2022年医学专题-感染伤口的处理

117/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement感染伤口(shāngkǒu)的处理康乐保(北京(běijīnɡ))医疗用品销售有限公司伤口产品经理

于瑛第一页，共五十四页。217/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement清洁伤口(shāngkǒu)污染伤口感染伤口伤口的分类(fēnlèi)（以清洁度划分）第二页，共五十四页。317/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement清洁(qīngjié)伤口

无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口，应获一期(yīqī)愈合。第三页，共五十四页。417/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement污染(wūrǎn)伤口伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口，清创术使之接近(jiējìn)于清洁伤口可获一期愈合。第四页，共五十四页。517/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement感染(gǎnrǎn)伤口

已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口(qiēkǒu)和手术切口(qiēkǒu)感染等。二期愈合。第五页，共五十四页。617/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement不同(bùtónɡ)伤口的感染发生率伤口类型感染发生率清洁伤口2～4.5%清洁污染伤口5~10%污染伤口12~20%污秽伤口40%第六页，共五十四页。717/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement伤口中细菌(xìjūn)的来源外源性：伤口周围皮肤创伤过程中引起（异物）医源性内源性：细菌(xìjūn)寄居部位改变宿主免疫功能低下（局部/全身）菌群失调第七页，共五十四页。817/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement细菌(xìjūn)的致病机制细菌的毒力：侵袭力毒素：外毒素/内毒素

细菌毒力的评价指标(zhǐbiāo)：LD50（半数致死量）；ID50（半数感染量）第八页，共五十四页。917/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement细菌(xìjūn)的致病机制细菌的数量：101～102个/g组织：利于伤口愈合105～108个/g组织：伤口愈合延迟或停止(tíngzhǐ)(Tenorioetal.1976；Levensonetal.1983)细菌的侵入部位：第九页，共五十四页。1017/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement人体(réntǐ)的防御机制——宿主抵抗力

1.免疫(miǎnyì)反应第十页，共五十四页。1117/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement人体(réntǐ)的防御机制——宿主抵抗力2.组织氧含量

1986年，Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预防感染；2000年，Greif研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感染率(NEnglJMed342:161-7,2000)；2002年，FinnGottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(EurJSurg2002;168);2005年，F.Javier等人的随机对照研究也得出了同样(tóngyàng)的结论。第十一页，共五十四页。1217/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement人体的防御机制(fánɡyùjīzhì)——宿主抵抗力吸烟对伤口愈合的影响

1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长的影响。2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟(jièyān)能够有效降低术后切口的感染率。香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中性粒细胞对病原物的抵抗力。第十二页，共五十四页。1317/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement感染(gǎnrǎn)的机制

微生物数量×毒力

宿主抵抗力

感染=第十三页，共五十四页。1417/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement细菌(xìjūn)在伤口中侵袭的过程第十四页，共五十四页。1517/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement细菌在伤口中侵袭(qīnxí)的过程Bacterialcount细菌数量Bacterialcountrising=clinicalsignsofinfectionincrease细菌数量的增加=临床感染体征的增加第十五页，共五十四页。1617/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagementContamination-Thepresenceofnon-replicatingmicroorganismswithinawound污染——在一个伤口内存在微生物，但没有复制；Colonisation-Thepresenceofreplicatingbacteriathatadheretothewoundbedbutdonotcausecellulardamagetothehost定植——伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不会对宿主(sùzhǔ)造成细胞性损害Contamination/colonisation污染/定植Contamination/Colonisation污染(wūrǎn)/定植第十六页，共五十四页。1717/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagementCriticalcolonisation严重(yánzhòng)定植

Thebioburdeninthewoundbedisincreasing

创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加Initiatesthebody’simmuneresponselocallybutnotsystemically

引发局部(júbù)免疫反应，但不是全身的反应Mayormaynotdisplayclassicsignsofinfection

可有或无临床典型的感染体征Criticalcolonisation/Localinfection严重定植/局部感染第十七页，共五十四页。1817/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagementCriticalcolonisation严重(yánzhòng)定植Clinicalsignsandsymptomscanbeidentified,including临床表现和体征包括：Delayedhealing伤口延期愈合Odour异味(yìwèi)Increasedexudate渗出增多Absent/abnormal/discolouredgranulationtissue

缺失/异常/无色的肉芽组织Increasedpainatwoundsite伤口局部疼痛增加Criticalcolonisationcandelaywoundhealingandleadtowoundinfection严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染第十八页，共五十四页。1917/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagementInfectedInfectedClassicsignsinthepresenceofreplicatingmicroorganismswithinawoundwithasubsequenthostresponsethatleadstoadelayinhealing

伤口(shāngkǒu)内存在着复制的细菌，对宿主造成反应，引起伤口(shāngkǒu)延迟愈合Infection感染Infection感染(gǎnrǎn)第十九页，共五十四页。感染伤口(shāngkǒu)的诊断传统(chuántǒng)的诊断标准局部

诊断学标准 体征脓肿

红肿加重 渗出 分泌物增多蜂窝组织炎 疼痛坏疽 局部温度高

全身诊断学标准白细胞计数发热菌血症C－反应蛋白(CRP)(Cutting&White2004)第二十页，共五十四页。感染伤口(shāngkǒu)的诊断扩展(kuòzhǎn)的诊断标准局部

诊断学标准 体征脓肿 组织塌陷

渗出 红肿加重蜂窝组织炎 分泌物增多坏疽 渗出液颜色改变

肉芽脆弱

腐肉

气味改变

疼痛

全身诊断学标准白细胞计数发热菌血症C－反应蛋白(CRP)(Cutting&White2004)第二十一页，共五十四页。2217/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement特别(tèbié)注意：

糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状（发热、白细胞计数升高、C-反应蛋白(dànbái)升高）可能是不典型的

！

第二十二页，共五十四页。2317/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement感染伤口的微生物学(wēishēnɡwùxué)特征BacteriainLegUlcers下肢溃疡(kuìyáng)的细菌谱Staph.Aureus金黄色葡萄球菌 88%Staph.Epidermidis表皮葡萄球菌 16%EnterococcusFaecalis类肠球菌 71%Enterobact.Cloacae阴沟肠杆菌 29%PeptococcusMagnus大消化球菌 29%PseudomonasAerogenosa铜绿假单孢菌 19%AllPseudomonastypes各种(ɡèzhǒnɡ)假单孢菌 52%ProteusMirabelis奇异变形杆菌 16%(In58PatientswithVenousLegUlcers

withoutClinicalInfection) (Hanssonetal.1997)第二十三页，共五十四页。2417/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement感染伤口的微生物学(wēishēnɡwùxué)特征BacteriainDiabeticFootUlcer*糖尿病足溃疡(kuìyáng)细菌谱

Staph.Aureus金黄色葡萄球菌(pútáoqiújūn) 25-62%Staph.Epidermidis表皮葡萄球菌 4-88%Enterococcus肠球菌 7-57%Enterobactus大肠杆菌 18-100%Pseudomonas假单孢菌 5-46%Bacteroides类杆菌 2-85%OtherAnaerobes其他厌氧菌 5-100%(*From17Studies)第二十四页，共五十四页。2517/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement细菌(xìjūn)培养

细菌(xìjūn)培养的分类和目的细菌培养的时机细菌培养的方法

第二十五页，共五十四页。2617/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement定性培养目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。通常同时进行药物敏感试验(shìyàn)。定量培养

目的：确定多少细菌感染(>105)细菌(xìjūn)培养的分类和目的第二十六页，共五十四页。2717/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement细菌培养(péiyǎng)的时机出现全身感染征象(zhēngxiàng)（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；

注意事项：很少在仅有局部治疗时进行(jìnxíng)细菌培养；没有常规的细菌培养!第二十七页，共五十四页。2817/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement细菌(xìjūn)培养的方法棉签擦拭(cāshì)活检切片针吸活检刮除法剥脱法棉球接触法滤纸洗濯法第二十八页，共五十四页。2917/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement定性(dìngxìng)培养——擦拭法注意事项:使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的；要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为(yīnwèi)细菌最多在坏死组织和正常组织之间；如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动，并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量(shùliàng)和种类没有不同，即与采样的伤口部位没有关系。(Karlsmarketal.2002Abstract)第二十九页，共五十四页。3017/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement10mm无菌滤纸片；覆盖于伤口10－30分钟，使它浸透(jìntòu)伤口渗出液；将滤纸片取下放在2cc水中转移。针吸法：滤纸(lǜzhǐ)法：定量(dìngliàng)培养第三十页，共五十四页。感染伤口(shāngkǒu)的处理原则减压和固定

清创外科手术

局部(júbù)/全身治疗第三十一页，共五十四页。3217/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement感染伤口(shāngkǒu)的处理目标将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）为修复细胞营造良好的工作(gōngzuò)环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）第三十二页，共五十四页。3317/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement减压(jiǎnyā)和固定足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运；压疮患者需注意防止伤口部位继续受压；下肢静脉溃疡的患者注意抬高(táiɡāo)患肢，保证患肢静脉回流；如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部张力，保持引流通畅。第三十三页，共五十四页。3417/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement清创物理方式：冲洗涡流(wōliú)/加压冲洗机械清创外科清创超声刀清创化学清创自溶性清创生物清创目标：彻底清除坏死(huàisǐ)组织和失活组织，将有活性的组织暴露于创面。第三十四页，共五十四页。3517/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement局部(júbù)治疗伤口冲洗：清洁(qīngjié)的生理盐水肥皂水（无防腐剂、无色无味的、pH4.5-5.7）

局部抗菌剂抗生素消毒剂杀菌剂敷料第三十五页，共五十四页。3617/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement局部(júbù)抗菌剂抗菌剂化学合成物质消毒剂（非特异性）杀菌剂（非特异性）天然存在的物质抗生素（特异性）抗菌剂是一种能杀死或者抑制微生物,包括细菌,霉菌及病毒生长的物质；杀菌剂是一种化学合成物质，可以杀死或者抑制微生物，并对生物组织不具有显著毒性；第三十六页，共五十四页。3717/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement伤口局部(júbù)使用抗生素？不推荐使用耐药性的产生磺胺嘧啶(mìdìnɡ)银只能短时间内使用庆大霉素：庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为1－2周。第三十七页，共五十四页。3817/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement伤口(shāngkǒu)局部使用消毒剂次氯酸盐溶液(róngyè)（已被证实有多种不良反应）

氯已定（不良反应较少）

双氧水含碘溶液……第三十八页，共五十四页。3917/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement伤口局部使用杀菌(shājūn)敷料——含银敷料Silverisanantisepticwithbactericidaleffect.Silverisactiveagainstbacteria,fungiandvirus.银是一种杀菌剂，能有效对抗(duìkàng)细菌、霉菌和病毒。第三十九页，共五十四页。4017/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement银离子的杀菌(shājūn)机理与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂=>阻止克隆(kèlónɡ)形成(1)(2)银离子与细胞壁结合(jiéhé)，

=>细胞壁和细胞膜破裂，细胞渗漏(3)与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统=>细菌缺乏营养(4)无耐药性！参考文献：（1）ModakSM,FocCL.Bindingofsilversulfadiazinetothecellularcomponentsofpseudomonasaeruginosa[J].BiochemicalPharmacology,1973,22(19):2391-404.（2）WellsTN,ScullyP,ParaviciniG,etal.Mechanismsofirreversibleinactivationofphosphomannoseisomerasesbysilverionsandflamazine[J].Biochemistry,1995,34:7896-7903.（3）袁鹏，何宏平。银系无机抗菌剂的研究进展。IM&P化工矿物与加工，2002,10:5-9,28.（4）OvingtonLG.Nanocrystallinesilver:wheretheoldandfamiliarmeetsanewfrontier[J].Wounds,2001,13(supplB):5-10.第四十页，共五十四页。4117/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement局部治疗(zhìliáo)——敷料非含药敷料：交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料非交互型敷料：泡沫敷料

含药敷料抑菌：磺胺(huánɡàn)嘧啶银敷料杀菌：银离子敷料、含碘敷料第四十一页，共五十四页。4217/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement全身(quánshēn)治疗只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变

治疗前必须进行细菌培养！以下情况必须进行全身抗感染治疗：溶血性链球菌感染多种细菌协同(xiétóng)感染骨骼/肌腱暴露的感染伤口：建议预防性地进行全身抗感染治疗第四十二页，共五十四页。4317/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement伤口(shāngkǒu)感染的转归感染虽被控制，但创面加深或创口扩大，修复过程被延缓，修复效果较差全身性感染、创面脓毒症导致慢性炎症(yánzhèng)，甚至癌变第四十三页，共五十四页。4417/11/2022ColoplastAcademy----WoundManagement感染伤口的处理案例一

腹部切口术后愈合(yùhé)不良第四十四页，共五十四页。4