儿童猩红热诊疗方案

儿童猩红热诊疗方案【概述】猩红热为A群乙型溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性红疹和疹退后脱屑。少数患者恢复期由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。本病一年四季都有发生，尤以冬春季发病为多。传染源为病人和带菌者，感染后可获得较长久的抗菌和抗红疹毒素免疫力，可抵抗同型菌和同种红疹毒素的侵袭。目前已知有A、B、C三种不同的红疹毒素，故可见到2次甚至3次患猩红热者。【临床表现】潜伏期1～12天（一般为2～5天）。（一）分期1.前驱期大多骤起畏寒、发热，重者体温可升到39～40℃，伴头痛、咽痛、食欲减退，全身不适，恶心呕吐。婴儿可有谵妄和惊厥。咽红肿，扁桃体上可见点状或片状分泌物。软腭充血水肿，并可有米粒大的红色斑疹或出血点，即黏膜内疹，一般先于皮疹而出现。2.出疹期皮疹为猩红热最重要的症候之一。多数自起病第1～2天出现。偶有迟至第5天出疹。从耳后，颈底及上胸部开始，1日内即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少数需经数天才蔓延及全身。典型的皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上散布着针帽大小，密集而均匀的点状充血性红疹，手压全部消退，去压后复现。偶呈“鸡皮样”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为“帕氏线”。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称“口周苍白圈”。病初起时，舌被白苔，乳头红肿，突出于白苔之上，以舌尖及边缘处为显著，称为“草莓舌”。2～3天后白苔开始脱落，舌面光滑呈肉红色，并可有浅表破裂，乳头仍突起，称“杨莓舌”。皮疹一般在48小时内达到高峰，2～4天可完全消失。重症者可持续5～7天甚至更久。颌下及颈部淋巴结可肿大，有压痛，一般为非化脓性。此期体温消退，中毒症状消失，皮疹隐退。3.恢复期退疹后一周内开始脱皮，脱皮部位的先后顺序与出疹的顺序一致。躯干多为糠状脱皮，手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮，甲端皲裂样脱皮是典型表现。脱皮持续2～4周，严重者可有暂时性脱发。（二）分型1.普通型在流行期间95%以上的病人属于此型。临床表现如上所述。有咽峡炎和典型的皮疹及一般中毒症状，颌下淋巴结肿大，病程1周左右。2.轻型症状较普通型猩红热明显减轻，低热或不发热，咽峡炎轻，皮疹仅见于颈、胸、腹部，消退快。但病后仍可发生变态反应性并发症。3.脓毒型咽部红肿，渗出脓液，甚至发生溃疡，细菌扩散到附近组织，形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎、颈部淋巴结明显肿大。少数患者皮疹为出血或紫癜。还可引起败血症。4.中毒型临床表现主要为毒血症。高热、剧吐、头痛、出血性皮疹，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及周围循环衰竭。重型病例只见咽部轻微充血，与严重的全身症状不相称。此型病死率高，目前很少见。5.外科型及产科型病原菌由创口或产道侵入，局部先出现皮疹，由此延及全身，但无咽炎、全身症状大多较轻。【并发症】（一）中毒性并发症由细菌各种生物因子引起，多见于第1周，病变多为一过性，且预后良好。如中毒性心肌炎、心包炎等。（二）变态反应性并发症一般见于恢复期，可出现风湿性关节炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎及急性肾小球肾炎。并发急性肾炎时一般病性轻，多能自愈，很少转为慢性。（三）化脓性并发症可由本病病原菌或其他细菌直接侵袭附近组织器官所引起；由于早期应用抗菌疗法，此类并发症已少见。常见的如中耳炎、颈部软组织炎、蜂窝织炎、乳突炎、鼻旁窦炎、肺炎等。【辅助检查】（一）血象：白细胞总数增高，可达（10～20）×109/L，中性粒细胞占80%以上，严重者可出现中毒颗粒。出疹后嗜酸粒细胞增多，可达5%～10%。并发肾炎时可出现尿蛋白、红细胞和管型。1、咽拭子或其他病灶分泌物培养可有A组链球菌生长。2、咽拭子涂片免疫荧光法检测A组β型溶血性链球菌进行快速诊断。【诊断及鉴别诊断】具有猩红热特征性表现，外周血白细胞升高，中性粒细胞为主，可临床诊断。咽拭子、脓培养获得A组链球菌者为确诊病例。病史中有与猩红热或咽峡炎患者接触者有助于诊断。在出疹前咽峡炎应与白喉等其他急性咽峡炎鉴别。猩红热皮疹还应与麻疹、风疹、药疹、金黄色葡萄球菌感染等鉴别。【治疗原则】（一）抗生素疗法青霉素是治疗猩红热和一切链球菌感染的首选药物，早期应用可缩短病程、减少并发症，病情严重者可增加剂量。青霉素剂量：轻症2-5万u/（kg·d），2次肌注，重症10-20万u/（kg·d），静脉滴入。为彻底消除病原菌、减少并发症，疗程至少10天。对青霉素过敏者可用第一代或第二代头孢霉素，也可使用红霉素，严重时也可静脉给药，疗程7～1