肺部查体课件

PhysicalExamination

oftheChest

PhysicalExamination

ofthe1肺部理诊

Examinationoflungs肺部理诊

Examinationoflungs2肺部视诊视诊方法视诊内容呼吸运动呼吸频率呼吸深度呼吸节律视肺部视诊视诊方法视诊内容呼吸运动呼吸频率呼吸深度呼吸节3视诊方法视视诊方法视4呼吸运动

腹式呼吸：男性、儿童胸式呼吸:女性

（一）呼吸运动类型视呼吸运动类型:呼吸运动类型的改变胸式腹式——肺、胸膜以及胸壁疾病

腹式胸式——腹水、肝脾肿大、妊娠后期呼吸运动（一）呼吸运动类型视呼吸运动类型:呼吸运动类型5呼吸减弱或消失局限性呼吸运动减弱或消失见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。呼吸减弱或消失局限性呼吸运动减弱或消失6一侧呼吸运动减弱或消失见于一侧的大量胸积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌麻痹等。双侧呼吸运动减弱或消失见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹、中枢神经病变等。一侧呼吸运动减弱或消失7

胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强大叶性肺炎、胸膜炎肋骨骨折异常发现胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强大叶性肺炎、胸膜炎肋骨骨8胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱大量腹水、肝脾极度肿大腹腔巨大肿瘤、妊娠后期异常发现胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱大量腹水、肝脾极度肿大异常发现9呼吸运动增强双侧呼吸运动增强见于酸中毒大呼吸。单侧呼吸运动增强见于代偿性肺气肿等。

呼吸运动增强双侧呼吸运动增强10呼吸运动（二）呼吸困难吸气性呼吸困难:——见于气管异物和上呼吸道肿瘤呼气性呼吸困难:——见于支气管阻塞和阻塞性肺气肿

混合性呼吸困难

——见于肺部大面积疾病：炎症、大量气胸、

大量胸腔积液等“三凹征”:锁骨上窝胸骨上窝肋间隙视呼吸运动（二）呼吸困难吸气性呼吸困难:“三凹征”:视11Ⅰ吸气性呼吸困难上呼吸道部分阻塞三凹征threedepressionsign可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”，吸气时充盈明显之颈静脉急速萎陷等。Ⅰ吸气性呼吸困难上呼吸道部分阻塞三凹征可见吸气动作时间延长，12Ⅱ呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞呼气时间延长呼气时肋间隙膨出，颈静脉怒张等。意义：支气管哮喘阻塞性肺气肿Ⅱ呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞呼气时间延长呼气13Ⅲ混合性呼吸困难广泛性肺部病变，呼吸面积减少吸气和呼气均感费力呼吸频率亦增加Ⅲ混合性呼吸困难广泛性肺部病变，呼吸面积减少14呼吸困难的体位因其病因不同而不同。常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种。其可能的病因见下表。端坐呼吸的患者呼吸困难的体位端坐呼吸的患者15正常成人静息状态下，呼吸频率为12～20次／分，与脉搏的比率为1：4。体温每升高1℃呼吸增加4次。新生儿呼吸频率约44次／分，随年龄增加而减少。呼吸频率视正常成人静息状态下，呼吸频率为12～20次／分，与脉搏的比率16

呼吸过速呼吸频率大于20次/分称为呼吸过速。见于剧烈运动、精神紧张、高热、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液或胸腔积气等。呼吸频率大于35次/分，则应考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

呼吸过速17

呼吸过缓呼吸频率小于12次／分称为呼吸过缓。见于深睡时、肥胖性低换气综合征、吗啡等麻醉药中毒、镇静药过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。呼吸过缓18视视19

呼吸增快

>24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰、胸水、气胸等呼吸过缓

<12次/分镇静剂过量、麻醉剂过量、颅内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）；异常呼吸增快>24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰、胸水、20

正常：适中异常：

呼吸浅快：意义：腹水、肥胖肺部疾病——肺炎、胸水、气胸、肺气肿胸膜炎、呼吸肌麻痹等；

深大呼吸(Kussmaul)：见于糖尿病酮症酸中毒等产生机制：酸中毒→pH↓刺激兴奋呼吸中枢，深快呼吸，加强CO2排出以期代偿。

呼吸深度视正常：适中呼吸深度视21呼吸深度的变化

呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等胸肺疾病。呼吸深度的变化呼吸浅快22（1）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、

糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul呼吸变深（1）生理：剧烈运动，情绪紧张变深23

呼吸深快见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸，并引起过度通气，严重者甚至出现手足搐搦和呼吸暂停。呼吸深快24正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。病理情况下常有呼吸节律的改变，同时多伴有频率和深度的改变。常见的呼吸节律改变有：

呼吸节律视正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。呼吸节律视25正常：静息状态整齐而均匀

呼>吸，呼/吸2：1异常：

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)：——见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等

间停呼吸(Biots)

叹息样呼吸：——见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等呼吸节律视正常：静息状态整齐而均匀呼吸节律视26潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）

一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）27间停呼吸（Biots呼吸）一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。

间停呼吸（Biots呼吸）28这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。

这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反29这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，颅内压增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常发生在临终前。这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，30双吸气（抽泣样呼吸）

表现为一次呼吸周期中有连续两次吸气，类似大哭后的抽泣。主要见于颅内压增高和脑疝前期。双吸气（抽泣样呼吸）31抑制性呼吸呼吸时出现的胸部剧痛而致的吸气动作突然中断，呼吸一般较正常浅而快，患者多有痛苦表情。叹息样呼吸表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。见于神经官能症、精神紧张等功能性疾病。

抑制性呼吸32肺部触诊触诊内容

胸廓扩张度触觉语颤胸膜摩擦感触肺部触诊触诊内容胸廓扩张度触觉语颤胸膜摩擦感触33即呼吸时的胸廓动度。于胸廓前下部检查易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。㈠胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度。㈠胸廓扩张度34胸廓扩张度异常：单侧扩张度降低：——一侧胸腔积液、气胸、肺不张等

双侧扩张度降低：

——肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹注意对称

方法触胸廓扩张度异常：注意对称方法触35胸廓扩张度胸廓扩张度检查方法触胸廓扩张度胸廓扩张度检查方法触36肺部查体课件37胸廓扩张度胸廓扩张度38肺部查体课件39㈡语音震颤（触觉语颤,语颤）语音震颤是当被检查者发出声音时，声波自喉部沿气管、支气管及肺泡传至胸壁，所引起共鸣的振动，可由检查者的手触动及，又称触觉震颤或语颤。㈡语音震颤（触觉语颤,语颤）语音震颤是当被检查者发出声音时，40触觉语颤（语颤）形成机制：被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为触觉语颤（或语音震颤）

触触觉语颤（语颤）形成机制：触41触觉语颤（语颤）两手掌或尺侧量缘被检查者用同等强度“一”或“啊”，两手交替对比前壁—侧壁—后背注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失检查方法：触触觉语颤（语颤）两手掌或尺侧量缘检查方法：触42方法：1.手掌腹侧2.手掌尺侧语颤Tactlefremitus方法：1.手掌腹侧语颤43顺序

上下内外语颤——先上后下，先前后背，左右交替。顺序语颤——先上后下，先前后背，左右交替。441.正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情况等有关。一般说，女性的声音较弱而音调高，语颤则较男性弱；成人较儿童强；肥胖者较瘦者弱。语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅和胸壁、肺组织的传导是否良好两个条件。影响语颤的因素1.正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情45在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。前胸上部较下部强，因为上部距声带近。后胸下部较后胸上部强，因为后胸上部骨骼肌肉较多且厚。影响语颤的因素在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右46正常语颤强弱分布及个体差异

1.男>女成人>儿童2.瘦>胖3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、触正常语颤强弱分布及个体差异1.男>女成人>儿童472.语颤的病理变化

⑴语颤减弱或消失

：①肺泡含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液、积气；④严重的胸膜肥厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。2.语颤的病理变化⑴语颤减弱或消失：48⑵语颤增强主要见于：①肺泡内炎症浸润形成肺组织实变，如肺炎的实变期及肺梗塞；②肺组织内有靠近胸壁的大空洞，声波在空洞内可产生共鸣，空洞周围有炎症浸润，并与胸壁相连，有利于声波传导，使语颤增强。见于肺结核空洞、肺脓肿空洞等。

⑵语颤增强主要见于：49PneumoniaPneumonia50PleuralEffusionPleuralEffusion51Pneumothorax

Pneumothorax

52肺部查体课件53胸膜摩擦感正常：无胸膜摩擦感异常:胸膜有炎症或肿瘤浸润时，可在胸壁上触到两层皮革相互摩擦的感觉触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音

触胸膜摩擦感正常：无胸膜摩擦感触54三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到(2)腋下部最清楚(3)屏气消失(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等三.胸膜摩擦感55呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感，但有时只能在吸气相触及。胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。胸积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。

摩擦感最易触动及和听到的部位呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感，但有时只能在吸气相触及。胸廓56胸膜摩擦感检查方法两层膜中只有壁层胸膜上有痛觉感受器，只有当病变累及壁层胸膜时才有胸痛。双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。如有摩擦感，应嘱其咳嗽后，再检查一次。胸膜摩擦感检查方法两层膜中只有壁层胸膜上有痛觉感受器，只有当57叩3.Percussion正常胸部叩诊音叩3.Percussion正常胸部叩诊音58三、叩诊用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法和直接叩诊法。叩诊方法将在实验课上学习，并进行练习。㈠叩诊方法

三、叩诊用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法和直接叩诊法。㈠叩诊59一.叩诊方法:

间接叩诊:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主(4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性(5)每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩诊:二.叩诊注意事项1.病人的体位:2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序(3)对比检查叩叩60直接叩诊：拳头指掌、手指并拢以指尖叩诊手法直接叩诊：拳头叩诊手法61叩诊板：中指第一、二指关节叩诊锤：中指指端间接叩诊叩诊板：中指第一、二指关节间接叩诊62肺部叩诊体位：坐位或仰卧位

叩诊顺序：先前胸—再后背，先上—后下，左右对比叩诊前胸、两侧以及肩胛下角水平以下——板指与肋间平行叩诊背部时——板指可与脊柱平行叩诊的方法与顺序

叩肺部叩诊体位：坐位或仰卧位叩诊的方法与顺序叩63

上下内外顺序上下顺序64OrderofpercussionOrderofpercussion65影响叩诊音的因素叩诊力量胸壁厚度胸腔内介质肺泡内含气量肺组织弹性和张力叩影响叩诊音的因素叩诊力量叩66影响胸部叩诊音的因素

1.胸壁组织的厚度

皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。影响胸部叩诊音的因素1.胸壁组织的厚度67

2.胸壁骨骼的改变

肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，共鸣作用增强，可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大，因而较难进行定界叩诊。

3.胸腔积液

影响叩诊振动的传导，因而叩诊音变浊。2.胸壁骨骼的改变68

4.胸泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音如深吸气时，肺泡的张力增加，叩诊音的音调增高。深呼气时，则叩诊音的音调低.4.胸泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音69正常胸部叩诊音

1.正常肺部的叩诊音为清音。清音系肺泡有规则的共鸣振动而形成，其振动幅度较大，频率较低，持续时间较长。清音的强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁薄有关，并受邻近器官的影响。

正常胸部叩诊音1.正常肺部的叩诊音为清音。702.胸部叩诊音的生理变异

⑴肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸上部较胸下部稍浊。⑵右上叶较左上叶小，且位置低，故叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。⑶左前第3、4肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。

2.胸部叩诊音的生理变异⑴肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸71⑷右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；

浊音的声音短、声调高、响度弱。

第6肋骨以下的肝区则呈实音-绝对浊音；

实音为高度的浊音-最浊的浊音。

⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。

⑷右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；72⑹前胸左下胃泡区（Traube鼓音区）的叩诊音呈鼓音；

鼓音为一种音响较强，持续时间较长的乐性音。⑺前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高，近似鼓音。⑻老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。⑹前胸左下胃泡区（Traube鼓音区）的叩诊音呈鼓音；73

正常胸部叩诊音响及其生理变异1.

正常肺部叩诊音响------清音2.

正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊（4）背较前浊；（5）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡处鼓。正常胸部叩诊音响及其生理变异74胸部叩诊音的分类性质音调音响时间正常分布异常出现清音正常叩诊音鼓音胃泡区气胸、肺内大空洞过清音介于上述两者之间肺气肿浊音与肺重叠的实质脏器肺组织含气减少（肺炎等）实音实质脏器表面胸腔积液、胸膜增厚等叩胸部叩诊音的分类性质音调音响时间正常分布异常出现清音正常叩诊75清音（Resonance）：Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver

鼓音（Tympanic）:overStomach

正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）：正常叩诊音分布-前胸76清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部清音（Resonance）:Lung正常叩诊音分布77正常的胸部叩诊音1.肺部叩诊音——清音2.肺组织覆盖心脏，肝脏等实质脏器部位——浊音3.左下胸部——鼓音4.心脏、肝脏——实音

叩正常的胸部叩诊音1.肺部叩诊音——清音叩78肺部定界叩诊肺上界叩诊肺前界叩诊肺下界叩诊肺下界移动范围叩肺部定界叩诊肺上界叩诊肺前界叩诊肺下界叩诊肺下界移动范围叩79㈣肺的定界叩诊在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约4～6cm，此清音带即为肺上界，又称Kronig峡。右侧肺尖较左低，且右侧肩部的肌肉较发达，故右侧较左侧窄。

1.肺上界

㈣肺的定界叩诊在正常人的肺尖部叩诊，可叩出一条清音带，宽约80肺上界叩诊正常肺尖上缘：锁骨上4－6厘米一侧肺上界缩小：见于肺尖部结核一侧肺上界增大：见于肺气肿叩诊方法

叩肺上界叩诊正常肺尖上缘：叩诊方法叩81肺上界Kronig峡，前Kronig峡，后肺上界Kronig峡，前Kronig峡，后82肺上界缩小或消失，见于肺尖部位的结核、肿瘤（因含气量减少）和肺尖胸膜增厚。肺上界增宽，见于肺气肿（双侧）和气胸（单侧）。

Kronig峡缩小，右肺上界缩小或消失，见于肺尖部位的结核、肿瘤（因含气量减少）和83肺前界叩诊叩诊方法正常肺前界左肺：胸骨旁线4～6肋间隙右肺：胸骨右缘叩肺前界叩诊叩诊方法正常肺前界叩842.肺前界

正常人的肺前界相当于心脏的绝对浊音（实音）界。肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；肺前界的左侧界在第4～6肋间与胸骨旁线相重叠。2.肺前界肺前界的右侧界与胸骨线（即胸骨的右缘）重叠；肺85左、右肺前界之间的浊音区扩大，见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤及肺门淋巴结极度肿大。左、右肺前界之间的浊音区缩小，见于肺气肿。左、右肺前界之间的浊音区扩大，见于心脏扩大、心包积液、主动脉86正常肺下界：

锁骨中线——第6肋间隙腋中线——第8肋间隙肩胛下角线——第10肋间隙脊柱旁线则--------第11胸椎棘突水平肺下界叩诊肺下界叩诊方法叩正常肺下界：肺下界叩诊肺下界叩诊方法叩87肺下界叩诊方法

自上而下沿各垂直线线进行叩诊由清音变为浊音处为肺下界叩肺下界叩诊方法自上而下沿各垂直线线进行叩诊叩88项目锁骨中线腋中线肩胛线肺下界6肋8肋10肋胸膜8肋10肋11肋锁中六腋中八肩胛线十肋叉项目锁骨中线腋中线肩胛线肺下界6肋8肋10肋胸膜8肋10肋189肺下界改变

生理情况：体型、妊娠。肥胖者的肺下界可升高一肋间隙；瘦长者可下降一肋间隙；妊娠后期可升高一肋间隙

病理情况：两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气腹、腹水、腹腔巨大肿块、肝脾肿大等叩肺下界改变生理情况：体型、妊娠。叩90肺下界移动度

正常范围：约为6－8厘米意义：一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、肺炎双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿

叩诊方法：叩肺下界移动度叩诊方法：叩91肺下界的移动范围肺下界的移动范围即膈肌的移动范围。正常两侧肺下界上下移动范围：深呼吸时肺下界向上、向下各移动3～4cm；正常人肺下界移动的范围为6～8cm。肺下界的移动范围肺下界的移动范围即膈肌的移动范围。深呼吸时肺92肺底活动度肺底活动度93

测量记号之间的距离

正常值：6-8(3-5)cm肺底活动度测量记号之间的距离肺底活动度94肺下界的移动范围小于4cm为肺下界移动度减弱，见于：⑴肺组织弹性减弱，如肺气肿等；⑵肺组织水肿和炎症；1平静呼吸时肺下界深吸气时肺下界深呼气时肺下界肺下界的移动范围小于4cm为肺下界移动度减弱，见于：195⑶肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不张等；⑷局部胸膜粘连；⑸大量腹水，腹腔巨大肿物；⑹膈粘连、膈麻痹；⑺胸腔大量积液或积气以及广泛胸膜粘连增厚时，肺下界多不能叩出，移动范围出不能叩出。⑶肺组织萎缩，如肺纤维化，肺不张等；96胸部的异常叩诊音

正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、实音、过清音、鼓音均为异常叩诊音。异常叩诊音提示肺、胸膜、膈及胸壁的病理改变。异常叩诊音的性质和范围取决于病变的性质、大小和深浅。叩胸部的异常叩诊音正常的肺脏叩诊清音区出现浊音、实音、过清音97一般认为：深部病变－距胸部表面5cm以上；小范围病灶－直径小于3cm；小量胸腔积液－小于300ml，常不能发现叩诊音的改变。

异常叩诊音有：

一般认为：98肺部异常叩诊音1．病理性浊音：

肺组织含气量减少或肺组织致密度增高，如：肺炎、肺结核、肺不张、未破溃的肺脓肿等2．病理性实音：

胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等

叩肺部异常叩诊音1．病理性浊音：叩99肺部异常叩诊音3．病理性鼓音（1）肺内较大空洞（一般大于3－4cm，且靠近胸壁）：如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔（2）气胸4．过清音：又称过度反响

见于肺气肿者机理：肺泡含气量多，肺泡张力小叩肺部异常叩诊音3．病理性鼓音叩100

鼓音

见于肺脓疡、肺结核和肺癌的空洞，或囊肿形成的空腔。空腔的直径若大于3～4cm且靠近胸壁则可叩出鼓音。亦见于气胸。

鼓音区鼓音鼓音区101过清音

过清音是一种音响较强而音调较低带有某些鼓音性质的叩诊音，常出现于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿等。肺气肿患者过清音过清音是一种音响较强而音调较低带有某些鼓音性质的叩102中等量胸腔积液的胸部叩诊音中等量胸腔积液，若无胸膜增厚、粘连者，取坐位时，在积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音。中等量的胸腔积液是指500ml以上，在X线透视下液面在前第二肋间以下，在此之上为大量积液。中等量胸腔积液的胸部叩诊音中等量胸腔积液，若无胸膜增厚、粘连103积液上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向内下方下降，称Damoiseau曲线。Damoiseau曲线的形成，一般认为系由于胸腔侧的腔隙较大，且该处的肺组织离肺门较远，液体受的阻力最小之故。积液上界呈一弓形线，该线的最低点位于对侧脊柱旁，最高点在腋后104Grocco三角区系由Damoiseau曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线为第一条线，第二条线为脊柱，底线为健侧的肺下界。其大小因积液量的多少而定。Grocco三角的产生是因患侧积液将纵隔推移向健侧和积液充盈的胸膜窦向健侧移动所致。

Grocco三角区系由Damoiseau曲线与脊柱的交点向下1055.AbnormalsoundSpecialareasonpercussioninmoderatehydrothoraxDamoiseau’scurveGarland’strianglearea(tympaniticdullness)Grocco’strianglearea(dullness)5.AbnormalsoundSpecialareas106四.听诊（Auscultation）肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。(一)

听诊注意的几个问题1.

听诊体位2.

听诊顺序：(1)

由肺尖开始，自上而下。(2)

前胸侧胸背部(3)

左右对比，上下对比。四.听诊（Auscultation）1073.

呼吸运动：4.

听诊环境：⑴直接将胸端放在皮肤上听诊；⑵皮肤汗液多时应擦净；⑶室内温暖，安静。3.

呼吸运动：108(二)

肺部听诊音概念：呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音为。(二)

肺部听诊音109

肺部听诊音

正常呼吸音异常呼吸音附加音——罗音:(湿罗音、干罗音)听觉语音

胸膜摩擦音肺部听诊音110(三)

正常呼吸音

肺泡呼吸音

（Vesicularbreathsounds)支气管呼吸音

(Bronchialbreathsounds)支气管肺泡呼吸音

(Bronchovesicularbreathsounds)

(三)

正常呼吸音111

支气管呼吸音机理:支气管湍流特点:呼气强高长“ha-ha”部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、2支气管呼吸音112肺泡呼吸音机理:肺泡弹性的变化气流的变化特点:吸气长强高“fu-fu”部位:大部分肺野肺泡呼吸音113影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别影响肺泡呼吸音的因素：114支气管肺泡呼吸音bronchoresicularbreathsound

机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音

特点吸气音与似肺泡呼吸音

呼气音似支气管呼吸音

吸气相与呼气相大致相同部位胸骨旁1、2肋间

肩胛间区3、4胸椎支气管肺泡呼吸音bronchoresicularbre115肺部查体课件116(四)

异常呼吸音（病理性呼吸音）1.肺泡呼吸音异常——性质变化(四)

异常呼吸音（病理性呼吸音）117(1)

肺泡呼吸音减弱或消失①胸廓活动受限：②呼吸肌疾病：③支气管阻塞：④肺部疾病：⑤胸膜疾病：⑥腹腔疾病：呼吸运动

通气量

肺泡弹

、(1)

肺泡呼吸音减弱或消失呼吸运动118(2)

肺泡呼吸音增强①运动后②代谢亢进③严重贫血④酸中毒⑤部分肺疾呼吸运动

通气量

肺泡弹(2)

肺泡呼吸音增强呼吸运动119(3)

呼气音延长机理:肺泡弹性降低小气道狭窄

意义：哮喘、肺气肿(3)

呼气音延长120(4)

断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核（注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）(4)

断续性呼吸音（齿轮呼吸音）121(5)

粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期

(5)

粗糙性呼吸音1222.

异常支气管呼吸音——正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为～（管状呼吸音）支气管与病变部位相通。2.

异常支气管呼吸音123⑴肺组织实变（强弱与病变大小、部位、深浅有关）意义：大叶性肺炎实变期、肺结核⑵肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞⑴肺组织实变124（3）压迫性肺不张意义：①大量胸腔积液的上部②伊瓦氏征——左肩胛下角叩浊，语颤增强。

（3）压迫性肺不张125

3.异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张3.异常支气管肺泡呼吸126(五)

罗音（rale)

干罗音(rhonchi)

湿罗音(moistrale)

(五)

罗音（rale)127

干性啰音——持续时间较长的乐性附加音。(1)

机理(2)分类哨笛音鼾音

干性啰音128Mech.ofRhonchiMech.ofRhonchi129机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞干啰音(哮鸣音)呼气相哮鸣机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞干啰音(哮鸣音)130

哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音调高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管干啰音的分类哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorou131sonoroussibilantsonoroussibilant132

insp

exp.（3）特点持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质、强度、部位及数量易变换

133双侧性:慢性支气管炎支气管哮喘心源性哮喘局限性:支气管内膜结核肿瘤临床意义双侧性:临床意义1342.

湿啰音（水泡音）(1)机理（2）分类①大水泡音coarse②中水泡音medium③小水泡音fine④捻发音crepitus2.

湿啰音（水泡音）135机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿罗音机制：湿罗音136Mech.ofMoistRalesbubblesoundscracklesMech.ofMoistRalesbubblesou137断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定和局限大中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失

湿啰音的特点断续而短暂，一次即连续多个出现湿啰音的特点138分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分139按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音中湿啰音粗湿啰音湿啰音的分类按支气管口径的大小和腔内渗出物湿啰音的分类140大水泡音

产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现141中水泡音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎中水泡音发生于中等大小的支气管，多见于142小水泡音

发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎小水泡音发生在细小支气管中，多在吸气后143捻发音极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失生理性：老年人，长期卧床的病人病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎捻发音极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用144

细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音捻发音的机制细支气管和肺泡壁因分泌物存在而捻发音的145coarsemediumfinecrepiticoarsemediumfinecrepiti146满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在小湿鸣音--支气管炎或细支气管炎湿罗音的临床意义

满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎湿罗音的临床147肺部查体课件148OrderofauscultationOrderofauscultation149肺部查体课件150(六)

听觉语音1.

定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。2.

方法：患者用对话声音重复说“——”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。(六)

听觉语音1513.

意义

(1)

增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张(2)

减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿3.

意义152分类语音传导字音肺实变支气管语音响亮、增强较清有胸语音更强、更亮清可辩大范围实变羊鸣音较强鼻音似羊叫积液上方的肺胸耳语音增强，调高清晰更敏感分类语音传导字音153(七)

胸膜摩擦音1.

定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可听到两层摩擦的声音，称。(七)

胸膜摩擦音1542.

特点：①性质②时相：呼吸皆可听到，以吸末、呼始明显；③呼吸运动屏气消失。——与心包积液鉴别。④深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。(与心包积液鉴别)2.

特点：1553.

意义

①急性纤维素性胸膜炎、结核、肺炎、脓疡②胸膜肿瘤：继发、原发③尿毒症：尿素渗出④胸膜高度干燥：严重脱水病人⑤肺梗塞3.

意义156呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

呼吸系统常见疾病的主要症状和体征157

大叶性肺炎

大叶性肺炎

158

一、病因：由肺炎双球菌引起肺组织炎性病变，多呈叶段分布，近年来多不典型。二、病理：分三期：充血期、肝变期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕——能痊愈。

一、病因：由肺炎双球菌引起肺组织炎性病变，多呈叶段分布159

三、症状1、常起病急骤，多见青壮年；2、寒战、高热>39度，呈稽留热；3、伴头痛、乏力、全身酸痛不适；4、咳嗽、胸痛、咯铁锈色痰——含铁血黄素；5、呼吸困难—病变范围大，呼吸运动关系—(针刺、放射)，通气血流比例失调-PO2；6、其他系统症状：神经、循环、消化等。三、症状160四、体征：望诊：全身：急性热病容，面潮红，鼻翼煽动，呼吸困难，紫绀。局部：呼吸运动下降（患侧）。触诊：语颤增强，呼吸运动降低，胸膜摩嚓感。叩诊：浊音四、体征：161

听诊肺泡呼吸音减弱病理性支气管呼吸音或混合呼吸音

湿性罗音胸膜摸嚓音听觉语音增强——耳语音、支气管语音

听诊162

慢性支气管炎并阻塞性肺气肿

慢性支气管炎并阻塞性肺气肿

163一、概念：是支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症。早期不易重视，常发展并发肺气肿。一、概念：是支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症。早164二、病理、病理生理

1、支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、分泌物增加；2、管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷；3、管腔狭窄、阻塞4、肺泡膨胀，过度充气，弹力减退；5、通气下降，残气增加，弥散障碍——O2CO2；二、病理、病理生理165三、症状

1、慢性咳、痰、喘——因感染而加重。2、多见秋末、冬季、初春三、症状166四、体征望：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱；触：语颤降低，呼吸动度降低；叩：过清音，肺下界下降，移动度降低；心浊音界变小，肝浊音界下移；听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿性罗音四、体征167

支气管哮喘

支气管哮喘

168一、概念：是一种常见的反复发作的支气管变态反应性疾病。二、病理：发作时支气管平滑肌痉挛，粘膜充血，水肿分泌物增多，具有可逆性。一、概念：是一种常见的反复发作的169三、症状：1、多发生于青少年，常有家族史；2、诱因：接触过敏原或感染因素；3、发作性胸闷气短、呼气性呼吸困难;4、缓解前常咯出痰液。三、症状：170四

、体征——发作期望呼气性呼吸困难

严重端坐位，出汗、紫绀胸廓饱满，呼吸运动下降触语颤降低，呼吸运动降低叩过清音听双肺满布哮鸣音和/或湿罗音肺部查体课件171缓解期恢复正常，体征消失，但反复发作可并发慢支及阻塞性肺气肿，出现相应症状和体征。肺部查体课件172

胸腔积液

胸腔积液

173一、概念：即指胸膜的脏层和壁层之间积有较多的液体。二、分类：渗出液（炎性、结核、肿瘤）漏出液（心、肾、肝功能不全）

一、概念：即指胸膜的脏层和壁层之间积有较多的液体。174三、症状——依病因、积液量和速度及性质不同而异胸痛：深呼吸加重呼吸困难：大、中量积液；高热、乏力、头痛等中毒症状。

三、症状——依病因、积液量和速度175四、体征（少量积液可无体征）大量胸水

望：患侧饱满，呼吸运动降低；触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失；叩：浊或实，患侧心界叩不出，健侧移位；听：积液区：呼吸音降低或消失；积液区上：管状呼吸音、羊鸣音五、实验室检查：抽取胸水。四、体征（少量积液可无体征）176

气胸

气胸

177一、概念：指胸膜腔内积有气体。二、病因：1、外伤；2、支气管、肺部疾病（慢支、肺气肿、肺结核等——自发性）；3、医源性：胸腔穿刺、针灸、纤支镜；一、概念：指胸膜腔内积有气体。178三、症状胸痛呼吸困难并进行性加重但如缓慢量多，症状可不明显。严重病人出现呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓等三、症状179四、体征——大量气胸望：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失触：气管移向健侧，语颤减弱或消失叩：鼓音，心界向健侧移位，右侧肝浊音界下降听：呼吸音消失四、体征——大量气胸180【课后作业--1】1.语音震颤如何检查？语颤增强、减弱各见何种情况？2.胸部病理性叩诊音有哪些？各见于何种况？3.何谓病理性叩诊音？各见于哪些情况？4.练习肺上界与肺下界的叩诊。【课后作业--1】1.语音震颤如何检查？语颤增强、减弱各见何181【课后作业--2】1.正常呼吸音有哪几种？有何特点？主要听诊部位在哪里？2.何谓异常的支气管或异常的支气管肺泡呼吸音？有何临床意义？3.试述啰音的分类、产生机制、听诊特点、临床意义。【课后作业--2】1.正常呼吸音有哪几种？有何特点？主要听诊182

PhysicalExamination

oftheChest

PhysicalExamination

ofthe183肺部理诊

Examinationoflungs肺部理诊

Examinationoflungs184肺部视诊视诊方法视诊内容呼吸运动呼吸频率呼吸深度呼吸节律视肺部视诊视诊方法视诊内容呼吸运动呼吸频率呼吸深度呼吸节185视诊方法视视诊方法视186呼吸运动

腹式呼吸：男性、儿童胸式呼吸:女性

（一）呼吸运动类型视呼吸运动类型:呼吸运动类型的改变胸式腹式——肺、胸膜以及胸壁疾病

腹式胸式——腹水、肝脾肿大、妊娠后期呼吸运动（一）呼吸运动类型视呼吸运动类型:呼吸运动类型187呼吸减弱或消失局限性呼吸运动减弱或消失见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。呼吸减弱或消失局限性呼吸运动减弱或消失188一侧呼吸运动减弱或消失见于一侧的大量胸积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌麻痹等。双侧呼吸运动减弱或消失见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹、中枢神经病变等。一侧呼吸运动减弱或消失189

胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强大叶性肺炎、胸膜炎肋骨骨折异常发现胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强大叶性肺炎、胸膜炎肋骨骨190胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱大量腹水、肝脾极度肿大腹腔巨大肿瘤、妊娠后期异常发现胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱大量腹水、肝脾极度肿大异常发现191呼吸运动增强双侧呼吸运动增强见于酸中毒大呼吸。单侧呼吸运动增强见于代偿性肺气肿等。

呼吸运动增强双侧呼吸运动增强192呼吸运动（二）呼吸困难吸气性呼吸困难:——见于气管异物和上呼吸道肿瘤呼气性呼吸困难:——见于支气管阻塞和阻塞性肺气肿

混合性呼吸困难

——见于肺部大面积疾病：炎症、大量气胸、

大量胸腔积液等“三凹征”:锁骨上窝胸骨上窝肋间隙视呼吸运动（二）呼吸困难吸气性呼吸困难:“三凹征”:视193Ⅰ吸气性呼吸困难上呼吸道部分阻塞三凹征threedepressionsign可见吸气动作时间延长，出现“三凹征”，吸气时充盈明显之颈静脉急速萎陷等。Ⅰ吸气性呼吸困难上呼吸道部分阻塞三凹征可见吸气动作时间延长，194Ⅱ呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞呼气时间延长呼气时肋间隙膨出，颈静脉怒张等。意义：支气管哮喘阻塞性肺气肿Ⅱ呼气性呼吸困难下呼吸道阻塞呼气时间延长呼气195Ⅲ混合性呼吸困难广泛性肺部病变，呼吸面积减少吸气和呼气均感费力呼吸频率亦增加Ⅲ混合性呼吸困难广泛性肺部病变，呼吸面积减少196呼吸困难的体位因其病因不同而不同。常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种。其可能的病因见下表。端坐呼吸的患者呼吸困难的体位端坐呼吸的患者197正常成人静息状态下，呼吸频率为12～20次／分，与脉搏的比率为1：4。体温每升高1℃呼吸增加4次。新生儿呼吸频率约44次／分，随年龄增加而减少。呼吸频率视正常成人静息状态下，呼吸频率为12～20次／分，与脉搏的比率198

呼吸过速呼吸频率大于20次/分称为呼吸过速。见于剧烈运动、精神紧张、高热、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液或胸腔积气等。呼吸频率大于35次/分，则应考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

呼吸过速199

呼吸过缓呼吸频率小于12次／分称为呼吸过缓。见于深睡时、肥胖性低换气综合征、吗啡等麻醉药中毒、镇静药过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。呼吸过缓200视视201

呼吸增快

>24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰、胸水、气胸等呼吸过缓

<12次/分镇静剂过量、麻醉剂过量、颅内压升高等（水肿、出血、肿瘤等）；异常呼吸增快>24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰、胸水、202

正常：适中异常：

呼吸浅快：意义：腹水、肥胖肺部疾病——肺炎、胸水、气胸、肺气肿胸膜炎、呼吸肌麻痹等；

深大呼吸(Kussmaul)：见于糖尿病酮症酸中毒等产生机制：酸中毒→pH↓刺激兴奋呼吸中枢，深快呼吸，加强CO2排出以期代偿。

呼吸深度视正常：适中呼吸深度视203呼吸深度的变化

呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等胸肺疾病。呼吸深度的变化呼吸浅快204（1）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、

糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul呼吸变深（1）生理：剧烈运动，情绪紧张变深205

呼吸深快见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸，并引起过度通气，严重者甚至出现手足搐搦和呼吸暂停。呼吸深快206正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。病理情况下常有呼吸节律的改变，同时多伴有频率和深度的改变。常见的呼吸节律改变有：

呼吸节律视正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。呼吸节律视207正常：静息状态整齐而均匀

呼>吸，呼/吸2：1异常：

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)：——见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等

间停呼吸(Biots)

叹息样呼吸：——见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等呼吸节律视正常：静息状态整齐而均匀呼吸节律视208潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）

一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。其周期可达30秒到2分钟，呼吸暂停时间为5到30秒。潮式呼吸（Cheyne-Stokes’s呼吸）209间停呼吸（Biots呼吸）一种周期性呼吸，表现为在几次有规律的呼吸后，突然停止呼吸，停一段时间后又突然呼吸，即周而复始的间停呼吸。

间停呼吸（Biots呼吸）210这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反馈系统失常，使呼吸暂停，此后缺氧严重，CO2潴留到一定程度，才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强，当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢再次失去有效的剌激，呼吸又减弱或停止。

这两种周期性呼吸都是由于呼吸中枢兴奋性的降低，使调节呼吸的反211这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，颅内压增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒，巴比妥类中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，常发生在临终前。这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、脑膜炎，212双吸气（抽泣样呼吸）

表现为一次呼吸周期中有连续两次吸气，类似大哭后的抽泣。主要见于颅内压增高和脑疝前期。双吸气（抽泣样呼吸）213抑制性呼吸呼吸时出现的胸部剧痛而致的吸气动作突然中断，呼吸一般较正常浅而快，患者多有痛苦表情。叹息样呼吸表现为一段正常的呼吸中插入一次深大的呼吸，常伴有叹息声。见于神经官能症、精神紧张等功能性疾病。

抑制性呼吸214肺部触诊触诊内容

胸廓扩张度触觉语颤胸膜摩擦感触肺部触诊触诊内容胸廓扩张度触觉语颤胸膜摩擦感触215即呼吸时的胸廓动度。于胸廓前下部检查易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。㈠胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度。㈠胸廓扩张度216胸廓扩张度异常：单侧扩张度降低：——一侧胸腔积液、气胸、肺不张等

双侧扩张度降低：

——肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹注意对称

方法触胸廓扩张度异常：注意对称方法触217胸廓扩张度胸廓扩张度检查方法触胸廓扩张度胸廓扩张度检查方法触218肺部查体课件219胸廓扩张度胸廓扩张度220肺部查体课件221㈡语音震颤（触觉语颤,语颤）语音震颤是当被检查者发出声音时，声波自喉部沿气管、支气管及肺泡传至胸壁，所引起共鸣的振动，可由检查者的手触动及，又称触觉震颤或语颤。㈡语音震颤（触觉语颤,语颤）语音震颤是当被检查者发出声音时，222触觉语颤（语颤）形成机制：被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为触觉语颤（或语音震颤）

触触觉语颤（语颤）形成机制：触223触觉语颤（语颤）两手掌或尺侧量缘被检查者用同等强度“一”或“啊”，两手交替对比前壁—侧壁—后背注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失检查方法：触触觉语颤（语颤）两手掌或尺侧量缘检查方法：触224方法：1.手掌腹侧2.手掌尺侧语颤Tactlefremitus方法：1.手掌腹侧语颤225顺序

上下内外语颤——先上后下，先前后背，左右交替。顺序语颤——先上后下，先前后背，左右交替。2261.正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情况等有关。一般说，女性的声音较弱而音调高，语颤则较男性弱；成人较儿童强；肥胖者较瘦者弱。语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅和胸壁、肺组织的传导是否良好两个条件。影响语颤的因素1.正常人语音震颤的强弱与年龄、性别、肥瘦、胸廓发育情227在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右肺靠近气管，且右主支气管较左主支气管粗短且直。前胸上部较下部强，因为上部距声带近。后胸下部较后胸上部强，因为后胸上部骨骼肌肉较多且厚。影响语颤的因素在同一个人，右上胸及右肩胛间区较左上胸及左肩间区强，这是因右228正常语颤强弱分布及个体差异

1.男>女成人>儿童2.瘦>胖3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、触正常语颤强弱分布及个体差异1.男>女成人>儿童2292.语颤的病理变化

⑴语颤减弱或消失

：①肺泡含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液、积气；④严重的胸膜肥厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。2.语颤的病理变化⑴语颤减弱或消失：230⑵语颤增强主要见于：①肺泡内炎症浸润形成肺组织实变，如肺炎的实变期及肺梗塞；②肺组织内有靠近胸壁的大空洞，声波在空洞内可产生共鸣，空洞周围有炎症浸润，并与胸壁相连，有利于声波传导，使语颤增强。见于肺结核空洞、肺脓肿空洞等。

⑵语颤增强主要见于：231PneumoniaPneumonia232PleuralEffusionPleuralEffusion233Pneumothorax

Pneumothorax

234肺部查体课件235胸膜摩擦感正常：无胸膜摩擦感异常:胸膜有炎症或肿瘤浸润时，可在胸壁上触到两层皮革相互摩擦的感觉触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音

触胸膜摩擦感正常：无胸膜摩擦感触236三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到(2)腋下部最清楚(3)屏气消失(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等三.胸膜摩擦感237呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感，但有时只能在吸气相触及。胸廓的下前侧最易触及，因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。胸积液增多时，两层胸膜分离，则摩擦感消失。

摩擦感最易触动及和听到的部位呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感，但有时只能在吸气相触及。胸廓238胸膜摩擦感检查方法两层膜中只有壁层胸膜上有痛觉感受器，只有当病变累及壁层胸膜时才有胸痛。双手掌置于被检查者胸廓下部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感。如有摩擦感，应嘱其咳嗽后，再检查一次。胸膜摩擦感检查方法两层膜中只有壁层胸膜上有痛觉感受器，只有当239叩3.Percussion正常胸部叩诊音叩3.Percussion正常胸部叩诊音240三、叩诊用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法和直接叩诊法。叩诊方法将在实验课上学习，并进行练习。㈠叩诊方法

三、叩诊用于胸部叩诊的方法有间接叩诊法和直接叩诊法。㈠叩诊241一.叩诊方法:

间接叩诊:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主(4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性(5)每次扣击2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩诊:二.叩诊注意事项1.病人的体位:2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序(3)对比检查叩叩242直接叩诊：拳头指掌、手指并拢以指尖叩诊手法直接叩诊：拳头叩诊手法243叩诊板：中指第一、二指关节叩诊锤：中指指端间接叩诊叩诊板：中指第一、二指关节间接叩诊244肺部叩诊体位：坐位或仰卧位

叩诊顺序：先前胸—再后背，先上—后下，左右对比叩诊前胸、两侧以及肩胛下角水平以下——板指与肋间平行叩诊背部时——板指可与脊柱平行叩诊的方法与顺序

叩肺部叩诊体位：坐位或仰卧位叩诊的方法与顺序叩245

上下内外顺序上下顺序246OrderofpercussionOrderofpercussion247影响叩诊音的因素叩诊力量胸壁厚度胸腔内介质肺泡内含气量肺组织弹性和张力叩影响叩诊音的因素叩诊力量叩248影响胸部叩诊音的因素

1.胸壁组织的厚度

皮下脂肪多，肌肉厚，乳房较大及胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。而胸壁较薄者，如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。影响胸部叩诊音的因素1.胸壁组织的厚度249

2.胸壁骨骼的改变

肋骨软骨钙化，胸廓变形弹性降低，共鸣作用增强，可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大，因而较难进行定界叩诊。

3.胸腔积液

影响叩诊振动的传导，因而叩诊音变浊。2.胸壁骨骼的改变250

4.胸泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音如深吸气时，肺泡的张力增加，叩诊音的音调增高。深呼气时，则叩诊音的音调低.4.胸泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音251正常胸部叩诊音

1.正常肺部的叩诊音为清音。清音系肺泡有规则的共鸣振动而形成，其振动幅度较大，频率较低，持续时间较长。清音的强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁薄有关，并受邻近器官的影响。

正常胸部叩诊音1.正常肺部的叩诊音为清音。2522.胸部叩诊音的生理变异

⑴肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸上部肌肉较厚，因而叩诊音在胸上部较胸下部稍浊。⑵右上叶较左上叶小，且位置低，故叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。⑶左前第3、4肋间靠近心脏处，因受心脏的影响故较右侧浊。

2.胸部叩诊音的生理变异⑴肺上叶体积较下叶小，含气量少，胸253⑷右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；

浊音的声音短、声调高、响度弱。

第6肋骨以下的肝区则呈实音-绝对浊音；

实音为高度的浊音-最浊的浊音。

⑸后胸因受肩胛骨、肌肉的影响，其叩诊音较前胸浊。

⑷右前胸第5肋间靠近肝脏部位，叩诊音呈浊音-相对浊音；254⑹前胸左下胃泡区（Traube鼓音区）的叩诊音呈鼓音；

鼓音为一种音响较强，持续时间较长的乐性音。⑺前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高，近似鼓音。⑻老年人有老年性肺气肿，其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。⑹前胸左下胃泡区（Traube鼓音区）的叩诊音呈鼓音；255

正常胸部叩诊音响及其生理变异1.

正常肺部叩诊音响------清音2.

正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊（4）背较前浊；（5）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡处鼓。正常胸部叩诊音响及其生理变异256胸部叩诊音的分类性质音调音响时间正常分布异常出现清音正常叩诊音鼓音胃泡区气胸、肺内大空洞过清音介于上述两者之间肺气肿浊音与肺重叠的实质脏器肺组织含气减少（肺炎等）实音实质脏器表面胸腔积液、胸