水肿呼吸困难

学习内容：学习目标掌握水肿的病因、病机、临床表现了解伴随症状及问诊要点

Edema一概念水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。

全身性：弥漫性分布局部性：局部组织间隙积液：体腔内隐性/显性凹陷性/非凹陷性不包括局部器官水肿：肺水肿、脑水肿水肿的特点性状：据液体中蛋白含量不同分为漏出液(transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100／μl渗出液(exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500／μl皮肤特点：隐性水肿(recessiveedema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%显性水肿(frankedema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷

水肿的特点凹陷性水肿(pittingedema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等非凹陷性水肿(nonpittingedema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。病因：粘液性水肿(myxedema)（组织液蛋白含量较高）丝虫病(filariasis)

（慢性淋巴液回流受阻)患病时平时同一患者正常状态和发病状态按之凹陷二、发生机制

1、钠、水潴留，如继发性醛固酮增多症

2、毛细血管滤过压升高：右心衰

3、毛细血管通透性增高：急性肾炎

4、血浆胶体渗透压降低：肾病综合症，肝硬化

5、淋巴液或静脉回流受阻：丝虫病、血栓性静脉炎三病因与临床表现

全身性水肿

1.心源性水肿

2.肾性水肿

3.肝源性水肿

4.营养不良性水肿

5.其他原因的全身性水肿局部水肿1心源性水肿机制：右心衰竭的表现有效循环血量、肾血流减少，继发醛固酮增多，导致钠水潴留，引起毛细血管静水压增高，组织液回吸减少。特点身体下垂部位（踝内侧），颜面部一般不肿----上行性，活动后明显，休息减轻对称性，凹陷性常伴有颈静脉怒张，肝肿大，胸、腹水2、肾源性水肿各型肾炎和肾病机制：钠水潴留是其水肿的基本机制。特点：先是晨起眼睑与颜面部水肿，以后发展为全身水肿伴随尿改变、高血压、肾功能损害等。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位眼睑颜面开始延及全身足部开始向上延及全身发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大较坚实、移动性小伴随病征肾脏病征：尿改变、肾功损害、眼底改变、高血压心功不全病征：心脏增大、心杂音、肝肿大、静脉压升高3肝源性水肿机制门脉高压症，低蛋白血症，肝淋巴回流障碍，继发性醛固酮增多症特点腹水明显，可首先出现踝部，逐渐向上蔓延，但头面部及上肢常无水肿；常伴有肝功能减退及门脉高压表现。4营养不良性水肿机制血清白蛋白降低特点水肿常从足部开始，逐渐蔓延全身病前有消瘦，体重减轻。特发性水肿

(idiopathicedema)

立卧位水实验有助于诊断病因原因不明，仅发生于女性机制与体内雌激素(estrogen)、孕激素水平变化和对直立位体位有关特点仅发生于女性，出现在身体的下垂部位，活动后明显，休息可消失。其他原因的全身性水肿

粘液性水肿

系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显

经前期紧张综合征

特点为月经前7~14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿

可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失特发性水肿

仅发生于女性单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，

休息可消失。局限性水肿

（1）局部静脉回流受阻：上腔静脉阻塞：纵膈肿块、淋巴结肿大压迫，引起头、面颈、上肢、上胸水肿。下腔静脉阻塞：腹部肿块压迫引起，下肢阴部水肿明显（2）淋巴回流受阻：丝虫病表现下肢象皮肿（3）血管神经性水肿：过敏引起，多发面部、口唇、舌等部位（4）其他：胫前粘液性水肿、烧伤、冻伤【伴随症状】1.水肿伴黄疸、腹水、肝大可为肝源性、心源性2.水肿伴蛋白尿重度见肾源性3.水肿伴呼吸困难右心衰、上腔静脉阻塞综合症4.水肿伴消瘦或体重减轻：营养不良5.水肿伴手足麻木、四肢运动障碍：见维生素B1缺乏6.水肿与月经、妊娠有关见于经前期紧张综合症、妊娠中毒症

【问诊要点】1、水肿有无诱因2、水肿的起病情况3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系4、有无心悸第五节呼吸困难白城医学高等专科学校医学一系教学目标1、掌握呼吸困难的病因、临床表现；2、了解伴随症状及问诊要点。概念是指病人主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为用力呼吸、张口抬肩，重者可出现鼻翼扇动、发绀，甚至端坐呼吸等表现，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度与节律的异常。病案男性,68岁,因突发气短1天入院.查体:急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音,心率152次/分,未闻及杂音。该患者的主要症状是？【病因】呼吸系统疾病：循环系统疾病：各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）→肺通气不全，肺弥散、气体交换差→缺氧。中毒：理化因素或严重代谢障碍→呼吸功能受损→缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。

血液病：血液中的红细胞携氧能力↓→缺氧。神经、精神因素：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）→颅内高压精神疾病：癔病1、呼吸系统疾病(1)呼吸道阻塞(2)肺疾病(3)胸廓与胸膜疾病(4)各种原因所致呼吸肌功能障碍临床表现肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难【临床表现】

1.肺源性呼吸因难

(1)吸气性呼吸困难

(2)

呼气性呼吸困难

(3)混合性呼吸因难

①病机：②特点：③临床意义： （1）吸气性呼吸困难

喉、气管、大支气管狭窄或梗阻吸气时间明显延长（抬头）伴干咳、哮鸣三凹征炎症水肿、痉挛异物、肿瘤、喉上/喉返神经麻痹大气道三凹征：吸气时，锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷。气管肿瘤①病机：②特点：③临床意义：（2）呼气性呼吸困难支气管哮喘喘息型慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿小支气管痉挛或狭窄肺组织弹性减弱呼气时间明显延长（低头）伴哮鸣①病机：②特点：③临床意义：（3）混合性呼吸困难重症肺炎大片肺不张大面积肺梗死大量胸腔积液/气间质性肺病肺换气障碍呼吸浅快2．心源性呼吸困难

右心功能不全左心功能不全肺淤血劳累性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸左心衰竭呼吸困难的特点1、有引起左心衰竭的基础疾病：风湿性心脏病、高血压2、呼吸困难时左心衰竭的最早症状，活动时加重，坐位或立位减轻3、出现夜间阵发性呼吸困难4、严重时，出现气急、端坐呼吸、面色灰白、大汗、发绀、咳粉红色痰5、应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂有效。左心衰竭呼吸困难发生机制：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动收缩、心肌供血量减少，心功能降低；②平卧时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，加快肺淤血③膈位置降低，肺活量增加。右心衰竭发生呼吸困难的机制1、左心房与上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢2、血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢3、淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限

常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病

3、中毒性呼吸困难：

（1）酸中毒性大呼吸（Kussmaul）呼吸机制:代谢性酸中毒时，血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体的呼吸中枢。特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒。（2）急性感染时，机体代谢↑，血液温度↑及血中毒性代谢产物等影响→刺激呼吸中枢→呼吸加快；（3）某些中枢抑制药物