2020年执业药师《药学综合知识与技能》第十六章 妇科系统常见疾病

考情分析二、盆腔炎性疾病四、绝经综合征五、避孕保健第一节阴道炎一、概述外阴阴道假丝酵母菌病（真菌）滴虫性阴道炎细菌性阴道病病因：1.外阴阴道假丝酵母菌病（真菌诱因：●长期应用广谱抗生素；●长期应用肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂；●长期口服避孕药；●老年糖尿病患者。2.滴虫性阴道炎1性传播疾病1113.细菌性阴道病菌群失调，厌氧菌大量繁殖二、临床表现1.外阴阴道假丝酵母菌病（真菌2.滴虫性阴道炎3.细菌性阴道病稀薄，黄水状白带，鱼腥臭味确诊：阴道分泌物检查三、药物治疗外阴阴道假丝酵母菌病（真菌）——唑类抗真菌药、制霉菌素——口服或阴道给药2.滴虫性阴道炎——甲硝唑、替硝唑——只能全身给药（口服），不能单纯局部用药（阴道）3.细菌性阴道病——甲硝唑、克林霉素——口服或局部（阴道给药）1.真菌性阴道炎局部治疗（阴道给药）①克霉唑制剂——1粒（500mg），单次用药；——或每晚1粒（150mg），连用7日；——或每日早、晚各1粒（150mg），连用3日。②咪康唑制剂——每晩1粒（200mg），连用7日；——或每晚1粒（400mg），连用3日；——或1粒（1200mg），单次用药。③制霉菌素制剂——每晚1粒（10万U），连用10~14日。全身治疗（口服）>>氟康唑：150mg，顿服；200mg13200mg21（2）复杂性VVC①重度VVC·多延长一个疗程的治疗时间；·若1日疗法的方案，则在72小时后加用1次。②复发性VVC·VVC发作≥4次/年·治疗的关键在于积极寻找并祛除诱因，预防复发；·方案：强化治疗+巩固治疗强化治疗：多延长1~2个疗程的治疗时间；巩固治疗：尚无成熟方案③不良宿主VVC·如：未控制的糖尿病或免疫抑制者须控制原发病·治疗：同“重度VVC”④妊♘合并VVC·局部治疗为主，禁用口服唑类抗真菌药物·以7日疗法效果好。⑤非白假丝酵母菌·非氟康唑的唑类抗真菌药物作为一线药物，并延长治疗时间；12702.滴虫性阴道炎治疗原则√对于所有诊断为阴道毛滴虫病的非妊♘女性，即使没有症状，也需要治疗。√需全身用药，并避免阴道冲洗。√主要治疗药物：硝基咪唑类药物治疗方法1）初始治疗——口服药物√可选择甲硝唑2g，单次口服；√或替硝唑2g，单次口服；400mg27性伴侣初始治疗失败的处理妊♘期滴虫性阴道炎的治疗√治疗：甲硝唑400mg，每日2次，连服7日√注意：妊♘期禁用替硝唑3.细菌性阴道病治疗原则√对有症状的感染女性，需要通过治疗缓解症状√注意：避免对无症状BV患者采取治疗。√抗厌氧菌药物：主要有甲硝唑、替硝唑和克林霉素——首选甲硝唑。1）全身用药400mg272g13或替硝唑1g，口服，每日1次，连用5日。300mg272）局部用药甲硝唑阴道栓（片17或25g17哺乳期患者——以选择局部用药为宜。四、用药注意事项与患者教育1.硝基咪唑类药物1日内均不可摄入酒精。阴道局部用药者——需将药物放入阴道深处，保持外阴清洁，月经期避免用药。3.性伴侣——BV和VVC患者的不必进行治疗。4.复发性VVC患者>>治疗前——建议进行阴道分泌物真菌培养和药敏试验。>>治疗期间——定期复査以监测疗效——注意药物不良反应，一旦出现肝功能异常等不良反应，须立即停药，待不良反应消失后更换其他药物。第二节盆腔炎性疾病一、概述病原体：外源性——主要为性传播疾病（STD）病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟球菌。内源性——来自于原寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌。二、诊断PID最低诊断标准为：在性活跃期女性及其他患STD（性传播疾病）的高危女性，如排除其他病因且满足以下条件之—者，应诊断PID并给予PID经验性治疗：①子宫压痛；压痛；举痛。三、治疗（一）治疗原则·以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。·抗感染治疗原则：经验性、广谱性、及时性和个体化。·在PID48将明显降低后遗症的发生风险。（二）治疗方法门诊治疗——口服住院治疗——静脉14。①方案A：首选——第三代头孢菌素类，如头孢曲松钠、头孢西丁钠（属于头霉素类药物）唑肟钠。序贯口服药物：为覆盖厌氧菌——加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.4g为覆盖沙眼衣原体或支原体——可加用多西环素或米诺环素或阿奇霉素。②方案B：氧氟沙星或左氧氟沙星+甲硝唑住院治疗①方案A：以β-内酰胺类抗菌药物为主的方案。如所选药物不覆盖厌氧菌——需加用硝基咪唑类药物；为覆盖非典型病原微生物——需加用多西环素或米诺环素阿奇霉素口服。②方案B：喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案③方案C：以β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂类为主的方案。舒巴坦舒巴坦为加强抗厌氧菌作用——需加用硝基咪唑类药物；为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素、米诺环素、阿奇霉素④方案D：克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案四、用药注意事项与患者教育1.静脉给药治疗者——应在临床症状改善后继续静脉给药至少24小时，然后转为口服药物治疗，总治疗时间至少持续14日。2.如确诊为淋病奈瑟球菌感染首选——方案A（门诊或住院治疗）选择非第三代头孢菌素类药物者——应加用针对淋病奈瑟球菌的药物。3.选择静脉给药方案D者——应密切注意药物的耳、肾毒性。4.72——应重新评枯，确认诊断并调整治疗方案。5.应用头孢菌素类药物期间及用药1周内——应避免饮酒或酒精性饮料。第三节多囊卵巢综合征（PCOS）一、概述多囊卵巢综合征（PCOS）——是一种育龄期女性最常见的妇科内分泌及代谢性疾病。PCOS可严重影响女性的生活质量、生育能力及远期健康。目前，病因不明，诊断标准、治疗方案均未达到统一。二、临床表现三、诊断我国对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3项指标：①初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；②高雄激素临床表现或高雄激素血症；③超声下“多囊卵巢”表现。——排除其他疾病。四、治疗减肥11代谢紊乱调整改善胰岛素抵抗药物①二甲双胍②噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂减肥药物：奥利司他高雄激素表型症状的治疗短效复方口服避孕药√治疗痤疮：用药3～6个月可见效；√治疗多毛症：至少服药6个月才显效；孕酮类衍生物√醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）√醋酸环丙孕酮螺内酯小剂量糖皮质激素√剂量不宜超过每日0.5mg4.调整月经周期周期性使用孕激素短效COC5.促进生育策略药物诱导排卵①枸橼酸氯米芬（CC）：传统一线用药②来曲唑（LE）：一线用药③二甲双胍：联合使用可增高排卵率、高纯度FSH和基因重组FSH（rFSH）卵巢打孔手术或楔形切除体外受精-胚胎移植（IVF-ET）五、用药注意事项与患者教育1.PCOS女性的治疗>>近期目标——月经问题、体型问题、生育问题；>>远期目标——远期并发症的预防，如糖尿病、代谢综合征及心血管疾病等。2.PCOS女性的管理应建立一套长期的健康管理策略。包括心理支持。3.接受促排卵药物的患者——约20%发生不同程度卵巢过度刺激综合征。起死亡。治疗原则：以增加胶体渗透压的扩容措施为主，防治血栓形成，改善症状和加强对症支持治疗。多囊卵巢综合征患者抗雄激素治疗的药物不包括螺内酯0.5mg/d糖皮质激素C.醋酸甲羟孕酮11D.炔雌醇环丙孕酮片E.1.0mg/d糖皮质激素『正确答案』E『答案解析』应当用小剂量的糖皮质激素。不符合多囊卵巢综合征患者治疗远期目标的是A.可给予二甲双胍B.减重，或给予奥利司他CD.调整生活方式，包括心理疏导E.促排卵治疗『正确答案』E『答案解析』促排卵治疗为了解决生育问题，近期目标。第四节绝经综合征一、概述围绝经综合征——是指卵巢功能的衰竭，雌激素水平的下降，引起的一系列症状。多发生于55分类：自然绝经人工绝经1.近期症状近期症状月经紊乱潮热”不能自我控制等。远期症状泌尿生殖系统绝经综合征骨质疏松阿尔茨海默病心血管病变——动脉硬化、冠心病的发病风险明显增高。三、诊断1.血清FSHFSH>10U/L——提示：卵巢储备功能下降；FSH>40U/L且2.AMHAMH＜1.1ng/ml——提示：卵巢储备功能下降；AMH＜0.2ng/ml——提示：即将绝经；绝经后———般测不出。四、治疗（一）治疗目标应能缓解近期症状，并能早期发现、有效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。（二）治疗原则绝经健康管理策略MHT的原则MHT：（雌激素、孕激素）MHT11（三）MHT常用药物及治疗方案（四）非MHT2.MHTMHT属医疗措施——启动MHT、绝经女性本人有通过MHT尽早开始。对于年龄<6010，MHT风险比值最高。不推荐仅为预防心血管疾病和阿尔茨海默病的目的而采用MHTMHT已切除子宫的女性——通常不必加用孕激素。MHT必须疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍方案、用药途径、使用时间。使用MHT每年应至少接受1次全面的获益/风险评估（包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的实验室检查），调整MHTMHT使用期限——目前，尚无证据支持限制MHT应用的时间，只要获益/风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用MHT。不推荐——乳腺癌术后患者使用MHT。；当口服或经皮MHT不能完全改善泌尿生殖道局部症状时，可同时加用局部雌激素治疗。总体脂肪量23.MHT的适应证、禁忌证和慎用情况（1）适应证①绝经相关症状②泌尿生殖道萎缩相关问题③低骨量及骨质疏松症（2）禁忌证（☆☆☆☆☆☆）已知或可疑——妊♘、原因不明的——阴道流血、已知或可疑——患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月——患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉病、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）（3）慎用情况11慎用情况并非禁忌证，但在治疗前和治疗过程中，应采取比常规随诊更为严密的措施，监测病情进展：包括：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、哮喘、高泌乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，以及完全缓解的部分性激素依赖性恶性肿瘤（如子宫内膜癌、卵巢癌等）。（三）MHT常用药物及治疗方案1.常用口服药物MHT常用口服药物雌激素制剂17β-雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素天然孕激素微粒化孕酮·地屈孕酮、·17α-羟孕酮衍生物，如醋酸甲羟孕酮、孕激素制剂 去甲睾酮衍生物（如炔诺酮、醋酸炔诺酮、左炔诺孕酮、地诺合成孕激素组织选择性雌激素活性调节雌、孕激素复方制剂

孕素）、·19-去甲孕酮衍生物（如诺美孕酮）、·螺内酯衍生物（如屈螺酮）等替勃龙①雌、孕激素序贯制剂②雌、孕激素连续联合制剂雌激素制剂雌激素制剂天然孕激素合成孕激素雌二醇/雌二醇-地屈孕酮片（28片/盒）雌、孕激素序贯制剂每盒28片：141410mg和2/10；1/101mg2/102mg戊酸雌二醇/雌二醇-醋酸环丙孕酮片（21片/盒）雌、孕激素序贯制剂每盒21片：前11片每片含2mg戊酸雌二醇，后10片每片含2mg戊酸雌二醇及1mg醋酸环丙孕酮。雌二醇-屈螺酮片（28片/盒）雌、孕激素联合制剂每盒28片，每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg。组织选择性雌激素活性调节：替勃龙常用非口服药物MHT·雌二醇凝胶——每2.5g含雌二醇1.5mg，每日经皮涂抹；经皮雌激素

·半水合雌二醇贴片——每贴每日释放17β-雌二醇50μg，每周更换1次。经阴道雌激素

雌三醇乳膏普罗雌烯阴道胶丸道片结合雌激素软膏

每克乳膏含雌三醇1mg·每粒含普罗雌烯10mg·每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg·每克软膏含结合雌激素0.625mg含左炔诺孕酮52mg，每日向宫腔释放左炔诺孕酮20μg，左炔诺孕酮宫内系统

维持5年。雌激素经皮给药优势：避免了口服途径的肝脏首过效应，减少了对肝脏合成蛋白质及凝血因子生成的影响。相对于口服，经皮雌激素的静脉血栓栓塞性疾病、心血管不良事件、胆囊疾病的风险显著降低善性欲的作用更优。经阴道雌激素雌三醇——对子宫内膜刺激小，对血浆雌二醇水平基本无影响；普罗雌烯——属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素——可轻度升高血浆雌二醇水平，对子宫内膜的刺激作用亦为轻度。经阴道雌激素经阴道雌激素经阴道雌激素经阴道雌激素雌三醇——对子宫内膜刺激小，对血浆雌二醇水平基本无影响；普罗雌烯——属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素——可轻度升高血浆雌二醇水平，对子宫内膜的刺激作用亦为轻度。用药方案：1次/天，连续使用2周，症状缓解后改为2次/周。短期（3~6个月）局部应用雌激素阴道制剂无需加用孕激素，但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜状况。左炔诺孕酮宫内系统每日释放左炔诺孕酮20ugMHT每日释放左炔诺孕酮20ugMHT常用治疗方案单孕激素补充方案单雌激素补充方案序贯方案①连续序贯——在治疗过程中每天均用药雌二醇/雌二醇-地屈孕酮片（28片）②周期序贯——在治疗过程中每周期有3~7天不用任何药物戊酸雌二醇/雌二醇-醋酸环丙孕酮片（21片）连续联合方案每日雌激素（口服或经皮）加孕激素连续给药；用复方制剂如雌二醇-屈螺酮片，1片/天，连续给药11宫内节育器（IUD）宫内节育器（IUD）——环雌二醇-屈螺酮片（21片）1.25~2.5mg/d，连续应用。先雌后孕——是序贯1.性激素的不良反应雌激素（雌二醇）——剂量过大可引起乳房胀痛、白带增多、头痛、水肿、色素沉着等；→应酌情减量；→或改用雌三醇。2.子宫出血必须高度重视，查明原因，必要时行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。3.子宫内膜癌长期单用雌激素治疗可使子宫内膜异常增生和子宫内膜癌危险性增加——故对有子宫的女性已不再单用雌激素。4.卵巢癌——长期应用MHT5.乳腺癌——应用天然或接近天然的雌、孕激素制剂可使乳腺癌的风险减小，但乳腺癌患者仍是MHT的禁忌证。6.心血管疾病及血栓栓塞性疾病绝经对心血管疾病的发生有负面影响，MHT对降低心血管疾病发生风险有益（降低风险），但一般不主张MHT作为心血管疾病的二级预防。7.糖尿病——MHT能通过改善胰岛素抵抗而明显降低糖尿病风险。【多选题】A.必须有明确适应证且无禁忌证B.药物的选择需个体化C.首先选择能达到治疗目的的最大剂量，逐渐减量D.对于有子宫的妇女，补充雌激素的同时必须加上孕激素E.已知或可疑妊♘者禁用『正确答案』ABDE『答案解析』C错在“最大剂量”。第五节避孕保健女性常用避孕方法：甾体类避孕药——药避孕工具——套甾体类避孕药——药避孕工具——套输卵管绝育术——扎其它——紧急避孕、自然避孕法“药”避孕药机制其它——紧急避孕、自然避孕法——抑制排卵——人工周期一、避孕药（一）适应证：生育年龄健康妇女无禁忌证者均可用（二）种类：1.口服注射避孕针缓释系统避孕药口服口服复方短效口服避孕药紧急避孕药（事后避孕药）长效复方口服避孕药探亲避孕药口服低剂量孕激素最常用作用独特、所以有重要地位较少应用注射避孕①单纯孕激素注射剂单方孕激素制剂比复方制剂更易并发月经紊乱、点滴出血针 ②雌孕激素复方注射剂或闭经依托孕烯-酮去氧孕烯）皮下埋植剂①皮下埋植剂左炔诺孕酮植入剂缓释系统 a.单纯黄体酮避孕环b.甲地孕酮硅胶环②阴道避孕环避孕药 c.含雌、孕激素复方阴道避孕环③避孕贴片④宫内节育系统每周1片，连续贴3周，停用1周左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUD）a.依托孕烯（3-酮去氧孕烯）皮下埋植剂，提供长达3年的避孕效果；b.左炔诺孕酮植入剂，有效避孕期为3～5年。避孕贴片：>>用法用量：每周1片，连续贴3周，停用1周。>>贴片部位：可贴在腹部、臀部、上臂外侧及乳房以外的胸部。>>贴片脱落的处理：→如应用时间小于24小时——可以尝试重新应用同一贴片或更换新贴片，不需要额外的避孕保护；→如果贴片分离超过48小时——应尽快应用新贴片，同时还应使用额外的避孕措施，直到连续7天佩戴贴片。311（NuvaRing）：3周，取出1周，然后再放入新的环。注意：一般阴道避孕环在性交时不必取出，如感不适可以取出，在性交后3小时内再重新置入阴道。（三）复方短效口服避孕药（COC）第一代：炔雌醇+炔诺酮第二代：炔雌醇+左炔诺孕酮1第三代：炔雌醇+高效孕激素（孕二烯酮、去氧孕烯）活性更强、111几乎无雄激素作用（四）复方避孕药的禁忌证·妊♘状态；·产后21天以内；·吸烟（特别是年龄＞35岁的女性）·严重偏头痛；·大手术后；·系统性红斑狼疮伴抗磷脂抗体阳性·血栓性静脉炎或血栓栓塞性疾病·心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）·高血压＞160/100mmHg；·确诊或可疑乳腺癌；·确诊或可疑雌激素依赖性肿瘤；·良、恶性肝脏肿瘤；11·缺血性心脏病，复杂的瓣膜性心脏病；·中至重度心脏功能受损；·正常或轻度心脏功能受损＜6个月；·严重肝硬化、肝功能损伤，病毒性肝炎活动期·原因不明的阴道异常出血；·肾脏疾病，肾功能损伤·血栓、高血压、·癌、肿瘤、·心、脑、肝、肾·不明原因的阴道流血此外，使用以下药物同时使用复方避孕药——风险可能或已证实大于获益。√蛋白酶抑制剂，如利托那韦等；√某些抗惊厥剂（苯妥英钠、卡马西平、巴比妥类、扑米酮、托吡酯、奥卡西平、拉莫三嗪）；√抗微生物药（利福平、利福布汀）等情况时。（五）避孕药的不良反应及处理类早孕反应阴道流血月经量减少或停经乳房胀痛7.血栓栓塞性疾病·使用较大剂量的雌激素与血栓危险性增加有关；·目前国内使用的避孕药中含雌激素20～35μg，属于低剂量甾体激素避孕药，并不显著增加血栓栓塞性疾病的发病率。8.对肿瘤影响·长期应用甾体激素避孕药是否增加乳腺癌的发生风险，近年仍有争议。·避孕药中孕激素成分对子宫内膜有保护作用，可减少子宫内膜癌的发病率。9.血压的影响·无论雌激素剂量如何，复方避孕药都会导致血压轻微升高（即6～8mmHg幅度）。·血压通常会在停药3～6个月内恢复到原来水平。10.对机体代谢的影响·孕激素——可出现糖耐量改变，停药后恢复正常·新型孕激素——对糖代谢几乎没有影响。·雌激素——LDL-C、HDL-C、TG·孕激素——HDL-C、TG·总效应——COC对脂代谢没有显著影响。（六）用药注意事项与患者教育1.用药前检查应告知避孕药相关的不良反应及处理方案漏用补救措施发生呕吐和严重腹泻停止避孕后恢复生育力对子代的影响更换避孕方法年龄对避孕的影响体重对避孕的影响起点用药：如在月经来潮第5天后开始服药——服药最初7天内最好加用其他避孕措施。3.漏用补救措施原则：一旦漏服，需立即补救，以免出现避孕失败。11211用，无需采用其他避孕措施。漏服超过12小时或漏服2片及以上时——原则为立即补服1片若剩余药片为77采用紧急避孕方法，以防止非意愿妊♘；→若剩余药片不足7片——可在常规服用完本周期药片后立即服用下个周期的药片（放弃本次月经）。若漏服无激素活性药片——无论几片，可丢弃未服用的无活性药片，照常继续服药。如果妇女漏服药片，并在停药期无撤退性出血，则应考虑妊♘的可能性。4.发生呕吐和严重腹泻3～4——可以参照前述“漏用补救措施”项下“漏服1片”处理，补服1片后继续每天按时服用，无需采用其他避孕措施。如持续呕吐或腹泻——可暂停服药，并在呕吐或腹泻消退后重新开始下个周期的服药。5.停止避孕后恢复生育力长期使用复方激素避孕药（如＞5年）——不会降低停药后12个月内的妊♘率；停用单纯孕激素注射剂后——妊♘时间有所延迟。对子代的影响短效复方口服避孕药——对子代无影响，于停药后即可妊♘，但妊♘期间禁用本品。长效复方口服避孕药——建议停药一定时间后妊♘较为安全。更换避孕方法通常建议——在月经来潮后的5天内开始使用新避孕方法，否则需要在一段时间内合用其它避孕措施。年龄对避孕的影响35岁以上的女性使用复方避孕药物——有争议；>35岁，健康的不吸烟女性——可考虑使用COC；>35岁，有吸烟、偏头痛、高血压等情况——则不建议使用。一般首选宫内节育系统、皮下埋植剂和绝育术，这些方法高效且不伴心血管事件发生风险增加。体重对避孕的影响一些避孕方法在肥胖女性中的效果可能较差：如左炔诺孕酮等紧急避孕药在肥胖女性中的效果较差甚至无效。11在体重>90kg的女性中，不应将透皮避孕贴片用作一线选择。10.停用避孕时机专家共识：建议年龄≥50岁者，在其末次月经周期后继续采取避孕措施1年；建议＜50岁者，在其末次月经周期后继续采取避孕措施2年。避孕药使用的禁忌证不包括有A.急性肝炎B.精神病C.冠心病D.年龄<35岁的吸烟女性E.肾病综合征『正确答案』D『答案解析』年龄大于35岁的吸烟女性不宜使用。关于口服避孕药的使用，错误的是使用较大剂量的雌激素可发生血栓性疾病C.口服避孕药，影响脂代谢，血脂异常者禁用D.口服避孕药引起的不规则阴道出血，一般不用特别处理，如流血较多者，可在医师指导下处理E.口服避孕药引起的类早孕反应，一般不需特殊处理，坚持服药数个周期后自然消失『正确答案』C『答案解析』口服避孕药，虽然影响血脂代谢，但是整体对血脂影响不明显。下列药物中，可以增加缺血性脑卒中发作风险的药物是