医学类风关医学专题课件

类风关医学课件类风关医学课件1广州中医药大学

RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。广州中医药大学RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性2广州中医药大学流行病学世界发病率：1.4%，披玛族5%。我国：0.32%～0.36%多见于30岁以后男女比例1：3广州中医药大学流行病学世界发病率：1.4%，披玛族5%。3广州中医药大学病因不明，可能的因素：感染：EBV风疹病毒、细小病毒遗传易感性同卵双胞胎中高发（15%）易感基因：HLA-DR4，HLA-DR1

HLA-DR4出现的频率越高，发病机会越大，关节破坏早，关节外症状多。

性激素：妊娠后明显缓解广州中医药大学病因不明，可能的因素：4广州中医药大学【发病机制】

广州中医药大学【发病机制】

5广州中医药大学发病机制T细胞活化分泌大量致炎因子激活B细胞产生大量抗体（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→被其T细胞的受体识别广州中医药大学发病机制T细胞活化分泌大量致炎因子激活B细胞产6广州中医药大学Cytokinessecretedbythemacrophagesareresponsibleformuchofthejointpathology广州中医药大学Cytokinessecretedbyt7广州中医药大学

（CD4＋T细胞）活化和巨噬细胞活化，可产生大量，滑膜中T细胞细胞因子，参于炎症反应。如：

TNF-α：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。

IL-1：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。

广州中医药大学（CD4＋T细胞）活化和巨噬细胞活化8广州中医药大学成纤维细胞生长因子血小板生长因子白细胞趣化因子-----—溶酶体酶、胶原酶、金属蛋白酶氧自由基增多。

广州中医药大学成纤维细胞生长因子9广州中医药大学【病理】1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节广州中医药大学【病理】1、滑膜炎10广州中医药大学

RA的基本病理改变是滑膜炎广州中医药大学RA的基本病理改变是滑膜炎11广州中医药大学滑膜炎特点:急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质水肿，管腔闭塞。广州中医药大学滑膜炎特点:急性期：12广州中医药大学慢性期:滑膜细胞层增厚，由1-2层增至10多层。滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润。微血管新生。血管翳(pannus)形成。血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组织.广州中医药大学慢性期:13广州中医药大学

2、血管炎可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。

广州中医药大学2、血管炎14广州中医药大学类风湿结节

是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被于以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。广州中医药大学类风湿结节15广州中医药大学广州中医药大学16广州中医药大学关节外表现肺间质炎症，纤维化胸膜炎心包炎、心肌炎、内膜炎。神经病变。广州中医药大学关节外表现17广州中医药大学【临床表现】发病年龄：多发于35-50岁（占80%），性别：女性是男性的三倍。起病：缓慢而隐匿起病最常见急性起病（数日内起病）少见广州中医药大学【临床表现】发病年龄：多发于35-50岁（占818广州中医药大学

前驱症状：

乏力全身不适低热体重下降食欲下降偶有肌肉酸痛广州中医药大学前驱症状：19广州中医药大学

一、关节表现

1、关节晨僵

2、关节疼痛与压痛

3、关节肿胀

4、关节畸形

5、特殊关节受累

6、关节功能障碍广州中医药大学一、关节表现20广州中医药大学

（一）关节晨僵：占95%以上。

表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如RA明显（常<1小时）。广州中医药大学（一）关节晨僵：占95%以上。21广州中医药大学

（二）关节疼痛与压痛是最早的症状，疼痛常伴压痛。

最见部位：腕、掌指关节、指间关节。

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。

特点：呈对称性、持续性，时轻时重。广州中医药大学（二）关节疼痛与压痛22广州中医药大学广州中医药大学23广州中医药大学

（三）关节肿胀：

原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。梭型肿胀。

常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。广州中医药大学（三）关节肿胀：24广州中医药大学

（四）关节畸形晚期表现，原因：

1、滑膜炎的绒毛破坏作用

2、关节周围的肌腱、韧带受损

3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛

广州中医药大学（四）关节畸形25广州中医药大学广州中医药大学26广州中医药大学广州中医药大学27广州中医药大学天鹅颈样畸形广州中医药大学天鹅颈样畸形28广州中医药大学(4)扣眼畸形广州中医药大学(4)扣眼畸形29广州中医药大学(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形

广州中医药大学(2)“爪形手”30广州中医药大学

跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。广州中医药大学跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，31广州中医药大学晚期严重的关节畸形广州中医药大学晚期严重的关节畸形32广州中医药大学

以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。广州中医药大学以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿33广州中医药大学

（五）特殊关节受累的表现

1、颈椎常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。

2、肩、髋关节周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。

表现：关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。广州中医药大学（五）特殊关节受累的表现34广州中医药大学

3、颞颌关节：占1/4患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。广州中医药大学3、颞颌关节：占1/4患者。35广州中医药大学

（六）关节功能障碍

1、由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转

2、可对关节功能情况进行分级I级：正常生活、工作II级：生活+部分工作III级：仅生活自理IV级：不能生活自理广州中医药大学（六）关节功能障碍36广州中医药大学

小结（1）主要累及有滑膜的关节中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。小关节，多发性，对称性。最常受累：手三区（PIP、MCP、腕）（2）慢性经过，反复发作；（3）发展与转归有明显的个体差异；（4）治疗不当，病情加重，但加重的程度和速度有明显的个体差异。广州中医药大学小结37广州中医药大学

二、关节外表现1、类风湿结节5、肾2、类风湿血管炎6、神经3、肺、心脏7、血液4、胃肠道8、继发干燥综合征广州中医药大学二、关节外表现38广州中医药大学

二、关节外表现（一）类风湿结节特异表现，占20%～30%。多见于：RF阳性、晚期和有严重全身症状者，并提示病情活动。

1、浅表结节：多见。好发于关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。广州中医药大学二、关节外表现39广州中医药大学广州中医药大学40广州中医药大学广州中医药大学41广州中医药大学

（二）类风湿血管炎主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。

可发生于任一系统，指甲下和指端的小血管炎易查见。

巩膜炎

广州中医药大学（二）类风湿血管炎42广州中医药大学

（三）肺

1、肺间质病变

是最常见的肺病变，占30%。常无症状，部分有气促和肺功能不全。诊断：高分辨率CT肺的弥散功能检测经支气管肺活检

如有慢性纤维性肺泡炎，预后差。广州中医药大学（三）肺43广州中医药大学广州中医药大学44广州中医药大学

2、肺内类风湿结节肺内出现单个或多个结节。结节有时液化，咳出后形成空洞。

3、胸膜炎：占10%。为单侧或双侧少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸水为渗出液，糖含量很低。广州中医药大学2、肺内类风湿结节45广州中医药大学

（四）心脏

心包炎：是最常见的心脏受累表现。约占30%，小量心包积液，多无症状。其他：心内膜炎主动脉瓣关闭不全心肌炎广州中医药大学（四）心脏46广州中医药大学

（五）胃肠道

症状：上腹部不适、恶心、纳差疼痛、甚至黑便等

原因：均与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药很少由类风湿关节炎本身引起。广州中医药大学（五）胃肠道47广州中医药大学

（六）肾脏很少累及肾脏，如有尿检异常应考虑以下原因：

1、使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等

2、晚期并发肾脏淀粉样变广州中医药大学（六）肾脏48广州中医药大学

（七）神经系统

1、脊髓受压

颈椎受累引起，如颈椎半脱位。表现为双手感觉异常和握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。广州中医药大学（七）神经系统49广州中医药大学

2、周围神经受压

腕管综合征：腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压

3、多发性单神经炎小血管炎的缺血性病变所致广州中医药大学2、周围神经受压50广州中医药大学

腕管综合征：第1、2、3指及第4指的桡侧麻木、刺痛，最后发生鱼际肌的无力和萎缩。广州中医药大学腕管综合征：第1、2、3指及第4指的桡侧麻51广州中医药大学

（八）血液系统

1、贫血轻至中度，小细胞低色素性贫血。原因：（1）RA本身所致（2）非甾体抗炎药引起消化道出血所致

2、Felty综合征

RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。广州中医药大学（八）血液系统52广州中医药大学

（九）继发性干燥综合征占30%～40%表现：口干、眼干，症状多不明显诊断：依靠各项检验广州中医药大学（九）继发性干燥综合征53广州中医药大学

1、血象

2、血沉、C反应蛋白

3、自身抗体

4、免疫复合物和补体

5、关节滑液检查

6、关节X线检查【实验室和其他辅助检查】广州中医药大学1、血象【实验室和其他辅助检查】54广州中医药大学

一、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常

二、血沉（ESR）三、C反应蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性

注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一广州中医药大学一、血象55广州中医药大学四、自身抗体

（一）类风湿因子（RF）是一种自身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得的是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。广州中医药大学四、自身抗体56广州中医药大学

RF也可见于其他疾病，包括：

（1）多种缔组织病：如SLE、强制性脊柱炎、系统性硬化症、混合结缔组织病等；

（2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等；

（3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；

（4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；广州中医药大学RF也可见于其他疾病，包括：57广州中医药大学

（5）高球蛋白血症（6）恶性肿瘤（7）正常人：

5%有低滴度阳性，老年人更高。

所以，RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。广州中医药大学（5）高球蛋白血症58广州中医药大学

（二）其他自身抗体谱

（1）抗核周因子（APF）抗体（2）抗角蛋白抗体（AKA）（3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）

靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白广州中医药大学（二）其他自身抗体谱59广州中医药大学

抗角蛋白抗体谱检测意义：

（1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清

RF阴性，临床症状不典型的患者。

（2）其敏感性77%，但对RF特异性较RF高，达90％以上。广州中医药大学抗角蛋白抗体谱检测意义：60广州中医药大学

五、免疫复合物和补体

1、免疫复合物占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者。

2、补体升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎的患者广州中医药大学五、免疫复合物和补体61广州中医药大学六、关节滑液正常关节滑液≤3.5ml。关节炎症时：（1）滑液量增加（2）滑液中白细胞明显增多，可达

2000～75000×106/L，以中性为主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖广州中医药大学六、关节滑液62广州中医药大学

七、关节X线检查手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。广州中医药大学七、关节X线检查63广州中医药大学

X线片分期

I期：关节端的骨质疏松

II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄

III期：关节面出现虫凿样破坏性改变

IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。广州中医药大学X线片分期64广州中医药大学广州中医药大学65广州中医药大学广州中医药大学66广州中医药大学

八、其他影像学检查包括：关节数码X相

CT与MRI它们对RA早期诊断有帮助

九、类风湿结节的活检有助于诊断广州中医药大学八、其他影像学检查67广州中医药大学

1、诊断标准（7条）

1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:

(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；

(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；

(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程≥6周；【诊断和鉴别诊断】广州中医药大学1、诊断标准（7条）【诊断和鉴别诊断】68广州中医药大学

(4)对称性关节肿，病程≥6周；

(5)皮下结节（即类风湿结节）；

(6)手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；

(7)血清类风湿因子含量升高。

7项中有4项或以上者，可诊断为RA。广州中医药大学(4)对称性关节肿，病程≥6周；69广州中医药大学ACR2009RA分类标准美国2010RA诊断标准评分大关节受累数小关节受累数血清学

RFCCP抗体滑膜炎时间急性反应物CRPESR01均阴性<6W均正常12~10>6W一项升高21~3一项低度阳性34~10一项高度阳性（>3倍正常值）5

>10

ACA2009RA评分>6即可诊断广州中医药大学ACR2009RA分类标准美国2010RA诊断70广州中医药大学

2、鉴别诊断

主要与下列疾病鉴别：一、强直性脊柱炎二、银屑病关节炎三、骨性关节炎四、系统性红斑狼疮五、风湿热的关节炎广州中医药大学2、鉴别诊断71广州中医药大学

一、强直性脊柱炎（AS）

①多为青壮男性；

②如果四肢关节受累，以非对称性下肢大关节炎为主，手关节极少受累；

③血清类风湿因子多为阴性；

④主要侵犯骶髂关节及脊柱，X线检查有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；

⑤可有家族史，90%以上HLA-B27阳性。广州中医药大学一、强直性脊柱炎（AS）72广州中医药大学二、银屑病关节炎

30%～50%的患者有对称性多关节炎，与RA很相似。

但银屑病关节炎有以下特征：①发生于银屑病若干年后；②远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；③除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；④血清RF阴性。广州中医药大学二、银屑病关节炎73广州中医药大学

三、骨性关节炎(OA)

①多见于50岁以上者。

②关节痛不如RA明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。

③ESR增快不明显或正常，RF阴性。

④关节X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。广州中医药大学三、骨性关节炎(OA)74广州中医药大学四、系统性红斑狼疮

部分SLE以手指关节肿痛为首发症状，但SLE有以下特点：①SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。②血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。③X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。广州中医药大学四、系统性红斑狼疮75广州中医药大学五、风湿热的关节炎

风湿热的关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其特点有：

关节症状：四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形。

关节外症状：有明确链球菌感染史，发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗"O"滴度增高，RF则阴性。广州中医药大学五、风湿热的关节炎76广州中医药大学

RA与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点

RAASOASLE风湿性关节炎发病年龄35-50<40>5013-407-16(岁)60-69性别女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累关节小关节大关节大关节不定大关节RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成广州中医药大学RA与AS,OA,S77广州中医药大学

无根治的方法，以及有效的预防措施。

治疗目的：

1、减轻关节肿痛和关节外症状。

2、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，尽可能保持受累关节的功能。

3、促进已破坏的关节骨的修复。【治疗】广州中医药大学无根治的方法，以及有效的预防措施。【治疗78广州中医药大学

关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：

1、一般性治疗

2、药物治疗

3、外科手术治疗

其中药物治疗最重要广州中医药大学关键：早期诊断和早期治疗。79广州中医药大学

一、一般性治疗

休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。广州中医药大学一、一般性治疗80广州中医药大学

二、药物治疗分类：（1）非甾体抗炎药（NSAID）；（2）改变病情抗风湿药（DMARD）；（3）糖皮质激素。广州中医药大学二、药物治疗81广州中医药大学

（一）非甾体抗炎药（NSAID）

作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。

作用：镇痛消肿，但不能控制病情。

分类：

1、非选择性COX抑制剂

2、选择性COX-2抑制剂广州中医药大学（一）非甾体抗炎药（NSAID）82广州中医药大学COX特异性COX-2

抑制剂

COX-1COX-2

生理性前列腺素炎症性前列腺素保护胃粘膜产生炎症反应增加肾血流广州中医药大学83广州中医药大学

副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性

（4）血细胞减少、皮疹、转氨酶升高、

注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。广州中医药大学副作用：84广州中医药大学表常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类半衰期（h）每日总剂量（mg）每次剂量（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬21200～3200400～6003～4奈普生14500～1000250～5002恶丙嗪☆50～604004001洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物

双氯酚酸钠275～15025～503～4吲哚酰酸类

吲哚美辛3～1175253舒林酸184002002阿西美辛390～18030～603广州中医药大学表常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs分类半85广州中医药大学吡喃羧酸类

依托度酸8.3400～1000400～10001非酸性类

萘丁美酮241000～200010001～2息康类

炎痛喜康30～8620201烯醇酸类

美洛昔康20157.5～151磺酰苯胺类

尼美舒利*2～5400100～2002昔布类

塞来昔布*11200～400100～2001～2罗非昔布*1712.5～2512.5～251*为COX2选择性抑制剂。

广州中医药大学吡喃羧酸类

依托度酸8.3400～10086广州中医药大学

（二）改变病情抗风湿药（DMARD）

改善关节症状阻止关节结构破坏

起病后3个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用，方能达到上述治疗目的。广州中医药大学（二）改变病情抗风湿药（DMARD）87广州中医药大学药物起效时间(月)常用剂量给药途径甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、静注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羟基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服来氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept几天～3个月25mgBiw皮下注射Infliximab几天～4个月3～10mg/8w静注用于治疗类风湿关节炎的DMARDs广州中医药大学药物起效时间(月)常用剂量给药途径甲氨蝶呤188广州中医药大学较少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～150mgQd口服D-青霉胺3～6月250～750mgQd口服金诺芬4～6月3mgQd～Bid口服广州中医药大学较少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～189广州中医药大学

1、甲氨蝶呤（MTX）

作用机制：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具有抗炎和修复骨破坏的作用。

DMARD中首选MTX。

用法：7.5mg～20mg/次，每周一次，以口服为主（1日内服完），也可肌注或静注。4～6周起效，疗程至少用半年。常见副作用：转氨酶升高，胃肠道反应（恶心、腹泻等），骨髓抑制，口炎、脱发、肝纤维化等。

广州中医药大学1、甲氨蝶呤（MTX）90广州中医药大学2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）

作用机制未明，剂量为每日2g，分二至三次服用，从小剂量开始可减轻副作用。耐受性良好，不良反应较少。

不良反应：胃肠道反应、过敏(皮疹)、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等，偶见骨髓抑制。

对磺胺药过敏者禁用。广州中医药大学2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）91广州中医药大学

3、来氟米特（LF）商品名为爱诺华。通过抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。

副作用：肝损害、腹泻、WBC下降

用法：最初三天推荐的负荷量是50mg/日。以后，20mg/日。耐受不佳时，给予10mg/日。

疗效：等同于MTX。广州中医药大学3、来氟米特（LF）92广州中医药大学

4、羟氯喹（HCQ）

用法：200～400毫克／日。本药有蓄积作用，长期积累的高浓度，对视网膜色素层有损害，造成视物盲点，眼底有“牛眼”样改变，病人需要定期（每6个月）进行眼科检查以早期发现可逆的视网膜损害，一旦出现视网膜炎早期症状，应停药，必要时加用促进HCQ排泄的药物。广州中医药大学4、羟氯喹（HCQ）93广州中医药大学

5、金制剂（Gold）

作用机制未明。适用于早期或轻型患者。制剂：本品有注射和口服两种制剂。口服制剂不良反应相对较少。口服制剂为金诺芬(商品名瑞得)，初始剂量每次3毫克，每日1次。2周后增至每次3毫克，每日2次，维持治疗。3个月后起效。

广州中医药大学5、金制剂（Gold）94广州中医药大学

6、青霉胺（D-penicillamine)治疗机制未明。用法：开始用0.125g，每日2～3次，无不良反应者则每2～4周后加倍剂量，至每日达0.5～0.75g。维持量：0.125g，每日2次。副作用较多，毒性取决于剂量的大小。如长期大剂量可出现肾脏损害（包括蛋白尿、血尿和肾病综合征）、骨髓抑制、消化道症状、味觉和嗅觉丧失。

广州中医药大学6、青霉胺（D-penicillamine95广州中医药大学

7、雷公藤总苷(Triptergiumwilfordii)中成药。有抗炎、镇痛和免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞均有影响。用法：开始多20mg/次，每日3次。维持量10mg/次，每日2～3次。副作用有胃肠道症状、性腺毒性（引起月经紊乱、闭经、精子生成受抑制）、肝肾损害、白细胞减少，皮疹或色素沉着、指甲变薄软等。拟生育者宜暂缓使用或忌用。广州中医药大学7、雷公藤总苷(Triptergiumw96广州中医药大学

8、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）商品名依木兰，为抗嘌呤代谢药物，可通过对RNA代谢的干扰而具有免疫抑制作用。用法：一般100mg/d，维持量为50mg/d。

副作用：胃肠道不适、骨髓抑制（粒细胞缺乏）、肝功能异常、脱发、皮疹，偶见药物热、胰腺炎等。对精子、卵子有一定损害，有致畸作用。

服药期间需监测血象与肝肾功能。广州中医药大学8、硫唑嘌呤（azathioprine，97广州中医药大学

9、环孢素（Cyclosporin，Cs）为免疫抑制剂，优点是没有骨髓抑制作用。用法：为3～5mg/kg/日。首剂2.5mg/kg/d，分2次服用，间隔12小时，以后每2～4周增加0.5mg/kg/d，直到出现疗效或最大剂量5mg/kg/d。维持量2～3mg/kg/日。有高血压和肾毒性（剂量依赖性的肾功能损害）等副作用，主要限于难治性RA的治疗。

广州中医药大学9、环孢素（Cyclosporin，Cs98广州中医药大学

10、肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂有两种抗TNF-α药物在国外上市：

①Etanercept：是可溶性TNF受体融合蛋白；

②Infliximab：是人鼠嵌合的抗TNF单克隆抗体。具有抗炎及防止骨破坏的作用。不良反应是激活原有的感染，TNF单克隆抗体可诱发短暂自身免疫性反应。本类药物宜与MTX联合应用。广州中医药大学10、肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂99广州中医药大学

（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。

广州中医药大学（三）肾上腺糖皮质激素100广州中医药大学激素应用的适应症如下:①有关节外症状,如类风湿血管炎,心包炎,心肌炎,肾炎等.②急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚未显效时使用,暂时控制症状.③一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤其在老年人.广州中医药大学激素应用的适应症如下:101广州中医药大学

用法：

1、控制关节炎症状：Pred：5-10mg/日，剂量一般不宜超过10mg/日。建议每日服药，隔日服药疗效较差，并逐渐用非甾体类抗炎药代替。

2、控制关节外症状：有生命威胁的血管炎或严重关节外表现者，强的松30-40mg/日，有效后减量，维持量≤10mg/日。广州中医药大学用法：102广州中医药大学

（四）实验性治疗

1、国外最近证实米诺环素（又称美满霉素）治疗类风湿关节炎有效。用法：米诺环素100mgBid。1～3月起效。

2、其他：口服诱导免疫耐受药血浆置换等广州中医药大学（四）实验性治疗103广州中医药大学广州中医药大学104广州中医药大学广州中医药大学105广州中医药大学广州中医药大学106广州中医药大学广州中医药大学107广州中医药大学

药物治疗需注意：

个体化：RA病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。

联合治疗：对受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上DMARD联合治疗。广州中医药大学药物治疗需注意：108广州中医药大学

三、外科手术治疗

1、滑膜切除术：可以缓解病情，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。所以必须同时应用DMARD。

2、关节置换术：适用于晚期有畸形并失去功能的关节。

3、关节内注射糖皮质激素：对治疗后好转，最后仅残留个别关节炎难以控制时可采用关节内注射糖皮质激素。广州中医药大学三、外科手术治疗109广州中医药大学

1、自然病程

10%在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。

15%在1～2年内就有关节和骨的明显破坏。

大多数患者呈缓解与发作交替的过程，并有轻重不等的关节畸形和功能破坏。

2、本病死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。【预后】广州中医药大学1、自然病程【预后】110广州中医药大学

病例讨论女患,41岁,手关节疼痛一年近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7℃),午后略明显.无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康.广州中医药大学病例讨论女患,41岁,111广州中医药大学体格检查:T37.2℃,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及.

广州中医药大学体格检查:T37.2℃,周身未见皮疹,未扪及112广州中医药大学辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP<40ug/ml,ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝肾功能正常.血清蛋白电泳γ-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常.双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到软组织肿胀影.广州中医药大学辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP113广州中医药大学思考题:1.本要与哪几种疾病鉴别?3.主病的诊断及诊断依据?2.需要用哪两种药物治疗?广州中医药大学思考题:1.本要与哪几种疾病鉴别?114广州中医药大学总结RA是一种自身免疫性终身性疾病基本的病理改变是滑膜炎关节疼痛是RA的早期表现RF(+)是诊断RA的非特异性指标.治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗方案能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键广州中医药大学总结RA是一种自身免疫性终身性疾病115广州中医药大学研究进展类风湿关节炎(RA)的临床和基础研究仍然是风湿病中的热点领域之一。最主要的进展包括蛋白质瓜氨酸化和调节性T细胞(Treg)在RA中作用的研究以及多种生物制剂在RA的应用等。广州中医药大学研究进展类风湿关节炎(RA)的临床和基础研究仍116广州中医药大学在治疗方面,主要集中在生物制剂的有效性和安全性。抗TNF-α制剂如adalimumab、etanercept和infliximab等对RA的疗效得到进一步肯定。大规模多中心临床试验显示,抗TNF-α制剂可明显改善RA患者临床指标及生活质量,安全性好,并且与其他缓解病情抗风湿药(DMARD)有协同作用,与单用相比,联合治疗能够更有效地控制疾病活动。

广州中医药大学在治疗方面,主要集中在生物制剂的有效性和安全117广州中医药大学益赛普：作用机制为竞争性地与血中肿瘤坏死因子(TNF)结合，阻断它和细胞表面TNF受体结合，降低其活性。药代动力学：本品皮下注射后，在注射部位缓慢吸收。单次给药后，约48h时后可达血药浓度峰值。活动性类风湿关节炎患者皮下注射25mg／次，每周2次。广州中医药大学益赛普：作用机制为竞争性地与血中肿瘤坏死因子(118广州中医药大学关于早期RA的治疗,一项多中心临床研究证明,甲氨蝶呤(MTX)单一用药仅可使30%早期RA患者病情缓解,大部分患者仍需联合用药。有报道显示,小剂量泼尼松(7.5mg/日)早期联合应用可提高早期RA患者的缓解率。

广州中医药大学关于早期RA的治疗,一项多中心临床研究证明,甲119广州中医药大学非类固醇类抗炎药(NSAID)引起的心血管不良事件发生率仍是人们关注的热点。美国斯坦福大学进行了一项为期6年的巢式病例对照研究。结果显示,COX-2抑制剂和许多非选择性NSAID均可能增加急性心梗发病危险,并且与药物剂量有明显相关性。广州中医药大学非类固醇类抗炎药(NSAID)引起的心血管不良120类风关医学课件类风关医学课件121广州中医药大学

RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。广州中医药大学RA是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性122广州中医药大学流行病学世界发病率：1.4%，披玛族5%。我国：0.32%～0.36%多见于30岁以后男女比例1：3广州中医药大学流行病学世界发病率：1.4%，披玛族5%。123广州中医药大学病因不明，可能的因素：感染：EBV风疹病毒、细小病毒遗传易感性同卵双胞胎中高发（15%）易感基因：HLA-DR4，HLA-DR1

HLA-DR4出现的频率越高，发病机会越大，关节破坏早，关节外症状多。

性激素：妊娠后明显缓解广州中医药大学病因不明，可能的因素：124广州中医药大学【发病机制】

广州中医药大学【发病机制】

125广州中医药大学发病机制T细胞活化分泌大量致炎因子激活B细胞产生大量抗体（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→被其T细胞的受体识别广州中医药大学发病机制T细胞活化分泌大量致炎因子激活B细胞产126广州中医药大学Cytokinessecretedbythemacrophagesareresponsibleformuchofthejointpathology广州中医药大学Cytokinessecretedbyt127广州中医药大学

（CD4＋T细胞）活化和巨噬细胞活化，可产生大量，滑膜中T细胞细胞因子，参于炎症反应。如：

TNF-α：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。

IL-1：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。

广州中医药大学（CD4＋T细胞）活化和巨噬细胞活化128广州中医药大学成纤维细胞生长因子血小板生长因子白细胞趣化因子-----—溶酶体酶、胶原酶、金属蛋白酶氧自由基增多。

广州中医药大学成纤维细胞生长因子129广州中医药大学【病理】1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节广州中医药大学【病理】1、滑膜炎130广州中医药大学

RA的基本病理改变是滑膜炎广州中医药大学RA的基本病理改变是滑膜炎131广州中医药大学滑膜炎特点:急性期：滑膜表现为渗出和细胞浸润，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质水肿，管腔闭塞。广州中医药大学滑膜炎特点:急性期：132广州中医药大学慢性期:滑膜细胞层增厚，由1-2层增至10多层。滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润。微血管新生。血管翳(pannus)形成。血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组织.广州中医药大学慢性期:133广州中医药大学

2、血管炎可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。

广州中医药大学2、血管炎134广州中医药大学类风湿结节

是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被于以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。广州中医药大学类风湿结节135广州中医药大学广州中医药大学136广州中医药大学关节外表现肺间质炎症，纤维化胸膜炎心包炎、心肌炎、内膜炎。神经病变。广州中医药大学关节外表现137广州中医药大学【临床表现】发病年龄：多发于35-50岁（占80%），性别：女性是男性的三倍。起病：缓慢而隐匿起病最常见急性起病（数日内起病）少见广州中医药大学【临床表现】发病年龄：多发于35-50岁（占8138广州中医药大学

前驱症状：

乏力全身不适低热体重下降食欲下降偶有肌肉酸痛广州中医药大学前驱症状：139广州中医药大学

一、关节表现

1、关节晨僵

2、关节疼痛与压痛

3、关节肿胀

4、关节畸形

5、特殊关节受累

6、关节功能障碍广州中医药大学一、关节表现140广州中医药大学

（一）关节晨僵：占95%以上。

表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如RA明显（常<1小时）。广州中医药大学（一）关节晨僵：占95%以上。141广州中医药大学

（二）关节疼痛与压痛是最早的症状，疼痛常伴压痛。

最见部位：腕、掌指关节、指间关节。

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。

特点：呈对称性、持续性，时轻时重。广州中医药大学（二）关节疼痛与压痛142广州中医药大学广州中医药大学143广州中医药大学

（三）关节肿胀：

原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。梭型肿胀。

常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。广州中医药大学（三）关节肿胀：144广州中医药大学

（四）关节畸形晚期表现，原因：

1、滑膜炎的绒毛破坏作用

2、关节周围的肌腱、韧带受损

3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛

广州中医药大学（四）关节畸形145广州中医药大学广州中医药大学146广州中医药大学广州中医药大学147广州中医药大学天鹅颈样畸形广州中医药大学天鹅颈样畸形148广州中医药大学(4)扣眼畸形广州中医药大学(4)扣眼畸形149广州中医药大学(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形

广州中医药大学(2)“爪形手”150广州中医药大学

跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。广州中医药大学跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，151广州中医药大学晚期严重的关节畸形广州中医药大学晚期严重的关节畸形152广州中医药大学

以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。广州中医药大学以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿153广州中医药大学

（五）特殊关节受累的表现

1、颈椎常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。

2、肩、髋关节周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。

表现：关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。广州中医药大学（五）特殊关节受累的表现154广州中医药大学

3、颞颌关节：占1/4患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。广州中医药大学3、颞颌关节：占1/4患者。155广州中医药大学

（六）关节功能障碍

1、由关节肿痛和结构破坏所致（1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转

2、可对关节功能情况进行分级I级：正常生活、工作II级：生活+部分工作III级：仅生活自理IV级：不能生活自理广州中医药大学（六）关节功能障碍156广州中医药大学

小结（1）主要累及有滑膜的关节中轴骨关节（颈椎除外）没有滑膜，不受累。小关节，多发性，对称性。最常受累：手三区（PIP、MCP、腕）（2）慢性经过，反复发作；（3）发展与转归有明显的个体差异；（4）治疗不当，病情加重，但加重的程度和速度有明显的个体差异。广州中医药大学小结157广州中医药大学

二、关节外表现1、类风湿结节5、肾2、类风湿血管炎6、神经3、肺、心脏7、血液4、胃肠道8、继发干燥综合征广州中医药大学二、关节外表现158广州中医药大学

二、关节外表现（一）类风湿结节特异表现，占20%～30%。多见于：RF阳性、晚期和有严重全身症状者，并提示病情活动。

1、浅表结节：多见。好发于关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。广州中医药大学二、关节外表现159广州中医药大学广州中医药大学160广州中医药大学广州中医药大学161广州中医药大学

（二）类风湿血管炎主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。

可发生于任一系统，指甲下和指端的小血管炎易查见。

巩膜炎

广州中医药大学（二）类风湿血管炎162广州中医药大学

（三）肺

1、肺间质病变

是最常见的肺病变，占30%。常无症状，部分有气促和肺功能不全。诊断：高分辨率CT肺的弥散功能检测经支气管肺活检

如有慢性纤维性肺泡炎，预后差。广州中医药大学（三）肺163广州中医药大学广州中医药大学164广州中医药大学

2、肺内类风湿结节肺内出现单个或多个结节。结节有时液化，咳出后形成空洞。

3、胸膜炎：占10%。为单侧或双侧少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸水为渗出液，糖含量很低。广州中医药大学2、肺内类风湿结节165广州中医药大学

（四）心脏

心包炎：是最常见的心脏受累表现。约占30%，小量心包积液，多无症状。其他：心内膜炎主动脉瓣关闭不全心肌炎广州中医药大学（四）心脏166广州中医药大学

（五）胃肠道

症状：上腹部不适、恶心、纳差疼痛、甚至黑便等

原因：均与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药很少由类风湿关节炎本身引起。广州中医药大学（五）胃肠道167广州中医药大学

（六）肾脏很少累及肾脏，如有尿检异常应考虑以下原因：

1、使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等

2、晚期并发肾脏淀粉样变广州中医药大学（六）肾脏168广州中医药大学

（七）神经系统

1、脊髓受压

颈椎受累引起，如颈椎半脱位。表现为双手感觉异常和握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。广州中医药大学（七）神经系统169广州中医药大学

2、周围神经受压

腕管综合征：腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压

3、多发性单神经炎小血管炎的缺血性病变所致广州中医药大学2、周围神经受压170广州中医药大学

腕管综合征：第1、2、3指及第4指的桡侧麻木、刺痛，最后发生鱼际肌的无力和萎缩。广州中医药大学腕管综合征：第1、2、3指及第4指的桡侧麻171广州中医药大学

（八）血液系统

1、贫血轻至中度，小细胞低色素性贫血。原因：（1）RA本身所致（2）非甾体抗炎药引起消化道出血所致

2、Felty综合征

RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。广州中医药大学（八）血液系统172广州中医药大学

（九）继发性干燥综合征占30%～40%表现：口干、眼干，症状多不明显诊断：依靠各项检验广州中医药大学（九）继发性干燥综合征173广州中医药大学

1、血象

2、血沉、C反应蛋白

3、自身抗体

4、免疫复合物和补体

5、关节滑液检查

6、关节X线检查【实验室和其他辅助检查】广州中医药大学1、血象【实验室和其他辅助检查】174广州中医药大学

一、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常

二、血沉（ESR）三、C反应蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性

注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一广州中医药大学一、血象175广州中医药大学四、自身抗体

（一）类风湿因子（RF）是一种自身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得的是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。广州中医药大学四、自身抗体176广州中医药大学

RF也可见于其他疾病，包括：

（1）多种缔组织病：如SLE、强制性脊柱炎、系统性硬化症、混合结缔组织病等；

（2）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等；

（3）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；

（4）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；广州中医药大学RF也可见于其他疾病，包括：177广州中医药大学

（5）高球蛋白血症（6）恶性肿瘤（7）正常人：

5%有低滴度阳性，老年人更高。

所以，RF特异性较差，对RA诊断有局限性，RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。广州中医药大学（5）高球蛋白血症178广州中医药大学

（二）其他自身抗体谱

（1）抗核周因子（APF）抗体（2）抗角蛋白抗体（AKA）（3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）

靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白广州中医药大学（二）其他自身抗体谱179广州中医药大学

抗角蛋白抗体谱检测意义：

（1）有助于RA的早期诊断，尤其是血清

RF阴性，临床症状不典型的患者。

（2）其敏感性77%，但对RF特异性较RF高，达90％以上。广州中医药大学抗角蛋白抗体谱检测意义：180广州中医药大学

五、免疫复合物和补体

1、免疫复合物占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者。

2、补体升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎的患者广州中医药大学五、免疫复合物和补体181广州中医药大学六、关节滑液正常关节滑液≤3.5ml。关节炎症时：（1）滑液量增加（2）滑液中白细胞明显增多，可达

2000～75000×106/L，以中性为主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖广州中医药大学六、关节滑液182广州中医药大学

七、关节X线检查手指及腕关节最易受累，所以其X线片应用最多。意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点：X线片有组织重叠影，不利于发现早期RA的病变。广州中医药大学七、关节X线检查183广州中医药大学

X线片分期

I期：关节端的骨质疏松

II期：关节间隙因软骨破坏而变得狭窄

III期：关节面出现虫凿样破坏性改变

IV期：晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。广州中医药大学X线片分期184广州中医药大学广州中医药大学185广州中医药大学广州中医药大学186广州中医药大学

八、其他影像学检查包括：关节数码X相

CT与MRI它们对RA早期诊断有帮助

九、类风湿结节的活检有助于诊断广州中医药大学八、其他影像学检查187广州中医药大学

1、诊断标准（7条）

1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:

(1)晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；

(2)3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；

(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程≥6周；【诊断和鉴别诊断】广州中医药大学1、诊断标准（7条）【诊断和鉴别诊断】188广州中医药大学

(4)对称性关节肿，病程≥6周；

(5)皮下结节（即类风湿结节）；

(6)手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；

(7)血清类风湿因子含量升高。

7项中有4项或以上者，可诊断为RA。广州中医药大学(4)对称性关节肿，病程≥6周；189广州中医药大学ACR2009RA分类标准美国2010RA诊断标准评分大关节受累数小关节受累数血清学

RFCCP抗体滑膜炎时间急性反应物CRPESR01均阴性<6W均正常12~10>6W一项升高21~3一项低度阳性34~10一项高度阳性（>3倍正常值）5

>10

ACA2009RA评分>6即可诊断广州中医药大学ACR2009RA分类标准美国2010RA诊断190广州中医药大学

2、鉴别诊断

主要与下列疾病鉴别：一、强直性脊柱炎二、银屑病关节炎三、骨性关节炎四、系统性红斑狼疮五、风湿热的关节炎广州中医药大学2、鉴别诊断191广州中医药大学

一、强直性脊柱炎（AS）

①多为青壮男性；

②如果四肢关节受累，以非对称性下肢大关节炎为主，手关节极少受累；

③血清类风湿因子多为阴性；

④主要侵犯骶髂关节及脊柱，X线检查有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；

⑤可有家族史，90%以上HLA-B27阳性。广州中医药大学一、强直性脊柱炎（AS）192广州中医药大学二、银屑病关节炎

30%～50%的患者有对称性多关节炎，与RA很相似。

但银屑病关节炎有以下特征：①发生于银屑病若干年后；②远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；③除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；④血清RF阴性。广州中医药大学二、银屑病关节炎193广州中医药大学

三、骨性关节炎(OA)

①多见于50岁以上者。

②关节痛不如RA明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。

③ESR增快不明显或正常，RF阴性。

④关节X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。广州中医药大学三、骨性关节炎(OA)194广州中医药大学四、系统性红斑狼疮

部分SLE以手指关节肿痛为首发症状，但SLE有以下特点：①SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。②血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。③X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。广州中医药大学四、系统性红斑狼疮195广州中医药大学五、风湿热的关节炎

风湿热的关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其特点有：

关节症状：四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形。

关节外症状：有明确链球菌感染史，发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗"O"滴度增高，RF则阴性。广州中医药大学五、风湿热的关节炎196广州中医药大学

RA与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点

RAASOASLE风湿性关节炎发病年龄35-50<40>5013-407-16(岁)60-69性别女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累关节小关节大关节大关节不定大关节RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成广州中医药大学RA与AS,OA,S197广州中医药大学

无根治的方法，以及有效的预防措施。

治疗目的：

1、减轻关节肿痛和关节外症状。

2、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，尽可能保持受累关节的功能。

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