冠心病患者随访服务记录表

冠心病患者随访服务记录表姓名：编号□□□□□□□□□□□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□冠心病类型1隐匿性或无症状型

2心绞痛

3心肌梗死

4缺血性心肌梗死

5猝死□/□/□/□/□□/□/□/□/□1□/□/□/□/□□/□/□/□/□临床表现1无症状2胸痛3胸闷4心悸5肩背等部位放射痛6濒死感7心动过速或过缓8其他□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□体征身高（cm）体重（kg）体质指数血压（mmHg）////生活方式日吸烟量支支支支日饮酒量两两两两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次辅助检查空腹血糖值*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L高密度脂蛋白*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L低密度脂蛋白*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L甘油三酯*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L胆固醇*mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L心电图*心电图运动负荷试验*心脏彩超*冠状动脉造影*心肌酶（u/L）*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□非药物治疗措施特殊治疗1外科手术治疗2介入治疗3起搏器4无□1外科手术治疗2介入治疗3起搏器4无□1外科手术治疗2介入治疗3起搏器4无□1外科手术治疗2介入治疗3起搏器4无□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别康复指导饮食：1是2否□运动：1是2否□戒烟：1是2否□限酒：1是2否□急救：1是2否□饮食：1是2否□运动：1是2否□戒烟：1是2否□限酒：1是2否□急救：1是2否□饮食：1是2否□运动：1是2否□戒烟：1是2否□限酒：1是2否□急救：1是2否□饮食：1是2否□运动：1是2否□戒烟：1是2否□限酒：1是2否□急救：1是2否□下次随访日期随访医生签名脑卒中患者随访服务记录表姓名：编号□□□□□□□□□□□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□脑卒中类型1缺血性2出血性3其他□/□/□□/□/□□/□/□□/□/□脑卒中部位1大脑半球左侧□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□2大脑半球右侧3脑干4小脑5不明确临床表现1一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木2一侧面部麻木或口角歪斜3说话不清或理解语言困难4双眼向一侧凝视5一侧或双眼视力丧失或模糊6视物旋转或平衡障碍7既往少见的严重头痛、呕吐98上述症状伴意识障碍或抽搐9症状突然发生10其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□脑卒中并发症情况1颅内压增高2血压升高3肺炎及肺水肿4血糖升高5吞咽困难6上消化道出血7尿失禁与尿路感染8脑卒中后抑郁与焦虑状态9心脏损害10急性肾功能衰竭11水电解质紊乱12深部静脉血栓形成与肺栓塞13脑卒中继发癫痫14压疮15体温异常16无1颅内压增高2血压升高3肺炎及肺水肿4血糖升高5吞咽困难6上消化道出血7尿失禁与尿路感染8脑卒中后抑郁与焦虑状态9心脏损害10急性肾功能衰竭11水电解质紊乱12深部静脉血栓形成与肺栓塞13脑卒中继发癫痫14压疮15体温异常16无1颅内压增高2血压升高3肺炎及肺水肿4血糖升高5吞咽困难6上消化道出血7尿失禁与尿路感染8脑卒中后抑郁与焦虑状态9心脏损害10急性肾功能衰竭11水电解质紊乱12深部静脉血栓形成与肺栓塞13脑卒中继发癫痫14压疮15体温异常16无1颅内压增高2血压升高3肺炎及肺水肿4血糖升高5吞咽困难6上消化道出血7尿失禁与尿路感染8脑卒中后抑郁与焦虑状态9心脏损害10急性肾功能衰竭11水电解质紊乱12深部静脉血栓形成与肺栓塞13脑卒中继发癫痫14压疮15体温异常16无□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□//□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体征身高（cm）体重（kg）体质指数腰围（cm）血压（mmHg）////空腹血糖生活方式日吸烟量支支支支日饮酒量两两两两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□生活是否能自理1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□身体功能恢复情况1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次