第二章健康评估的基本方法第二三节课件

健康评估的基本方法健康评估的基本方法1健康评估的基本方法一、评估前准备

二、评估基本方法

交谈护理体检查阅和分析资料健康评估的基本方法一、评估前准备交谈2第二节护理体检护理体检：是护士运用自己的感觉器官或借助简单的医学检查工具，对病人身体进行详细的观察和系统的检查，以了解其身体状况，是采集客观资料的主要方法。第二节护理体检护理体检：是护士运用自己的感觉器官或借助简单的3

评估前准备器材准备环境准备知识准备态度准备

评估前准备器材准备4器材准备

根据需要准备好体温计、血压计、压舌板、棉签、手电筒、听诊器、叩诊锤等器材。器材准备5环境准备要注意评估的环境应安静、舒适安全、温度适宜、光线充足，以自然光线照明为佳。环境准备6知识准备

指评估者应熟悉评估的正常顺序、基本方法、内容及注意事项。评估时应先观察一般状况，然后依次对头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统进行评估，以避免重复和遗漏；评估前先洗手，避免医源性交叉感染；评估过程中动作应轻柔、准确、规范。知识准备7态度准备

态度和蔼，关心被评估者，评估前和评估时对评估者要进行相关的解释说明，以取得配合。态度准备8现代医学常用诊断方法？

视、触、叩、听、嗅常用器械概述祖国医学常用诊断方法？望、闻、问、切现代医学常用诊断方法？常用器械概述祖国医学常用诊断方法？9视诊全身视诊局部视诊特殊部位的视诊

特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等则需要某些仪器如检眼镜、内镜等的帮助。视诊全身视诊特殊部位如眼底、呼吸道10第二章健康评估的基本方法第二三节课件11视诊的注意事项护士必须具有扎实的医学知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，才能发现有意义的临床资料，否则会视而不见视诊最好在自然光线下进行，因灯光可以掩盖一些重要体征，如轻度黄疸、发绀和某些皮疹等要注意保护病人的隐私视诊的注意事项护士必须具有扎实的医学知识、丰富的临床经验、敏12触诊定义

是通过手接触被评估者体表后的感觉来判断其身体某部位状态的评估方法。

部位指腹及掌指关节的掌面

特点可明确和补充视诊所不能确定的体征。使用于全身各个部位，特别是用于腹部评估。触诊定义13触诊浅部触诊法深部触诊法

①深部滑行触诊法②双手触诊法③深压触诊法④冲击触诊法注意事项触诊浅部触诊法14浅部触诊法

将一手轻轻放在被评估的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经、精索、阴囊等。浅部触诊一般不引起患者痛苦及肌肉紧张，因此更有利于评估腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。浅部触诊法将一手轻轻放在被评估的部位，利用掌指关节和腕15深部触诊法概念将一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊法适用于评估腹腔病变和脏器情况。分类根据评估目的和手法不同分为4种：深部触诊法概念16深部滑行触诊法定义评估时嘱患者张口呼吸，或与患者谈话转移其注意力，尽量使腹肌放松；评估者同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器和包块，在被触及的脏器上作上、下、左、右的滑动触摸。适用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估。目的在于了解脏器或肿块的大小、表面是否光滑、边缘是否整齐、质地、压痛、移动度及与周围组织的关系。深部滑行触诊法定义17双手触诊法

评估者将左手置于被评估脏器或包块的后部，并将被评估部位推向右手方向，这样除可固定作用外，同时又可使被评估脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估。双手触诊法评估者将左手置于被评估脏器或包块的后部，并将18深压触诊法

以一、二两个手指逐渐深压，用以探测腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。深压触诊法以一、二两个手指逐渐深压，用以探测腹腔浅在病19冲击触诊法

评估时以三、四个并拢的手指，取70~90°的角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，这种方法只适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。冲击触诊法评估时以三、四个并拢的手指，取70~20

冲击触诊法冲击触诊法21注意事项1、介绍触诊的目的和配合方式2、温暖，光线适宜3、医生的位置：右侧，面向患者

病人的体位：取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。4、检查者手：温暖轻柔5、下腹部触诊，嘱排尿排便6、检查顺序：先查健侧，后查患侧，相对照注意事项1、介绍触诊的目的和配合方式22叩诊定义

是评估者用手指叩击患者某部位的表面，使之振动而产生音响，根据振动和音响的特点来判断被评估部位的脏器有无异常。

主要用于心、肺和腹部的检查叩诊定义23

叩诊体位

卧位、坐位

叩诊方法

直接、间接叩诊法直接叩诊法评估者用右手中间三指的掌面直接拍击被评估的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于评估胸腹部面积较广泛的病变，如大量的胸水、腹水等。叩诊叩诊体位卧位、坐位叩诊24叩诊间接叩诊法是临床上广泛采用的方法，评估者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。应用于肺、心脏及腹部的叩诊。

叩诊间接叩诊法25

间接叩诊法

26叩诊叩诊音

清音鼓音过清音浊音实音

注意事项叩诊叩诊音27各种叩诊音的特点及临床意义

叩诊音音响强度音调持续时间正常存在部位病理状态下的临床意义实音弱高短心、肝未被肺覆盖部分大量胸腔积液、肺实变浊音较弱较高较短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音较强较低较长正常肺部无过清音强低长正常人不出现阻塞性肺气肿鼓音最强最低最长腹部、胃泡区气胸、肺空洞各种叩诊音的特点及临床意义叩诊音音响强度音调持续时间正常存28注意事项

1、部位不同采取相应体位2、叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位，放松肌肉。3、环境应安静以免影响叩诊音的判断4、注意对称部位叩诊音的比较5、叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一个部位每次只需连续叩击2~3下，如未能获得明确印象，可在连续叩击2~3次。叩击力量的轻重应视不同部位而定。叩击力量要均匀适中。注意事项

1、部位不同采取相应体位29听诊概念

是评估者用耳或借助听诊器身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音，以识别正常和病理状态，从而帮助判断健康与否的方法，常用于心血管、肺及胃肠道等评估。听诊概念30听诊直接听诊法不卫生、不方便间接听诊法采用听诊器进行听诊。此法方便适用范围广泛，对脏器运动的声音可起到放大作用，主要用于心、肺、腹部、血管等听诊。听诊器的构造：耳件、体件、软管。听诊直接听诊法不卫生、不方便31

听诊器的介绍钟型：听取低调声音。如胎心音。膜型：听取高调声音。如主动脉瓣关闭不全的杂音听诊。听诊是基本检查法中的重点和难点，需反复实践。听诊听诊器的介绍钟型：听取低调声音。听诊32第二章健康评估的基本方法第二三节课件33注意事项1、环境应安静、温暖、避风；2、根据病情让病人采取适当的体位3、听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件应紧贴于被评估的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。4、听诊时注意力要集中，听诊心脏时应排除呼吸音的干扰，听诊肺部时排除心音的干扰。注意事项1、环境应安静、温暖、避风；34嗅诊概念是通过嗅觉判断患者的异常气味与疾病之关系的一种评估方法。这些异味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。嗅诊概念35

嗅诊呼吸气味：

酒味—酒精中度；

蒜味—有机磷中毒；

烂苹果味—酮症酸中毒；氨味—尿毒症；肝腥味—肝昏迷汗液异味：酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸狐臭味—腋臭痰液:恶臭痰—支扩、肺脓肿；脓液：恶臭—气性坏疽；呕吐物：

酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻；尿液：氨味—膀胱炎及尿潴留、鼠尿味—苯丙酮尿症粪便异味：腐臭味—消化不良；腥臭味—细菌性菌痢嗅诊呼吸气味：酒味—酒精中36第三节查阅和分析资料查阅资料分析、评价资料归类资料提出护理诊断第三节查阅和分析资料查阅资料37查阅资料健康记录门诊病历住院病历实验室检查结果影像检查报告心电图报告医护记录其他医学文献查阅资料健康记录38分析、评价资料核实、确认资料分析判断资料主观资料：是指病人身心的主观感受或自身体验，具有主观性，主要通过交谈获得客观资料：是指通过护士的感官或借助于医学检查工具、使用实验室或医疗器械检查，对病人进行身体状况评估时所获得的资料，具有客观性分析、评价资料核实、确认资料主观资料：是指病人身心的主观感受39归类资料马斯洛的需要层次理论生理、安全、爱与归属、尊重与被尊重、自我实现戈登的功能性健康型态健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态认知与感知型态自我概念型态角色与关系型态性与生殖形态压力与应对型态价值与信念型态NANDA分类法Ⅱ健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、角色关系、性、应对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒适、成长与发展归类资料马斯洛的需要层次理论40根据戈登的功能性健康型态分类根据戈登的功能性健康型态分类41患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于1998年6月21日经门诊入院。患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，“至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊左乳癌”收治。病例分析患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理42平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。体格检查：体温36.7C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分，血压110/85mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常

平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史43阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。诊断：左乳癌阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，44病例分析1.健康感知健康管理型态：患者平时的自我保健意识、知识如何？“无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视”、“6月后约核桃大小”——可以说明有关的保健知识缺乏.病例分析1.健康感知健康管理型态：“无意中发现左乳房有一452.营养代谢：目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等”3.排泄型态：“各系统检查正常”说明无问题。2.营养代谢：464.活动-运动型态：“各系统检查正常”说明无问题。5.睡眠-休息型态：资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。6.认知-感知型态：感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？4.活动-运动型态：477.自我感知-自我概念型态：缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？8.角色-关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何7.自我感知-自我概念型态：489.性-生殖型态：生殖无问题。10.应对-应激耐受型态：缺乏资料。11.价值-信念型态：缺乏资料。9.性-生殖型态：生殖无问题。49护理诊断的发展现状简介NANDA北美护理诊断协会NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation护理诊断的发展现状简介NANDA50二、护理诊断的定义、类型护理诊断(nursingdiagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。

二、护理诊断的定义、类型护理诊断(nursingdiagn51对护理诊断概念的理解：对个人家庭社区现存的潜在的健康问题生命过程反应的临床判断对护理诊断概念的理解：对个人现存的健康问题反应的52护理诊断的类型现存性护理诊断是对个人、家庭或社区目前已经出现的健康问题或生命过程的反应的描述。一般应具有诊断依据。护理诊断的类型现存性护理诊断是对个人、家庭或社区53护理诊断的类型现存性护理诊断危险性护理诊断是对病人健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。护理诊断的类型现存性护理诊断危险性护理诊断是对病人健康状54是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。现存性护理诊断危险性护理诊断健康性护理诊断护理诊断的类型是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。55在临床护理实践中，还有一些无法完全包含在护理诊断范畴的问题，这些问题不能通过护理措施独立解决。而是需要与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题现存的护理诊断危险的护理诊断健康的护理诊断合作性问题护理诊断的类型在临床护理实践中，还有一些无法完全包含在护理诊断范畴56李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断生理方面的反应李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，57李某，男，85岁。因“脑卒中”收住院治疗。入院时，右半身肢体偏瘫，身体肥胖，翻身困难。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖，翻身困难有关对护理诊断概念、类型的分析危险性的诊断李某，男，85岁。因“脑卒中”收住院治疗。入院时，右半身肢体58三、护理诊断的构成现存的护理诊断的构成【名称】【定义】【诊断依据】【相关因素】

诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。三、护理诊断的构成现存的护理诊断的构成【名称】诊59三、护理诊断的构成现存的护理诊断的构成【名称】【定义】【诊断依据】【相关因素】病理生理因素治疗因素：情境因素：成熟因素：

相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素三、护理诊断的构成现存的护理诊断的构成【名称】病理生理因素60①病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变②治疗方面的因素：如用药、检查、手术等。③情境方面的因素：指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院等。

④成熟方面因素：成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等。①病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变61体温过高【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃↑；皮肤触之发热。次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】体温过高62【相关因素】病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性发热治疗因素：与特定用药引起出汗能力降低有关情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高【相关因素】体温过高63四、护理诊断的记录（或陈述）1.现存问题的护理诊断:用三段式陈述，即PES或PSE表述方法:诊断名称：症状体征：与……有关举例:语言沟通障碍:不能说话:与气管插管有关。四、护理诊断的记录（或陈述）1.现存问题的护理诊断:642.危险的和可能的护理诊断:用二段式陈述，即PE危险的护理诊断→有……的危险:与……有关◆有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关可能的护理诊断→有……的可能:与……有关◆有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关2.危险的和可能的护理诊断:653.健康的护理诊断:用一段式陈述，即P。表述方法:有……增强的潜力举例:

有母乳喂养增强的潜力3.健康的护理诊断:66护理诊断陈述的注意事项根据护理诊断的类型选用恰当的陈述方式使用规范的陈述格式相关因素的陈述应使用“与……有关”书写合作性问题时，必须按规定格式书写护理诊断陈述的注意事项根据护理诊断的类型选用恰当的陈述方式67护理诊断的排序首优问题：对生命有威胁的中优问题：不威胁生命，但能导致身体不健康或情绪变化的次优问题：需较少帮助即可解决的问题护理诊断的排序首优问题：对生命有威胁的68我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：1.睡眠形态紊乱2.躯体移动障碍3.自理缺陷4.皮肤完整性受损5.有皮肤完整性受损的危险6.清理呼吸道无效7.疼痛8.体温过高9.便秘10.营养失调：低于机体需要量11.有受伤的危险12.气体交换受损13.体液不足14.有体液不足的危险15.活动无耐力我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：1.睡眠形态紊乱8.体6916.语言沟通障碍17.焦虑18.恐惧19.知识缺乏20.有感染的危险我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：16.语言沟通障碍我国日常护理工作中常用的护理70护理诊断的基本方法——四步骤法1.分析资料：1）复习资料，补齐空缺2）分析资料，找出有改变的部分

2.提出护理诊断的问题部分3.确定相关/危险因素4.书写完整的护理诊断护理诊断的基本方法——四步骤法1.分析资料：71

江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。

护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关判断下列病例的护理诊断江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，72判断下列病例的护理诊断肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。护理诊断：

1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关2.排便失禁：与麻醉意外有关3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关判断下列病例的护理诊断肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于73护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断是医生使用的名词，用于确定具体疾病或病理状态，侧重于对疾病本质的判断，数目较少，相对稳定、不变护理诊断是护士使用的名词，用于确定个体、家庭或社区对现存或潜在健康问题或生命过程的反应，侧重于对病人或潜在健康问题的反应做出判断，数目较多，随病人反应不同而变化，且同一疾病，因个人反应不同而不同护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断是医生使用的名词，用于确定具74思考题

1．身体状况评估的基本方法包括（多项选择）

A．视诊B．触诊C．叩诊D．听诊E．嗅诊2．深部触诊法包括（多项选择）

A．深部滑行触诊法B．浅部触诊法C．冲击触诊法D．深压触诊法E．双手触诊法3．浊音可在以下哪个部位叩出

A．正常肺部B．胃泡区C．心、肝被肺覆盖部分D．心、肝E．阻塞性肺气肿答案：1.ABCDE2.ACDE3.C思考题1．身体状况评估的基本方法包括（多项选择）75思考题4、阻塞性肺气肿叩诊音呈

A、实音B、浊音C、清音D、过清音E、鼓音5、有机磷农药中毒患者呼出气味是

A、烂苹果味B、大蒜味C、氨味D、酒味E、恶臭味6、叩诊呈鼓音见于

A、肺气肿B、气胸C、胃泡区D、肺空洞E、大量胸腔积液答案：4.D5.B6.C思考题4、阻塞性肺气肿叩诊音呈答案：4.D5.B6.76思考题7.有危险的护理诊断的书写格式常用A.PES公式B.PE公式C.PS公式D.P公式E.以上都可以8.“母乳喂养有效”的护理诊断类型是A.现存的B.潜在的C.健康的D.可能的E.可能发生的9.不是护理诊断的有A.完全性尿失禁B.营养失调C.体液不足D.体温过高E.急性胃肠炎10.属于主观资料的是A.体温38℃B.面色发绀C.腹部胀痛D.心动过速

答案：7.B8.C9.E10.C思考题7.有危险的护理诊断的书写格式常用答案：7.B8.77作业1.身体评估的基本方法2.深部触诊法的分类，分别适用于什么范围3.5种叩诊音存在的部位及临床意义4.临床常见的异味及意义5.罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。请提出相关的护理诊断（至少2个）

作业1.身体评估的基本方法78健康评估的基本方法健康评估的基本方法79健康评估的基本方法一、评估前准备

二、评估基本方法

交谈护理体检查阅和分析资料健康评估的基本方法一、评估前准备交谈80第二节护理体检护理体检：是护士运用自己的感觉器官或借助简单的医学检查工具，对病人身体进行详细的观察和系统的检查，以了解其身体状况，是采集客观资料的主要方法。第二节护理体检护理体检：是护士运用自己的感觉器官或借助简单的81

评估前准备器材准备环境准备知识准备态度准备

评估前准备器材准备82器材准备

根据需要准备好体温计、血压计、压舌板、棉签、手电筒、听诊器、叩诊锤等器材。器材准备83环境准备要注意评估的环境应安静、舒适安全、温度适宜、光线充足，以自然光线照明为佳。环境准备84知识准备

指评估者应熟悉评估的正常顺序、基本方法、内容及注意事项。评估时应先观察一般状况，然后依次对头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统进行评估，以避免重复和遗漏；评估前先洗手，避免医源性交叉感染；评估过程中动作应轻柔、准确、规范。知识准备85态度准备

态度和蔼，关心被评估者，评估前和评估时对评估者要进行相关的解释说明，以取得配合。态度准备86现代医学常用诊断方法？

视、触、叩、听、嗅常用器械概述祖国医学常用诊断方法？望、闻、问、切现代医学常用诊断方法？常用器械概述祖国医学常用诊断方法？87视诊全身视诊局部视诊特殊部位的视诊

特殊部位如眼底、呼吸道、消化道等则需要某些仪器如检眼镜、内镜等的帮助。视诊全身视诊特殊部位如眼底、呼吸道88第二章健康评估的基本方法第二三节课件89视诊的注意事项护士必须具有扎实的医学知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，才能发现有意义的临床资料，否则会视而不见视诊最好在自然光线下进行，因灯光可以掩盖一些重要体征，如轻度黄疸、发绀和某些皮疹等要注意保护病人的隐私视诊的注意事项护士必须具有扎实的医学知识、丰富的临床经验、敏90触诊定义

是通过手接触被评估者体表后的感觉来判断其身体某部位状态的评估方法。

部位指腹及掌指关节的掌面

特点可明确和补充视诊所不能确定的体征。使用于全身各个部位，特别是用于腹部评估。触诊定义91触诊浅部触诊法深部触诊法

①深部滑行触诊法②双手触诊法③深压触诊法④冲击触诊法注意事项触诊浅部触诊法92浅部触诊法

将一手轻轻放在被评估的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经、精索、阴囊等。浅部触诊一般不引起患者痛苦及肌肉紧张，因此更有利于评估腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。浅部触诊法将一手轻轻放在被评估的部位，利用掌指关节和腕93深部触诊法概念将一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊法适用于评估腹腔病变和脏器情况。分类根据评估目的和手法不同分为4种：深部触诊法概念94深部滑行触诊法定义评估时嘱患者张口呼吸，或与患者谈话转移其注意力，尽量使腹肌放松；评估者同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器和包块，在被触及的脏器上作上、下、左、右的滑动触摸。适用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估。目的在于了解脏器或肿块的大小、表面是否光滑、边缘是否整齐、质地、压痛、移动度及与周围组织的关系。深部滑行触诊法定义95双手触诊法

评估者将左手置于被评估脏器或包块的后部，并将被评估部位推向右手方向，这样除可固定作用外，同时又可使被评估脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估。双手触诊法评估者将左手置于被评估脏器或包块的后部，并将96深压触诊法

以一、二两个手指逐渐深压，用以探测腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。深压触诊法以一、二两个手指逐渐深压，用以探测腹腔浅在病97冲击触诊法

评估时以三、四个并拢的手指，取70~90°的角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，这种方法只适用于大量腹水时肝、脾难以触及者。冲击触诊法评估时以三、四个并拢的手指，取70~98

冲击触诊法冲击触诊法99注意事项1、介绍触诊的目的和配合方式2、温暖，光线适宜3、医生的位置：右侧，面向患者

病人的体位：取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。4、检查者手：温暖轻柔5、下腹部触诊，嘱排尿排便6、检查顺序：先查健侧，后查患侧，相对照注意事项1、介绍触诊的目的和配合方式100叩诊定义

是评估者用手指叩击患者某部位的表面，使之振动而产生音响，根据振动和音响的特点来判断被评估部位的脏器有无异常。

主要用于心、肺和腹部的检查叩诊定义101

叩诊体位

卧位、坐位

叩诊方法

直接、间接叩诊法直接叩诊法评估者用右手中间三指的掌面直接拍击被评估的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于评估胸腹部面积较广泛的病变，如大量的胸水、腹水等。叩诊叩诊体位卧位、坐位叩诊102叩诊间接叩诊法是临床上广泛采用的方法，评估者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。应用于肺、心脏及腹部的叩诊。

叩诊间接叩诊法103

间接叩诊法

104叩诊叩诊音

清音鼓音过清音浊音实音

注意事项叩诊叩诊音105各种叩诊音的特点及临床意义

叩诊音音响强度音调持续时间正常存在部位病理状态下的临床意义实音弱高短心、肝未被肺覆盖部分大量胸腔积液、肺实变浊音较弱较高较短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音较强较低较长正常肺部无过清音强低长正常人不出现阻塞性肺气肿鼓音最强最低最长腹部、胃泡区气胸、肺空洞各种叩诊音的特点及临床意义叩诊音音响强度音调持续时间正常存106注意事项

1、部位不同采取相应体位2、叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位，放松肌肉。3、环境应安静以免影响叩诊音的判断4、注意对称部位叩诊音的比较5、叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一个部位每次只需连续叩击2~3下，如未能获得明确印象，可在连续叩击2~3次。叩击力量的轻重应视不同部位而定。叩击力量要均匀适中。注意事项

1、部位不同采取相应体位107听诊概念

是评估者用耳或借助听诊器身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音，以识别正常和病理状态，从而帮助判断健康与否的方法，常用于心血管、肺及胃肠道等评估。听诊概念108听诊直接听诊法不卫生、不方便间接听诊法采用听诊器进行听诊。此法方便适用范围广泛，对脏器运动的声音可起到放大作用，主要用于心、肺、腹部、血管等听诊。听诊器的构造：耳件、体件、软管。听诊直接听诊法不卫生、不方便109

听诊器的介绍钟型：听取低调声音。如胎心音。膜型：听取高调声音。如主动脉瓣关闭不全的杂音听诊。听诊是基本检查法中的重点和难点，需反复实践。听诊听诊器的介绍钟型：听取低调声音。听诊110第二章健康评估的基本方法第二三节课件111注意事项1、环境应安静、温暖、避风；2、根据病情让病人采取适当的体位3、听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件应紧贴于被评估的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。4、听诊时注意力要集中，听诊心脏时应排除呼吸音的干扰，听诊肺部时排除心音的干扰。注意事项1、环境应安静、温暖、避风；112嗅诊概念是通过嗅觉判断患者的异常气味与疾病之关系的一种评估方法。这些异味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等。嗅诊概念113

嗅诊呼吸气味：

酒味—酒精中度；

蒜味—有机磷中毒；

烂苹果味—酮症酸中毒；氨味—尿毒症；肝腥味—肝昏迷汗液异味：酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸狐臭味—腋臭痰液:恶臭痰—支扩、肺脓肿；脓液：恶臭—气性坏疽；呕吐物：

酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻；尿液：氨味—膀胱炎及尿潴留、鼠尿味—苯丙酮尿症粪便异味：腐臭味—消化不良；腥臭味—细菌性菌痢嗅诊呼吸气味：酒味—酒精中114第三节查阅和分析资料查阅资料分析、评价资料归类资料提出护理诊断第三节查阅和分析资料查阅资料115查阅资料健康记录门诊病历住院病历实验室检查结果影像检查报告心电图报告医护记录其他医学文献查阅资料健康记录116分析、评价资料核实、确认资料分析判断资料主观资料：是指病人身心的主观感受或自身体验，具有主观性，主要通过交谈获得客观资料：是指通过护士的感官或借助于医学检查工具、使用实验室或医疗器械检查，对病人进行身体状况评估时所获得的资料，具有客观性分析、评价资料核实、确认资料主观资料：是指病人身心的主观感受117归类资料马斯洛的需要层次理论生理、安全、爱与归属、尊重与被尊重、自我实现戈登的功能性健康型态健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态认知与感知型态自我概念型态角色与关系型态性与生殖形态压力与应对型态价值与信念型态NANDA分类法Ⅱ健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、角色关系、性、应对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒适、成长与发展归类资料马斯洛的需要层次理论118根据戈登的功能性健康型态分类根据戈登的功能性健康型态分类119患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5月余，于1998年6月21日经门诊入院。患者今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，“至今年6月约核桃大小。来我院门诊，拟诊左乳癌”收治。病例分析患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理120平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经15.4-5/28-30。25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。体格检查：体温36.7C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分，血压110/85mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常

平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史121阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及5×4×4cm之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。诊断：左乳癌阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，122病例分析1.健康感知健康管理型态：患者平时的自我保健意识、知识如何？“无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视”、“6月后约核桃大小”——可以说明有关的保健知识缺乏.病例分析1.健康感知健康管理型态：“无意中发现左乳房有一1232.营养代谢：目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等”3.排泄型态：“各系统检查正常”说明无问题。2.营养代谢：1244.活动-运动型态：“各系统检查正常”说明无问题。5.睡眠-休息型态：资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。6.认知-感知型态：感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？4.活动-运动型态：1257.自我感知-自我概念型态：缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？8.角色-关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何7.自我感知-自我概念型态：1269.性-生殖型态：生殖无问题。10.应对-应激耐受型态：缺乏资料。11.价值-信念型态：缺乏资料。9.性-生殖型态：生殖无问题。127护理诊断的发展现状简介NANDA北美护理诊断协会NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation护理诊断的发展现状简介NANDA128二、护理诊断的定义、类型护理诊断(nursingdiagnosis)：是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。

二、护理诊断的定义、类型护理诊断(nursingdiagn129对护理诊断概念的理解：对个人家庭社区现存的潜在的健康问题生命过程反应的临床判断对护理诊断概念的理解：对个人现存的健康问题反应的130护理诊断的类型现存性护理诊断是对个人、家庭或社区目前已经出现的健康问题或生命过程的反应的描述。一般应具有诊断依据。护理诊断的类型现存性护理诊断是对个人、家庭或社区131护理诊断的类型现存性护理诊断危险性护理诊断是对病人健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。护理诊断的类型现存性护理诊断危险性护理诊断是对病人健康状132是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。现存性护理诊断危险性护理诊断健康性护理诊断护理诊断的类型是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。133在临床护理实践中，还有一些无法完全包含在护理诊断范畴的问题，这些问题不能通过护理措施独立解决。而是需要与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题现存的护理诊断危险的护理诊断健康的护理诊断合作性问题护理诊断的类型在临床护理实践中，还有一些无法完全包含在护理诊断范畴134李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关对护理诊断概念、类型的分析现存的诊断生理方面的反应李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，135李某，男，85岁。因“脑卒中”收住院治疗。入院时，右半身肢体偏瘫，身体肥胖，翻身困难。护理诊断：有皮肤完整性受损的危险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖，翻身困难有关对护理诊断概念、类型的分析危险性的诊断李某，男，85岁。因“脑卒中”收住院治疗。入院时，右半身肢体136三、护理诊断的构成现存的护理诊断的构成【名称】【定义】【诊断依据】【相关因素】

诊断依据是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。三、护理诊断的构成现存的护理诊断的构成【名称】诊137三、护理诊断的构成现存的护理诊断的构成【名称】【定义】【诊断依据】【相关因素】病理生理因素治疗因素：情境因素：成熟因素：

相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素三、护理诊断的构成现存的护理诊断的构成【名称】病理生理因素138①病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变②治疗方面的因素：如用药、检查、手术等。③情境方面的因素：指环境、情境等方面改变:如陌生环境、压力、住院等。

④成熟方面因素：成长过程中的因素:如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等。①病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变139体温过高【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊断依据】主要依据：口温37.8℃↑，或肛温38.8℃↑；皮肤触之发热。次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。【相关因素】体温过高140【相关因素】病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性发热治疗因素：与特定用药引起出汗能力降低有关情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关体温过高【相关因素】体温过高141四、护理诊断的记录（或陈述）1.现存问题的护理诊断:用三段式陈述，即PES或PSE表述方法:诊断名称：症状体征：与……有关举例:语言沟通障碍:不能说话:与气管插管有关。四、护理诊断的记录（或陈述）1.现存问题的护理诊断:1422.危险的和可能的护理诊断:用二段式陈述，即PE危险的护理诊断→有……的危险:与……有关◆有皮肤完整性受损的危险:与昏迷、大小便失禁有关可能的护理诊断→有……的可能:与……有关◆有自理能力缺陷的可能:与静脉输液引起右臂功能障碍有关2.危险的和可能的护理诊断:1433.健康的护理诊断:用一段式陈述，即P。表述方法:有……增强的潜力举例:

有母乳喂养增强的潜力3.健康的护理诊断:144护理诊断陈述的注意事项根据护理诊断的类型选用恰当的陈述方式使用规范的陈述格式相关因素的陈述应使用“与……有关”书写合作性问题时，必须按规定格式书写护理诊断陈述的注意事项根据护理诊断的类型选用恰当的陈述方式145护理诊断的排序首优问题：对生命有威胁的中优问题：不威胁生命，但能导致身体不健康或情绪变化的次优问题：需较少帮助即可解决的问题护理诊断的排序首优问题：对生命有威胁的146我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：1.睡眠形态紊乱2.躯体移动障碍3.自理缺陷4.皮肤完整性受损5.有皮肤完整性受损的危险6.清理呼吸道无效7.疼痛8.体温过高9.便秘10.营养失调：低于机体需要量11.有受伤的危险12.气体交换受损13.体液不足14.有体液不足的危险15.活动无耐力我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：1.睡眠形态紊乱8.体14716.语言沟通障碍17.焦虑18.恐惧19.知识缺乏20.有感染的危险我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：16.语言沟通障碍我国日常护理工作中常用的护理148护理诊断的基本方法——四步骤法1.分析资料：1）复习资料，补齐空缺2）分析资料，找出有改变的部分

2.提出护理诊断的问题部分3.确定相关/危险因素4.书写完整的护理诊断护理诊断的基本方法——四步骤法1.分析资料：149

江某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及