2022年医学专题-冠状动脉粥样硬化性心脏病基础知识

主要(zhǔyào)内容心脏解剖学/生理学基础知识急性冠脉综合征概述(ɡàishù)急性冠状动脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的诊断和危险分层急性冠脉综合征的治疗第一页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要(zhǔyào)内容心脏(xīnzàng)解剖学/生理学基础知识第二页，共六十九页。心脏:胸腔(xiōngqiāng)中的位置第三页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly上腔大静脉左心房(xīnfáng)二尖瓣(僧帽瓣)三尖瓣右心房主动脉左心室肺动脉瓣主动脉瓣右心室下腔静脉(jìngmài)心脏(xīnzàng)隔膜心脏的主要结构第四页，共六十九页。体循环中的血液(xuèyè)静脉(jìngmài)右心房右心室肺动脉干肺肺静脉左心房(xīnfáng)左心室主动脉体循环三尖瓣肺动脉瓣二尖瓣主动脉瓣心血管循环=静脉血（缺氧血）=动脉血第五页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly6冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)GuytonREFERENCE前部后部ApexApex

左前降支右冠状动脉右冠状动脉左冠状动脉

回旋支

右后降支第六页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly心室(xīnshì)壁心包腔（围心腔）心外膜

心肌

心内膜心包膜

心室壁第七页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly心肌(xīnjī)灌注ForInternalTrainingPurposesOnly8第八页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly

冠状动脉结构内膜中膜外膜内皮内弹性膜内皮下膜平滑肌细胞外弹性膜第九页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly正常(zhèngcháng)的冠状动脉ForInternalTrainingPurposesOnly10第十页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要(zhǔyào)内容心脏解剖学/生理学基础知识急性冠脉综合征概述急性冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)综合征的病理生理学急性冠脉综合征的诊断和危险分层急性冠脉综合征的治疗第十一页，共六十九页。急性(jíxìng)冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome）

是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起(yǐnqǐ)血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。为急性心肌缺血引起的一组进展性疾病谱，包括不稳定心绞痛（UA)，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死第十二页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyCirculation2007ACS入院患者1570,000/年UA/NSTEMISTEMI1240,000330,0004:1美国Circulation2007

欧洲年发病率:3/10006个月死亡率:12%UA:NSTEMI:1.2:1.0EurHeartJ2007急性(jíxìng)冠脉综合征(ACS)流行病学第十三页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly冠心病发病率10年增加2~3倍急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)10年增加2倍以上发病总趋势：北方>南方第十四页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly急性(jíxìng)冠状动脉综合征分类演变80年代以前:〝透壁〞和〝非透壁〞心肌梗死80-90年代初:〝Q波〞和〝无Q波〞心肌梗死90年代以来(yǐlái):〝ST段抬高心肌梗死〞和〝非ST段抬高心肌梗死〞以及“不稳定型心绞痛”第十五页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly新的分类标准(biāozhǔn)的优点强调了早期干预的重要性：透壁/非透壁或Q波/无Q波都是心肌坏死的表现或后果。近年来已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效(yǒuxiào)早期干预方法(抗栓、溶栓、介入干预)，应在Q波出现之前早期干预ST段抬高与无ST段抬高的急性冠脉综合征干预对象不同第十六页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要(zhǔyào)内容急性(jíxìng)冠状动脉综合征的病理生理学第十七页，共六十九页。急性(jíxìng)冠脉综合征(ACS)病理生理ACS这组疾病(jíbìng)共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂引起的血小板聚集，血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血第十八页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly急性(jíxìng)冠脉综合征(ACS)VandeWerfF.ThromHaemost.1997;78(1):210-213.SUDDENDEATHSUDDENDEATH不稳定性心绞痛冠状动脉血栓非ST段抬高的心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞猝死(cùsǐ)猝死(cùsǐ)第十九页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly一～十年十～三十年三十～四十年主要由于脂质的不断堆积平滑肌和胶原蛋白

泡沫细胞

脂纹

中度损伤

纤维斑块

并发损伤/破裂

粥样斑块血栓形成，血肿动脉粥样硬化内皮功能障碍第二十页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly稳定(wěndìng)

vs.不稳定斑块Source:WeissbergP.2001不稳定斑块稳定斑块

纤维帽

巨噬细胞

脂核

脂核（血管）外膜（血管）外膜

纤维帽

胶原纤维

中膜

中膜血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞第二十一页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly斑块破裂(pòliè)血小板粘附(zhānfù)血小板活化(huóhuà)部分闭塞性动脉血栓&不稳定性心绞痛微循环栓塞&非ST段抬高的心肌梗死完全闭塞性动脉血栓&ST段抬高的心肌梗死急性冠状动脉综合征的病理生理学WhiteHD.AmJCardiol1997;80(4A):2B-10B.第二十二页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly斑块破裂(pòliè)斑块纤维帽受到损伤致使斑块破裂导致脂核中的凝血酶原以及内膜下基质暴露在血液中许多(xǔduō)因素可以导致不稳定性斑块破裂ShoulderregionFalkE.Circulation.1992;86(6Suppl):III30-42.Healthwise,Inc.第二十三页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly血栓(xuèshuān)形成第二十四页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly斑块破裂后形成的血栓(xuèshuān)的结构UA/NSTEMI:

部分(bùfen)闭塞性血栓（主要是血小板血栓）斑块内血栓(xuèshuān)

（血小板血栓）斑块内核STEMI:

闭塞性血栓（血小板，红细胞，纤维蛋白)斑块内血栓（血小板血栓）斑块内核猝死WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.第二十五页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly斑块破裂处纤维蛋白(xiānwéidànbái)原与GPIIb-IIIa受体结合进一步桥联血小板血小板纤维蛋白(xiānwéidànbái)原斑块破裂(pòliè)GPIIb-IIIaNSTEACS通常是由冠状动脉内部分闭塞性的富含血小板的血栓引起的未被阻塞的部分血栓ArterywallVandeWerfF.ThrombHaemost.1997;78(1):210-213MoserM,etal.JCardiovascPharmacol.2003;41(4):586-592;DaviesMJ.Heart.2000;83(3):361-366.NSTEACS中的血栓第二十六页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlySTEMI中的血栓(xuèshuān)斑块破裂处血小板聚集(jùjí)进一步稳定形成纤维蛋白网状结构血小板红细胞纤维蛋白(xiānwéidànbái)网状结构STEMI通常是由冠状动脉血管中完全闭塞性的富含纤维蛋白的血栓引发的

VandeWerfF.ThrombHaemost.1997;78(1):210-213;WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B;

DaviesMJ.Heart.2000;83(3):361-366.第二十七页，共六十九页。血小板血液中最小的有形成分1μL血液中大概有250,000个血小板平均生命周期:8-12天由致密颗粒组成(zǔchénɡ)，包括:血清素二磷酸腺苷(ADP)透明颗粒，包括:纤维蛋白原VonWillebrand因子(vWf)凝血因子VColmanRW,ClowesAW,GeorgeJN,etal.Overviewofhemostasis.In:HemostasisandThrombosis.4thed.ColmanRWetal.,Eds.LippincottWilliams&Wilkins.Philadelphia,PA.2001:3-16.第二十八页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly血小板在病理性血栓(xuèshuān)形成中的作用活化2吸附1聚集3WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.第二十九页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly血小板粘附(zhānfù)，活化和聚集WhiteHD.AmJCardiol.1997;80(4A):2B-10B.Vesselwall静止期的血小板

血管壁斑块破裂

&血小板粘附血小板活化GPIIb-IIIa表达纤维蛋白原血小板聚集vWFvWFvWFAgonistsreleased第三十页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly微循环栓塞(shuānsè)的机理

微栓子(shuānzǐ)从富含血小板的血栓中分离出来…移动(yídòng)到微脉管系统…降低心肌的血流量和氧气供给GibsonCM,SchömigA.Circulation..2004;109:3096-3105第三十一页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要(zhǔyào)内容急性冠脉综合征的诊断(zhěnduàn)和危险分层第三十二页，共六十九页。心肌缺血的疾病谱急性(jíxìng)冠状动脉综合征血管(xuèguǎn)中有血栓存在稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高(táiɡāo)的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)猝死AdaptedfromCannonCP.ContemporaryDiagnosisandManagementofAcuteCoronarySyndromes.2nded.Newtown,PA:HandbooksinHealthCareCo.;2008.33第三十三页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly年龄(niánlíng)

653个冠心病危险(wēixiǎn)因素（家族史，糖尿病，高血压，高胆固醇血症，吸烟）

ST段压低0.5mm心肌(xīnjī)酶升高24h内有严重心绞痛历史指标临床指征危险分值=以上分值的和(0-7)冠心病史(冠脉狭窄50%)7天内服用过阿斯匹林14天内心血管事件的发生率（%）*Antmanetal.JAMA2000;284:835-8421111111UA/NSTEMI：

TIMI危险评分分值了解更多信息请登陆*准入标准:过去24小时有静息性心绞痛，有冠心病指征（ST段或者心肌酶变化）的UA或NSTEMI病人死亡/心梗(%)TIMI危险评分第三十四页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyACS的诊断(zhěnduàn)临床症状(zhèngzhuàng)及病史心电图血清标记物第三十五页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly疑似ACS病人的评估(pínɡɡū)和管理方法AdaptedfromAndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.入院，急性缺血途径管理ST段抬高ST段和/或T-波改变+心脏标记物异常运动测试阳性复发性缺血性疼痛或随访试验阳性ACS

症状确定的ACS非ST段抬高运动测试阴性慢性稳定性心绞痛非心源性因素无复发性缺血性疼痛:随访试验阴性无可诊断性ECG初始心肌标记物正常观察(症状开始12h)心脏运动测试可能的ACS第三十六页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyACS患者(huànzhě)诊断流程和治疗方案1.BertrandMEetal.EurHeartJ2002;23;18091840.临床(línchuánɡ)怀疑ACS应激试验(shìyàn)，冠脉造影PCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷体格检查ECG监测,采集血样诊断明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高ASA,氯吡格雷*,LMWH,

β-受体阻滞剂,硝酸酯类溶栓PCI中高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASA第三十七页，共六十九页。STEMI临床表现心电图(ECG)血清(xuèqīng)标记物危险(wēixiǎn)分层非心源性胸痛(xiōnɡtònɡ)稳定性心绞痛不稳定心绞痛NSTEMI阴性阳性ST段/T波改变ST段抬高患病可能性低中-高危STEMI阴性非典型胸痛低危持续性胸痛Cannon,Braunwald.HeartDisease.2001.静息胸痛,既往MI,糖尿病,服用阿司匹林史劳累性胸痛ACS的诊断第三十八页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly不稳定型心绞痛无Q波心肌梗死急诊PCI（STEMI）左室射血分数下降充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)（现在或以前得过）外周血管疾病胰岛素依赖型糖尿病血栓分岔长度>20毫米(háomǐ)角度>45˚withCa++静脉套接偏心不规则

临床(línchuánɡ)

冠状动脉解剖学中度到高危患者特点第三十九页，共六十九页。心电图(ECG)P=心房(xīnfáng)收缩QRS=心室收缩T=心室复极化ST=S段和T段之间的部分正常(zhèngcháng)NSTEACSSTEMI第四十页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly血清(xuèqīng)标记物(酶)如果心肌由于缺血（或者介入治疗）受到损伤，特定的心肌酶会释放入血这些酶的存在和水平可以帮助诊断和危险分层主要检查(jiǎnchá)指标：肌酸激酶（CK-MB）肌红蛋白肌球蛋白（Tn)第四十一页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly肌酸激酶CreatineKinas(CK)存在于所有的横纹肌中,CK有三种同工酶,每种酶都由2个部分组成(zǔchénɡ),M和B.CK-MM:存在于心脏和骨骼中CK-MB:主要存在于心脏中,只有5%存在于骨骼肌中CK-BB:只存在于脑中CK-MB在心肌缺血3～12小时升高，20小时达峰值并且保持24到48小时敏感性不高，检测小范围心肌损伤的能力有限第四十二页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly肌红蛋白Myoglobin出现早：1～4小时即升高，6~7小时达峰，24小时后消失特异性差：骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高敏感性高，可用于ACS早期排除诊断的重要指标可用于再梗死的诊断：结合临床，如肌红蛋白重新(chóngxīn)升高，应考虑为再梗死或梗死延展第四十三页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly肌钙蛋白Troponin(Tn)肌钙蛋白复合物是由3种独立的蛋白质组成TnT&TnI只在心肌中表达，是迄今心肌损伤最特异(tèyì)的标志物TnT在心肌受损4-6小时内释放入血，保持10-14天TnI在心肌受损6小时内可以检测到，并且保持7-10天敏感性高，可用于诊断微小心肌梗死第四十四页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly45ACS患者血清标记物水平-时间(shíjiān)曲线TnT和TnI是心肌损伤(sǔnshāng)的特定标志物节选自BassandJ,etal.EurHeartJ.2007;28:1598-1660.就诊(jiùzhěn)后小时数020406080100正常值上限的倍数43210CK-MB肌红蛋白cTnlcTnT第四十五页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyAntmanetal.NEnglJMed.1996;335:1342-1349.012345678<0.40.4-1.01.0-2.02.0-5.05.0-9.09.0肌钙蛋白I(ng/mL)42天死亡率

(%病人)#Pts83117414813450671.01.73.43.76.07.5不同TnI水平的患者(huànzhě)42天死亡率结果:第四十六页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly节选自GalvaniM,etal.Circulation.1997;95:2053–2059.

CK-MB阴性的UA患者(huànzhě)30天心血管事件5.827.30510152025

P=0.02%综合终点

(30天的心肌梗死和死亡率)TnI-TnI+30n=22n=69第四十七页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyForInternalTrainingPurposesOnly主要(zhǔyào)内容急性(jíxìng)冠脉综合征的治疗第四十八页，共六十九页。ACS的治疗(zhìliáo)治疗目标：快速溶解纤维蛋白(xiānwéidànbái)，实现血运重建ST段抬高(táiɡāo)的心肌梗死非ST段抬高的ACS*非ST段抬高的心肌梗死+肌钙蛋白&/or

+心肌酶CK-MB考虑溶栓治疗或者即刻行PCI术治疗目标:防止疾病向冠脉完全梗阻,心肌梗死以及猝死进展给予抗缺血、抗凝及抗血小板治疗高危者给予早期侵入性治疗&/orBraunwaldE,etal.JAmCollCardiol.2002;40(7):1366-1374.第四十九页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly药物(yàowù)疗法第五十页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly溶栓治疗(zhìliáo)STEMI溶栓药物(yàowù)链激酶尿激酶RT-PA第五十一页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyUA/NSTEMI药物(yàowù)治疗抗血栓治疗(zhìliáo)抗凝治疗抗血小板治疗抗缺血药物治疗第五十二页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly吗啡血管紧张素转换酶抑制剂硝酸酯类β-受体阻滞剂

钙拮抗剂扩张血管，增加血流量止痛，扩张血管，增加血流量减小心肌收缩力，降低心肌需氧量舒张血管，减小血容量，减轻心脏负担舒张血管，减少血管平滑肌收缩抗心肌缺血药物(yàowù)BraunwaldE,etal.JAmCollCardiol.2002;40(7):1366-1374.仅供内部(nèibù)培训使用第五十三页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly抗凝治疗(zhìliáo)肝素(ɡānsù)低分子肝素第五十四页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyACS的抗血小板治疗(zhìliáo)抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法(fāngfǎ)目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂ADP受体拮抗剂血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂第五十五页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly环氧化酶抑制剂－阿司匹林(āsīpǐlín)作用机制抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成抑制环氧化酶-1，发挥抗血小板聚集作用抗炎作用临床评价优点：最经济，如无禁忌所有ACS患者均应首选并持续服用(fúyònɡ)缺点：抗血小板作用相对较弱，但停药后作用持续时间长胃肠道反应：抑制PGI2生成，对胃粘膜保护作用下降阿司匹林哮喘：口服阿司匹林致哮喘或鼻炎发作阿司匹林抵抗临床：服用阿司匹林期间发生血栓事件实验室：阿司匹林对血小板一种或多种功能无明显影响第五十六页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnlyADP受体拮抗剂－氯吡格雷作用机制与ADP受体P2Y12结合，不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集不影响环氧化酶的活性临床评价抗血小板作用等于或略大于阿司匹林抗血小板作用强而持久,停药后作用可持续7～10d价格(jiàgé)远远高于阿司匹林氯吡格雷抵抗？第五十七页，共六十九页。ForInternalTrainingPurposesOnly【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】作用机制：

阻断血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。临床评价：

直接抑制血栓形成的关键和唯一(wéiyī)通路，作用最强，最直接的抗血小板制剂。早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益第五十八页，共六十九页。GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，阻止纤维蛋白原与该受体的结合，从而(cóngér)最直接，最完全地抑制血小板聚集。

第五十九页，共六十九页。血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂第六十页，共六十九页。

在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林和

ADP受体拮抗剂等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分抑制血小板聚集。

GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白(xiānwéidànbái)原与该受体的结合，从而最快速，最完全地抑制血小板聚集。

GPIIb/IIIa受体拮抗剂最快速最直接最完全抑制(yìzhì)血小板聚集第六十一页，共六十九页。目前的GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学结构的不同(bùtónɡ)可分为三类

1.单克隆抗体：Abciximab（阿昔单抗）最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应(