2022年医学专题-股骨颈骨折的PBL模式查房

股骨颈骨折的PBL模式(móshì)查房第一页，共五十五页。查房(cháfánɡ)目的查房(cháfánɡ)目的一、熟悉股骨颈骨折的相关知识（定义、病因、解剖特点、症状体征、治疗原则）二、掌握股骨颈骨折的护理（术前及术后护理问题及措施、功能锻炼、康复(kāngfù)指导）三、了解PBL查房形式第二页，共五十五页。目录(mùlù)

病情(bìngqíng)介绍疾病(jíbìng)知识介绍病史回顾及护理出院指导第三页，共五十五页。病情(bìngqíng)介绍一般资料：患者，女，59岁，因“跌仆致左髋部肿痛、活动受限10小时”由急诊拟“左股骨颈骨折”收住入院，平车推入病房。入院时，患者左髋部肿痛，疼痛评分为3分，活动不利。中医(zhōngyī)辩证：舌紫，苔薄白，脉弦细，证属“气滞血瘀”第四页，共五十五页。临床(línchuánɡ)诊断中医(zhōngyī)诊断骨断筋伤西医(xīyī)诊断左股骨颈骨折第五页，共五十五页。病情介绍(jièshào)——四史既往(jìwǎnɡ)史：2003年在南京军区南京总医院行“子宫肌瘤切除术”，术后恢复良好。个人史：出生生长于原籍，无疫区居住史及疫水接触史。过敏史：无。家族史：无。第六页，共五十五页。体格检查T：36.9℃P：68次/分R：18次/分BP：160/78mmHg

舌紫，苔薄白，脉弦细。患者神清，精神可，营养良好，查体合作。听诊呼吸(hūxī)规整，呼吸(hūxī)音粗，两肺底可及极少量湿啰音第七页，共五十五页。专科(zhuānkē)检查左髋部疼痛(téngtòng)，活动受限，左下肢外旋短缩畸形，左腹股沟中点压痛（+），纵轴叩击痛(+)，局部皮肤无破溃，患肢足背动脉搏动正常，足趾活动可，末梢血运及感觉好。第八页，共五十五页。辅助(fǔzhù)检查摄左髋部正侧位片及骨盆(gǔpén)平片示左股骨颈骨折(gǔzhé)头颅CT、心电图未示明显异常第九页，共五十五页。股骨颈骨折(gǔzhé)——定义解剖概要股骨头股骨颈大粗隆小粗隆结节(jiéjié)间线定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点(tèdiǎn)：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力较大），坏死率20％－40％（血供不良）第十页，共五十五页。股骨颈骨折(gǔzhé)——分型按骨折(gǔzhé)线部位分类按X线表现分类按移位程度分类第十一页，共五十五页。股骨头的血供

第十二页，共五十五页。按骨折(gǔzhé)部位头下型经颈型基底(jīdǐ)型骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生(fāshēng)股骨头却学坏死的可能性也越大第十三页，共五十五页。按X线表现(biǎoxiàn)分类2、按骨折线斜度：

Pauwels将其分为(fēnwéi)：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。远端骨折线与两髂嵴连线形成的角度称Pauwels角。其中Ⅰ型为外展型骨折，Pauwels角＜30°；Ⅱ型为内收型骨折，Pauwels角＞50°；Ⅲ型为外旋型骨折，Pauwels角＞70°;第十四页，共五十五页。按移位(yíwèi)程度（Garden分类）按移位程度(chéngdù)：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，无移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位第十五页，共五十五页。股骨颈骨折(gǔzhé)——临床表现畸形(jīxíng)疼痛(téngtòng)功能障碍患肢短缩临床表现股骨颈骨折肿胀第十六页，共五十五页。股骨颈骨折(gǔzhé)——治疗保守(bǎoshǒu)治疗手术(shǒushù)治疗皮牵引骨牵引T型鞋空心螺钉内固定三刃钉内固定人工髋关节置换目的：消除疼痛和恢复关节功能第十七页，共五十五页。病史(bìnɡshǐ)回顾(术前)入院当日二级护理、普食、左髋部肿痛，疼痛评分为3分，活动不利。左下肢皮牵引、。患者Branden评分为17分，予卧气垫床休息，患肢予软枕垫高，末梢血运好。活血化瘀治疗、完善相关化验检查入院后1-2日鼓励患者行手拉吊环收腹抬臀运动。停卧气垫床入院后3日大便3日未解，诉腹胀不显。乳果糖口服液10g每日2次口服入院后4日大便干结难解，遵医嘱予开塞露40ml塞肛。解大便一次，色棕黄，质软，量多。入院后7日手术准备日积极术前准备两种评分各代表什么(shénme)意思呢？第十八页，共五十五页。术前护理(hùlǐ)问题P1疼痛——与股骨颈骨折有关P2自理能力缺陷——与骨折、牵引制动有关P3排便困难（与长期卧床有关）P4有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关P5焦虑(jiāolǜ)——与陌生环境及担心疾病预后有关P6知识缺乏——缺乏手术相关方面知识第十九页，共五十五页。术前护理(hùlǐ)1疼痛护理2牵引护理3

饮食指导4术前准备5

药物(yàowù)治疗

第二十页，共五十五页。护理措施检查并确定疼痛的性质、原因分散病人注意力，可看书报、看电视、听音乐(yīnyuè)、与人交谈保持舒适的体位可针刺足三里、昆仑、三阴交等穴位疼痛(téngtòng)护理第二十一页，共五十五页。牵引(qiānyǐn)护理

患肢抬高观察末梢血运、感觉、运动观察、调整牵引腿带松紧度。保持(bǎochí)有效牵引饮食(yǐnshí)指导×√第二十二页，共五十五页。安慰开导病人，多与病人谈心，让其感到医院(yīyuàn)的温暖。向病人讲解髋关节置换术的重要性，手术方法及注意事项以及如何配合手术。介绍成功治愈的病例，增强战胜疾病的信心。认真作好手术前准备。心理(xīnlǐ)护理第二十三页，共五十五页。病史(bìnɡshǐ)回顾(术后)手术当日于7月16日上午在腰麻下行左股骨颈骨折空心钉内固定术，遵医嘱予：一级护理，禁食水6小时后改普食，腰麻术后护理，保留导尿、BPQ1h,丁字鞋固定在位，抗炎、抗凝、补液、中医技能耳穴压豆治疗。术后1日生命体征正常，患者疼痛评分为3分，切口敷料外观干燥，患肢“丁”字鞋固定在位，仍予软枕垫高，末梢血运好，保留尿管在位畅，引出淡黄色尿液。鼓励其行足背屈伸运动。

术后2日医嘱拔除导尿管。交代患者适当进食新鲜蔬菜、水果，如芹菜、猕猴桃等，多饮水。患者自解小便1次，色黄，质清，量约300ml。抗炎、抗凝、补液治疗。术后5日患者诉头晕，胸闷不适，遵医嘱予患者吸氧必要时，调节流量3升/分。术后9日患者诉大便干结难解，遵医嘱予开塞露20ml塞肛，注意事项已告知患者。为何要进行(jìnxíng)空心钉固定对于尿潴留的病人，首次导尿应注意(zhùyì)什么呢？第二十四页，共五十五页。术后护理(hùlǐ)问题P1.

疼痛---与手术切口有关P2.排便困难(kùnnɑn)——与长期卧床有关P3.自理能力下降---与长期卧床及手术创伤有关P4.

知识缺乏---缺乏术后功能锻炼知识P5.有感染的危险---与手术以及机体抵抗力下降P6.潜在并发症:深静脉血栓形成，假体脱位等第二十五页，共五十五页。护理(hùlǐ)措施便秘1、指导家属及陪护顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。饮食上给予高纤维素、易消化的食物，如香蕉、猕猴桃等，或者如黑芝麻、蜂蜜等润滑肠道的食物，忌辛辣(xīnlà)刺激性食物。2、多饮水，每日饮水量不应少于2000毫升。3、遵医嘱予开塞露塞肛、麻仁丸口服、肥皂水灌肠、生大黄50g煎水灌肠等。4、遵医嘱用药第二十六页，共五十五页。护理(hùlǐ)措施生活自理能力下降1、调整生活物品的摆放位置，方便患者取用。2、主动帮助患者解决日常生活中的实际(shíjì)问题，如床上洗头、擦身、修剪指甲等。3、鼓励患者进行力所能及的事情，如刷牙、洗脸、床上大小便等。4、定时为病人交换体位。第二十七页，共五十五页。营养失调1、进食高热量，高蛋白，高维生素，高纤维素饮食。2、做好饮食指导：早期：饮食原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤(yútānɡ)、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻食物。护理(hùlǐ)措施第二十八页，共五十五页。预防下肢骨折(gǔzhé)常见并发症

骨筋膜室综合征下肢深静脉(jìngmài)血栓感染肺部炎症第二十九页，共五十五页。骨筋膜(jīnmó)室综合征

肢体(zhītǐ)创伤出血者，在急救时上止血带的时间较长，除去止血带后，肢体(zhītǐ)反应性肿胀严重者，可发生骨筋膜室综合征。措施：(1)使用止血带时要加用衬垫。(2)患者床旁放置标签，标记扎止血带的时间，每隔1h松止血带2～3min。第三十页，共五十五页。输液时药液漏于皮下过多及药物的化学刺激易形成骨筋膜室综合征。措施：(1)输入刺激性药物时，要选择粗大(cūdà)静脉穿刺并固定好，防止发生局部渗漏。(2)一旦发生渗漏，及时更换输液部位，漏液处避免热敷和按摩。第三十一页，共五十五页。合并严重的多发伤时，伤肢未得到及时正确处理，也可致骨筋膜室综合征。措施：遇有多发性严重创伤的患者(huànzhě)，应全面检查，并密切观察损伤各部位的处理情况，以免延误治疗。第三十二页，共五十五页。当患者处于昏迷或麻醉状态时，如体位安置不当，则易发生骨筋膜室综合征。措施：(1)在护理或麻醉状态及无力移动(yídòng)肢体的患者时，应严密观察肢体受压情况，定时按摩受压肢体，观察肢体有无疼痛、感觉障碍、肿胀，皮肤温度、颜色是否正常，肢体远端动脉搏动有无进行减弱等。(2)需侧卧位、截石位等体位时，其受压部位放置海绵垫。第三十三页，共五十五页。如何预防下肢深静脉(jìngmài)血栓第三十四页，共五十五页。药物(yàowù)抗凝疗法

主要用于降低(jiàngdī)血液的高凝性，分口服和注射两种。口服抗凝药物有阿司匹林、潘生丁、华法令、二氢麦角胺等，但妊娠3个月以内禁用口服抗凝药，以免对胎儿产生不利影响，妊娠6～9个月时，更可能导致胎儿和母体致命的出血。注射抗凝药中小剂量肝素(LDH)能降低DVT发生率，但剂量增大易增加出血的危险性；右旋糖苷对防治DVT的作用较小，但对PE的预防作用较强。第三十五页，共五十五页。物理(wùlǐ)预防方法(1)患者活动：主要是膝关节伸屈运动及足踝主、被动运动，以增加腓肠肌泵的作用。足踝的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度，可预防人工关节置换术后下肢DVT形成，其中以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最为理想。对于清醒的长期卧床或手术后的患者，若踝关节能活动，应提倡尽早进行足踝运动以预防DVT。(2)循序减压弹力袜(GEC)：手术中使用GEC可限制静脉的过度扩张(kuòzhāng)，改善血液於滞状态，减少DVT发生的危险因素。GEC分长统(膝上型，至大腿根部)和短统(膝下型)，一般认为长统型GEC对于预防DVT效果更好，但要求较高；短统型适应性则较强。Byrne在其研究中指出，两种类型的GEC都可降低DVT的发生率。第三十六页，共五十五页。物理(wùlǐ)预防方法(3)周围性充气加压(IPC)：IPC能预防DVT，首先是能加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态．在减压阶段血液能充分回流，并由于周期性加压减压的机械(jīxiè)作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。其次，可增加纤溶系统的活性，但不会导致术后出血的危险性升高。第三十七页，共五十五页。物理(wùlǐ)预防方法(4)肢体肌肉电刺激：高强度的电刺激可导致患者的不适感，一般只用于全麻患者手术中。而对足底肌肉或腓肠肌的中等强度的电刺激也可加速股静脉和胭静脉的血流速度，改变静脉静止状态，减少制动、长期卧床患者发生(fāshēng)DVT的危险性。电刺激装置可放在鞋袜内，用电池充电，使用方便，在休息、行走、运动时均可应用。第三十八页，共五十五页。联合(liánhé)疗法由于各种预防方法都有局限性，药物抗凝有导致出血的可能，而物理方法促进静脉回流适用于不同个体。针对具体情况，选择性地联合应用药物和物理方法可取得理想的效果。对于手术患者，除上述方法外，还可通过(tōngguò)硬膜外麻醉、加快手术过程、减少术中出血、术后早期活动等来降低DVT的发生率。第三十九页，共五十五页。预防(yùfáng)术后并发症（

腰麻并发症）硬脊膜穿破(chuānpò)后疼痛PostduralPunctureHeadache(PDPH)短暂性神经(shénjīng)附和征Transientneurologicsymptoms(TNS)尿潴留头痛术后头痛应该如何预防呢？第四十页，共五十五页。Transientneurologicsymptoms(TNS)暂时性神经症状（transientneurologicsymptoms,TNSs）指蛛网膜下腔阻滞麻醉(mázuì)后出现下肢和（或）臀部的疼痛和（或）感觉迟钝（dysethesia

第四十一页，共五十五页。专科(zhuānkē)护理搬运及监护专科病情(bìngqíng)观察功能锻炼第四十二页，共五十五页。专科病情(bìngqíng)观察肢体肿胀(zhǒngzhàng)、压痛及肌肉被动牵拉痛是骨筋膜室综合征最重要的体征。肌肉对缺血反应最敏感，缺血短时间即可出现神经传导功能障碍，表现为所支配的肢体末端的感觉减退(jiǎntuì)，患肢会表现为麻感或异样感：当肢体无疼痛感时，提示有病情加重的可能，更应加强监护。肢体远端脉搏存在并不是安全指征，当出现无脉症状时，已属晚期。

骨筋膜室综合征患者皮肤略红，皮温高，肿胀由不明显到显著高度肿胀，多伴有皮肤发亮，有的出现张力性水泡，皮肤大理石花纹样改变，肌肉模纹消失：上述表现并不同时出现，护理观察时要与外伤所致皮肤的红、肿、热、痛等表现，以及血液循环不好所致的皮肤苍白、青紫等表现相区分。疼痛性质患肢体征患肢远端脉搏及毛细血管充盈时间

患肢皮肤第四十三页，共五十五页。功能(gōngnéng)锻炼1术后0~1周目的：减轻疼痛(téngtòng)，肿胀；早期肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。1.肺部的深呼吸和咳嗽(késòu)训练2.未受伤肢体的主动运动和抗阻运动预防坠积性肺炎第四十四页，共五十五页。3.踝背伸运动(yùndòng)

功能(gōng