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文档简介

食品安全设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（盖章）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：2016年月日兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；同意不同意修改自备材料中的填写错误；同意不同意修改有关表格的填写错误；同意不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年—月—日至一年—月—日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：2016年04月27日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择同意或不同意，并在中打；第5项按授权内容自行填写。

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