成人慢性心衰的规范化治疗概要课件

成人慢性心衰的规范化治疗

无锡市人民医院心脏中心冯健成人慢性心衰的规范化治疗

无锡市人民医院心脏中心1慢性心衰的过程任何原因的初始心肌损伤交感系统激活、RAAS激活心肌重构、心肌损害和心功能恶化慢性心衰的过程任何原因的初始心肌损伤2心衰分类收缩性心衰舒张性心衰冠心病心衰瓣膜病心衰心衰分类收缩性心衰3心衰的分级心功能不全的判断纽约心功能分级Ⅰ～Ⅳ级ACC/AHA心衰分级A～D级A级B级C级D级危险因素＋＋＋＋器质性心脏病－＋＋＋心衰症状－－＋＋终末期心衰－－－＋心衰的分级心功能不全的判断A级B级C级D级危险因素4心衰的临床评估病史及体格检查心超X线胸片心电图BNP、NT-proBNP心衰的临床评估病史及体格检查5核素显像冠脉造影有创血流动力学监测心肌活检核素显像6心衰的一般治疗一、去除诱因二、监测体重三、调整生活方式：限钠、限水、营养和饮食、休息和运动四、心理和精神治疗五、避免使用某些药物：激素、I类抗心律失常药、CCB、非甾体类消炎药“心肌营养”药六、氧疗：心衰伴睡眠呼吸暂停综合症心衰的一般治疗一、去除诱因7心衰的药物治疗利尿剂ACEI、ARBβ受体阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂心衰的药物治疗利尿剂8心衰各阶段药物使用利尿剂ACEIβ受体阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂A级±B级＋＋C级＋＋＋＋＋D级＋＋±＋＋心衰各阶段药物使用利尿剂ACEIβ受体阻滞剂地高辛醛固酮拮抗9利尿剂的应用要点唯一控制液体潴留的药物，起效快所有有液体潴留或曾有液体潴留的患者首选襻利尿剂必须与ACEI、β受体阻滞剂合用从小剂量开始，病情控制后以最小有效剂量维持口服出现利尿剂抵抗改静注、联合应用或小剂量多巴胺使用利尿剂的应用要点唯一控制液体潴留的药物，起效快10利尿剂的不良反应电解质紊乱：低钾低镁--诱发心律失常低钠—低钠性、稀释性神经内分泌激活：合用ACEI、β受体阻滞剂可改善低血压和氮质血症：容量不足、心衰恶化利尿剂的不良反应电解质紊乱：低钾低镁--诱发心律失常11ACEI的应用要点所有慢性收缩性心衰患者，终身应用小剂量开始，1~2周加倍，直到靶剂量或能耐受的最大剂量，剂量个体化不应同时应用钾盐和保钾利尿剂，合用醛固酮拮抗剂时，应减量或加用襻利尿剂需监测血压、起始治疗后1~2内周查肾功能、血钾，以后定期复查ACEI的应用要点所有慢性收缩性心衰患者，终身应用12ACEI的靶剂量药名初始剂量及用法目标剂量及用法卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10~20mgbid福辛普利5~10mgqd40mgqd培哚普利2mgqd4~8mgqd贝那普利2.5mgqd5~10mgbidACEI的靶剂量药名初始剂量及用法目标13心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的通常维持剂量心力衰竭的通常维持剂量心力衰竭的最大维持剂量起始剂量起始剂量起始剂量

or最初剂量起始剂量卡托普利依那普利奎那普利赖诺普利雷米普利雅施达起始剂量有效维持剂量6.25mg12.5mg25mg50mg100mg150mg2.5mg2.5mg5mg10mg20mgtidtidtidtidtidtidbidbidbidbidbidbidbidbidodododod2.5mg5mg10mg20mg2.5mg5mg10mg20mg1.25mg2.5mg5mgododod2mg

每日一次4mg

每日一次心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的通常维14ACEI的不良反应低血压肾功能恶化高钾咳嗽血管性水肿ACEI的不良反应低血压15ACEI的禁忌症禁用：曾有血管性水肿、无尿性肾衰、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、高钾、低血压、

血肌酐＞265.2μmol/L、流出道梗阻左室ACEI的禁忌症禁用：曾有血管性水肿、无尿性肾衰、16ARB的应用要点可用于A阶段预防心衰在B、C、D阶段不能耐受ACEI的替代治疗对于已包括ACEI治疗仍有心衰且EF低下，可加用ARB各种沙坦都可用，其中缬沙坦、坎地沙坦的证据较明确注意事项同ACEI：监测血压、血钾、肾功能等ARB的应用要点可用于A阶段预防心衰17β受体阻滞剂的应用要点

所有慢性收缩性心衰患者，终身应用利尿剂已维持患者处在干体重状体，无液体潴留（4天内未静注利尿剂，体重恒定）在利尿剂、ACEI的基础上，由专科医生指导应用极小剂量开始，每2~4周翻倍，达靶剂量或最大耐受剂量，目标清晨静息心率55~60次/minβ受体阻滞剂的应用要点

所有慢性收缩性心衰患者，终身应用18β受体阻滞剂的靶剂量药名起始剂量及用法目标剂量及用法琥珀酸美托洛尔12.5~25mgqd200mgqd酒石酸美托洛尔6.25mgtid50mgtid比索洛尔1.25mgqd10mgqd卡维地洛3.125mgbid25mgbidβ受体阻滞剂的靶剂量药名起始剂量及19β受体阻滞剂的不良反应低血压液体潴留和心衰恶化心动过缓和传导阻滞乏力外周低灌注β受体阻滞剂的不良反应低血压20β受体阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病严重的窦性心动过缓（心率＜60次/分）II度以上的房室传导阻滞心衰但液体未控制外周动脉阻塞性疾病β受体阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病21β受体阻滞剂剂量调整当患者已经应用ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂，或β受体阻滞剂加量过程中出现心衰加重，处理步骤如下：利尿剂加量加用强心剂β受体阻滞剂减量撤除β受体阻滞剂待病情稳定后重新滴定β受体阻滞剂β受体阻滞剂剂量调整当患者已经应用ACEI、β受体阻滞剂、22地高辛的应用要点作用：改善慢性收缩性心衰的症状适用于：已经应用ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂，但仍有症状患者心衰合并快速房颤剂量：0.125～0.25mg/d禁忌症：严重缓慢心率、传导阻滞地高辛的应用要点作用：改善慢性收缩性心衰的症状23洋地黄的不良反应临床表现：心脏：心律失常（早搏、折返性心动过速、传导阻滞）消化道：厌食、恶心呕吐神经精神症状：视觉障碍、定向力障碍昏睡及精神错乱常在低钾、低镁、甲状腺功能低下时出现常在血清地高辛浓度＞2.0ng/ml时出现洋地黄的不良反应临床表现：24醛固酮拮抗剂的应用要点适应症：NYHAⅢ-Ⅳ级的中重度心衰剂量：螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，伊普利酮起始剂量25mg/d，最大剂量50mg/d不良反应：高钾、肾功能不全应用醛固酮拮抗剂，应加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量醛固酮拮抗剂的应用要点适应症：NYHAⅢ-Ⅳ级的中重度心衰25心衰的非药物治疗CRT治疗（心脏再同步化治疗）ICD治疗（埋藏式自动复律除颤器）CRT-D治疗心脏移植心衰的非药物治疗CRT治疗（心脏再同步化治疗）26内容出处中国慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007年），中华心血管杂志2007年12月，第35卷，第12期内容出处中国慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007年），中华心血27谢谢！谢谢！28成人慢性心衰的规范化治疗

无锡市人民医院心脏中心冯健成人慢性心衰的规范化治疗

无锡市人民医院心脏中心29慢性心衰的过程任何原因的初始心肌损伤交感系统激活、RAAS激活心肌重构、心肌损害和心功能恶化慢性心衰的过程任何原因的初始心肌损伤30心衰分类收缩性心衰舒张性心衰冠心病心衰瓣膜病心衰心衰分类收缩性心衰31心衰的分级心功能不全的判断纽约心功能分级Ⅰ～Ⅳ级ACC/AHA心衰分级A～D级A级B级C级D级危险因素＋＋＋＋器质性心脏病－＋＋＋心衰症状－－＋＋终末期心衰－－－＋心衰的分级心功能不全的判断A级B级C级D级危险因素32心衰的临床评估病史及体格检查心超X线胸片心电图BNP、NT-proBNP心衰的临床评估病史及体格检查33核素显像冠脉造影有创血流动力学监测心肌活检核素显像34心衰的一般治疗一、去除诱因二、监测体重三、调整生活方式：限钠、限水、营养和饮食、休息和运动四、心理和精神治疗五、避免使用某些药物：激素、I类抗心律失常药、CCB、非甾体类消炎药“心肌营养”药六、氧疗：心衰伴睡眠呼吸暂停综合症心衰的一般治疗一、去除诱因35心衰的药物治疗利尿剂ACEI、ARBβ受体阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂心衰的药物治疗利尿剂36心衰各阶段药物使用利尿剂ACEIβ受体阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂A级±B级＋＋C级＋＋＋＋＋D级＋＋±＋＋心衰各阶段药物使用利尿剂ACEIβ受体阻滞剂地高辛醛固酮拮抗37利尿剂的应用要点唯一控制液体潴留的药物，起效快所有有液体潴留或曾有液体潴留的患者首选襻利尿剂必须与ACEI、β受体阻滞剂合用从小剂量开始，病情控制后以最小有效剂量维持口服出现利尿剂抵抗改静注、联合应用或小剂量多巴胺使用利尿剂的应用要点唯一控制液体潴留的药物，起效快38利尿剂的不良反应电解质紊乱：低钾低镁--诱发心律失常低钠—低钠性、稀释性神经内分泌激活：合用ACEI、β受体阻滞剂可改善低血压和氮质血症：容量不足、心衰恶化利尿剂的不良反应电解质紊乱：低钾低镁--诱发心律失常39ACEI的应用要点所有慢性收缩性心衰患者，终身应用小剂量开始，1~2周加倍，直到靶剂量或能耐受的最大剂量，剂量个体化不应同时应用钾盐和保钾利尿剂，合用醛固酮拮抗剂时，应减量或加用襻利尿剂需监测血压、起始治疗后1~2内周查肾功能、血钾，以后定期复查ACEI的应用要点所有慢性收缩性心衰患者，终身应用40ACEI的靶剂量药名初始剂量及用法目标剂量及用法卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10~20mgbid福辛普利5~10mgqd40mgqd培哚普利2mgqd4~8mgqd贝那普利2.5mgqd5~10mgbidACEI的靶剂量药名初始剂量及用法目标41心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的通常维持剂量心力衰竭的通常维持剂量心力衰竭的最大维持剂量起始剂量起始剂量起始剂量

or最初剂量起始剂量卡托普利依那普利奎那普利赖诺普利雷米普利雅施达起始剂量有效维持剂量6.25mg12.5mg25mg50mg100mg150mg2.5mg2.5mg5mg10mg20mgtidtidtidtidtidtidbidbidbidbidbidbidbidbidodododod2.5mg5mg10mg20mg2.5mg5mg10mg20mg1.25mg2.5mg5mgododod2mg

每日一次4mg

每日一次心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的最大维持剂量心力衰竭的通常维42ACEI的不良反应低血压肾功能恶化高钾咳嗽血管性水肿ACEI的不良反应低血压43ACEI的禁忌症禁用：曾有血管性水肿、无尿性肾衰、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、高钾、低血压、

血肌酐＞265.2μmol/L、流出道梗阻左室ACEI的禁忌症禁用：曾有血管性水肿、无尿性肾衰、44ARB的应用要点可用于A阶段预防心衰在B、C、D阶段不能耐受ACEI的替代治疗对于已包括ACEI治疗仍有心衰且EF低下，可加用ARB各种沙坦都可用，其中缬沙坦、坎地沙坦的证据较明确注意事项同ACEI：监测血压、血钾、肾功能等ARB的应用要点可用于A阶段预防心衰45β受体阻滞剂的应用要点

所有慢性收缩性心衰患者，终身应用利尿剂已维持患者处在干体重状体，无液体潴留（4天内未静注利尿剂，体重恒定）在利尿剂、ACEI的基础上，由专科医生指导应用极小剂量开始，每2~4周翻倍，达靶剂量或最大耐受剂量，目标清晨静息心率55~60次/minβ受体阻滞剂的应用要点

所有慢性收缩性心衰患者，终身应用46β受体阻滞剂的靶剂量药名起始剂量及用法目标剂量及用法琥珀酸美托洛尔12.5~25mgqd200mgqd酒石酸美托洛尔6.25mgtid50mgtid比索洛尔1.25mgqd10mgqd卡维地洛3.125mgbid25mgbidβ受体阻滞剂的靶剂量药名起始剂量及47β受体阻滞剂的不良反应低血压液体潴留和心衰恶化心动过缓和传导阻滞乏力外周低灌注β受体阻滞剂的不良反应低血压48β受体阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病严重的窦性心动过缓（心率＜60次/分）II度以上的房室传导阻滞心衰但液体未控制外周动脉阻塞性疾病β受体阻滞剂的禁忌症支气管痉挛性疾病49β受体阻滞剂剂量调整当患者已经应用ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂，或β受体阻滞剂加量过程中出现心衰加重，处理步骤如下：利尿剂加量