2022年医学专题-复杂先天性心脏病术后早期循环调整策略

复杂先天性心脏病

术后早期(zǎoqī)循环调整策略阜外心血管病医院小儿外科(wàikē)中心PICU

王旭

第一页，共三十页。小儿(xiǎoér)心外科ICU工作特点循环调整：作为术后调整的核心环节涉及的治疗理念及治疗技术促进危重患儿手术后的快速康复小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化(biànhuà)快、可调范围小反应性？预见性？第二页，共三十页。小儿(xiǎoér)心外科ICU的工作特点围术期解剖、病理生理变化的基础上心、肺相互作用体外循环影响药理、机械辅助原理营养(yíngyǎng)、感染预测术后恢复过程建立阶段性的治疗策略第三页，共三十页。早期的循环(xúnhuán)评估评估：畸形矫治，手术效果心输出量：氧供-氧耗方法：血流动力学参数(HR、BP、RAP、LAP)组织灌注参数（Lac、SvO2）:金标准超声形态学评估:残留畸形、心功能血管(xuèguǎn)活性药物用量+呼吸机辅助强度第四页，共三十页。循环(xúnhuán)评估血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点LAP↓RAP↑——右心排血受阻(shòuzǔ)TOF术后右心功能不全Fontan术后PVR↑PH危象第五页，共三十页。低心排的早期(zǎoqī)识别心脏手术后6～18h，CO降低20～30%体-肺血管阻力(zǔlì)、心肌功能受损、心律失常警惕早期低心排：动脉血压不是敏感指标Lac持续不降或增高，即使BP正常

发现或处理不及时：心跳骤停第六页，共三十页。低心排的常见(chánɡjiàn)原因术前心功能差畸形矫治不满意心室切口过大、肌束切除过多(ɡuòduō)、冠脉损伤术中心肌保护不良严重心律紊乱：AVB、交界性异位心动过速急性心包填塞特殊手术：新生儿ASO术后6～12h一过性LV功能减低第七页，共三十页。低心排的处理(chǔlǐ)第八页，共三十页。一、心率(xīnlǜ)（律）CO呈心率依赖性未成熟心肌：新生儿左心病变（TAPVC、IAA）以140～160次/分为宜与心室起搏相比，房or房室顺序起搏对CO更好瓣膜返流（MI、AI）者有利于减轻返流对CO影响(yǐngxiǎng)不大的快速性心律失常不提倡急于药物干预第九页，共三十页。二、前负荷——容量(róngliàng)评估体液平衡的特殊性：CPB血液稀释→全身容量超负荷有效循环血量不足大量胸液丢失体液向组织及第三(dìsān)间隙的转移容量超负荷与有效循环血量不足并存第十页，共三十页。二、前负荷——容量(róngliàng)调整容量调整：CPB后体液平衡紊乱自身的解剖、病理生理特点RAP8～12mmHg可维持满意的CO特殊(tèshū)手术可适当增加前负荷右室切口手术（重症TOF、外管道）腔-肺动脉连接术合并PH的手术第十一页，共三十页。二、前负荷——毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)渗漏原因新生儿、小婴儿血管内皮发育不全受CPB影响更大临床表现严重的全身性水肿，体重增加>10%大量腹水、胸水有效容量不稳定：血压波动(bōdòng)、少尿、胶体需求↑早期（CPB中）始→术后2～3d（重者3～5d）第十二页，共三十页。二、前负荷——毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)渗漏容量的评估与调整正确评估出量：胸液+尿量+腹水+第三(dìsān)间隙量出为入，10～20ml/kg.d补充第三间隙丢失适当补充白蛋白，维持COP18～20mmHg维持血Ca2+﹥1.2mmol/L容量调整的目标：早期：强调保证基本组织灌注（Lac、酸中毒）后期：体液回吸收，强化利尿+腹透→负平衡第十三页，共三十页。三、后负荷严格控制SVR、PVR的增高识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要紫绀严重者或外周血管麻痹↑SVR调控外周血管张力：降温(jiàngwēn)、药物同时呼吸机调控↓PVR第十四页，共三十页。四、心肌收缩(shōusuō)力——血管活性药评估：容量、离子钙、心率/律、镇静Fontan术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的PVR，容量+钙剂＞正性肌力药联合应用(yìngyòng)多巴胺/副肾/米力农改善心肌收缩功能同时，不引起SVR的增高应用指征：新生儿及复杂畸形矫治术CPB时间长单心室手术（同时克服PVR及SVR）第十五页，共三十页。特殊治疗手段(shǒuduàn)——腹膜透析应用指征：早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿各种(ɡèzhǒnɡ)原因导致的急性肾功能不全透析方法：减轻水负荷——低容量短周期：1～1.5h/次带出毒素及代谢产物——适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近第十六页，共三十页。特殊治疗手段(shǒuduàn)——延迟关胸应用指征：严重心肌水肿、右室舒张功能不良闭合胸骨出现血流动力学恶化术中难以压迫的出血(chūxiě)特殊心脏手术（Norwood）择期应用效果（OR）优于床旁开胸（ICU）迅速缓解心脏受压关胸:POD4第十七页，共三十页。特殊治疗(zhìliáo)手段——ECMO应用指征停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环机ICU内进展(jìnzhǎn)性心室功能障碍左室退化型TGA一期ASO心脏完全休息或卸负荷正性肌力药物↓、器官缺血↓滤水→降低肺循环阻力，对RV尤其重要第十八页，共三十页。循环(xúnhuán)恢复中特殊问题的处理第十九页，共三十页。左心功能不全总体不常见左心病变(bìngbiàn)或间隔病变(bìngbiàn)：TAPVC、多发VSD、冠脉起源异常术中心肌保护不良临床表现心动过速、低血压LAP↑组织灌注不良：代酸、乳酸↑、尿少左室扩大或LVEF↓第二十页，共三十页。左心功能不全治疗原则保证基本灌注下，限制入量50ml/kg/dHR≧150次/分，心房或房室(fánɡshì)起搏血管扩张剂控制血压，控制LAP≦12mmHg钙剂必要时超声评估左心室功能，除外心包积液或填塞药物难于控制者，尽早考虑ECMO辅助第二十一页，共三十页。右心功能不全与左心相比，较为常见术前右心室重度肥厚→严重舒张功能不良重度肺动脉高压(gāoyā)右室切口（TOF）跨环补片术后右室负荷增大（NorwoodI期）第二十二页，共三十页。右心功能不全临床表现右心排血受阻→体循环CO↓：低血压、心动过速、组织(zǔzhī)灌注不足肝脏增大治疗原则“限制型”心室，↑RAP12～15mmHg镇静、肌松：降低心脏应激反应（1～2d）严格控制PVR↑:低温、酸中毒、过度通气/通气不足，必要时NOi第二十三页，共三十页。右心功能不全治疗原则合并有右室受压、心肌水肿，延迟关胸是首选降低RV舒张(shūzhāng)末压→RV容量负荷↑降低机械通气对PVR的影响正性肌力药物：不如左心室敏感，考虑剂量及疗效（多巴胺/副肾/米力农）早期ECMO辅助RV休息，卸负荷滤水，降PVR第二十四页，共三十页。肺动脉高压(gāoyā)2w内新生儿非限制性肺血流：共干、TECD肺静脉高压：梗阻性TAPVCPH→RV后负荷↑→右心功能不良PVR突然(tūrán)↑→急性右心排血受阻→体循环CO↓→

心跳骤停肺动脉高压危象第二十五页，共三十页。肺动脉高压(gāoyā)的围术期处理术前准备：吸氧强心、利尿(lìniào)控制感染常规应用超滤、改良超滤、CellSaver促进炎性因子排出减轻肺间质水肿，降低PVR有效减少了术后肺部并发症的发生第二十六页，共三十页。肺动脉高压(gāoyā)的围术期处理对高危患儿避免刺激适当的镇静、镇痛机械通气策略：PH＞7.5,PCO228～35mmHg低浓度NO吸入：5～20ppm西地那非1～1.5mg/d口服对进入(jìnrù)“拔管期”患儿清醒状态下的再评估：吸痰等刺激的反应低剂量吗啡（20～40ug/kg.h）减少应激反应第二十七页，共三十页。总结循环调整是围术期处理的核心环节“组织灌注参数(cānshù)的动态评估”是贯穿于整个循环调整的核心理念对右心功能不全的患儿要特别注意“心肺之间的相互作用”，尤其要重视机械通气参数的调整对肺血管阻力的直接影响腹膜透析、延迟关胸、ECMO技术在严重低心排的救治中有着无可替代的作用第二十八页，共三十页。thanks第二十九页，共三十页。内容(nèiróng)总结复杂先天性心脏病

术后早期