高血压的临床诊断与治疗

2022/11/171高血压的临床诊断与治疗医院心内科

2022/11/1722022/11/173高血压的新定义高血压是一个由多个危险因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变。把高血压从单纯的血压读数升高扩大到了包括总的心血管危险因素评估。建议将全身血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、未详因素、亚临床疾病和心血管事件2022/11/174高血压的危险因素遗传体重超重和肥胖饮酒高钠盐饮食长期精神紧张2022/11/175中国高血压人群的主要临床特点

1．高血压引起心血管危险的疾病谱与西方国家的不同，最主要的心血管危险是脑卒中，包括脑出血和脑梗塞，所以应将如何更有效的预防脑卒中放在降压治疗降低心血管事件的首位；

2．流行病学调查发现高血压发生和血压水平与人群摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关

3．老年人占的比例很高，约1/3-2/3的患者是超过60岁的，尤其是单纯性收缩期高血压

4．很多患者的血压升高与嗜酒有关。2022/11/176危险因素对全球总死亡率的影响AdaptedfromEzzatietal.Lancet.2002;360:1347-1604.Attributablemortality(inpercent)of56000000deathsinyear20007milliondeaths2022/11/177中国心血管病报告2006高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素2006年中国高血压人数2亿每年新增高血压患者1000万高血压是我国严重的公共卫生问题2022/11/178流行病学现状百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局2004年10月12日2022/11/179流行病学现状我国2、3级高血压患者近75%17.2844.1528.2710.31010203040501级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压百分比

(%)刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-2942022/11/1710流行病学现状我国高血压的控制率仅为6.1%，即每20位高血压患者中仅有1位血压得到有效控制26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002百分比

(%)!中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局2004年10月12日2022/11/17112009年中国高血压控制率仅为31%

合并症患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病胡大一等，中华心血管病杂志2010;38(3):230-82022/11/1712达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*单因素Logistic回归分析结果，P<0.05与1级高血压患者相比我国三甲医院门诊高血压

总达标率仅为31.1%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%总达标率1级高血压2级高血压3级高血压2022/11/1713Comparisonofawareness,treatment,andcontrolofhypertension,bysex,between2003and20062003(%)2006(%)VariableMenWomenMenWomenAwarenessofhypertension60646271aProportiontreated435247b62aControlrates21232432aControlratesamongthoseontreatment48445253aa.p<0.001b.p=0.05FalaschettiEetal.Hypertension2009;availableat.2022/11/17142022/11/1715高血压的病理生理变化左室的重构:LVHSymmetricalAsymmetricalDilated血管的重构Lumen/wallthickness2022/11/1716高血压的病理生理变化代谢综合征高血压胰岛素抵抗(血糖水平异常)肥胖脂质异常血症TG增高HDL-C降低2022/11/1717高血压合并存在情况高血压合并血脂异常：43%高血压合并血糖升高：34%高血压合并左室肥厚：20—30%门诊就诊80%以上的高血压患者伴有两个危险因素在高血压患者中，高危/极高危比例达到76.4%2022/11/1718高血压的危害性

(临床表现)2022/11/1719ComplicationsofhypertensionstrokeCADheartfailureESRDmortalitymorbidityBPPAD2022/11/172020高血压急症与亚急症高血压急症(Hypertensiveemergencies)——血压严重升高（常>180/120mmHg）——并伴发进行性靶器官功能不全的表现——包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤高血压亚急症(Hypertensiveurgencies） 血压严重升高但不伴靶器官损害美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7）中国高血压防治指南2005年修订版ESH／ESC2007年高血压治疗指南2022/11/1721高血压对心血管病发病的归因危险25%73.2%55.5%Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.FraminghamHeartStudy2022/11/1722高血压临床评估方法血压测量和体格检查病史采集与分析实验室检查2022/11/1723（ESC/ESH2013）2022/11/1724诊室和诊室外高血压的定义（2013）2022/11/1725诊断:

总体心血管危险分层（ESC/ESH2013）2022/11/1726Diagnosis:2013ESC/ESHFactors—otherthanofficeBP2022/11/1727Diagnosis:Asymptomaticorgandamage(2013ESC/ESH)2022/11/1728高血压的鉴别诊断收缩压/舒张压均增高的原发性肾血管和肾实质性内分泌疾病主动脉缩窄神经系统疾病（包括睡眠呼吸暂停）单纯收缩期高血压心输出量增加：AI、甲亢、动静脉瘘主动脉硬化2022/11/1729高血压鉴别要点（一）肾性高血压肾脏病病史肾脏功能肾脏大小（肾脏B超）肾动脉造影或CTA主动脉缩窄血压测定：上下肢的差异主动脉CTA2022/11/1730高血压鉴别要点（二）内分泌性高血压嗜铬细胞瘤特点3P,5H肿瘤部位：大小：2022/11/1731高血压鉴别要点（三）原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生：多为双侧；肿瘤：多为单侧血压增高持续性，中度高血压血浆高钠、低钾、代谢性碱中毒尿多，夜尿为主2022/11/1732高血压鉴别要点（四）睡眠呼吸暂停综合征血压轻度---中度增高特殊体型夜间呼吸停顿多道睡眠仪测定2022/11/1733高血压鉴别要点（五）甲状腺功能亢进收缩压增高为主，多在150-170mmHg，舒张压很少超过90mmHg心率快出汗，手心湿润消瘦，食欲亢进2022/11/1734高血压的治疗2022/11/1735高血压治疗目标指南糖尿病降压达标值普通人群血压达标值ADA2011130/80mmHg140/90mmHgJNC7130/80mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg140/90mmHg中国高血压指南2010130/80mmHg（一般糖尿病）140/90mmHg2022/11/1736ESH/ESC2013高血压血压目标值收缩压目标值<140mmHg：

a)推荐低至中危血管风险患者以此为目标值(IB)b)推荐合并糖尿病的患者以此为目标值(IA)c)有短暂性脑缺血发作和卒中病史的患者可考虑以此为目标值

d)合并冠心病的患者可考虑以此为目标值

e)合并或者不合并糖尿病的慢性肾病患者可考虑以此为目标值2022/11/1737ESH/ESC2013高血压血压目标值对于小于80岁收缩压≥160mmHg的老年高血压患者，有可靠证据推荐其将血压降至140mmHg至150mmHg之间(IA)对于小于80岁的中老年高血压患者，血压降至140mmHg以下的价值值得考虑，然而对于脆弱的老年患者收缩压的目标值应适用于个人的耐受力（IIbC)2022/11/1738ESH/ESC2013高血压血压目标值对于大于80岁的初始收缩压≥160mmHg的高血压患者，推荐其将血压降至140至150mmHg之间，并且让其保持好的生理及心理状态(IB)舒张压<90mmHg是一直被推荐的，除了合并糖尿病的患者，他们舒张压的目标血压值推荐<85mmHg，不过仍然要考虑舒张压在80至85mmHg之间是安全的并能被耐受(IA)2022/11/17392014JNC8血压控制目标一般人群：60岁以下<140/90mmHg（E）60岁及以上：<150/90mmHg（A）糖尿病：<140/90mmHg（E）慢性肾病：<140/90mmHg（E）2022/11/1740降压药物的选择（1）五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗：噻嗪类利尿剂钙拮抗剂ACEI血管紧张素II受体拮抗剂β受体阻滞剂GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2022/11/1741降压药物的选择（2）降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压测量或动态血压监测确认最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2022/11/1742降压药物的分类(一)

利尿剂(D):双氢氯噻嗪25,氯噻酮25吲达帕胺2.5,1.5呋噻咪20应用要点:常作为联合用药配伍主要副作用:对代谢(电解质,血糖,血脂,尿酸)有一定的影响2022/11/1743降压药物的分类(二)2.Β受体阻滞剂(ΒΒ):非选择性:普萘洛尔10Β1选择性:阿替洛尔25;美托洛尔25,50;比索洛尔5Αβ双阻滞:拉贝洛尔50,卡维地洛10应用要点:常作为年轻人或心率快的高血压用药主要副作用:诱发哮喘,加重房室传导阻滞2022/11/1744降压药物的分类(三)

3.钙离子阻滞剂(CCB)二氢吡啶类短效:尼群地平10,硝苯地平10长效:非洛地平2.5,5;氨氯地平5;硝苯地平控释片30;拉西地平4;贝尼地平8;乐卡地平10非二氢吡啶类维拉帕咪40,120地尔硫卓30,90主要副作用:外周水肿,脸红/潮热2022/11/1745降压药物的分类(四)

4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)巯基类:卡托普利:25羧基类:依那普利:5,10;培多普利:4;贝那普利:10;雷米普利:5

赖诺普利:咪达普利:5,10磷酸基类:福辛普利:10

共同的副作用:咳嗽禁忌症:妊娠,双侧肾动脉狭窄,血清肌酐高于265umol/L,血清K高于5.5mmol/L2022/11/1746降压药物的分类(五)

5.血管紧张素II受体阻滞剂(ARB):沙坦类氯沙坦:50,100缬沙坦:80厄贝沙坦:150替米沙坦:80坎地沙坦:8奥美沙坦:20

特点:该类药物耐受性好,副作用少,但是价格相对昂贵.禁忌症:与ACEI相同

联合治疗轻度血压升高心血管风险低危/中危明显血压升高心血管风险高危/很高危选择单药治疗两药联合治疗换另一种降压药单药治疗全剂量两药联合治疗全剂量之前药物全剂量之前两药联合治疗全剂量加入第三种降压药三药联合治疗全剂量换用不同的两药联合治疗472022/11/1748

优选选择方案二线选择方案不推荐常规应用联合方案ARB/利尿剂ACEI/利尿剂ACEI/CCBARB/CCBβ-受体阻滞剂/利尿剂CCB(二氢吡啶类)/β-受体阻滞剂CCB/利尿剂肾素抑制剂/利尿剂肾素抑制剂/ARB噻嗪利尿剂/保钾利尿剂ACEI/ARBACEI/β-受体阻滞剂ARB/β-受体阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)/β-受体阻滞剂中枢降压药物/β-受体阻滞剂美国高血压协会(ASH)推荐：JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–502022/11/1749妊娠期高血压的治疗甲基多巴拉贝洛尔CCB(氨氯地平,硝苯地平)2022/11/1750降压疗效不佳的原因假性顽固性高血压

白大衣高血压

老年假性高血压

袖带过小不能坚持治疗2022/11/1751降压疗效不佳的原因容量负荷过重：摄盐过多

进行性肾功能损害（肾小球硬化）

血压下降所致的液体潴留

不合理的利尿剂治疗2022/11/1752降压疗效不佳的原因药物相关1.

降压药用量太低;利尿剂使用不当;不适宜的联合用药；未用长效制剂2.药物作用和相互作用拟交感神