内科学急性胰腺炎(八年制)

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）1纲要胰腺的解剖结构及功能急性胰腺炎定义临床表现病因实验室检查发病机制诊断和鉴别诊断病理治疗慢性胰腺炎2胰腺解剖学位置:后腹膜3Head-头Neck-颈Body-体Tail-尾uncinate-钩突pancreaticduct-胰管

胰腺解剖学4胰腺解剖学5

胰腺的功能内、外分泌器官，参与多种酶及激素的释放，其生理功能为：促进多种营养物质的降解和吸收，同时参与蛋白质、脂肪、血糖及消化液的分泌的调节等。6急性胰腺炎指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病大多数患者病程呈自限性，20％～30％患者临床经过凶险，总体病死率为5％～10％美国每年约有30万AP患者，病死率1%～3%，住院总费用达22亿美元，每例平均费用1万美元7临床主要表现急性上腹痛恶心&呕吐发热血淀粉酶增高

8

急性胰腺炎的病因9

我国以胆源性、高脂血症、酒精性多见，发达国家

以胆源性和酒精性为主（>80%）SAP例数胆源性高脂血症酒精性特发性国内多中心197658.7%9.0%25.2%国内单中心106458.3%13.6%7.1%103352.2%38.5%3.1%50640.7%17.4%32.6%100457.7％7.5％4.1％29.6％美国45%35%英国50%20%-25%墨西哥66.6%7.8%15.9%10

急性胰腺炎的病因胆石症&胆道疾病（在中国最为常见，＞50%）11⑴胰管梗阻与胆汁反流Oddi括约肌由包绕胆管、胰管开口处以及胆管和胰管共同通道周围的括约肌组成，主要功能是调节十二指肠的胆汁流量，以防止十二指肠内容物反流入胆、胰管。12Opie的胆胰共同通道学说13SOD:指Oddi括约肌运动异常致胆汁、胰液排出受阻，部分AP是由SOD引起。Toouli研究发现在57%的特发性急性胰腺炎患者中检测到SOD。ToculiJ,Roberts-ThomsonIC,KellowJ,etal.Gut,2000,46:98-102.

（2）Oddi扩约肌功能障碍（SOD）14（2）Oddi扩约肌功能障碍（SOD）现已有了新的见解和认识。大多数情况下结石并不在壶腹部形成嵌顿，而是从胆道流入十二指肠，刺激Oddi括约肌并导致其充血、水肿、痉挛，功能紊乱甚至逆向收缩，形成暂时性或功能性胰管梗阻而导致AP

15随着检查手段的进步与研究的深入，提出“胆道微结石”的概念。16急性胰腺炎的病因二、大量饮酒和暴饮暴食17急性胰腺炎的病因乙醇引起AP的机制可能有如下几种途径：①刺激胃泌素泌酸，通过胆碱能途径刺激胰液分泌，同时可引起Oddi括约肌痉挛；②改变胰液内蛋白质成分，其中有不溶性蛋白质，形成蛋白质栓子阻塞胰小管③增加溶酶体酶以及胰蛋白酶原、胰蛋白酶原抑制物的比值；18④改变体内及胰腺的脂质代谢，腺胞内可见脂滴积聚，细胞膜的流动性和完整性均发生变化；⑤使胰腺腺胞细胞对胆囊收缩素（CCK）致敏，促使细胞内及腺胞腔内胰酶激活，并在pH减低及一些离子变化的情况下，起动细胞内蛋白质的分解；⑥酗酒者恶心、呕吐可促使十二指肠液反流入胰管。急性胰腺炎的病因19三、高脂血症发病率呈上升态势当三酰甘油≥11.3mmol/L，临床极易发生AP当三酰甘油＜5.65mmol/L，发生AP危险性减少OhRC,etal.AmFamPhysician2007,75:1365急性胰腺炎的病因20急性胰腺炎的病因四、胰腺肿瘤--（炎症-癌链）

上皮细胞向间充质细胞的转变（EMT）:参与恶性肿瘤的浸润和转移：急性胰腺炎小鼠模型中，雨蛙素诱导胰腺细胞EMT，加速胰腺上皮内瘤变的形成急性胰腺炎小鼠模型中，Stat3信号通路在炎性损伤后的胰腺细胞发展为胰腺导管细胞腺癌进程中发挥作用FukudaA,etal.CancerCell.2011,19:441-55

21雨蛙素刺激21天Kras转基因小鼠STAT3活性表达增加STAT3参与雨蛙素刺激7天后Kras转基因胰腺细胞细胞增殖四、急性胰腺炎与胰腺癌（炎症-癌链）22三、其他

高脂、高蛋白饮食缺血、低灌注胰腺肿瘤感染（细菌如伤寒杆菌、大肠杆菌寄生虫如蛔虫)

药物（利尿剂、硫唑嘌呤、肼屈嗪、西米替叮）四、急性胰腺炎与胰腺癌（炎症-癌链）STAT3参与急性胰腺炎后Kras基因突变胰腺上皮内瘤变中MMP-7高表达23手术外伤内分泌代谢紊乱自身免疫性疾病胰腺分裂感染遗传急性胰腺炎的病因24发病机制一个复杂的病理生理过程酶的激活与自身消化机制尚未完全阐明25发病机制

具有生物活性的酶：淀粉酶脂肪酶酶原形式存在的酶：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、弹力蛋白酶原、磷脂酶原A、激肽酶原、胰舒血管素原各种病因胰腺消化酶原提前激活胰腺自身消化弹力蛋白酶、磷脂酶A、激肽释放酶、胰舒血管素、脂肪酶胰实质及邻近组织的损伤及坏死，进一步促进消化酶释放恶性循环26⑴胰酶激活27⑵炎症反应

28出血坏死型胰腺炎病理29病理急性水肿型:（90%）

胰腺肿大、间质水肿充血、血管变化不明显30出血坏死型胰腺炎病理31临床表现1.腹痛（主要临床表现）时间：突然发生，常在饱餐、饮酒后部位：中上腹（可偏左或右）、向腰背部放射性质：钝痛、钻痛、绞痛、刀割痛体位：屈曲、前倾坐位稍缓解（注：年老体弱可不明显）32临床表现2.恶心、呕吐3.腹胀4.黄疸5.发热33体征急性轻症胰腺炎：腹部体征较轻，与主诉腹痛程度不一致。上腹部压痛、无反跳痛及肌紧张。34体征重症急性胰腺炎：低血压及休克的表现腹部体征明显－压痛、反跳痛及肌紧张肠鸣音消失，黄疸

Grey-Turner征

Cullen征35并发症全身并发症

ARDS

急性肾衰

心力衰竭与心律失常

胰性脑病消化道出血

DICMOF

慢性胰腺炎高血糖败血症及真菌感染局部并发症

胰腺脓肿

假性囊肿

胰腺坏死感染36实验室检查血清淀粉酶尿淀粉酶血清脂肪酶低钙血症37高淀粉酶血症的相关疾病

Intra-Abdominal

Extra-Abdominal

PancreaticdisordersSalivaryglanddisorders

acutepancreatitismumps

chronicpancreatitisparotitis

traumatrauma

carcinomacalculi

pseudocystirradiationsialoadenitis

pancreaticascitesimpairedamylaseexcretion

abscessrenalfailure

Nonpancreaticdisordersmecroamylasemia

biliarytractdiseaseMiscellaneus

intestinalobstructionpneumonia

mesentericinfarctionpancreaticpleuraleffusion

perforatedpepticulcermediastinal

pseudocyst

peritonitiscerebraltrauma

afferenloopsyndromesevereburns

acuteappendicitisdiabeticretoacidosis

eupturedectopicpregnancypregnancy

salpingitisdrugs

rupturedaorticaneurysmbisal

buminemia

38其他的实验室检查白细胞升高>104/ml高血糖氮质血症肝功能异常39影像学检查401.腹部平片不特异哨兵攀征：临近胰腺的十二指肠或小肠节段性扩张结肠切割征：横结肠痉挛而临近结肠胀气扩张左侧胸腔积液412.超声检查无创胰腺肿胀和胰周液体积聚假性囊肿胰管扩张胆囊结石和胆总管结石缺点：肠胀气影响检查423.CT扫描确诊胰腺炎明确并发症，如脓肿，假性囊肿区别炎症和坏死判断预后增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法43CT增强CT静脉期增强CT动脉期正常胰腺CT影像44MAPSAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿45急性胰腺炎的CT改变胰腺变化非特异性改变实质增大肠扩张实质水肿胸腔积液坏死、出血肠系膜水肿胰周改变（脂肪层坏死、筋膜增厚、液体积聚）46CT评分（BalthazarCTSI）形

态胰腺坏死严重程度评

分严重程度评

分A级：正常0无0B级：胰腺肿大，无胰周渗出1<1/32C级：胰周脂肪炎性改变21/3-1/24D级：胰周有单发性积液区（>3cm）3>1/26E级：胰周有2个以上积液区4总

分＝备注：CT评分≥4考虑为SAPZaheerAetal.AbdomImaging2012,May1547急性胰腺炎诊断流程中上腹痛、压痛血淀粉酶升高正常病因诊断AP初步建立评分系统评估，CT增强动态测定增高SAPMAP48鉴别诊断

1.消化性溃疡急性穿孔

2.胆石症和急性胆囊炎

3.急性肠梗阻

4.心肌梗死

5.脾栓塞

6.肠系膜血管栓塞

7.肾绞痛49急性胰腺炎的传统临床分类APMAPSAPFAP急性持续性腹痛血清淀粉酶>正常值上限3倍影像学表现具备AP的临床表现和生化改变无器官功能障碍与局部并发症Ranson

<

3APACHEⅡ<8具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症器官衰竭Ranson≥3APACHEⅡ≥8BISAP≥3CT≥4发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭呼吸衰竭休克凝血功能障碍败血症全身炎症反应综合征优点：简便、易掌握、分类数目少缺点：重症比例高，未突出“重中之重”50急性胰腺炎临床分类：亚特兰大共识修订2012MSAPSAPMAP重症急性胰腺炎持续性脏器衰竭单器官/多器官轻症急性胰腺炎无脏器衰竭无局部或全身并发症中度重症急性胰腺炎一过性脏器衰竭和/或有局部或全身并发症BanksPAetal:GUT,2013,62:102-11151AP的时相1周内1.SIRS心率>90次/分体温>38℃WBC>12×109/L呼吸>20次/分2.脏器衰竭3.局部并发症初期数周-数月仅发生于中-重度急性胰腺炎SIRS可延续为抗炎反应综合征（CARS）持续脏器衰竭局部并发症可延续后期BanksPAetal:GUT,2013,62:102-11152AP严重程度的演化AP入院脏器衰竭？MAPSAP？48h内恢复？MSAPSAP无有是否入院后：24h48h7d发病：24h48h72h关键节点BanksPAetal:GUT,2013,62:102-11153急性胰腺炎的临床术语急性胰腺炎（AP）轻症急性胰腺炎（MAP）中度重症急性胰腺炎（MSAP）重症急性胰腺炎（SAP）new54急性胰腺炎的临床术语急性液体积聚胰腺坏死假性囊肿胰腺脓肿急性坏死物积聚包裹性坏死newnew55胰腺/胰周液体积聚的关系急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿包裹性坏死（WON）胰腺脓肿或感染4w4wZaheerA,etal.AbdomImaging,2012May151w2w4w5w（引流后）56胰周液体积聚的转归急性胰周液体积聚（APFC）急性坏死物积聚（ANC）胰腺假性囊肿包裹性坏死（WON）感染感染可根据临床需要引流引流大部分不需处理，可自行吸收引流+内镜+手术许建明.中华消化杂志,2012,32:57757治疗-轻症急性胰腺炎原则减轻腹痛、减少胰腺分泌、防止并发症1、卧床休息2、禁食3、鼻胃管引流4、补足血容量和维持水、电解质平衡，热能供应5、对症止痛治疗6、可应用抗菌药物7、胃酸抑制药物并非必要5859重症急性胰腺炎治疗措施营养支持器官支持液体复苏病因及对症支持疗抑制炎性因子及胰酶靶器官损害全身及局部的炎性介质和胰酶靶器官损害低容量血症凝血功能紊乱胰腺循环障碍肠道菌群移位59一、内科治疗1、发病初期的处理与监护纠正水电解质紊乱，支持治疗，防止并发症2、补液基础补液＋渗入组织间系3、镇痛604、营养支持轻症急性胰腺炎：短期禁食重症急性胰腺炎：肠外营养7－10天，病情缓解后则肠内营养。一、内科治疗615、抗生素的应用轻症非胆源性胰腺炎：不推荐胆源性MAP、SAP：常规应用致病菌：G-和厌氧菌等肠道常驻菌应用原则：抗菌谱为G-及厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原则。一、内科治疗62一线用药：甲硝唑联合喹诺酮类药物疗效不佳改用伊木匹能或根据药敏，疗程7-14d，特殊情况延长。注意胰外器官继发细菌感染的诊断注意真菌感染的诊断：临床上无法用细菌感染解释的发热等表现时，应考虑真菌感染。经验性应用抗真菌药，同时血液及体液真菌培养一、内科治疗63抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。H2受体拮抗剂和PPIs可通过抑制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌；预防应激性溃疡。早期、足量应用蛋白酶抑制剂，如加贝酯。6、针对急性胰腺炎发病机制的治疗措施一、内科治疗64血管活性物质的应用微循环障碍改善胰腺及其他器官微循环的药物一、内科治疗657、中医中药大黄清胰汤大承气汤一、内科治疗66

对于怀疑或已经证实的，如果符合重症指标，和／或有胆管炎、黄疸、胆总管扩展或最初判断单纯性胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应在ERCP下行鼻胆管引流或EST使胆道紧急减压引流及去除嵌顿胆石（24-48h）二、内镜下治疗67内镜下逆