2022年医学专题-冠心病诊治中的常见误区-庞文跃

中国医科大学附属(fùshǔ)盛京医院庞文跃第一页，共六十七页。胸痛(xiōnɡtònɡ)≠冠心病胸痛(xiōnɡtònɡ)占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病第二页，共六十七页。典型(diǎnxíng)心绞痛的定义部位：胸骨下，也有少数出现腹痛(fùtònɡ)、牙痛，同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455第三页，共六十七页。

有助于鉴别胸痛(xiōnɡtònɡ)原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有几次是在休息时出现？<2/10≥2/10胸痛通常持续几分钟？<5≥5第四页，共六十七页。年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年龄性别(xìngbié)症状与CAD可能性第五页，共六十七页。

根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者(huànzhě)可通过问诊得到明确诊断第六页，共六十七页。

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性(nǚxìng)8.4%以下人群更常见：

女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物Framingham心脏(xīnzàng)研究第七页，共六十七页。女性，50岁，未绝经(juéjīnɡ)，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史

ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作

CAG：正常

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病第八页，共六十七页。男性，65岁，HBP史20余年(yúnián)，无DM、高脂血症CAG：正常UCG：左室心尖部、室间隔肥厚

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病第九页，共六十七页。

LVHST-T异常的特点相关(xiāngguān)导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大不同时间ECGST-T变异大

ST-T异常(yìcháng)≠冠心病第十页，共六十七页。仅根据(gēnjù)心电图误诊心肌梗死男性(nánxìng)，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗监测心电图无动态演变早期(zǎoqī)复极综合征第十一页，共六十七页。仅根据心电图诊断(zhěnduàn)心肌梗死心肌梗死的诊断需综合(zōnghé)分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断第十二页，共六十七页。运动心电图－不同人群(rénqún)价值不同运动(yùndòng)心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定中度CAD可能性的病人

在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高第十三页，共六十七页。特殊人群

女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似

无症状者适用于DM患者多个(duōɡè)危险因素患者男性>45岁、女性>55岁的患者不建议常规筛选第十四页，共六十七页。1.预激综合征2.起搏心律3.左束支传导阻滞4.运动(yùndòng)前基线ST段压低大于1mm

运动心电图－不是所有患者(huànzhě)都适合第十五页，共六十七页。运动心电图的诊断(zhěnduàn)价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使(jíshǐ)假阴性，也不应放弃第十六页，共六十七页。运动心电图有定位诊断(zhěnduàn)价值吗？病例：男，55岁。胸痛(xiōnɡtònɡ)2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查第十七页，共六十七页。运动心电图有定位诊断(zhěnduàn)价值吗？运动(yùndòng)后运动(yùndòng)前第十八页，共六十七页。左冠正常右冠严重(yánzhòng)狭窄运动心电图有定位诊断(zhěnduàn)价值吗？第十九页，共六十七页。冠脉造影大致正常(zhèngcháng)≠病变稳定Escolar,E.etal.CMAJ2006;174:487-495脂核B，C.钙化病变(bìngbiàn)D.血管分叉第二十页，共六十七页。不稳定(wěndìng)斑块≠严重狭窄心梗或死亡(sǐwáng)在初发冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998第二十一页，共六十七页。早搏

≠

冠心病1-hHolter>1室性早搏无冠心病男性：33%冠心病男性：58%无冠心病女性(nǚxìng)：32%冠心病女性(nǚxìng)：49%

24-hHolter>1室性早搏14～16岁健康男孩：41％健康年轻人：50-60%健康老年人：84%Framingham心脏(xīnzàng)研究第二十二页，共六十七页。心房颤动≠冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影(zàoyǐng)证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关第二十三页，共六十七页。心绞痛≠冠心病

引起心绞痛的其他原因(yuányīn)主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血第二十四页，共六十七页。CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CK>CK-MB×6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果(jiēguǒ)）非特异性的原因第二十五页，共六十七页。病例1多发性肌炎误诊为急性(jíxìng)心肌梗死女，45岁无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG无ST段抬高(táiɡāo)

心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛血沉66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎经糖皮质激素治疗后，病情缓解CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十六页，共六十七页。病例2干性心包心肌炎误诊(wùzhěn)为急性心肌梗死男，20岁无诱因发热1天入院T39℃ECGST段抬高0.1～0.7mV7hCK1557U/L，CK-MB67U/L2dCK1513U/L，CK-MB47U/LUCG

EF70%，未见节段性室壁运动(yùndòng)异常CAG冠脉管壁光滑2周后心电图、CK恢复正常，好转出院CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十七页，共六十七页。CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死

女，64岁阵发性心前区不适5年，加重5天入院生化CK2460U/L；CK-MB166U/L，血脂较高第2天复查(fùchá)CK3280U/L，CK-MB167U/LECG广泛ST段压低，T波倒置UCG少量心包积液甲功检查T3T4TSH患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症诊断：甲状腺功能减退服用甲状腺素片后好转病例3甲减误诊(wùzhěn)为急性心肌梗死第二十八页，共六十七页。

病例(bìnglì)4急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死

男，67岁持续性右上腹疼痛(téngtòng)3天入院T39℃第1天CK967U/LCK-MB34U/L第2天CK2050U/LCK-MB58U/L第3天CK1610U/L

CK-MB60U/LcTnT检测阴性，ECG非特异性ST-T改变PE腹肌紧张，右上腹有压痛，Murphy征阳性生化WBC14.4×109/LB超胆囊炎胆囊结石手术治疗后出院CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十九页，共六十七页。CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死

病例(bìnglì)5服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死

男，71岁因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术术后3天出院(chūyuàn),服氯比格雷、辛伐他汀等治疗术后3月CK1247U/LCK-MB42U/LTnT检测阴性ECG无动态改变停服辛伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围第三十页，共六十七页。冠心病治疗(zhìliáo)中的误区第三十一页，共六十七页。ß-受体阻滞剂使用率仍低中国急性心肌梗死临床诊治情况调查

（全国(quánɡuó)近2,000家医院调查结果）

35.3

43.0ß-受体阻滞(zǔzhì)剂使用率（%）心梗后二级预防(yùfáng)住院期急性心肌梗死住院期

第三十二页，共六十七页。ß-受体阻滞剂使用剂量(jìliàng)不足

美托洛尔剂量(jìliàng)（/日）

<50mg50-100mg>100mg

使用比率（%）58.835.2%0.7%

指南推荐使用剂量美托洛尔50-200mg/日

中国急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)临床诊治情况调查

（全国近2,000家医院调查结果）

CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南

第三十三页，共六十七页。

ß-受体阻滞剂耐受性没有(méiyǒu)种族差异

研究期间口服药提前终止(zhōngzhǐ)率（%）

研究名称 倍他乐克组(%)安慰剂组(%)MIAMI15.3 13.8CCS-2 13.58.0

两项研究所用的剂量均为200mg第三十四页，共六十七页。无并发症AMI不必(bùbì)卧床床上排便，增加心肌耗氧量卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作(gōngzuò)无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床第三十五页，共六十七页。心脏(xīnzàng)事件0.03%非致死性MI0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%AMI7天后(tiānhòu)运动试验的安全性第三十六页，共六十七页。禁用于收缩压<90mmHg严重心动(xīndònɡ)过缓(HR<50bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarctionAMI不都适合使用(shǐyòng)硝酸类药物第三十七页，共六十七页。平均(píngjūn)压<80mmHg时，可使MI面积AMI不都适合(shìhé)使用硝酸类药物

Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP≥80mmHgMAP<80mmHgCK-心梗面积(miànjī)P<0.005第三十八页，共六十七页。剂量偏低显效标准：收缩压下降

10%，心率增加10次/分

剂量需调整(tiáozhěng)根据血压调整出现耐药性后应增加剂量硝酸(xiāosuān)类药物的应用误区第三十九页，共六十七页。危险分类LDL目标高危：CHD或CHD等危（10年危险>20%）<100mg/dl

任选目标：<70mg/dl中度高危：2+危险因子（10年危险10~20%）<130mg/dl任选目标：<100mg/dl中危：2+危险因子（10年危险<10%）<130mg/dl低危：0-1危险因子<160mg/dl使用他汀≠治疗(zhìliáo)达标NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第四十页，共六十七页。70mg/dl冠心病高危(ɡāowēi)患者的推荐治疗目标

同时有冠心病的多种主要危险因素（尤其伴DM）严重的或控制不良的危险因素（尤其继续吸烟者）代谢(dàixiè)综合征的多种危险因素（TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl或HDL-C<40mg/dl）4.急性冠脉综合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使用(shǐyòng)他汀≠治疗达标第四十一页，共六十七页。根据我国“血脂异常防治建议(jiànyì)”（1997）标准血脂控制达标率仅为26.5％2002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究(yánjiū)协作组调查使用(shǐyòng)他汀≠治疗达标第四十二页，共六十七页。治疗(zhìliáo)达标≠停用他汀他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用(fúyònɡ)他汀类药物一般不必减量第四十三页，共六十七页。未使用(shǐyòng)他汀类药物的原因北京同仁医院2001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊CHD患者(huànzhě)258例，平均随访17个月。期间共有89例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：第四十四页，共六十七页。冠心病阿司匹林(āsīpǐlín)使用率仍低中国(zhōnɡɡuó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress

第四十五页，共六十七页。症状缓解(huǎnjiě)≠停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高(táiɡāo)急性冠脉综合征发生率第四十六页，共六十七页。长期阿司匹林(āsīpǐlín)≠出血率升高小剂量（75-150mg/d）阿司匹林(āsīpǐlín)不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Women’sHealthStudy，NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林(āsīpǐlín)安慰剂P=NSP=NS出血性卒中胃肠道不良事件第四十七页，共六十七页。

小剂量：75-150mg首剂：300mg服用(fúyònɡ)时间：没有特殊要求冠心病阿司匹林(āsīpǐlín)使用的具体方法第四十八页，共六十七页。CABG认识(rènshi)上的误区获益小，风险(fēngxiǎn)大！？高龄(gāolíng)COPD肾功能不全心力衰竭第四十九页，共六十七页。CABG的围手术(shǒushù)期风险ACC/AHA.CABGguideline2004特征死亡率CVA纵隔炎年龄60-691.51.51年龄70-792.52.51.5年龄≥806.532女性21.5BMI31-362BMI≥374.5糖尿病11.51.5COPD22PVD1.51.5透析423Cr≥222MI≤7天1.5CABG史2.5EF<0.421.51.53支病变1.5LM50-89%1.5LM≥90%2WBC>12K2.5紧急CABG21.52急诊CABG53.52根据病人(bìngrén)特征记分(分)记分死亡率CVA纵隔炎00.20.40.310.20.320.30.60.430.30.90.540.51.30.750.71.40.961.02.01.371.32.71.781.83.42.592.34.23.2103.05.94.2114.07.65.6125.3≥10.0≥7.3136.9148.81511.51614.11718.718≥23.0根据记分(jìfēn)判定风险(%)第五十页，共六十七页。CABG的预测(yùcè)死亡率ACC/AHACABG指南(zhǐnán)2004第五十一页，共六十七页。

病例女性，80岁，EF<40％危险积分(jīfēn)为：6.5（老年）+2（女性）+2（EF<40％）=10.5分CABG的预期死亡率为：3.5%CABG死亡率与积分(jīfēn)第五十二页，共六十七页。当代(dāngdài)CABG结果：死亡率STS：美国(měiɡuó)胸外科协会CCF:克里夫兰临床基金会第五十三页，共六十七页。PCI正成为冠心病的首选治疗(zhìliáo)方式

大部分患者可采取PCI治疗(zhìliáo)ACS的首选血运重建措施择期PCI将来可在门诊进行因急性血管闭塞需CABG的比例非常低DES进一步扩展了PCI治疗的适应证第五十四页，共六十七页。PCICABG欧洲每100万居民(jūmín)年PCI与CABG数量CABG在冠心病治疗中仍不可(bùkě)被替代第五十五页，共六十七页。血管重建(zhònɡjiàn)术后≠冠心病治愈冠心病药物(yàowù)使用率（%）P<0.001

刘晓惠等,DESIRE注册(zhùcè)研究第五十六页，共六十七页。冠心病治疗(zhìliáo)不能只救不管主要(zhǔyào)的二级预防包括:他汀阿司匹林ACE-IΒ受体阻断剂合并糖尿病的二级预防还包括:口服降糖药逆转(nìzhuǎn)斑块，防病变逆转左室重构，防心衰防血栓防猝死第五十七页，共六十七页。冠心病治疗(zhìliáo)不能只救不管二级预防的目标：三达标血压(xuèyā)达标血糖达标血脂达标第五十八页，共六十七页。冠心病治疗(zhìliáo)不能只救不管血糖达标三步曲：问糖尿病病史查空腹(kōngfù)血糖查餐后2小时血糖第五十九页，共六十七页。术后更应重视(zhòngshì)二级预防——

改善高危因素戒烟(jièyān)体育锻炼健康饮食健