2022年医学专题-肝胆管结石诊治

云南省第一人民(rénmín)医院

李兆连

肝胆管结石(jiéshí)诊治第一页，共四十二页。引言肝胆管结石病病因、病理肝胆管结石病的临床表现肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的诊断(zhěnduàn)、治疗临床诊治理念和技术的演变第二页，共四十二页。概念指始发于肝内胆管系统的结石不包括(bāokuò)继发性肝胆管结石多属于胆色素性结石

肝胆(gāndǎn)管结石病第三页，共四十二页。一、肝胆(gāndǎn)管结石的病因和基本病理改变

肝胆管结石的形成与以下因素有关

胆道慢性炎症细菌感染胆道蛔虫(huíchóng)胆汁淤滞营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件第四页，共四十二页。第五页，共四十二页。1.结石(jiéshí)呈肝内节段性分布肝部分(bùfen)切除术治疗肝胆管结石的理论依据病理(bìnglǐ)特征第六页，共四十二页。2.并存(bìnɡcún)肝胆管狭窄结石形成和复发的基本病理因素影响(yǐngxiǎng)手术治疗效果的重要因素病理(bìnglǐ)特征第七页，共四十二页。右肝萎缩(wěisuō)左肝增生左肝萎缩(wěisuō)右肝增生对正确判断病变部位(bùwèi)具有重要指导意义3.肝脏萎缩—增大复合征病理特征第八页，共四十二页。4.继发肝胆管癌

狭窄处胆管不典型增生(zēngshēng)是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管结石早期(zǎoqī)治疗的重要性不典型(diǎnxíng)增生单纯性增生高分化胆管癌中分化胆管癌低分化胆管癌病理特征第九页，共四十二页。5.肝内毁损(huǐsǔn)性病灶

肝叶或肝段萎缩难以取净的多发性结石难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张合并(hébìng)慢性肝脓肿合并肝内胆管癌病理(bìnglǐ)特征第十页，共四十二页。二、肝胆(gāndǎn)管结石病的临床表现

静止型：病人无明显症状(zhèngzhuàng)或症状(zhèngzhuàng)轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现

梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸

胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸第十一页，共四十二页。根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型：Ⅰ型：即局限(júxiàn)型结石局限于某一肝段或亚肝段,受累肝脏及胆管病变轻微.临床表现多属于静止型三、肝胆(gāndǎn)管结石病的分型第十二页，共四十二页。Ⅱ型：即区域型结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩(wěisuō)。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆(gāndǎn)管结石病的分型第十三页，共四十二页。Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布(biànbù)双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：Ⅲa型：弥漫型不伴有明显(míngxiǎn)的肝实质纤维化和萎缩肝胆(gāndǎn)管结石病的分型第十四页，共四十二页。肝胆(gāndǎn)管结石病的分型Ⅲb型：弥漫型伴区域性肝实质纤维化和萎缩，通常(tōngcháng)合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄第十五页，共四十二页。肝胆(gāndǎn)管结石病的分型Ⅲc型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合(huìhé)部以下胆管的严重狭窄第十六页，共四十二页。四、肝胆(gāndǎn)管结石病的诊断术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合(liánhé)应用，一般提供可靠的依据

MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点第十七页，共四十二页。

胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影），为有创检查，可清晰显示“胆管树”影像，有诱发急性(jíxìng)胆管炎的危险当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须←ERCPPTC→第十八页，共四十二页。五、肝胆(gāndǎn)管结石病的治疗外科(wàikē)治疗原则去除病灶取尽结石矫正狭窄通畅胆流防治复发个体化的治疗(zhìliáo)方案第十九页，共四十二页。肝内胆管(dǎnguǎn)结石病的手术方法1.肝胆管切开取石术2.肝部分(bùfen)切除术3.肝门部胆管狭窄修复重建术4.原位肝脏移植术常需多术式联用第二十页，共四十二页。单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄(xiázhǎi)的I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率

肝胆(gāndǎn)管切开取石术第二十一页，共四十二页。肝外胆管联合(liánhé)肝胆管切开取石法

肝胆(gāndǎn)管切开取石术第二十二页，共四十二页。肝切除(qiēchú)后经肝断面胆管取石法

肝胆(gāndǎn)管切开取石术第二十三页，共四十二页。经肝实质(shízhì)肝内胆管切开取石法

肝胆(gāndǎn)管切开取石术第二十四页，共四十二页。切除病变肝段以最大限度地清除含有(hányǒu)结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段手术适应证包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键

肝部分(bùfen)切除术第二十五页，共四十二页。

对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除(qiēchú)，不应将只切除(qiēchú)肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式

肝部分(bùfen)切除术第二十六页，共四十二页。

右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择(xuǎnzé)规则性右半肝、右前叶或右后叶切除

肝部分(bùfen)切除术第二十七页，共四十二页。右前叶肝管结石(jiéshí)并右前叶萎缩——右前叶切除

肝部分(bùfen)切除术第二十八页，共四十二页。

右后叶结石、右后叶萎缩(wěisuō)并纤维化，右前叶及左内叶球型增生——右后叶切除

肝部分(bùfen)切除术第二十九页，共四十二页。

对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流(yǐnliú)肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除

肝部分(bùfen)切除术第三十页，共四十二页。

适用于肝内病灶(bìngzào)和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路

胆管狭窄成形(chénɡxínɡ)、空肠Roux-Y吻合术

肝门部胆管(dǎnguǎn)狭窄修复重建术第三十一页，共四十二页。

适合于肝脏和胆管(dǎnguǎn)系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的Ⅲc型肝胆管结石

肝移植术第三十二页，共四十二页。术中辅助措施(cuòshī)的应用术中B超：能清晰判断结石在肝内的分布，引导取石，明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，确定病灶范围，引导肝切除

术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，辨别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病变可取活体(huótǐ)组织。在镜下用取石可提高取石效率，降低结石残留率第三十三页，共四十二页。术中胆道造影：对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用物理碎石(suìshí)术：对于难以直接取除的大结石或嵌顿结石，可采用液电或激光碎石(suìshí)术将其击碎后取出术中辅助措施(cuòshī)的应用第三十四页，共四十二页。

术中残留结石可于术后经“T”管窦道(dòudào)、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石术后残留病变(bìngbiàn)处理及复发病变(bìngbiàn)的防治

第三十五页，共四十二页。

术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多(xǔduō)复杂的问题,无论其技术难度、手术范围、手术后并发症率和病人的全身状况等均属于复杂和高危的手术。因此，再次手术必须掌握好手术时机和适应症，手术方案应积极而稳妥术后残留病变处理(chǔlǐ)及复发病变的防治

第三十六页，共四十二页。合并(hébìng)肝外病变的处理

肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残留的胆管下端结石。经十二指肠镜Oddi括约肌切开后取石只适用于单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，Oddi括约肌切开后易发生返流性胆管炎，应视为禁忌胆管下端Oddi括约肌松弛(sōnɡchí)：合并肝外胆管结石和扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌功能丧失，造成返流性胆管炎，可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术胆管下端Oddi括约肌狭窄：此种情况少见，应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠Roux－Y吻合术第三十七页，共四十二页。选择手术方法(fāngfǎ)应遵循的准则

肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标对于Ⅰ、Ⅱ型肝胆管结石，应首选规则性病变肝段切除以达到治愈的目的对于Ⅲa和Ⅲb型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗，但充分切除区段性病灶也是保证(bǎozhèng)联合手术治疗效果的前提条件

第三十八页，共四十二页。选择手术方法应遵循(zūnxún)的准则

对于(duìyú)合并胆汁性肝硬变但肝功能仍处于代偿状态的Ⅲc型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术对于肝功能陷于失代偿的Ⅲc型结石肝移植术是唯一有效的治疗方法胆管空肠Roux-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握第三十九页，共四十二页。残留结石(jiéshí)/复发结石经皮下盲袢/经皮经肝胆(gāndǎn)道镜取石Ⅰ型II型III型ⅢaⅢbⅢc临床(línchuánɡ)观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除肝段切除取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢肝段切除，取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢取除结石，胆管修复重建术，

皮下盲袢，门脉减压术E型EbEaEc取除结石取除结石，胆管横断胆肠吻合取除结石，胆肠吻合肝胆管结石病肝移植术