用。31.（2）对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。31.3、手术治疗适应症：子宫大小10周妊娠大小；月经过多，继发贫血；有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；保守治疗失败；不孕或反复流产排除其他原因。手术途径可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有：（1）肌瘤剔除术：适用于35岁以下，希望保留生育功能的患者。多剖腹或腹腔镜32.3、手术治疗适应症：子宫大小10周妊娠大小；月经过多，继发贫下剔除；粘膜下肌瘤部分可经阴道或宫腔镜摘除。（2）子宫切除术：肌瘤大、个数多、症状明显，不要求保留生育功能，或疑有恶变者，可行全子宫切除术。必要时可于术中行冰冻切片组织学检查。依具体情况决定是否保留双侧附件。术前应宫颈刮片细胞学检查排除宫颈恶性病变。33.下剔除；粘膜下肌瘤部分可经阴道或宫腔镜摘除。33.子宫肌瘤合并妊娠：肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5—1%。占妊娠0.3—0.5%。1、肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关，粘膜下肌瘤可影响受精卵着床导致早期流产；肌壁间肌瘤过大因机械压迫，宫腔变形或内膜供血不足可引起流产。妊娠后期可是胎位异常，胎儿生长受限胎盘低