2022年医学专题-冠心病心肌梗塞及二级康复

冠心病心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)康复及二级预防阜外心血管病医院(yīyuàn)冠心病研究室秦学文第一页，共一百零五页。WHO心脏(xīnzàng)康复定义要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况(zhuàngkuàng)的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。第二页，共一百零五页。

心脏康复既是一个新概念(gàiniàn)，也是一个新事物，它20世纪30年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。第三页，共一百零五页。O，Connor报告(bàogào)（Circulation1989，80：234）4554例心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)患者的康复效果，随访3年康复组对照组心血管死亡率20%27%致死性心梗康复组比对照组降低25%第四页，共一百零五页。Oldridge等研究(yánjiū)（JAMA1988，260：945）心肌梗塞病人4347例康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周运动训练持续时间：6-48个月康复效果(xiàoguǒ)：康复组总死亡率和心血管死亡率平均低于对照组康复效果：与参加康复治疗时间长短有关第五页，共一百零五页。

心脏康复的功绩(gōngjì)在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。第六页，共一百零五页。多学科：心血管内科外科理疗科

多门类：营养医学运动医学药物学

心理学伦理学

多形式：保健组织多样性

医疗单位组织康复程序(chéngxù)

社区性组织康复程序(chéngxù)

家庭形式康复程序(chéngxù)第七页，共一百零五页。现代心脏(xīnzàng)康复包括

医学康复教育康复职业康复社会心理康复

医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的(mùdì)是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。第八页，共一百零五页。冠心病心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)康复目的使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态减慢或逆转动脉粥样硬化过程(guòchéng)减少再次心梗或心血管病死亡的危险第九页，共一百零五页。卧床(wòchuánɡ)对早期心梗病人的有利影响基础代谢(jīchǔdàixiè)减低减轻心脏压力，减轻心脏负荷降低交感神经活动减少和防止心绞痛及心功能不全的发生减少和避免心脏破裂第十页，共一百零五页。长期卧床对心梗病人(bìngrén)的不利影响运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统(xiāohuàxìtǒng)：食欲减低，便秘血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生第十一页，共一百零五页。体力运动对冠心病心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)的有利影响促进脂肪和碳水化合物的代谢减轻体重和调整血脂维持和增强活动能力改善血管内皮功能冠状动脉侧枝循环形成(xíngchéng)？提高自信心，减轻心理压力第十二页，共一百零五页。冠心病心肌梗塞危险分级(fēnjí)

低度危险患者LVEF≥50%无安静(ānjìng)或运动诱发心肌缺血表现无安静或运动诱发心律失常无并发症心电图运动试验≥6METs（发病后三周）第十三页，共一百零五页。中度(zhōnɡdù)危险患者LVEF31-49%心电图运动试验(shìyàn)强度＜5-6METs不能适应运动处方的运动强度运动诱发心肌缺血第十四页，共一百零五页。高度危险(wēixiǎn)患者LVEF≤30%安静或运动诱发复杂心律失常运动时SBP下降2KPa心原性猝死复苏(fùsū)者心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血第十五页，共一百零五页。心肌梗塞康复评估(pínɡɡū)方法和应用心电图、心电监测动态心电图运动(yùndòng)心电图试验超声心动图核素心肌显像第十六页，共一百零五页。心肌梗塞后心电图运动试验(shìyàn)目的危险分级以确定监护强度确定运动诱发心肌缺血选择和评估治疗方法评价心室(xīnshì)功能、心律失常评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失第十七页，共一百零五页。危险分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定(quèdìng)运动负荷采用病人症状或体征来控制(kòngzhì)试验终点40岁以下采用＞85%的APMHR和7MET作为标准40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为标准※APMHR是指按照年龄预期的最高心率第十八页，共一百零五页。心肌梗塞康复(kāngfù)分期（三个阶段）Ⅰ期住院康复期Ⅱ期中间期（出院至出院后3月）Ⅲ期维持(wéichí)期（出院后3月至终生）第十九页，共一百零五页。Ⅰ期康复(kāngfù)目标减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉(jìngmài)血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。第二十页，共一百零五页。Ⅰ期康复治疗(zhìliáo)内容卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理(zìlǐ)，步行训练等训练监护：心电监测、血压监测活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分第二十一页，共一百零五页。Ⅱ期康复(kāngfù)目标逐渐恢复一般(yībān)日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6METs第二十二页，共一百零五页。Ⅱ期康复治疗(zhìliáo)内容

室外散步、医疗(yīliáo)体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。第二十三页，共一百零五页。Ⅱ期康复(kāngfù)运动监测一般不需监测(jiāncè)Holter监测门诊随访第二十四页，共一百零五页。Ⅲ期康复(kāngfù)目标巩固第Ⅱ期康复治疗成果控制危险因素改善(gǎishàn)、提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前生活和工作状态第二十五页，共一百零五页。Ⅲ期康复治疗基本(jīběn)原则个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病(huànbìnɡ)前状况、爱好制定循序渐进：这是根据生理学规律提出的学习适应过程运动效应持之以恒兴趣性原则全面性原则第二十六页，共一百零五页。运动(yùndòng)处方的制定第二十七页，共一百零五页。运动(yùndòng)方式

包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。第二十八页，共一百零五页。运动(yùndòng)强度

达到(dádào)靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。第二十九页，共一百零五页。运动强度预计(yùjì)方式年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄心率储备方式：靶心率=心率储备×（50-85%）+静息心率※心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率－静息心率代谢当量(dāngliàng)方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度第三十页，共一百零五页。运动(yùndòng)时间及频率指每次运动(yùndòng)训练时间和每周训练的次数时间：10-60分钟频率：3次/周FIT第三十一页，共一百零五页。美国(měiɡuó)运动医学院制定的MI康复活动第三十二页，共一百零五页。河北省人民(rénmín)医院1984年MI3周康复医疗程序（1）第三十三页，共一百零五页。河北省人民医院(yīyuàn)1984年MI3周康复医疗程序（2）第三十四页，共一百零五页。心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)康复注意事项康复训练应以下午为宜不应在寒冷或高温季节进行康复活动后不宜在过冷或过热(ɡuòrè)的环境中沐浴避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动克服心理障碍，树立正确人生观第三十五页，共一百零五页。心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)二级预防第三十六页，共一百零五页。

临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人(bìngrén)的心脏事件复发和心脏死亡。第三十七页，共一百零五页。二级预防(yùfáng)内容卫生(wèishēng)知识宣传教育冠心病危险因素干预药物处理血运重建第三十八页，共一百零五页。冠心病危险(wēixiǎn)因素干预

冠心病危险因素包括(bāokuò)血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史。第三十九页，共一百零五页。许多临床试验表明，积极的危险因素干预(gānyù)可以改善冠心病心肌梗塞预后。第四十页，共一百零五页。SCRIP临床试验

美国斯坦佛大学(dàxué)发表（Circulation1994，89：975）

目的：明确冠心病心梗病人危险因素(yīnsù)干预治疗效果第四十一页，共一百零五页。第四十二页，共一百零五页。二级预防--吸烟干预

吸烟是发生(fāshēng)Ap和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明※

MI存活者中继续吸烟者发生(fāshēng)再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍※

CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍第四十三页，共一百零五页。戒烟对CABG病人(bìngrén)长期结果

对1041例CABG患者进行随访，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。

第四十四页，共一百零五页。结论

1、术前是否吸烟(xīyān)不增加术后死亡危险。

2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。

3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。第四十五页，共一百零五页。吸烟增加(zēngjiā)冠心病危险性的可能机制HDL-C降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管内皮功能紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循环(xúnhuán)量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高第四十六页，共一百零五页。二级预防(yùfáng)—增加体育活动60%成年人不从事体力活动体力活动减少(jiǎnshǎo)与年龄呈相关体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关第四十七页，共一百零五页。

有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动(huódòng)平板试验，结果显示：

◆25%体力最强的人平均心率112次分

◆25%体力最差的人平均心率156次分

◆体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍第四十八页，共一百零五页。增加体力(tǐlì)活动减少冠心病事件的机制增高HDL-C减轻胰岛素抵抗减轻体重降低(jiàngdī)血压第四十九页，共一百零五页。二级预防(yùfáng)—糖尿病干预

冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险(wēixiǎn)增加的机制※血脂代谢异常※血压高※肥胖※胰岛素抵抗第五十页，共一百零五页。二级预防(yùfáng)—高血压干预高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明(biǎomíng)，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%。第五十一页，共一百零五页。高血压作为冠心病危险因素(yīnsù)的机制血管内皮功能损害(sǔnhài)心脏负荷增加血管张力小易合并其他危险因素第五十二页，共一百零五页。不可调整的易患因素(yīnsù)

家族史、年龄、性别第五十三页，共一百零五页。其他(qítā)易患因素

纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇(yǐchún)、应激、A型性格第五十四页，共一百零五页。抗血小板制剂在二级预防(yùfáng)中的作用第五十五页，共一百零五页。常用的抗血小板制剂及作用(zuòyòng)机制分类一、作用于花生四烯酸代谢1.抑制(yìzhì)环氧化酶：阿司匹林、二氟柳2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine第五十六页，共一百零五页。二、增加血小板中CAMP

1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫

2.兴奋(xīngfèn)环腺苷酶：Iloprost

三、血小板膜ADP受体阻滞剂

噻氯吡啶、氯吡格雷

四、GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂

替罗非班、阿昔单抗第五十七页，共一百零五页。阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防(yùfáng)中的价值第五十八页，共一百零五页。阜外心血管病医院(yīyuàn)陈在嘉教授等

阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示(xiǎnshì)：阿斯匹林40mg，降低男性MI病人再梗塞发生率，比对照组减少65%。第五十九页，共一百零五页。阿斯匹林的临床(línchuánɡ)应用在二级预防的地位稳固、肯定副作用小，价格低廉剂量(jìliàng)50mg-300mg/日大剂量可引起严重副作用主要副作用：粒细胞减少、出血第六十页，共一百零五页。抵克力得与氯吡格雷临床(línchuánɡ)应用作用机制不同于阿斯匹林口服后24-48小时起作用副作用：粒细胞减少，皮疹(pízhěn)，GPT↑偶可见到严重副作用阿斯匹林过敏者可替用价格昂贵第六十一页，共一百零五页。STAI试验(shìyàn)

652例UA病人，抵克力得250mg，Bid第六十二页，共一百零五页。CAPRIE试验AMI、脑卒中病人，随机双盲，分为(fēnwéi)两组，平均随访1.9年。第六十三页，共一百零五页。抵克力得与氯吡格雷比较(bǐjiào)第六十四页，共一百零五页。ß-肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心肌梗塞二级预防(yùfáng)的应用第六十五页，共一百零五页。ß-受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。

早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经(yǐjing)证实心肌梗塞后长期口服ß-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞↓27%，总死亡率↓20-25%。第六十六页，共一百零五页。GoteboryMetoprololTrial（GMT）

1981年，1395例AMI病人，随机双盲，安慰对照，随访时间(shíjiān)3月。治疗组倍他乐克200mg-100mg/日。第六十七页，共一百零五页。国际心梗存活研究（ISIS-Ⅰ）

1986年，随机双盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mgiv，然后口服100mg/日，持续(chíxù)7天，平均随访20个月。早期死亡(sǐwáng)减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少第六十八页，共一百零五页。ß-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效(liáoxiào)多个临床试验经分析结果住院(zhùyuàn)期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。第六十九页，共一百零五页。26项研究综合(zōnghé)分析p＜0.0001ß-阻滞剂N=10452对照组N=9860RR死亡率827（7.9%）986（10.0%）↓23%再梗塞发生率549（5.7%）693（7.5%）↓26%第七十页，共一百零五页。心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右，显示(xiǎnshì)可显著降低死亡率和心功能不全恶化。第七十一页，共一百零五页。

ß-受体阻滞剂（倍他乐克）治疗(zhìliáo)心梗后并发心衰病人的临床疗效

MERIT-HF临床试验MI后并发心衰持续三个月以上心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级（NYHA分类）LVEF＜40%病人接利尿剂及ACEI制剂治疗研究方案：随机、双盲、安慰(ānwèi)、对照治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日随访2.4年第七十二页，共一百零五页。MERIT-HF试验(shìyàn)结果倍他乐克N=1990对照组N=2001RR总死亡率145（7.2%）217（11.0%）↓34%猝死79（4.0%）132（6.6%）↓41%第七十三页，共一百零五页。两组不良反应比较(bǐjiào)ß-阻滞剂对照组P值心原性休克3.2%148/46813.0%144/4697NS严重低血压3.9%315/80372.7%212/7990＜0.01A-VB4.3%266/62354.2%256/6089NHF24%699/287723%660/2901N第七十四页，共一百零五页。国内吴宁教授牵头八五攻关课题研究

急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)二级预防研究北京地区协作组平均随访18.8个月阿替洛尔较对照组猝死(cùsǐ)发生率减少68%依那普利较对照组猝死发生率减少32%第七十五页，共一百零五页。ß-阻滞剂治疗(zhìliáo)心肌梗塞的作用机理减少心肌(xīnjī)氧耗，改善心脏功能。交感神经活性↓、儿茶酚胺↓、心率减慢、收缩力↓、心室壁张力↓、舒张期灌注↑抗心律失常及镇痛。交感神经活性↓、VF阈值↑缩小梗塞面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量↓、血压↓、冠脉血流↑、心肌收缩力↓第七十六页，共一百零五页。临床上较理想(lǐxiǎng)指征病人心绞痛发作与体力活动相关伴高血压心率快梗死后心绞痛紧张焦虑状态快速(kuàisù)型心律失常第七十七页，共一百零五页。ß-阻滞剂的禁忌症

支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围(zhōuwéi)血管疾病、低血压第七十八页，共一百零五页。ß-阻滞剂的临床(línchuánɡ)应用（1）从小剂量开始尤其HF病人应个体化应熟记(shújì)ß-阻滞剂的副作用及禁忌症长期应用ß-阻滞剂不应突然停药第七十九页，共一百零五页。ß-阻滞剂的临床(línchuánɡ)应用（2）肾功能不全者选用(xuǎnyòng)亲脂性ß-阻滞剂，如倍他乐克肝功能不全者选用亲水性ß-阻滞剂，如氨酰心安肺部疾患者选用心脏选择性ß-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状各种ß-阻滞剂无明显差别第八十页，共一百零五页。不同(bùtónɡ)ß-阻滞剂对心梗死亡影响年龄CHFCABGASAEF1年死亡率2年死亡率氨酰心安n=174117311.67.889.5488.113.4倍他乐克n=448657312.18.390.5478.113.5第八十一页，共一百零五页。调脂药物(yàowù)对冠心病心肌梗塞患者二级预防作用第八十二页，共一百零五页。血脂异常是冠心病的重要(zhòngyào)易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。第八十三页，共一百零五页。血清胆固醇水平(shuǐpíng)和冠心病之间的关系

吴锡桂等：首钢职工资料TC冠心病发病相对危险性＜200mg/dl1.0200—239mg/dl1.9＞240mg/dl3.2第八十四页，共一百零五页。

近几年流行病学调查和大系列(xìliè)临床试验表明心梗病人中50%TC↑TC增高(zēnggāo)的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14%积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少TC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p＜0.001），总死亡率减少11%（p＜0.001）LDL-C是主要的靶目标第八十五页，共一百零五页。他汀类对心血管作用(zuòyòng)效果第八十六页，共一百零五页。重要(zhòngyào)他汀类临床试验设计第八十七页，共一百零五页。4S研究(yánjiū)结果第八十八页，共一百零五页。WOSCOPS研究(yánjiū)第八十九页，共一百零五页。CARE研究(yánjiū)第九十页，共一百零五页。LIPTD研究(yánjiū)第九十一页，共一百零五页。国家“九五”攻关课题：“血脂康调整

血脂对冠心病二级预防(yùfáng)研究”随机、双盲、安慰对照66个医疗中心心梗患者6000例，随访5年目前(mùqián)初步结果：两组血脂参数具有统计学意义，心脏时间结果尚未揭晓第九十二页，共一百零五页。调脂药物对冠心病心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)

二级预防的作用机制调整(tiáozhěng)血脂的直接作用：HDL↑LDL-C↓改善血管内皮功能抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽抑制平滑肌细胞增长和迁移第九十三页，共一百零五页。我国血脂异常者药物治疗(zhìliáo)指征和达标第九十四页，共一百零五页。转换酶抑制剂对冠心病心肌梗塞患者的二级预防(yùfáng)作用第九十五页，共一百零五页。

许多临床试验显示，ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次MI、UA、CABG或PTCA术。几个大系列(xìliè)的临床试验资料包括11000病人，结果显示MI减少21%，UA减少15%。第九十六页，共一百零五页。急性心梗存活和心室增大(zēnɡdà)研究（SAVE）1994年，随机双盲，安慰