房颤抗凝的规范化治疗课件

房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗2015年中国数据：发病率：0.05%患病率：0.2人/100人（≥20岁）我国房颤患病人数超1000万，新发患者不断增多房颤患者人数：1000万以上房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗12015年中国数据：发病率：0.05%患病率：0.2人/100人（≥20岁）我国房颤患病人数超1000万，新发患者不断增多房颤患者人数：1000万以上2015年中国数据：我国房颤患病人数超1000万，新发患者不2房颤的危害栓塞心衰心肌缺血心动过速心肌病75%房颤的危害栓塞75%3房颤的5大治疗策略从5个领域评估新诊断的AF患者：血流动力学不稳定或受限，症状严重；存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病；卒中风险和需要抗凝治疗；心率和需要心率控制；症状评估和节律控制的决策治疗策略理想结果患者获益提高预期寿命提高生活质量，生理和社会活动功能血流动力学稳定降低心血管风险预防卒中症状改善，保留左室功能症状改善改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病有卒中风险的患者口服抗凝药治疗心率控制治疗抗心律失常药物，复律，导管消融，AF手术急性心率和节律控制管理诱发因素评估卒中风险评估心率评估症状房颤的5大治疗策略从5个领域评估新诊断的AF患者：治疗策略理4房颤导致卒中数量每年约有52.5万脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势城市患病率高于农村卒中患者至少有700万我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%中国心血管病报告2015MehndirattaMM,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2014;85:1308–1312.doi:10.1136/jnnp-2013-306992房颤导致卒中数量每年约有52.5万脑血管病患病率(总体、农村5房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占0.3%，61.5%的费用用于住院治疗，21.1%的药物花费用于二级预防房颤导致脑卒中的治疗成本每年达到49亿人民币房颤治疗成本每年达到300亿人民币300亿/年49亿/年

普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB

普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB《中国卫生经济》,2013(12):5-7VALUEINHEALTHREGIONALISSUES2(2013)135–140房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费用6大量研究证实：抗凝有效预防卒中发生及再发KernanWN,etal.Stroke.

2014

Jul;45(7):2160-236.

Fortunately,alargebodyofclinicaltrialresearchhasdemonstratedthatanticoagulationtherapyisveryeffectiveinpreventionoffirstandrecurrentstroke.Antiplatelettherapyhasamorelimitedrole.——《2014AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南》大型临床试验研究表明，抗凝治疗有效预防房颤患者新发/再发卒中，抗血小板治疗作用则局限性更大注：AHA，AmericanHeartAssociation美国心脏协会；ASA，AmericanStrokeAssociation美国卒中学会；TIA，短暂性脑缺血发作大量研究证实：抗凝有效预防卒中发生及再发KernanWN,7荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比，

抗凝最显著降低房颤患者卒中风险HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比，

抗凝最显著降低房颤患8EAFT研究：抗凝组较阿司匹林及安慰剂组

无事件生存率最高主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）抗凝治疗阿司匹林安慰剂无事件生存率（%）主要终点事件生存曲线EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.抗凝vs.阿司匹林HR=0.60，P=0.008注：HR，Hazardratio风险比抗凝治疗无事件生存率最高，主要原因在于能更好的预防卒中复发EAFT研究：抗凝组较阿司匹林及安慰剂组

无事件生存率最高9EAFT研究：阿司匹林未能显著降低

IS/AF的卒中再次复发风险图.阿司匹林vs对照组，主要终点事件的生存率分析主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.阿司匹林vs.安慰剂：HR=0.86，P=0.31注：IS/AF，缺血性卒中合并房颤；HR，hazrdratio风险比EAFT研究：阿司匹林未能显著降低

IS/AF的卒中再次复10HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.荟萃分析：

每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发一级预防：与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中二级预防：与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中荟萃分析结果显示：HartRG,etal.AnnInternMed11国内外众多指南：

一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗2014ASA卒中/TIA二级预防指南2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2012ESC房颤管理指南2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南注.ESC：EuropeanSocietyOfCardiology欧洲心脏病学会；AHA：AmericanHeartAssociation美国心脏协会；ACC：AmericanCollegeOfCardiology美国心脏病学会；HRS：TheHeartRhythmSociety美国心律协会房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石国内外众多指南：

一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗20112AF患者的整体管理的四大组成部分AF患者的综合管理患者参与多学科治疗团队技术工具治疗选择治疗过程中的核心地位患者教育鼓励和增强自我管理能力生活方式和风险因素管理的建议和教育共同参与决策医生(全科医生，心脏病和AF卒中专家、外科医生)和医疗人员合作治疗模式高效的技能、教育和经验交流提供AF信息支持临床决策检查和书面工具医疗专业人员和患者使用监测治疗依从性和有效性生活方式改变抗凝治疗心室率控制抗心律失常药物导管和外科手术(消融，左心耳封堵器，AF手术等)患者知情、参与和授权多学科的慢性AF医护团队共同合作支持治疗团队决策的导航系统由房颤治疗团队支撑的复合处理决定从四个维度提出了房颤治疗的整体流程，试图使所有患者都能及时接受最优治疗并增强依从性AF患者的整体管理的四大组成部分AF患者的综合管理患者参与多13指南：评估卒中风险

CHADS2还是CHA2DS2-VASc卒中风险评估2006ESC指南2010ESC指南2012ESC指南2016ESC指南CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc仅有CHADS2评分首次提出CHA2DS2-VASc评分；但仍依据CHADS2结果选择治疗更推荐CHA2DS2-VASc，认为能筛选出“真正低危的患者”未提及CHADS2评分；根据CHA2DS2-VASc评分结果选择治疗方案指南：评估卒中风险

CHADS2还是CHA2DS2-VASc14危险因素积分充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据+1高血压≥2次静息血压＞140/90mmHg或正在接受降压药物治疗+1年龄≥75岁+2糖尿病空腹血糖＞125mg/dL(7mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块+1年龄65~74岁+1性别(如：女性)+1总积分%风险†00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50≥8≥22.38卒中风险：CHA2DS2-VASc评分†年度血栓栓塞风险KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.危险因素积分充血性心力衰竭+1高血压+1年龄≥75岁+2糖152016ESC指南：CHA2DS2-VASc评分决定治疗方案不推荐抗凝或抗血小板治疗预防卒中根据患者个体化特点和患者意愿，决定是否口服抗凝治疗预防血栓栓塞推荐口服抗凝治疗以预防血栓栓塞治疗方案评估卒中风险KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.无论房颤患者有无卒中风险，均不应单纯使用抗血小板药物进行卒中预防【III级推荐（有害）,A级证据】NVAF0（男性）1（男性）2（女性）≥2（男性）≥3（女性）CHA2DS2-VASc评分1（女性）2016ESC指南：CHA2DS2-VASc评分决定治疗方案16出血评估：HAS-BLED评分*未控制高血压，收缩压>160mmHg

高出血风险(积分≥3)，需要严密观察和随访，

但并不表明不能使用口服抗凝药危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值不稳定1E高龄（年龄>65岁）1D药物或饮酒（各1分）1最大积分9总积分大出血†01.1311.0221.8833.7448.70≥5≥12.50†年风险/100人/年PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.LipGYH,etal.JACC2011;57:173–180.JanuaryCT,etal.Circulation2014.INR：国际标准化比值出血评估：HAS-BLED评分*未控制高血压，收缩压>1172016ESC房颤指南首次提出：

抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素基于出血风险评分，抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素可纠正的出血危险因素不可纠正的出血危险因素高血压（尤其当收缩压>160mmHg时）a,b,c年龄e（>65岁）a（≥75岁）b,c,dVKA治疗时INR不稳定或达到INR治疗目标的时间<60%a严重出血史a,b,c,d药物诱导的出血，如抗血小板药物和NSAIDsa,d卒中病史a,b过量饮酒（≥8个饮酒量/周）a,b依赖透析的肾病或肾脏移植a,c潜在的可纠正的出血危险因素肝硬化性疾病a贫血b,c,d恶性肿瘤b肾功能受损a,b,c,d基因因素b肝功能不全a,b生物标志物相关出血危险因素血小板减少或功能异常a,b,c,d高敏肌钙蛋白e生长分化因子-I5e血清肌酐/估测CrCle注：NSAIDs：非甾体抗炎药物；ABC：年龄、生物标志物、临床病史；ATRIA：房颤的抗凝和危险因素；CrCl：肌酐清除率；HAS-BLED：高血压、肝肾功能异常（各一分）、卒中、出血史或出血倾向、不稳定的INR、老年（>65岁）、服药/饮酒（各一分）；ORBIT：房颤优化治疗终点注册试验；TTR：治疗窗时间；a出自HAS-BLED评分；b出自HEMORR2HAGES评分；c出自ATRIA评分；d出自ORBIT评分；e出自ABC评分KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.2016ESC房颤指南首次提出：

抗凝患者可纠正和不可纠正的182016ESC指南：评估房颤患者出血风险

并纠正出血危险因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.预测卒中和出血风险的推荐推荐推荐级别证据水平对于用口服抗凝药的房颤患者，应进行出血风险评分a，寻找潜在可纠正的出血危险因素并予以纠正IIaB注：aHAS-BLED评分是出血风险评估的常用工具2016ESC指南：评估房颤患者出血风险

并纠正出血危险因素19药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗/禁忌抗凝疗效不可预测狭窄的治疗窗

(INR范围2.0–3.0)需要常规抗凝监测频繁的剂量调整华法林局限性华法林的局限性影响其临床应用SinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗20NOAC：显著降低致死性出血和颅内出血风险NOAC与华法林大出血风险相当，但显著降低大出血后死亡率与华法林相比，NOAC显著降低房颤患者致死性出血和颅内出血风险大出血风险相当显著降低致死性出血显著降低颅内出血显著降低大出血后死亡率1.NtaiosG,etal.Stroke.2012Dec;43(12):3298-304.2.CaldeiraD,etal.Heart.2015;101:1204–1211.3.Lancet2014;383:955–62NOAC：显著降低致死性出血和颅内出血风险NOAC与华法林大21NOAC与抗血小板药物联用的方案推荐治疗策略推荐抗栓方案单独抗凝利伐沙班20mgqd*治疗达比加群150mgbid治疗联合单一抗血小板利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mg达比加群RE-DUALPCI研究正在进行联合双抗利伐沙班2.5mgBid+氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mg达比加群尚无相关RCT研究NOAC与抗血小板药物联用的方案推荐治疗策略推荐抗栓方案单独22抗凝药物的肾脏清除率存在差异达比加群利伐沙班HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625–651.抗凝药物的肾脏清除率存在差异达比加群利伐沙班Heidbuch23肾功能不全中NOAC的应用策略访视频率患者每年一次所有心房颤动患者均应复查血红蛋白、肝肾功能等指标。每6个月一次如CrCl=30−60ml/min或如患者接受达比加群治疗且年龄>75岁或虚弱每3个月一次如CrCl=15−30ml/min药剂CrCl(ml/min)剂量1利伐沙班≥5020mgOD15-4915mgOD<15未批准达比加群≥50150mgBID30–49110mgBID*（或出血高危，高龄）<30未批准剂量调整肾功能监测KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.肾功能不全中NOAC的应用策略访视频率患者每年一次所有心房颤24左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（IB)左房耳封堵仍给予IIb类推荐胸腔镜左房耳封堵或切除IIb类推荐急需进行有足够把握度的临床试验，评价在真正不适合用抗凝药或用抗凝药后发生卒中患者中的应用，进行随机试验比较LAA封堵与NOACs，评价封堵后使用抗血小板治疗左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（25Step1评估风险：择期手术出血风险的分类Europace.2015Oct;17(10)1467-507.房颤合并外科手术抗凝治疗Step1评估风险：择期手术出血风险的分类Europac26Step2停药：NOAC围术期停药时间Europace.2015Oct;17(10)1467-507.房颤合并外科手术抗凝治疗Step2停药：NOAC围术期停药时间Europace.27NOAC的药物间相互作用存在差异Europace.2015Oct;17(10):1467-507红色：禁忌/不推荐；橙色：减少剂量；黄色：若≥2个“黄色“因素同时存在时，考虑减少剂量。阴影：暂无临床或药代动力学数据。棕色：药物相互作用减低NOAC的血药浓度达比加群利伐沙班抗心律失常药胺碘酮（可达龙）+12%-60%轻微作用（若CrCI<50ml/min,谨慎使用）地高辛（可力）无影响无影响地尔硫卓（合心爽）无影响轻微作用（若CrCI15-50ml/min,谨慎使用）决奈达隆（迈达龙）+70%-100%（美国：CrCl30~50ml/min时2x75mg）中等作用，但无PK或PD数据，谨慎并尽量避免使用奎尼丁（硫酸奎尼丁）+53%涨幅未知维拉帕米（异搏定）+12%-180%（减少剂量，避免同时服用）轻微作用（若CrCI15-50ml/min,谨慎使用）降脂药阿托伐他汀（立普妥）+18%无影响抗生素克拉霉素；红霉素+15%-20%+30%-54%利福平-66%最高-50%抗酸药H2B；PPI；氢氧化铝镁-12%-30%无影响抗真菌药酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑+140-150%(美国：CrCl30~50ml/min时2x75mg)最高+160%精神科用药卡马西平,苯巴比妥,苯妥英钠,减少66%最多减少50%NOAC的药物间相互作用存在差异NOAC的药物间相互作用存在差异Europace.201528全面评估OAC末次给药时间当前用药情况出血情况其他出血影响因素2016ESC房颤管理指南

推荐：处理出血时，应全面评估患者情况KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.CKD酒精滥用用药情况出血部位发作时间严重程度全面评估OAC当前用药情况出血情况其他2016ESC房29抗凝中出血的基本处理病因治疗：停药、拮抗剂的应用一般止血药物应用血浆制品应用观察止血情况与实验室指标查明出血原因AlexanderG.G.Turpieetal.ThrombHaemost2012;108:876-886.抗凝中出血的基本处理病因治疗：停药、拮抗剂的应用查明出血原因30接受抗凝治疗AF患者活动性出血的管理流程患者活动性出血机械性压迫出血评估出血状态、血压、基础抗凝参数、血细胞计数和肾功能了解抗凝史（最后1次NOAC/VKA剂量）VKANOAC推迟VKA直到INR<2微小出血推迟NOAC1个剂量或1天中-重度重度-危及生命出血增加控制症状治疗：补液、输血、治疗出血原因（如胃镜）静脉静推维生素K（1-10mg）增加控制症状治疗：补液、输血、治疗出血原因（如胃镜）如近期口服NOAC，可考虑加服活性炭考虑使用PCC和FFP考虑血小板置换考虑使用特异性拮抗剂，若无拮抗剂可使用PCC，如需要可考虑血小板置换KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.接受抗凝治疗AF患者活动性出血的管理流程患者活动性出血机械性31根治房颤导管消融、外科消融预防血栓栓塞并发症左心耳封堵术房颤一站式介入治疗方案缓解症状AVN消融+起搏、房室结改良心房起搏预防房颤发作心房内除颤器终止房颤房颤的非药物治疗根治房颤房颤的非药物治疗32左心耳与血栓形成非瓣膜性AF中，90％以上血栓的形成与左心耳有关左心耳血栓的形成也与左心耳的解剖形态密切相关鸡翅状最少发生血栓，而菜花状最容易形成血栓左心耳与血栓形成非瓣膜性AF中，90％以上血栓的形成与左心耳33左心耳封堵术取代药物抗凝左心耳封堵术取代药物抗凝34左心耳封堵器Watchman封堵器国产LifetechLAmbreTM封堵器ACP封堵器左心耳封堵器Watchman封堵器国产LifetechL35PROTECTAF研究：成功植入者的比较RR:0.40(0.19–0.91)RR:0.35(0.15–0.80)Lancet2009:534成功治疗者中封堵术优于华法林组PROTECTAF研究：成功植入者的比较RR:0.4036谢谢大家！

结语谢谢大家！结语37房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗2015年中国数据：发病率：0.05%患病率：0.2人/100人（≥20岁）我国房颤患病人数超1000万，新发患者不断增多房颤患者人数：1000万以上房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗382015年中国数据：发病率：0.05%患病率：0.2人/100人（≥20岁）我国房颤患病人数超1000万，新发患者不断增多房颤患者人数：1000万以上2015年中国数据：我国房颤患病人数超1000万，新发患者不39房颤的危害栓塞心衰心肌缺血心动过速心肌病75%房颤的危害栓塞75%40房颤的5大治疗策略从5个领域评估新诊断的AF患者：血流动力学不稳定或受限，症状严重；存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病；卒中风险和需要抗凝治疗；心率和需要心率控制；症状评估和节律控制的决策治疗策略理想结果患者获益提高预期寿命提高生活质量，生理和社会活动功能血流动力学稳定降低心血管风险预防卒中症状改善，保留左室功能症状改善改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病有卒中风险的患者口服抗凝药治疗心率控制治疗抗心律失常药物，复律，导管消融，AF手术急性心率和节律控制管理诱发因素评估卒中风险评估心率评估症状房颤的5大治疗策略从5个领域评估新诊断的AF患者：治疗策略理41房颤导致卒中数量每年约有52.5万脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势城市患病率高于农村卒中患者至少有700万我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%中国心血管病报告2015MehndirattaMM,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2014;85:1308–1312.doi:10.1136/jnnp-2013-306992房颤导致卒中数量每年约有52.5万脑血管病患病率(总体、农村42房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占0.3%，61.5%的费用用于住院治疗，21.1%的药物花费用于二级预防房颤导致脑卒中的治疗成本每年达到49亿人民币房颤治疗成本每年达到300亿人民币300亿/年49亿/年

普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB

普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB《中国卫生经济》,2013(12):5-7VALUEINHEALTHREGIONALISSUES2(2013)135–140房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费用43大量研究证实：抗凝有效预防卒中发生及再发KernanWN,etal.Stroke.

2014

Jul;45(7):2160-236.

Fortunately,alargebodyofclinicaltrialresearchhasdemonstratedthatanticoagulationtherapyisveryeffectiveinpreventionoffirstandrecurrentstroke.Antiplatelettherapyhasamorelimitedrole.——《2014AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南》大型临床试验研究表明，抗凝治疗有效预防房颤患者新发/再发卒中，抗血小板治疗作用则局限性更大注：AHA，AmericanHeartAssociation美国心脏协会；ASA，AmericanStrokeAssociation美国卒中学会；TIA，短暂性脑缺血发作大量研究证实：抗凝有效预防卒中发生及再发KernanWN,44荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比，

抗凝最显著降低房颤患者卒中风险HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比，

抗凝最显著降低房颤患45EAFT研究：抗凝组较阿司匹林及安慰剂组

无事件生存率最高主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）抗凝治疗阿司匹林安慰剂无事件生存率（%）主要终点事件生存曲线EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.抗凝vs.阿司匹林HR=0.60，P=0.008注：HR，Hazardratio风险比抗凝治疗无事件生存率最高，主要原因在于能更好的预防卒中复发EAFT研究：抗凝组较阿司匹林及安慰剂组

无事件生存率最高46EAFT研究：阿司匹林未能显著降低

IS/AF的卒中再次复发风险图.阿司匹林vs对照组，主要终点事件的生存率分析主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.阿司匹林vs.安慰剂：HR=0.86，P=0.31注：IS/AF，缺血性卒中合并房颤；HR，hazrdratio风险比EAFT研究：阿司匹林未能显著降低

IS/AF的卒中再次复47HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.荟萃分析：

每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发一级预防：与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中二级预防：与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中荟萃分析结果显示：HartRG,etal.AnnInternMed48国内外众多指南：

一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗2014ASA卒中/TIA二级预防指南2014中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2012ESC房颤管理指南2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南注.ESC：EuropeanSocietyOfCardiology欧洲心脏病学会；AHA：AmericanHeartAssociation美国心脏协会；ACC：AmericanCollegeOfCardiology美国心脏病学会；HRS：TheHeartRhythmSociety美国心律协会房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石国内外众多指南：

一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗20149AF患者的整体管理的四大组成部分AF患者的综合管理患者参与多学科治疗团队技术工具治疗选择治疗过程中的核心地位患者教育鼓励和增强自我管理能力生活方式和风险因素管理的建议和教育共同参与决策医生(全科医生，心脏病和AF卒中专家、外科医生)和医疗人员合作治疗模式高效的技能、教育和经验交流提供AF信息支持临床决策检查和书面工具医疗专业人员和患者使用监测治疗依从性和有效性生活方式改变抗凝治疗心室率控制抗心律失常药物导管和外科手术(消融，左心耳封堵器，AF手术等)患者知情、参与和授权多学科的慢性AF医护团队共同合作支持治疗团队决策的导航系统由房颤治疗团队支撑的复合处理决定从四个维度提出了房颤治疗的整体流程，试图使所有患者都能及时接受最优治疗并增强依从性AF患者的整体管理的四大组成部分AF患者的综合管理患者参与多50指南：评估卒中风险

CHADS2还是CHA2DS2-VASc卒中风险评估2006ESC指南2010ESC指南2012ESC指南2016ESC指南CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc仅有CHADS2评分首次提出CHA2DS2-VASc评分；但仍依据CHADS2结果选择治疗更推荐CHA2DS2-VASc，认为能筛选出“真正低危的患者”未提及CHADS2评分；根据CHA2DS2-VASc评分结果选择治疗方案指南：评估卒中风险

CHADS2还是CHA2DS2-VASc51危险因素积分充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据+1高血压≥2次静息血压＞140/90mmHg或正在接受降压药物治疗+1年龄≥75岁+2糖尿病空腹血糖＞125mg/dL(7mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块+1年龄65~74岁+1性别(如：女性)+1总积分%风险†00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50≥8≥22.38卒中风险：CHA2DS2-VASc评分†年度血栓栓塞风险KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.危险因素积分充血性心力衰竭+1高血压+1年龄≥75岁+2糖522016ESC指南：CHA2DS2-VASc评分决定治疗方案不推荐抗凝或抗血小板治疗预防卒中根据患者个体化特点和患者意愿，决定是否口服抗凝治疗预防血栓栓塞推荐口服抗凝治疗以预防血栓栓塞治疗方案评估卒中风险KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.无论房颤患者有无卒中风险，均不应单纯使用抗血小板药物进行卒中预防【III级推荐（有害）,A级证据】NVAF0（男性）1（男性）2（女性）≥2（男性）≥3（女性）CHA2DS2-VASc评分1（女性）2016ESC指南：CHA2DS2-VASc评分决定治疗方案53出血评估：HAS-BLED评分*未控制高血压，收缩压>160mmHg

高出血风险(积分≥3)，需要严密观察和随访，

但并不表明不能使用口服抗凝药危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值不稳定1E高龄（年龄>65岁）1D药物或饮酒（各1分）1最大积分9总积分大出血†01.1311.0221.8833.7448.70≥5≥12.50†年风险/100人/年PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.LipGYH,etal.JACC2011;57:173–180.JanuaryCT,etal.Circulation2014.INR：国际标准化比值出血评估：HAS-BLED评分*未控制高血压，收缩压>1542016ESC房颤指南首次提出：

抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素基于出血风险评分，抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素可纠正的出血危险因素不可纠正的出血危险因素高血压（尤其当收缩压>160mmHg时）a,b,c年龄e（>65岁）a（≥75岁）b,c,dVKA治疗时INR不稳定或达到INR治疗目标的时间<60%a严重出血史a,b,c,d药物诱导的出血，如抗血小板药物和NSAIDsa,d卒中病史a,b过量饮酒（≥8个饮酒量/周）a,b依赖透析的肾病或肾脏移植a,c潜在的可纠正的出血危险因素肝硬化性疾病a贫血b,c,d恶性肿瘤b肾功能受损a,b,c,d基因因素b肝功能不全a,b生物标志物相关出血危险因素血小板减少或功能异常a,b,c,d高敏肌钙蛋白e生长分化因子-I5e血清肌酐/估测CrCle注：NSAIDs：非甾体抗炎药物；ABC：年龄、生物标志物、临床病史；ATRIA：房颤的抗凝和危险因素；CrCl：肌酐清除率；HAS-BLED：高血压、肝肾功能异常（各一分）、卒中、出血史或出血倾向、不稳定的INR、老年（>65岁）、服药/饮酒（各一分）；ORBIT：房颤优化治疗终点注册试验；TTR：治疗窗时间；a出自HAS-BLED评分；b出自HEMORR2HAGES评分；c出自ATRIA评分；d出自ORBIT评分；e出自ABC评分KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.2016ESC房颤指南首次提出：

抗凝患者可纠正和不可纠正的552016ESC指南：评估房颤患者出血风险

并纠正出血危险因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.预测卒中和出血风险的推荐推荐推荐级别证据水平对于用口服抗凝药的房颤患者，应进行出血风险评分a，寻找潜在可纠正的出血危险因素并予以纠正IIaB注：aHAS-BLED评分是出血风险评估的常用工具2016ESC指南：评估房颤患者出血风险

并纠正出血危险因素56药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗/禁忌抗凝疗效不可预测狭窄的治疗窗

(INR范围2.0–3.0)需要常规抗凝监测频繁的剂量调整华法林局限性华法林的局限性影响其临床应用SinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗57NOAC：显著降低致死性出血和颅内出血风险NOAC与华法林大出血风险相当，但显著降低大出血后死亡率与华法林相比，NOAC显著降低房颤患者致死性出血和颅内出血风险大出血风险相当显著降低致死性出血显著降低颅内出血显著降低大出血后死亡率1.NtaiosG,etal.Stroke.2012Dec;43(12):3298-304.2.CaldeiraD,etal.Heart.2015;101:1204–1211.3.Lancet2014;383:955–62NOAC：显著降低致死性出血和颅内出血风险NOAC与华法林大58NOAC与抗血小板药物联用的方案推荐治疗策略推荐抗栓方案单独抗凝利伐沙班20mgqd*治疗达比加群150mgbid治疗联合单一抗血小板利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mg达比加群RE-DUALPCI研究正在进行联合双抗利伐沙班2.5mgBid+氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mg达比加群尚无相关RCT研究NOAC与抗血小板药物联用的方案推荐治疗策略推荐抗栓方案单独59抗凝药物的肾脏清除率存在差异达比加群利伐沙班HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625–651.抗凝药物的肾脏清除率存在差异达比加群利伐沙班Heidbuch60肾功能不全中NOAC的应用策略访视频率患者每年一次所有心房颤动患者均应复查血红蛋白、肝肾功能等指标。每6个月一次如CrCl=30−60ml/min或如患者接受达比加群治疗且年龄>75岁或虚弱每3个月一次如CrCl=15−30ml/min药剂CrCl(ml/min)剂量1利伐沙班≥5020mgOD15-4915mgOD<15未批准达比加群≥50150mgBID30–49110mgBID*（或出血高危，高龄）<30未批准剂量调整肾功能监测KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.肾功能不全中NOAC的应用策略访视频率患者每年一次所有心房颤61左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（IB)左房耳封堵仍给予IIb类推荐胸腔镜左房耳封堵或切除IIb类推荐急需进行有足够把握度的临床试验，评价在真正不适合用抗凝药或用抗凝药后发生卒中患者中的应用，进行随机试验比较LAA封堵与NOACs，评价封堵后使用抗血小板治疗左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（62Step1评估风险：择期手术出血风险的分类Europace.2015Oct;17(10)1467-507.房颤合并外科手术抗凝治疗Step1评估风险：择期手术出血风险的分类Europac63Step2停药：NOAC围术期停药时间Europace.2015Oct;17(10)1467-507.房颤合并外科手术抗凝治疗Step2停药：NOAC围术期停药时间Europace.64NOAC的药物间相互作用存在差异Europace.2015Oct;17(10):1467-507红色：禁忌/不推荐；橙色：减少剂量；黄色：若≥2个“黄色“因素