诊断学 意识障碍课件

第一篇症状学常见症状

意识障碍（１课时）

长沙医学院内科教研室

1

概述

意识是大脑高级功能活动的综合表现.人对环境及自我的认知能力以及认知的清晰程度。

意识包括:◆觉醒状态:对外界及自身的认识状态◆精神活动:思维情感记忆意志等心理活动

概述2诊断学意识障碍课件3

◆意识定义:

是指人们对客观环境和主观自身状态的认识能力，是人脑反映客观现实的最高级形式。

意识分类:1.自我意识，又称人格意识:对主观自身状态及其活动的辨认能力称自我意识，又称人格意识.2.周围意识或环境意识对客观事物的辨认能力称周围意识或环境意识。

◆意识定义:4

◆意识障碍定义:P67

是指人对周围环境及自身状态的认识和觉察能力出现障碍.意识障碍是由高级神经中枢活动受损所引起。脑的原发性疾病，全身性疾病引起◆意识障碍定义:P675

一、病因１．重症急性感染◆伤寒◆败血症

◆中毒性肺炎

◆中毒性痢疾◆颅脑感染休克型流脑：图片◆

脑型疟疾,脑膜炎

一、病因6

２．颅脑非感染性疾病◆脑缺血

◆脑出血：图片◆脑肿瘤

◆外伤性颅内血肿,脑震荡◆癫痫大发作等２．颅脑非感染性疾病7

３．内分泌与代谢障碍◆肝性脑病

◆肺性脑病

◆糖尿病酮中毒昏迷

尿毒症，低血糖4．心血管疾病◆急性心肌梗塞◆重度休克◆心律失常Adams-Stokes综合征３．内分泌与代谢障碍8

阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）(心原性脑缺血综合征)

是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）是指突然发9

5.水、电解质平衡紊乱◆稀释性低钠血症◆低氯血症碱中毒：轻度碱中毒可使用等渗盐水静滴即可收效，盐水中Cl-含量高于血清中Cl-含量约1/3，故能纠正低氯性碱中毒。◆高氯性酸中毒

5.水、电解质平衡紊乱10

１.如长期应用速尿易导致

A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性碱中毒

D.低氯性碱中毒E.低氯性酸中毒１.如长期应用速尿易导致11

２.幽门梗阻的病人，因长期呕吐常易发生

A.低钾低氯性碱中毒B.低钾高氯性碱中毒C.高钾高氯性碱中毒D.高钾低氯性碱中毒E.高钾高氯性酸中毒２.幽门梗阻的病人，因长期呕吐常易发生12

６．外源性中毒◆安眠药

◆麻醉药◆有机磷中毒：图片

７．物理性及缺氧性损害◆高温中暑（室外温度大多数超过38℃

）◆触电：图片◆溺水：图片６．外源性中毒13

二．发生机制（一）发生机制脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常脑细胞代谢紊乱网状结构功能减退，脑活动功能减退意识障碍二．发生机制14

（二）意识的组成１．意识内容（大脑皮质功能活动）◆记忆◆思维◆定向力◆情感◆与外界保持联系能力若大脑半球损害或半球下移压迫丘脑或中脑时

意识障碍（二）意识的组成15

２．意识的开关系统

（１）包括◆感觉导系统◆脑干网状结构（２）作用

开关系统可激活大脑皮质使大脑保持一定水平兴奋状态机体处于觉醒状态：从而产生记忆、思维、定向力、情感、与外界保持联系能力，

若开关系统有损害，可产生意识障碍。

２．意识的开关系统16

三．临床表现1.啫睡定义:◆是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。注意：

定向力基本完整，能配合检查，

常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。

定向力:是指一个人对时间、地点、人物及自已身状态的认识能力。

三．临床表现17

2.意识模糊定义：◆是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。注意：

为时短暂

定向力发生障碍

醒后定向力、注意力、思维内容均无变化

但情感反应强烈，如哭泣、躁动等◆常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。2.意识模糊定义：18

3.昏睡定义

是接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡。醒时答非所问。强烈刺激：压眶上神经、摇动3.昏睡定义强烈刺激：压眶上神经、摇动19

4.昏迷定义

是严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失。昏迷程度分为３级◆浅昏迷◆中昏迷◆深昏迷4.昏迷定义昏迷程度分为３级20

轻度昏迷：◆意识大部分丧失◆无自主运动

◆对声、光刺激无反应

◆对疼痛刺激可出现痛苦表现，肢体退缩反应。◆生理的反射存在：

角膜反射、瞳孔对光反射眼球运动、吞咽反射存在轻度昏迷：角膜反射、瞳孔对光反射21

中昏迷：

对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应。角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动中昏迷：角膜反射减弱22

深昏迷：

◆全身肌肉松弛◆对各种刺激全无反应◆深浅反射均消失

深昏迷：23

多选题１．浅昏迷的表现包括下列哪些？

A．对疼痛刺激有反应

B．存在无意识自发动作

C．腱反射存在

D．瞳孔对光反射正常

E．生命体征无变化

多选题24

２．下列哪些是深昏迷的表现？

A．对疼痛刺激有反应

B．无自发动作

C．生理反射存在

D．对光反射消失

E．生命体征平稳

２．下列哪些是深昏迷的表现？

A．对疼痛刺激有反应

B25极度昏迷：又称脑死亡。

病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。

极度昏迷：又称脑死亡。

病人处于濒死状态，26

5.谵妄状态(deliriumstate)以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄状态。（１）特征：高级神经活动急性失调兴奋性增高（２）表现：◆意识模糊

◆定向力丧失◆感觉错乱

：幻觉、错觉◆躁动不安

◆语言杂乱5.谵妄状态(deliriumstate)27

临床上见于：◆高热◆中毒，如阿托品类药物中毒◆酒精中毒◆肝性脑病

◆循环障碍◆中枢神经系统疾病临床上见于：28去大脑皮质状态

特殊类型的意识障碍。大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。

去大脑皮质状态特殊类型的意识障碍。29

四、伴随症状１．意识障碍伴发热◆发热在前，意识障碍在后

中毒性痢疾、流脑、脑型疟疾

◆发热在后，意识障碍在前脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒

四、伴随症状30

２．伴呼吸缓慢◆吗啡中毒◆巴比妥类药物中毒

◆有机磷农药中毒：图片

◆银环蛇咬伤：图片

２．伴呼吸缓慢31诊断学意识障碍课件32

３．伴瞳孔散大◆颠茄类中毒

◆酒精中毒

◆氰化物中毒

◆低血糖状态

３．伴瞳孔散大◆颠茄类中毒33

４．伴瞳孔缩小◆吗啡中毒

◆巴比妥类中毒◆有机磷农药中毒

４．伴瞳孔缩小34

５．伴心动过缓

◆颅内压过高

◆房室传导阻滞

◆吗啡中毒◆毒蕈中毒：图片５．伴心动过缓35

６．伴高血压◆高血压脑病

◆脑血管意外◆尿毒症昏迷７．伴低血压◆失血性休克

◆中毒性休克◆过敏性休克６．伴高血压36

８．伴皮肤粘膜改变◆出血点◆瘀斑：图片◆紫癜◆一氧化碳中毒：口唇呈樱桃红色８．伴皮肤粘膜改变37

９．伴脑膜刺激征◆流脑◆乙脑◆结脑◆蛛网膜下腔出血９．伴脑膜刺激征◆流脑38

五．问诊要点１．起病时间，发病前后情况、诱因、病程２．有无伴随症状３．有无急性感染休克、高血压、外伤等４．有无服毒及毒物接触史作业：一．名词解释１．意识障碍２．意识模糊二．简答题１．如何鉴别轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷？五．问诊要点39

休克型流脑患者

休克型流脑患者40

有机磷农药中毒有机磷农药中毒41

两男子游泳溺水两男子游泳溺水42

急救溺水者急救溺水者43

触电急救触电急救44

触电心外心脏按摩触电心外心脏按摩45

男孩患晚期脑肿瘤：意识障碍男孩患晚期脑肿瘤：意识障碍46

右额顶叶动静脉畸形伴出血。CT扫描（左图）示右额顶叶等、低密度的条点状团块影，内有斑点状高密影。增强（右图）示病灶斑点条状团状强化。右额顶叶动静脉畸形伴出血。CT扫描（左图）示右额顶叶等、低47

银环蛇银环蛇48

致命白毒伞哈蟆菌各种毒蕈致命白毒伞49

瘀斑瘀斑5013～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。

Glasgow昏迷量表总分15分，最低3分。最佳睁眼反应自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应113～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重51Glasgow昏迷量表最佳的口语反应定向和对答

5失定向

4不恰当的词汇

3含混的发音

无反应

21Glasgow昏迷量表最佳定向和对答5失定向4不恰当的词52Glasgow昏迷量表最佳的运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）伸展反应（去大脑强直）无反应321Glasgow昏迷量表最佳服从口头命令6对疼痛的局部反应5对53诊断学意识障碍课件54诊断学意识障碍课件55树立质量法制观念、提高全员质量意识。11月-2211月-22Wednesday,November16,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。18:21:2218:21:2218:2111/16/20226:21:22PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。11月-2218:21:2218:21Nov-2216-Nov-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。18:21:2218:21:2218:21Wednesday,November16,2022安全在于心细，事故出在麻痹。11月-2211月-2218:21:2218:21:22November16,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年11月16日6:21下午11月-2211月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。16十一月20226:21:22下午18:21:2211月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十一月226:21下午11月-2218:21November16,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/11/1618:21:2218:21:2216November2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。6:21:22下午6:21下午18:21:2211月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。11月-2211月-2218:2118:21:2218:21:22Nov-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/11/1618:21:22Wednesday,November16,2022相信相信得力量。11月-222022/11/1618:21:2211月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。11月-2211月-2256树立质量法制观念、提高全员质量意识。11月-2211月-22Wednesday,November16,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。18:21:2218:21:2218:2111/16/20226:21:22PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。11月-2218:21:2218:21Nov-2216-Nov-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。18:21:2218:21:2218:21Wednesday,November16,2022安全在于心细，事故出在麻痹。11月-2211月-2218:21:2218:21:22November16,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年11月16日6:21下午11月-2211月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。16十一月20226:21:22下午18:21:2211月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十一月226:21下午11月-2218:21November16,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/11/1618:21:2218:21:2216November2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。6:21:22下午6:21下午18:21:2211月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。11月-2211月-2218:2118:21:2218:21:22Nov-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/11/1618:21:22Wednesday,November16,2022相信相信得力量。11月-222022/11/1618:21:2211月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。11月-2211月-2257

第一篇症状学常见症状

意识障碍（１课时）

长沙医学院内科教研室

58

概述

意识是大脑高级功能活动的综合表现.人对环境及自我的认知能力以及认知的清晰程度。

意识包括:◆觉醒状态:对外界及自身的认识状态◆精神活动:思维情感记忆意志等心理活动

概述59诊断学意识障碍课件60

◆意识定义:

是指人们对客观环境和主观自身状态的认识能力，是人脑反映客观现实的最高级形式。

意识分类:1.自我意识，又称人格意识:对主观自身状态及其活动的辨认能力称自我意识，又称人格意识.2.周围意识或环境意识对客观事物的辨认能力称周围意识或环境意识。

◆意识定义:61

◆意识障碍定义:P67

是指人对周围环境及自身状态的认识和觉察能力出现障碍.意识障碍是由高级神经中枢活动受损所引起。脑的原发性疾病，全身性疾病引起◆意识障碍定义:P6762

一、病因１．重症急性感染◆伤寒◆败血症

◆中毒性肺炎

◆中毒性痢疾◆颅脑感染休克型流脑：图片◆

脑型疟疾,脑膜炎

一、病因63

２．颅脑非感染性疾病◆脑缺血

◆脑出血：图片◆脑肿瘤

◆外伤性颅内血肿,脑震荡◆癫痫大发作等２．颅脑非感染性疾病64

３．内分泌与代谢障碍◆肝性脑病

◆肺性脑病

◆糖尿病酮中毒昏迷

尿毒症，低血糖4．心血管疾病◆急性心肌梗塞◆重度休克◆心律失常Adams-Stokes综合征３．内分泌与代谢障碍65

阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）(心原性脑缺血综合征)

是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）是指突然发66

5.水、电解质平衡紊乱◆稀释性低钠血症◆低氯血症碱中毒：轻度碱中毒可使用等渗盐水静滴即可收效，盐水中Cl-含量高于血清中Cl-含量约1/3，故能纠正低氯性碱中毒。◆高氯性酸中毒

5.水、电解质平衡紊乱67

１.如长期应用速尿易导致

A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性碱中毒

D.低氯性碱中毒E.低氯性酸中毒１.如长期应用速尿易导致68

２.幽门梗阻的病人，因长期呕吐常易发生

A.低钾低氯性碱中毒B.低钾高氯性碱中毒C.高钾高氯性碱中毒D.高钾低氯性碱中毒E.高钾高氯性酸中毒２.幽门梗阻的病人，因长期呕吐常易发生69

６．外源性中毒◆安眠药

◆麻醉药◆有机磷中毒：图片

７．物理性及缺氧性损害◆高温中暑（室外温度大多数超过38℃

）◆触电：图片◆溺水：图片６．外源性中毒70

二．发生机制（一）发生机制脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常脑细胞代谢紊乱网状结构功能减退，脑活动功能减退意识障碍二．发生机制71

（二）意识的组成１．意识内容（大脑皮质功能活动）◆记忆◆思维◆定向力◆情感◆与外界保持联系能力若大脑半球损害或半球下移压迫丘脑或中脑时

意识障碍（二）意识的组成72

２．意识的开关系统

（１）包括◆感觉导系统◆脑干网状结构（２）作用

开关系统可激活大脑皮质使大脑保持一定水平兴奋状态机体处于觉醒状态：从而产生记忆、思维、定向力、情感、与外界保持联系能力，

若开关系统有损害，可产生意识障碍。

２．意识的开关系统73

三．临床表现1.啫睡定义:◆是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。注意：

定向力基本完整，能配合检查，

常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。

定向力:是指一个人对时间、地点、人物及自已身状态的认识能力。

三．临床表现74

2.意识模糊定义：◆是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。注意：

为时短暂

定向力发生障碍

醒后定向力、注意力、思维内容均无变化

但情感反应强烈，如哭泣、躁动等◆常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。2.意识模糊定义：75

3.昏睡定义

是接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡。醒时答非所问。强烈刺激：压眶上神经、摇动3.昏睡定义强烈刺激：压眶上神经、摇动76

4.昏迷定义

是严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失。昏迷程度分为３级◆浅昏迷◆中昏迷◆深昏迷4.昏迷定义昏迷程度分为３级77

轻度昏迷：◆意识大部分丧失◆无自主运动

◆对声、光刺激无反应

◆对疼痛刺激可出现痛苦表现，肢体退缩反应。◆生理的反射存在：

角膜反射、瞳孔对光反射眼球运动、吞咽反射存在轻度昏迷：角膜反射、瞳孔对光反射78

中昏迷：

对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应。角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动中昏迷：角膜反射减弱79

深昏迷：

◆全身肌肉松弛◆对各种刺激全无反应◆深浅反射均消失

深昏迷：80

多选题１．浅昏迷的表现包括下列哪些？

A．对疼痛刺激有反应

B．存在无意识自发动作

C．腱反射存在

D．瞳孔对光反射正常

E．生命体征无变化

多选题81

２．下列哪些是深昏迷的表现？

A．对疼痛刺激有反应

B．无自发动作

C．生理反射存在

D．对光反射消失

E．生命体征平稳

２．下列哪些是深昏迷的表现？

A．对疼痛刺激有反应

B82极度昏迷：又称脑死亡。

病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。

极度昏迷：又称脑死亡。

病人处于濒死状态，83

5.谵妄状态(deliriumstate)以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄状态。（１）特征：高级神经活动急性失调兴奋性增高（２）表现：◆意识模糊

◆定向力丧失◆感觉错乱

：幻觉、错觉◆躁动不安

◆语言杂乱5.谵妄状态(deliriumstate)84

临床上见于：◆高热◆中毒，如阿托品类药物中毒◆酒精中毒◆肝性脑病

◆循环障碍◆中枢神经系统疾病临床上见于：85去大脑皮质状态

特殊类型的意识障碍。大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。

去大脑皮质状态特殊类型的意识障碍。86

四、伴随症状１．意识障碍伴发热◆发热在前，意识障碍在后

中毒性痢疾、流脑、脑型疟疾

◆发热在后，意识障碍在前脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒

四、伴随症状87

２．伴呼吸缓慢◆吗啡中毒◆巴比妥类药物中毒

◆有机磷农药中毒：图片

◆银环蛇咬伤：图片

２．伴呼吸缓慢88诊断学意识障碍课件89

３．伴瞳孔散大◆颠茄类中毒

◆酒精中毒

◆氰化物中毒

◆低血糖状态

３．伴瞳孔散大◆颠茄类中毒90

４．伴瞳孔缩小◆吗啡中毒

◆巴比妥类中毒◆有机磷农药中毒

４．伴瞳孔缩小91

５．伴心动过缓

◆颅内压过高

◆房室传导阻滞

◆吗啡中毒◆毒蕈中毒：图片５．伴心动过缓92

６．伴高血压◆高血压脑病

◆脑血管意外◆尿毒症昏迷７．伴低血压◆失血性休克

◆中毒性休克◆过敏性休克６．伴高血压93

８．伴皮肤粘膜改变◆出血点◆瘀斑：图片◆紫癜◆一氧化碳中毒：口唇呈樱桃红色８．伴皮肤粘膜改变94

９．伴脑膜刺激征◆流脑◆乙脑◆结脑◆蛛网膜下腔出血９．伴脑膜刺激征◆流脑95

五．问诊要点１．起病时间，发病前后情况、诱因、病程２．有无伴随症状３．有无急性感染休克、高血压、外伤等４．有无服毒及毒物接触史作业：一．名词解释１．意识障碍２．意识模糊二．简答题１．如何鉴别轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷？五．问诊要点96

休克型流脑患者

休克型流脑患者97

有机磷农药中毒有机磷农药中毒98

两男子游泳溺水两男子游泳溺水99

急救溺水者急救溺水者100

触电急救触电急救101

触电心外心脏按摩触电心外心脏按摩102

男孩患晚期脑肿瘤：意识障碍男孩患晚期脑肿瘤：意识障碍103

右额顶叶动静脉畸形伴出血。CT扫描（左图）示右额顶叶等、低密度的条点状团块影，内有斑点状高密影。增强（右图）示病灶斑点条状团状强化。右额顶叶动静脉畸形伴出血。CT扫描（左图）示右额顶叶等、低104

银环蛇银环蛇105

致命白毒伞哈蟆菌各种毒蕈致命白毒伞106

瘀斑瘀斑10713～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。

Glasgow昏迷量表总分15分，最低3分。最佳睁眼反应自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应113～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重108Glasgow昏迷量表最佳的口语反应定向和对答

5失定向

4不恰当的词汇

3含混的发音

无反应

21Glasgow昏迷量表最佳定向和对答5失定向4不恰当的词109Glasgow昏迷量表最佳的运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）伸展反应（去大脑强直）无反应321Glasgow昏迷量表最佳服从口头命令6对疼痛的局部反应5对110诊断学意识障碍课件111诊断学意识障碍课件112树立质量法制观念、提高全员质量意识。11月-2211月-22Wednesday,November16,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。18:21:2218:21:2218:2111/16/20226:21:22PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。11月-2218:21:2218:21Nov-2216-Nov-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。18:21:2218:21:2218:21Wednesday,November16,2022安全在于心细，事故出在麻痹。11月-2211月-2218:21:2218:21:22November16,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年11月16日6:21下午11