2022年医学专题-关节镜下膝前交叉韧带损伤的诊治

关节镜下膝前交叉(jiāochā)韧带损伤治疗的一般原则上海市第六人民(rénmín)医院骨科蒋垚第一页，共七十八页。历史(lìshǐ)回顾1917年1963年1967年HeyGroresJonesHunghston报道了膝关节内重建髌韧带重建术膝关节不稳和ACL损伤1988年Jackson关节镜下自体膑韧带作ACL重建第二页，共七十八页。正常(zhèngcháng)ACL的解剖特点起于胫骨(jìnggǔ)隆突的前内方

止于股骨外髁内侧面的后方有前内支和后外支两束纤维组成外侧(wàicè)髁粘膜韧带脂肪垫膑骨股骨滑车内侧髁后交叉韧带前交叉韧带关节囊股四头肌腱第三页，共七十八页。正常(zhèngcháng)ACL的解剖性能：高度粘弹力性可拉长25%后恢复原长度营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液神经：胫神经的一部分降支，具有本体感觉神经(ɡǎnjuéshénjīnɡ)未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出反应第四页，共七十八页。日常生活中ACL的强度(qiángdù)上楼梯(lóutī)70N平地步走210N慢跑时630N下陡坡485N青年人运动时可达1,730N第五页，共七十八页。正常(zhèngcháng)ACL的生物力学对抗(duìkàng)胫骨前移第一层阻挡－关节囊及其韧带复合体，其中ACL占86％。第二层阻挡－膝侧副韧带和半月板第六页，共七十八页。ACL的损伤(sǔnshāng)机制撞击(zhuàngjī)减速损伤膝关节急速扭转第七页，共七十八页。ACL重建(zhònɡjiàn)目的复制ACL原来的解剖，并能承受膝关节原先所接受的负荷。核心等长重建－精确定位胫骨和股骨的附着点。第八页，共七十八页。材料自体材料：膑韧带、半腱肌等异体材料：跟腱(ɡēnjiàn)、膑韧带假体材料：人工韧带韧带增强装置效果(xiàoguǒ)较好基本(jīběn)放弃第九页，共七十八页。关节镜下用自体髂胫束重建(zhònɡjiàn)

膝ACL损伤ACL不全损伤的加强手术大腿外侧作散点状切口取14-17cm长2.5-4cm宽的自体髂胫束作成条索状引入骨隧道两端(liǎnɡduān)用骑缝钉作固定1977年武田1981年Insall第十页，共七十八页。自体髂胫束的制备(zhìbèi)第十一页，共七十八页。关节镜下用“LCR”钉固定(gùdìng)修复膝ACL损伤部分断裂(duànliè)或松驰的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面将“LCR”钉卡住韧带钉入附着点1982年LannyJohnson第十二页，共七十八页。LannyJohnson的LCR钉第十三页，共七十八页。LCR钉的使用(shǐyòng)方法第十四页，共七十八页。自体材料(cáiliào)的生物力学强度正常人ACL强度100%带骨块的1/3宽髌韧带163-175宽45mm的阔筋膜(jīnmó)张肌102半腱肌75股薄肌49股四头肌和髌韧带相连部211983年Noyes第十五页，共七十八页。自体组织两种观点Fu－中1/3膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期进行(jìnxíng)康复训练。Archorn－4股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损伤伸膝装置。Marder两组比较，随访二年，认为功能上无明显(míngxiǎn)差别。第十六页，共七十八页。关节镜下自体髌韧带(rèndài)重建

膝ACL损伤膝前方小切口中1/3髌韧带两端(liǎnɡduān)骨块Kurosaka挤压镙钉作固定（也可用可吸收镙钉）1963年Jones关节切开术1988年Jackson作关节镜手术第十七页，共七十八页。异体材料种类带骨块的膑韧带(rèndài)带骨块的跟腱特点强度上和自体韧带相仿需合适的保存和灭菌方法(fāngfǎ)注意预防疾病传播第十八页，共七十八页。关节镜下ACL的

同种(tónɡzhǒnɡ)异体材料移植术髌韧带两端带骨块干燥冷冻处理(chǔlǐ)（也可用髂胫束，跟腱和其他高强度胶原组织）1987年Jackson第十九页，共七十八页。异体材料(cáiliào)的制备无菌条件下取标本液氮下灭活48小时以上超低温冰箱-80度下复温10天以上标本用塑料袋密封后同位素钴60照射(zhàoshè)消毒-80度下保存用时用温水复温第二十页，共七十八页。异体髌韧带(rèndài)第二十一页，共七十八页。关节镜下Gore-Tex人工(réngōng)韧带

重建膝ACL损伤永久性人工韧带抗拉强度为4448N由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，并在两端形成垫圈(diànquān)作固定当时认为有较好的组织相容性多孔有利于纤维组织和骨长入1982年在美国开始应用1986年FDA规定适用于重建失败病例第二十二页，共七十八页。Gore-Tex人工(réngōng)韧带第二十三页，共七十八页。Gore-Tex人工(réngōng)韧带

术后X线片第二十四页，共七十八页。关节镜下Leeds-Keio人工(réngōng)韧带

重建膝ACL损伤支架性人工韧带由单股涤纶纤维编织制成袋部和管状部钻孔作隧道(suìdào)，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道(suìdào)固定用骑缝钉英国Leeds大学日本庆应(Keio)大学第二十五页，共七十八页。Leeds-Keio人工(réngōng)韧带第二十六页，共七十八页。Kennedy韧带增强(zēngqiáng)装置（LAD）1982年Kennedy设计由高韧度聚丙烯制成抗拉强度1,700NMarshall和MacIntosh改良为自体组织一起重建中1/3髌韧带(rèndài)带两端骨块，用LAD将其包裹缝合后送入骨隧道Kurosaka钉固定适时取出股骨端固定第二十七页，共七十八页。LAD人工(réngōng)韧带第二十八页，共七十八页。人工(réngōng)韧带强度过大则弹性不够易产生疲劳折断弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢复原有的长度，失去韧带原有的张力材料老化易受关节液侵蚀生物相容性差目前(mùqián)已完全否定第二十九页，共七十八页。ACL移植物的定位(dìngwèi)胫骨附着点的定位(dìngwèi)胫骨解剖附着点股骨附着点的定位右膝11点钟位置(wèizhi)左膝1点种位置股骨髁间窝靠后壁第三十页，共七十八页。ACL重建(zhònɡjiàn)移植物的固定半腱肌两端带齿的垫圈加螺丝两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣钢板上（endobutton)膑韧带骨界面(jièmiàn)螺钉（Kurasaka钉）endobutton骑缝钉或直接(zhíjiē)缝合的方法已基本不用第三十一页，共七十八页。移植物和骨组织的愈合(yùhé)两种基本(jīběn)形式软组织和骨的愈合骨和骨的愈合第三十二页，共七十八页。自体、异体材料重建(zhònɡjiàn)ACL的组织学过程

自体、异体材料(cáiliào)移植组织(zǔzhī)坏死胶原纤维支架新生组织血管化和爬行替代塑性成为替代韧带第三十三页，共七十八页。自体移植(yízhí)材料

修复和塑形的问题术后早期组织(zǔzhī)缺血坏死血运重建胶原纤维再生和成熟修复过程大约要一年时间此时受到较大应力易使手术失败第三十四页，共七十八页。ACL损伤(sǔnshāng)的诊断病史(bìnɡshǐ)特点外伤史：车祸或运动损伤关节内积血、崩裂声、打软腿（givingway)体检急性期多存在关节积液前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳性，一定要双侧对照。膝关节体检须全面(quánmiàn)，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。第三十五页，共七十八页。前交叉韧带损伤(sǔnshāng)的诊断轴移试验(shìyàn)Lachman试验(shìyàn)前抽屉试验浮膑试验第三十六页，共七十八页。是否合并(hébìng)有其它结构的损伤第三十七页，共七十八页。辅助检查X线检查是否(shìfǒu)存在ACL附着点的撕脱骨折第三十八页，共七十八页。正常(zhèngcháng)ACLMRI第三十九页，共七十八页。ACL形态改变ACL连续性中断ACL扭曲、破浪状和股骨髁后缘、胫骨(jìnggǔ)平台的交角改变MRI检查第四十页，共七十八页。ACL内信号(xìnhào)改变－T2加权呈高信号第四十一页，共七十八页。骨信号(xìnhào)改变胫骨平台、股骨外侧髁存在骨挫伤或骨折MRI检查(jiǎnchá)第四十二页，共七十八页。关节镜下ACL损伤(sǔnshāng)的表现特点(tèdiǎn)韧带不完整韧带松弛局部有出血血管纹理消失第四十三页，共七十八页。ACL损伤(sǔnshāng)的诊断思路病史(bìnɡshǐ)特点推测(tuīcè)性诊断物理学检查明确诊断怀疑X线检查撕脱骨折体部断裂X线、MRI检查明确诊断怀疑麻醉下检查关节镜检查准确率可达95％准确率95％－100％明确很少需做第四十四页，共七十八页。手术(shǒushù)

or保守？？？ACL损伤(sǔnshāng)＋3度MCL或LCL或半月板损伤(sǔnshāng)高强度运动娱乐休闲高和中度型轻和静止型ACL重建ACL重建保守和康复训练其它因素包括年龄、职业、OA程度、活动度、药物敏感性ACL重建第四十五页，共七十八页。ACL损伤(sǔnshāng)的手术治疗三个基本要求移植物的选择－恰当胫骨和股骨隧道的定位－准确固定(gùdìng)方法－牢靠第四十六页，共七十八页。目前的概念ACL损伤早期(zǎoqī)缝合术效果不好ACL增强术和重建术使继发损伤率下降ACL缝合术和非手术治疗不能使运动员重返赛场目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法第四十七页，共七十八页。手术时机(shíjī)选择ACL附着点撕脱骨折(gǔzhé)早期(zǎoqī)复位固定ACL体部损伤膝关节恢复正常活动度控制关节积液一般6周以上ACL重建术第四十八页，共七十八页。关节镜下ACL重建术的优点(yōudiǎn)并发症少住院费用低住院时间短不用(bùyòng)输血术后功能恢复快第四十九页，共七十八页。带骨块的膑韧带(rèndài)重建前交叉韧带(rèndài)第五十页，共七十八页。用髌韧带重建专用器械(qìxiè)

（Linvatec公司）第五十一页，共七十八页。手术步骤－切口(qiēkǒu)、定位第五十二页，共七十八页。手术步骤－取韧带(rèndài)第五十三页，共七十八页。手术步骤－韧带(rèndài)处理第五十四页，共七十八页。手术步骤－去除残留(cánliú)韧带第五十五页，共七十八页。手术步骤－髁间窝成型(chéngxíng)第五十六页，共七十八页。手术步骤－胫骨定位(dìngwèi)、钻孔第五十七页，共七十八页。手术步骤－胫骨定位(dìngwèi)、钻孔第五十八页，共七十八页。手术步骤－股骨定位(dìngwèi)、钻孔第五十九页，共七十八页。手术步骤－股骨(gǔgǔ)定位、钻孔第六十页，共七十八页。手术步骤－韧带(rèndài)安装、固定第六十一页，共七十八页。手术步骤－韧带安装(ānzhuāng)、固定第六十二页，共七十八页。术后X线片第六十三页，共七十八页。半腱肌重建(zhònɡjiàn)前交叉韧带第六十四页，共七十八页。应用解剖第六十五页，共七十八页。手术步骤－取半腱肌第六十六页，共七十八页。手术步骤－韧带(rèndài)处理第六十七页，共七十八页。手术步骤－韧带(rèndài)植入、固定第六十八页，共七十八页。第六十九页，共七十八页。术后康复要点：术后早期恢复关节活动度，渐进性达到股四头肌和腘绳肌对抗性练习药物治疗训练术后早期:闭链训练康复(kāngfù)后期：开链训练第七十页，共七十八页。合并其它损伤(sǔnshāng)的处理肢体血供障碍腓总神经(shénjīng)和胫神经(shénjīng)损伤开放性损伤半月板破裂侧副韧带损伤PCL损伤第七十一页，共七十八页。卡盘式可调节(tiáojié)支具第七十二页，共七十八页。术后关节(guānjié)活动度第七十三页，共七十八页。ACL损伤(sǔnshāng)伴有膝内侧半月板

损伤(sǔnshāng)