小儿急性中毒的诊疗

小儿急性中毒概述中毒(poisoning)是指毒物进人人体后超过效应器官的处理能力而引起的功能或器质性改变，是一种危及生命的疾病。多见于婴幼儿和学龄前期，婴幼儿以误服药物中毒为主，学龄前期以有毒物质中毒为多见小儿中毒方式包括摄入中毒最常见接触中毒吸入中毒注入中毒直肠吸收

中毒途径胃肠皮肤、粘膜呼吸道急性中毒

中毒原因进食未经去毒处理的各种含毒动植物。某地食物由于处理不当产生毒性，食用后引起中毒。药物或毒物保管不当，小儿误服中毒；错用药物和有毒物质；用药剂量过大而致中毒。急性中毒表现遇下列情况当怀疑中毒集体同时或先后发病，临床表现相似者；突然起病、病史不明，症状与体征不符或各种病象不能用一种疾病解释者；多器官、系统受累，突然意识改变，难于诊断或诊断不明者；经过“有效的治疗”，临床无好转者。首发症状多为呕吐、腹痛、腹泻，早期无发热，应与消化道疾病鉴别。婴幼儿多以惊厥、昏迷等症状发病，当出现不能用某一疾病解释的累及多系统的症状时（如不明原因的行为异常、嗜睡、昏迷、抽搐、瞳孔改变、呕吐、心动过速或呼吸循环衰竭等），应想到急性中毒的可能，应注意与脑炎、颅内出血、胃肠炎、酮症酸中毒、低血糖、电解质紊乱等鉴别急性中毒

处理原则清除毒物促进毒物的排泄对症处理特效解药急性中毒

清除毒物催吐洗胃导泻洗肠催吐适应症：适用于神志清醒者，一般情况尚好，可起到减少吸收，迅速清除毒物的作用。方法用压舌板、筷子或手指等搅触咽弓及咽后壁，使之呕吐。催吐体位催吐时要注意病人的全身状态，危重病人应侧卧，头向一侧；幼儿俯卧，头向上，臀部略抬高，以防呕吐物吸入气管发生窒息或引起肺炎，每次催吐应有一定间隔，以便病人适当休息。洗胃洗胃越早越好，一般在摄入1—4小时内洗胃效果最好。如果摄入吸收及胃排空较慢的毒物、饱餐后服毒或用了减慢胃肠蠕动的药物，脂溶性不易吸收的，即使超过6小时仍要洗胃。如果毒物量大，毒性强，或吸收后再向胃内分泌者（如有机磷、巴比妥）甚至12~18小时后仍可考虑用适当的方法清除胃内残留的毒物。

——洗胃的早晚及是否彻底洗出胃内毒物，对中毒病人的抢救成功与否，关系甚大。洗胃洗胃的适应症：

①生命征稳定，无禁忌证均应尽早洗胃；

②虽经催吐但不彻底，胃内仍留有毒物；

③外院转来的口服中毒者，仍需立即洗胃，以避免其洗胃不够彻底；

④需采取胃内毒物进行毒理学检验。洗胃的禁忌证：

①口服强酸、强碱及其它腐蚀剂者③患有上消化道出血者

④急性中毒伴有惊厥尚未控制者洗胃洗胃液的选择摄入毒物的种类尚未查明时，用生理盐水作为洗胃液，以免清水过量发生水中毒。若已知毒物的种类，应以相应的溶液洗胃。洗胃

洗胃注意事项洗胃管要适当，因小胃管易被胃内食物堵塞。洗胃液温度一般为25—27℃，以防血管扩张加速毒物吸收。剂量每次10—20ml/kg，反复多次进行洗胃，直至洗出的液体与灌入时一样清亮无味为止。首次抽出的胃内容物，应留取样品作毒物鉴定分析。灌入液量应与吸出液量相等，避免只进不出，灌入液量过多可导致胃膨胀甚至穿孔破裂。若患者出现上腹部疼痛或洗出液为血性应立即停止洗胃，并作相应的处理。拔出胃管时应将胃内液体完全吸出，洗胃后根据需要可灌入吸附剂及泻剂。洗胃洗胃自动洗胃机导泻导泻毒物进入肠道应服泻剂，以使毒物尽快排出。泻剂的选择以对胃肠道黏膜无刺激又能减少毒物吸收者为佳。临床最常用硫酸镁或硫酸钠，硫酸镁每次250mg/kg，配成20%溶液口服，可1~2h使用1次，直到排便为止。硫酸钠较硫酸镁安全（镁中毒），依年龄不同，可用5-50g，加水50-250ml口服。油剂泻药能溶解脂溶性毒物，例如山道年、酚类、绵马、磷和有机磷、碘等，增加毒物吸收，故在此种毒物中毒时禁用。有肾功能衰竭、严重腹泻、肠梗阻、腹部创伤患者禁忌用导泻剂。6岁以下儿童禁忌用高渗性泻剂，如山梨醇等。皮肤接触中毒

立即脱去污染衣物，对染毒的皮肤用碳酸钠液（碱水）、肥皂水清洗，或用大量温清水反复冲洗。特别注意毛发、甲床及皮肤皱褶处的清洗。冲洗时间一般为10—15分钟，而对强酸、强碱、有机磷和有机溶剂的冲洗时间为20—30分钟。皮肤黏膜发生糜烂、溃疡者，在清洗后应敷以消炎药粉或药膏以防感染。吸入中毒

立即将患者搬离中毒现场，搬至上风或侧风方向，解开衣领，呼吸新鲜空气或吸氧，保暖，清除呼吸道分泌物和异物，保持气道畅通。促进毒物排泄口服中毒者应在催吐、洗胃和导泻时或其后给予拮抗剂，以减少毒性或防止毒物再吸收。根据毒物性质，可采用中和解毒、氧化解毒、沉淀解毒、保护胃肠黏膜的方法。活性炭因其分子构型特殊，表面积大，作为毒物吸附、清除剂应用广泛，反复多次使用能加快毒物的排出，是中毒治疗的一线药物。几乎所有药物均可被活性炭吸收，极少有禁忌证，越早应用越好。不能口服的患儿，可经胃管给人，剂量25-50g。促进毒物排泄补液利尿血液净化及时对症治疗，：(1)控制惊厥,(2)抢救呼吸衰竭；(3)抗休克；(4)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；(5)治疗和保护重要器官的功能；(6)预舫和治疗继发感染。使用特效解毒药有些中毒有特效解毒药物，一旦诊断明确，尽快应用急性中毒气道异物的处理海姆立克急救法1974年美国外科医生HenryJ·Heimlich发明。原理：利用突然冲击腹部的压力，使膈肌抬高，使肺部残留空气形成一股向上的气流，这股气流具有冲击性、方向性，它会快速冲入气管，从而将异物排出。昏迷病人平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部；一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上的腹部，用身体重量，快速冲击病人的腹部，直至异物排出海姆立克手法—二仰卧位腹部冲击法自救腹部冲击法

一手握拳头，另一只手抓住该手，快速冲击腹部；或用圆角或椅背快速挤压腹部。在这种情况下，任何钝角物件都可以用来挤压腹部，使阻塞物排出。海姆立克手法—三儿童腹部冲击法操作方法与成人相同如有呼吸心跳停止，立即CPR操作步骤如下：V型手势询问病人立位腹部冲击仰卧位腹部冲击海姆立克手法—四婴儿救治法（拍背、胸部快速按压法）操作者取坐位或单膝跪地，将婴儿俯卧于操作者一侧手臂上，手要托住婴儿头及下颌，头部低于躯干将前臂靠在膝盖或大腿上用另一手掌根部向前下方，用力叩击婴儿背部肩胛之间，每秒一次，拍打5次然后，用手固定头颈部，两前臂夹住婴儿躯干，小心将其翻转呈仰卧位，翻转过程中，保持婴儿头部低于躯干用两指快速、冲击性按压婴儿两乳头连线正下方5次，每秒一次然后，反复进行，直至异物清除或婴儿失去反应骑跨前臂上固定下颌角翻转成俯卧位背部叩击海姆立克手法—五固定后颈部翻转仰卧位胸部冲击胸部冲击溺水

现场急救倒水：头低脚高姿势，将吸入体的水倒出来。具体方法：

1、将病人腰部抱起，背向上，头足下垂，同时将双臂不断地颠颤。

2、将病人府卧于抢救者肩上，头足下垂，抢救者来回跑动。

3、抢救者将自己的左腿跪下，把溺水小儿的腹部放在己的右膝上，使他的上半身和头下垂并用手压他的背部。人工呼吸溺水急救人工呼吸坠入粪池

处理及时吸出呼吸道和口腔中的粪汁。用肥皂水清洗身体洗胃、导泻预防感染观察12小时如发生吸入性肺炎，则住院治疗。儿童死亡管理

定义：婴儿死亡率：每年每千名活产婴儿中，1岁以内婴儿的死亡数。5岁以下儿童死亡率：每年每千名活产儿童中，5岁以下儿童死亡数。儿童死亡管理的重要性5岁以下儿童死亡率的高低与当地的经济状况，文化水平、居民受教育的程度、居住条件、医疗保健服务等有着很密切的关系。

5岁以下儿童死亡率的高低是社会发展过程的最终结果，是多种投入的最终结果，是自然尺度，是对大多数儿童和整个社会健康状况比较准确的反映因此国际上把5岁以下儿童死亡率作为衡量社会发展的重要指标之一，。收集死亡资料的方法回顾调查:回顾调查一时性死亡资料收集的方法。通过组织调查来了解年度以前1年或多年的死亡状况。通过回顾性调查可得到一次性横断面的情况或者作为基础资料进行比较。常规报告制度:经常性死亡资料收集的方法。通过原始资料的登记、统计来完成。但是经常性资料的登记和统计必须有制度化规范化的保障才能完成。即建立常规资料的登记报告系统。收集死亡资料的方法监测：回顾性调查缺乏系统性，不利于长期系统观察；常规登记报告如果制度不健全质量会很差，漏报现象突出。为得到当地儿童死亡较准确的水平和死亡规律，可在一定人群范围内并展监测。长期、系统地收集儿童死亡资料，分析变化趋势及影响因素，及时采取防治对策和干预措施。儿童死亡监测“3+1”模式的各级上报运行程序

全国妇幼卫生监测办自治区妇幼保健院地市级妇幼保健院县(区)级妇幼保健院(所)街道(乡镇)社区(卫生院)

村医或接生员（保健员）卡片填写的方法和要求11．出生报告卡、死亡报告卡按填表如实填写。2．出生报告卡、死亡报告卡每次填写后要细心核对，看是否有漏项或错项。其质量应列入村医生或基层保健员考核内容之一。3．从出生卡中可以准确掌握当地出生的准确人数及出生儿童的母亲在孕期、产期接受医疗保健服务的情况，为当地不断改进孕产妇保健工作提供依据。4．出生报告卡每季度由乡报到县，保管在县妇幼院。县妇幼院每年至少两次检查出生卡质量。可抽查每乡出生卡数的10％。5．每年的出生活产数是计算孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率的分母。

卡片填写的方法和要求26．死亡报告卡填写中特别要注意的项目是“死亡诊断”、“死亡诊断”是填写死亡报告卡的核心和难点，尤其是那些死前未进医院、死于家中或途中的儿童，需要进行死因推断。要尽量