胃癌外科手术规范性治疗课件

胃癌外科手术规范性治疗主讲人：陈国卫北京大学第一医院胃癌外科手术规范性治疗主讲人：陈国卫北京大学第一医院1流行病学超过70%的新发病例来自发展中国家

约50%来自东亚地区中国的发病率约为25/10万人。流行病学超过70%的新发病例来自发展中国家约50%来自2胃癌治疗的策略

北美手术+术后放化疗

或单一口服化疗

欧洲术前化疗+手术+术后

化疗

亚洲D2根治术+术后辅助

化疗胃癌治疗的策略 北美 欧洲 亚洲3胃癌治疗的策略23%~31%

70%~~60%合理清扫淋巴结5年OS获得持续延长胃癌治疗的策略23%~31% 70%~合理清扫淋巴结5年OS4胃癌治疗的策略5

years

OS

N

Ia

Ib

II

IIIa

IIIb

IV

MSKCC+DGCT(US+Germany)

2196

94.6%

83.4%

55.3%

37.5%

14.0%

14.4%

SNUH(Korea)

6314

92.6%

84.0%

67.4%

50.0%

30.6%

13.1%JGCA（Japan)

12004

91.9%

85.1%

73.1%

51.0%

33.4%

15.8%

SYH(China)

1594

93.8%

72.7%

33.3%

12.7%胃癌治疗的策略5yearsOS MSKCC+DGCT 5胃癌手术方式及其定义根治性手术

标准胃切除术：以治愈为基本目的，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫

非标准胃切除术

改良（缩小）手术：胃切除和/或淋巴结清扫范围有所缩小，不满足标准手术要求的手术术式，如

D1、D1+等。

扩大手术：同时切除临近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2胃癌手术方式及其定义根治性手术标准胃切除术：以治愈为6胃癌手术方式及其定义

非根治性手术

姑息性手术：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除术或胃空肠吻合术

减瘤手术：无证据表明延长生命或延迟症状的疗效，属临床试验性治疗REGATTA研究胃癌手术方式及其定义非根治性手术姑息性手术：解除7Gastrectomy

followed

by

chemotherapy

did

not

show

any

survival

benefit

compared

with

chemotherapy

alone

in

advanced

gastric

cancer

Lancet

Oncol

2016;

17:

309–182yr-survivalMedian

OS(M)35.1%

16.625.7%14.3Feb

4,

2008,

To

Sept

17,

2013,

175

patientsGastrectomyfollowedbychemot8Lancet

Oncol

2016;

17:

309–18Feb

4,

2008,

To

Sept

17,

2013,175

patientsLancetOncol2016;17:309–18F9

34.2%

12.6%Gastric

Cancer

(2018)

21:324–337

Predictorsof

long-term

survival

Radiation

therapy

Chemotherapy

Primary

tumor

locationPositive

resection

margin

Distant

lymph

nodes

Signet-ring

cell

features 34.2% Predictors Chemoth10

胃切除范围

手术种类全胃切除术（total

gastrectomy

，TG）

含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除。远端胃切除术（distal

gastrectomy

，DG）

含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的

2/3

以上。保留幽门胃切除术（pylorus-preserving

gastrectomy，PPG）

保留胃上部

1/3

和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术。近端胃切除术（proximal

gastrectomy

，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门。胃分段切除术（segmental

gastrectomy，SG）

保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外。胃局部切除术（local

resection

，LR）胃的非全周性切除。非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造口术）。 胃切除范围全胃切除术（totalgastrectomy11

切缘：T1肿瘤，应获得2cm的切缘。如果预期术中难以确定切除线，应在术前胃镜下以金属夹定位。

T2

以上局限性的肿瘤需

至少3cm，浸润型需

5cm

以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速冰冻病理（IFS）检查以明确。胃切除范围切缘：T1肿瘤，应获得2cm的切缘。如果预期术中难以12T2-T4

LaurenIntestinal

Pattern

T2-T4

LaurenDiffuse

Pattern（建议IFS）Discrepancy

between

the

resection

margin

and

the

5-cm

cutoff

suggested

by

JGCAGastric

Cancer

(2017)

20:70–82T2-T4LaurenIntestinalPattern13

标准术式：临床发现淋巴结转移cN(+)或T2-T4a期的肿瘤，依据以上切缘标准施行标准手术

远端胃切除术：可以获得满意的近端切缘

全胃切除术

侵犯胰腺：全胃+胰腺+脾

位于胃大弯的肿瘤因4sb淋巴结转移可能：全胃+脾近端胃切除术：cT1N0的食管胃结合部肿瘤胃切除术式的选择标准术式：临床发现淋巴结转移cN(+)或T2-T4a14淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围15

区域淋巴结的定义

NO.1-NO.12，NO.14v为区域淋巴结

转移至任何其它淋巴结归为M1

淋巴结清扫数目

建议检查≥16个区域淋巴结确定N情况

清扫范围的确定

不再根据肿瘤的占据部位变更淋巴结清扫范围

依据不同的胃切除术式规定淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围区域淋巴结的定义NO.1-NO.12，NO.1416

全胃切除术

D1：NO.1-7

D1+:

D1+NO.8a、9、11p

D2：D1+NO.8a、9、11p、11d、12a、10全胃切除术D1+:D1+NO.8a、9、1117全胃切除术切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3～4cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，根据情况切除脾脏，食管空肠Roux-en-Y吻合全胃切除术切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，18

远端胃切除术

D1：NO.1、3、4sb、4d、5、6、7

D1+:

D1+NO.8a、9

D2：D1+NO.8a、9、11p、12a远端胃切除术D1：NO.1、3、4sb、4d、19远端胃切除术切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，BillrothⅠ式胃十二指肠吻合或Billroth

II式胃空肠吻合远端胃切除术切除胃的3/4～4/5，幽门下标准清扫淋巴结，20

近端胃切除术

D1：NO.1、2、3a、4sa、4sb、7

D1+:

D1+NO.8a、9、11p近端胃切除术D1：NO.1、2、3a、D121关于近端胃切除术的适应征

cN0T1的胃上部肿瘤

需要行D2根治术者，建议行全胃切除术

对淋巴结清扫范围的疑虑和争议：远端胃周围淋巴结存在转移可能，但清扫困难关于近端胃切除术的适应征cN0T1的胃上部肿瘤需22直径4cm以下胃食管结合部癌手术范围：

术式的选择：近端胃切除（+下段食管切除），胃全切（+下段食管切除）、食管切除、胃上部切除直径4cm以下胃食管结合部癌手术范围： 术式的选择：近端胃23Gastric

Cancer

(2017)

20

(Suppl

1):S69–S832001.1-2010.12N=2807EGJ

CancerNodes

along

the

distal

portion

of

the

stomach

were

much

less

often

metastatic,and

their

dissection

seemed

unlikely

to

bebeneficial.less

than

40

mmin

diameterGastricCancer(2017)20(Supp24D2+淋巴结清扫术腹主动脉旁淋巴结NO.16a2：腹腔动脉起始端上缘至左肾静脉下缘

NO.16b1：左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘D2+淋巴结清扫术腹主动脉旁淋巴结NO.16a2：腹腔动脉起25D2+淋巴结清扫术

D2+腹主动脉旁淋巴结清扫术(paraaortic

lymphadenectomy，PALD)

JCOG

9501：D2+PALD较D2手术并发症发生率增加、手术时间延长､术中出血量明显增

多，但两组术后5年生存率基本一致(70.3%

/69.2%)。第3版开始不推荐对进展期胃癌

患者施行预防性PALD手术。

腹主动脉旁淋巴结转移属于M1，预后差，不推荐行标准手术及扩大的淋巴结清扫。N

Engl

J

Med

2008;

359:

453–46270.3%69.2%D2+淋巴结清扫术D2+腹主动脉旁淋巴结清扫术(pa26D2+淋巴结清扫术Ԛ

诊断为腹主动脉旁淋巴结转移的胃癌，是否可以作为胃切除术适应证？A

局限于No.16a2-b1淋巴结肿大、无其他非治愈因素者，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗在坚持施行此扩大清扫术的病例中,10%-20%的No.16淋巴结转移的患者获得了治愈综合治疗，如新辅助治疗配合胃切除术有可能获得良好的疗效D2+淋巴结清扫术Ԛ诊断为腹主动脉旁淋巴结转移的胃癌2759%53%R0

resection

rate:

82

%Clinical

response:

65%Pathological

response:

51%Long-term

survival:Safe

and

effective

for

some

patients

Br

J

Surg,2014,101(6):653-660.

D2+淋巴结清扫术

胃癌局限于腹主动脉旁淋巴结转移的新辅助治疗

A

phase

II

trial:

JCOG0405

Two

or

three

28-day

cycles

of

S-1

plus

cisplatin

followed

by

gastrectomy

with

D2

plus

PAN

dissection59%53%R0resectionrate:82%28

D2+淋巴结清扫术

胃癌局限于腹主动脉旁淋巴结转移的新辅助治疗

A

phase

II

trial:

JCOG1002

Two

or

three

28-day

cycles

of

DCS

therapy

（docetaxel,

cisplatin,

and

S-1）

R0

resection

rate:

84.6

%

Clinical

response:

57.7%

Pathological

response:

50.0%

Long-term

survival:

Following

upThe

therapy

was

feasible

but

did

not

show

a

sufficient

response

rate

Tentative

standard

treatment

Gastric

Cancer

(2017)

20:322–331 D2+淋巴结清扫术 R0resectionrate:29

全胃切除联合脾切除的必要性

NCCN：不推荐

ESMO：不推荐

5版《日本胃癌指南》：根据肿瘤位置决定NO.10淋巴结转移规律胃大弯：切脾?非胃大弯：保脾 全胃切除联合脾切除的必要性NO.10淋巴结转移规律胃大弯：30World

J

Hepatol

2010

27;

2(2):

81-86WorldJHepatol201027;2(2)31近端胃肿瘤未侵犯胃大弯行全胃切除术Ann

Surg

2017;265:277–283JCOG

0110-MFJune

2002

To

March

2009近端胃肿瘤未侵犯胃大弯AnnSurg2017;265:232切脾组254例保脾组251（248）例P值术后并发症77（30.3%）42（16.7%）0.0004失血量（ml）390.53150.025获取淋巴结数64590.005胰漏32（12.6%）6（2.4%）<0.0001No.10淋巴结转移6（2.4%）2/58（3.4%）Overall

survival

结果：

两组生存类似

脾切除组并发症发生率更高

No.10转移率非常低

No.10转移中7/8随访中死亡

Splenectomy

should

be

avoided

as

it

increasesoperative

morbidity

without

improving

survival.切脾组254例保脾组251（248）P值术后并发症77（3033网膜囊切除术的必要性不建议用于T1/T2肿瘤（避免胰腺损伤及出血）肿瘤穿透胃后壁浆膜，应切除网膜囊

对于cT2以上肿瘤切除网膜囊是否获益？网膜囊切除术的必要性不建议用于T1/T2肿瘤（避免胰腺损伤34

N=210

85.6%(切除）79.6%（不切除）

N=48(

pT3-pT4)

69.8%(切除）

50.2%（不切除）Gastric

Cancer

(2012)

15:42–48

July

2002

and

January

2007

Bursectomy：104

Non-Bursectomy：106

Endpoint：3-yr

OS腹膜复发（13.2

vs.

8.7%）

N=162

(pT1-pT2)

90.5%(切除）

88.1%（不切除） N=210GastricCancer(201235A

phase

III

RCT：

JCOG1001June

2010

To

March

2015,

1204patients,

cT3(SS)

or

cT4a(SE)non-bursectomy

602;

bursectomy

602J

Clin

Oncl，2017，35

(suppl

4S)：abstract

5Bursectomy

can

be

safely

performedBursectomy

was

not

recommended

as

a

standard

treatmentfor

cT3

or

cT4

gastric

cancerAphaseIIIRCT：JCOG1001June36腹腔镜手术

腹腔镜下远端胃切除术

第一例LADG由日本医生于1991年完成。

适合于cStageⅠ病例，腹腔镜下手术可作为日常诊疗选择两项III期临床随机对照试验

(JCOG0912、KLASS01)

Short-term

outcomes:

confirmed

Overall

survival

as

end-point:

confirming腹腔镜手术腹腔镜下远端胃切除术第一例LADG由日37A

phase

III

RCT：JCOG0912Gastric

Cancer.

(2016)7.

[Epub

ahead

of

print]March

2010

To

November

2013,

921patients

(LADG

462,

ODG

459)LADG

was

as

safe

as

ODG

in

terms

of

adverseevents

and

short-term

clinical

outcomes.Adverse

eventsShort-termclinical

outcomesOperative

detailsAphaseIIIRCT：JCOG0912Gastri38February

2006

ToAugust

2010,1416

patients(LADG

686,

ODG

698)Aphase

III

RCT：KLASS-01

The

incidence

of

postoperative

morbidity

in

the

LADGgroup

was

significantly

lower

than

that

in

the

ODG

group.Ann

Surg.

2016

;263(1):28-35.February2006ToAugust2010,14395-yearOS腹腔镜94.2%开腹93.3%February

2006

ToAugust

2010,1416

patients(LADG

686,

ODG

698)Aphase

III

RCT：KLASS-01JAMA

Oncol.

2019;5(4):506-513Laparoscopic

distal

gastrectomy

is

an

oncologically

safe

alternative

to

open

surgery

for

stage

I

gastric

cancer.5-year腹腔镜94.2%开腹93.3%February40微创的效果根治的重要性

腹腔镜手术

腹腔镜下远端胃切除术（进展期）

目前仍有一定的争论，国外比较谨慎，国内进展快

需要更多符合循证医学要求的RCT研究，探索性开展

机器人手术微创的效果根治的重要性 腹腔镜手术41

腹腔镜下远端胃切除术（进展期）

进展期胃癌安全性和长期效果的II期和III期随机对照前瞻性临床研究（JLSSG0901）腹腔镜手术World

J

Surg.

2015

39(11):2734-41.

postoperative

anastomotic

leak

or

pancreatic

fistula：4.7

%

The

overall

proportion

of

adverse

events

：5.8

%

The

technical

safety

of

LADG

with

D2

lymph

node

dissection

for

locallyadvanced

gastric

cancer

was

demonstrated.

MP,

SS,

and

SE

withoutinvolvement

ofother

organs

N0–2

M0腹腔镜下远端胃切除术（进展期）进展期胃癌安全性和42BMC

Cancer

(2015)

15:355

腹腔镜手术

腹腔镜下远端胃切除术（进展期）

1050

受试者存在切除可能临床上无远端转移临床上无邻近器官浸润临床上浸润肌固有层及以上临床上无淋巴结转移或胃周淋巴结转移

随机

开放性手术

腹腔镜手术

n=525

n=525

<剔除>：拒绝试验、未手术

意向治疗组进行腹腔镜手术进行开放性手术

韩国的临床研究

（KLASS-02）（cT2-cT4a）、无淋巴结转移或有限的胃周淋巴结转移BMCCancer(2015)15:355 腹腔镜手术43N=1056cT2-cT4aN0–3M0End

point:

3-year

RFS

腹腔镜手术

腹腔镜下远端胃切除术（进展期）中国的临床研究（CLASS-01）

由李国新教授牵头，全国15个中

心开展的随机对照前瞻性研究

2014年完成纳入

2017年完成随访Eur

J

Surg

Oncol.

2013

;39(10):1144-9中国腹腔镜胃癌根治手术质量控

制专家共识（2017）N=1056 腹腔镜手术 2014年完成纳入中国腹腔镜443-yearDFS3-yearOS腹腔镜76.5%83.1%开腹77.8%85.2%

腹腔镜下远端胃切除术（进展期）中国的临床研究（CLASS-01）腹腔镜手术腹腔镜手术治疗局部进展期胃癌具有疗效及手术安全性JAMA

May

28,

20193-year3-year腹腔镜76.5%83.1%开腹77.45总结

cN(+)或T2-T4a期的进展期胃癌应实施标准D2根治术

实施减瘤手术的证据不足

对EGJ肿瘤，近端胃切除术可作为标准术式

新辅助化疗配合D2+PALD手术可作为选择性治疗方法用于腹主动脉旁淋巴结转移的病例

位于非大弯侧的肿瘤在进行全胃切除术时应避免行联合脾脏切除

对于cT3-cT4a的患者，网膜囊切除也不是必需的

腹腔镜远端胃切除术可作为cI期胃癌的标准手术方式

腹腔镜远端胃切除术用于进展期胃癌的治疗是安全的，近期中国的研究证明也是具有良好疗效的。总结cN(+)或T2-T4a期的进展期胃癌应实施标准46感谢聆听感谢聆听47胃癌外科手术规范性治疗主讲人：陈国卫北京大学第一医院胃癌外科手术规范性治疗主讲人：陈国卫北京大学第一医院48流行病学超过70%的新发病例来自发展中国家

约50%来自东亚地区中国的发病率约为25/10万人。流行病学超过70%的新发病例来自发展中国家约50%来自49胃癌治疗的策略

北美手术+术后放化疗

或单一口服化疗

欧洲术前化疗+手术+术后

化疗

亚洲D2根治术+术后辅助

化疗胃癌治疗的策略 北美 欧洲 亚洲50胃癌治疗的策略23%~31%

70%~~60%合理清扫淋巴结5年OS获得持续延长胃癌治疗的策略23%~31% 70%~合理清扫淋巴结5年OS51胃癌治疗的策略5

years

OS

N

Ia

Ib

II

IIIa

IIIb

IV

MSKCC+DGCT(US+Germany)

2196

94.6%

83.4%

55.3%

37.5%

14.0%

14.4%

SNUH(Korea)

6314

92.6%

84.0%

67.4%

50.0%

30.6%

13.1%JGCA（Japan)

12004

91.9%

85.1%

73.1%

51.0%

33.4%

15.8%

SYH(China)

1594

93.8%

72.7%

33.3%

12.7%胃癌治疗的策略5yearsOS MSKCC+DGCT 52胃癌手术方式及其定义根治性手术

标准胃切除术：以治愈为基本目的，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫

非标准胃切除术

改良（缩小）手术：胃切除和/或淋巴结清扫范围有所缩小，不满足标准手术要求的手术术式，如

D1、D1+等。

扩大手术：同时切除临近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2胃癌手术方式及其定义根治性手术标准胃切除术：以治愈为53胃癌手术方式及其定义

非根治性手术

姑息性手术：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除术或胃空肠吻合术

减瘤手术：无证据表明延长生命或延迟症状的疗效，属临床试验性治疗REGATTA研究胃癌手术方式及其定义非根治性手术姑息性手术：解除54Gastrectomy

followed

by

chemotherapy

did

not

show

any

survival

benefit

compared

with

chemotherapy

alone

in

advanced

gastric

cancer

Lancet

Oncol

2016;

17:

309–182yr-survivalMedian

OS(M)35.1%

16.625.7%14.3Feb

4,

2008,

To

Sept

17,

2013,

175

patientsGastrectomyfollowedbychemot55Lancet

Oncol

2016;

17:

309–18Feb

4,

2008,

To

Sept

17,

2013,175

patientsLancetOncol2016;17:309–18F56

34.2%

12.6%Gastric

Cancer

(2018)

21:324–337

Predictorsof

long-term

survival

Radiation

therapy

Chemotherapy

Primary

tumor

locationPositive

resection

margin

Distant

lymph

nodes

Signet-ring

cell

features 34.2% Predictors Chemoth57

胃切除范围

手术种类全胃切除术（total

gastrectomy

，TG）

含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除。远端胃切除术（distal

gastrectomy

，DG）

含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的

2/3

以上。保留幽门胃切除术（pylorus-preserving

gastrectomy，PPG）

保留胃上部

1/3

和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术。近端胃切除术（proximal

gastrectomy

，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门。胃分段切除术（segmental

gastrectomy，SG）

保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外。胃局部切除术（local

resection

，LR）胃的非全周性切除。非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造口术）。 胃切除范围全胃切除术（totalgastrectomy58

切缘：T1肿瘤，应获得2cm的切缘。如果预期术中难以确定切除线，应在术前胃镜下以金属夹定位。

T2

以上局限性的肿瘤需

至少3cm，浸润型需

5cm

以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速冰冻病理（IFS）检查以明确。胃切除范围切缘：T1肿瘤，应获得2cm的切缘。如果预期术中难以59T2-T4

LaurenIntestinal

Pattern

T2-T4

LaurenDiffuse

Pattern（建议IFS）Discrepancy

between

the

resection

margin

and

the

5-cm

cutoff

suggested

by

JGCAGastric

Cancer

(2017)

20:70–82T2-T4LaurenIntestinalPattern60

标准术式：临床发现淋巴结转移cN(+)或T2-T4a期的肿瘤，依据以上切缘标准施行标准手术

远端胃切除术：可以获得满意的近端切缘

全胃切除术

侵犯胰腺：全胃+胰腺+脾

位于胃大弯的肿瘤因4sb淋巴结转移可能：全胃+脾近端胃切除术：cT1N0的食管胃结合部肿瘤胃切除术式的选择标准术式：临床发现淋巴结转移cN(+)或T2-T4a61淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围62

区域淋巴结的定义

NO.1-NO.12，NO.14v为区域淋巴结

转移至任何其它淋巴结归为M1

淋巴结清扫数目

建议检查≥16个区域淋巴结确定N情况

清扫范围的确定

不再根据肿瘤的占据部位变更淋巴结清扫范围

依据不同的胃切除术式规定淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围区域淋巴结的定义NO.1-NO.12，NO.1463

全胃切除术

D1：NO.1-7

D1+:

D1+NO.8a、9、11p

D2：D1+NO.8a、9、11p、11d、12a、10全胃切除术D1+:D1+NO.8a、9、1164全胃切除术切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，食管胃交界部以上3～4cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，根据情况切除脾脏，食管空肠Roux-en-Y吻合全胃切除术切除全部胃，幽门下3～4cm切断十二指肠，65

远端胃切除术

D1：NO.1、3、4sb、4d、5、6、7

D1+:

D1+NO.8a、9

D2：D1+NO.8a、9、11p、12a远端胃切除术D1：NO.1、3、4sb、4d、66远端胃切除术切除胃的3/4～4/5，幽门下3～4cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，BillrothⅠ式胃十二指肠吻合或Billroth

II式胃空肠吻合远端胃切除术切除胃的3/4～4/5，幽门下标准清扫淋巴结，67

近端胃切除术

D1：NO.1、2、3a、4sa、4sb、7

D1+:

D1+NO.8a、9、11p近端胃切除术D1：NO.1、2、3a、D168关于近端胃切除术的适应征

cN0T1的胃上部肿瘤

需要行D2根治术者，建议行全胃切除术

对淋巴结清扫范围的疑虑和争议：远端胃周围淋巴结存在转移可能，但清扫困难关于近端胃切除术的适应征cN0T1的胃上部肿瘤需69直径4cm以下胃食管结合部癌手术范围：

术式的选择：近端胃切除（+下段食管切除），胃全切（+下段食管切除）、食管切除、胃上部切除直径4cm以下胃食管结合部癌手术范围： 术式的选择：近端胃70Gastric

Cancer

(2017)

20

(Suppl

1):S69–S832001.1-2010.12N=2807EGJ

CancerNodes

along

the

distal

portion

of

the

stomach

were

much

less

often

metastatic,and

their

dissection

seemed

unlikely

to

bebeneficial.less

than

40

mmin

diameterGastricCancer(2017)20(Supp71D2+淋巴结清扫术腹主动脉旁淋巴结NO.16a2：腹腔动脉起始端上缘至左肾静脉下缘

NO.16b1：左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘D2+淋巴结清扫术腹主动脉旁淋巴结NO.16a2：腹腔动脉起72D2+淋巴结清扫术

D2+腹主动脉旁淋巴结清扫术(paraaortic

lymphadenectomy，PALD)

JCOG

9501：D2+PALD较D2手术并发症发生率增加、手术时间延长､术中出血量明显增

多，但两组术后5年生存率基本一致(70.3%

/69.2%)。第3版开始不推荐对进展期胃癌

患者施行预防性PALD手术。

腹主动脉旁淋巴结转移属于M1，预后差，不推荐行标准手术及扩大的淋巴结清扫。N

Engl

J

Med

2008;

359:

453–46270.3%69.2%D2+淋巴结清扫术D2+腹主动脉旁淋巴结清扫术(pa73D2+淋巴结清扫术Ԛ

诊断为腹主动脉旁淋巴结转移的胃癌，是否可以作为胃切除术适应证？A

局限于No.16a2-b1淋巴结肿大、无其他非治愈因素者，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗在坚持施行此扩大清扫术的病例中,10%-20%的No.16淋巴结转移的患者获得了治愈综合治疗，如新辅助治疗配合胃切除术有可能获得良好的疗效D2+淋巴结清扫术Ԛ诊断为腹主动脉旁淋巴结转移的胃癌7459%53%R0

resection

rate:

82

%Clinical

response:

65%Pathological

response:

51%Long-term

survival:Safe

and

effective

for

some

patients

Br

J

Surg,2014,101(6):653-660.

D2+淋巴结清扫术

胃癌局限于腹主动脉旁淋巴结转移的新辅助治疗

A

phase

II

trial:

JCOG0405

Two

or

three

28-day

cycles

of

S-1

plus

cisplatin

followed

by

gastrectomy

with

D2

plus

PAN

dissection59%53%R0resectionrate:82%75

D2+淋巴结清扫术

胃癌局限于腹主动脉旁淋巴结转移的新辅助治疗

A

phase

II

trial:

JCOG1002

Two

or

three

28-day

cycles

of

DCS

therapy

（docetaxel,

cisplatin,

and

S-1）

R0

resection

rate:

84.6

%

Clinical

response:

57.7%

Pathological

response:

50.0%

Long-term

survival:

Following

upThe

therapy

was

feasible

but

did

not

show

a

sufficient

response

rate

Tentative

standard

treatment

Gastric

Cancer

(2017)

20:322–331 D2+淋巴结清扫术 R0resectionrate:76

全胃切除联合脾切除的必要性

NCCN：不推荐

ESMO：不推荐

5版《日本胃癌指南》：根据肿瘤位置决定NO.10淋巴结转移规律胃大弯：切脾?非胃大弯：保脾 全胃切除联合脾切除的必要性NO.10淋巴结转移规律胃大弯：77World

J

Hepatol

2010

27;

2(2):

81-86WorldJHepatol201027;2(2)78近端胃肿瘤未侵犯胃大弯行全胃切除术Ann

Surg

2017;265:277–283JCOG

0110-MFJune

2002

To

March

2009近端胃肿瘤未侵犯胃大弯AnnSurg2017;265:279切脾组254例保脾组251（248）例P值术后并发症77（30.3%）42（16.7%）0.0004失血量（ml）390.53150.025获取淋巴结数64590.005胰漏32（12.6%）6（2.4%）<0.0001No.10淋巴结转移6（2.4%）2/58（3.4%）Overall

survival

结果：

两组生存类似

脾切除组并发症发生率更高

No.10转移率非常低

No.10转移中7/8随访中死亡

Splenectomy

should

be

avoided

as

it

increasesoperative

morbidity

without

improving

survival.切脾组254例保脾组251（248）P值术后并发症77（3080网膜囊切除术的必要性不建议用于T1/T2肿瘤（避免胰腺损伤及出血）肿瘤穿透胃后壁浆膜，应切除网膜囊

对于cT2以上肿瘤切除网膜囊是否获益？网膜囊切除术的必要性不建议用于T1/T2肿瘤（避免胰腺损伤81

N=210

85.6%(切除）79.6%（不切除）

N=48(

pT3-pT4)

69.8%(切除）

50.2%（不切除）Gastric

Cancer

(2012)

15:42–48

July

2002

and

January

2007

Bursectomy：104

Non-Bursectomy：106

Endpoint：3-yr

OS腹膜复发（13.2

vs.

8.7%）

N=162

(pT1-pT2)

90.5%(切除）

88.1%（不切除） N=210GastricCancer(201282A

phase

III

RCT：

JCOG1001June

2010

To

March

2015,

1204patients,

cT3(SS)

or

cT4a(SE)non-bursectomy

602;

bursectomy

602J

Clin

Oncl，2017，35

(suppl

4S)：abstract

5Bursectomy

can

be

safely

performedBursectomy

was

not

recommended

as

a

standard

treatmentfor

cT3

or

cT4

gastric

cancerAphaseIIIRCT：JCOG1001June83腹腔镜手术

腹腔镜下远端胃切除术

第一例LADG由日本医生于1991年完成。

适合于cStageⅠ病例，腹腔镜下手术可作为日常诊疗选择两项III期临床随机对照试验

(JCOG0912、KLASS01)

Short-term

outcomes:

confirmed

Overall

survival

as

end-point:

confirming腹腔镜手术腹腔镜下远端胃切除术第一例LADG由日84A

phase

III

RCT：JCOG0912Gastric

Cancer.

(2016)7.

[Epub

ahead

of

print]March

2010

To

November

2013,

921patients

(LADG

462,

ODG

459)LADG

was

as

safe

as

ODG

in

terms

of

adverseevents

and

short-term

clinical

outcomes.Adverse

eventsShort-termclinical

outcomesOperative

detailsAphaseIIIRCT：JCOG0912Gastri85February

2006

ToAugust

2010,1416

patients(LADG

686,

ODG

698)Aphase

III

RCT：KLASS-01

The

incidence

of

postoperative

morbidity

in

the

LADGgroup

was

significantly

lower

than

that

in

the

ODG

group.Ann

Surg.

2016

;263(1):28-35.February2006ToAugust2010,14865-yearOS腹腔镜94.2%开腹93.3%February