2018年 妇产科业务查房记录

妇产科护理业务查房记录日期：2018-01-26 16:00 地点：产房 主持人：王×× 记录人：王××参加人员：护理部××主任、妇产科主任××、妇产科主治医生××、院长××、妇产科护士长××、××、助产士××等，各科护士长及护理骨干。查房课题：活跃期枕后位的护理查房查房形式：教学查房查房目的：明确活跃期枕后位的护理问题及处理方法，以促进阴道分娩成功率，推行自由体位在产程中的应用，提升孕妇对护理服务的满意度。责任助产士（××）报告病历产妇李××，女，25岁，GP1 0

孕38+5，阴道见红8小时，下腹阵痛5+小时于2018120/分，R:18/分，BP:110/80mmHg160cm,65Kg,营养中等，神志清，查体合作，全身无明显水肿。产检：胎先露头，胎方位LOA，胎头已衔接，跨耻征阴性，宫口扩张1.0cm,S-235/3-423-25-19-9，宫30cm90cm2.9Kg,胎心监护反应性。入院B9.1cm7.4cm150cm,胎盘Ⅱ+，心RBC3.7*112/L,HB110g/L,WBC15*1/LP38+5宫内单活胎头位临产。入院后予1 0115：00:3cm,S-1,40秒/2-3/次。孕妇进食尚可，精神疲惫，查体合作，无尿储留，下腹部疼痛明显尚可忍受，但肛门坠胀感明显，头位评分12四步触诊：1式。2、确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。判断胎背及胎肢方向。34查清胎头或胎臀，左右推动确定是否衔接。4与胎儿肢体同侧，面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。枕后位前后囟门的位置：左枕后位（LOP）小囟门位于4-5点处，大囟门位于10-11点处。四、责任助产士(×××)报告孕妇现存在的护理问题及相应的护理措施。护理问题：1、疼痛与宫缩有关2、肛门坠胀感、分娩机转异常与胎方位不正有关3、恐惧与子宫收缩痛，缺乏活跃期相关知识，胎方位不正担心不能顺产有关。护理措施：1、指导产妇拉玛泽呼吸2.改变体位指导孕妇适当活动3.安慰鼓励孕妇，向孕妇介绍活跃期的相关知识。五、责任助产士（××）及高责护助产士（××）1、23动方法。高责助产士（××：在观察处理的过程中注意孕妇的的膀胱的充盈度，嘱其扩张及胎头下降情况，及时发现异常及早处理。护士长（王娟：高责助产士××也做了相应的补充，我就再次提醒护理人员在指导孕妇自由体位时要注意孕妇的安全。六、提问环节：头位评分的要素及意义：××回答胎头下降延缓及停滞：××回答七、主任：产程中要注意观察宫缩情况，在观察的过程中要注意宫缩和膀胱的充盈情况，避免只听孕妇的主观感觉，多做专科的查体进行客观的评估。要将今天查房的内容灵活的运用于临床工作中。八、护理部主任：针对此类孕妇是否会并发其他护理问题例如：会继发什么样的宫缩乏力？该如何处理？区分的方法是应用镇静药物，假宫缩在使用后宫缩会消失，不协调性宫缩乏使用后可转为协调性宫缩。九、院长：临床工作中要加强学习提高专业知识，强调沟通的重要性。在工作中有不能处理的问题要及时寻求帮助。十、护理主任总结：十、护理主任总结：本次查房为教学查房，护士长要把握好查房的程序，今天的查房程序整体比较混乱，希望在今后的查房要做好充分的准备，将查房课题多做延伸拓展，例如此类案例孕妇除了呼吸减痛还有没有其他方法？无痛分娩是否适合开展?专科技术按照专科技术操